《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》科室分解任務(wù)表

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則

衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)（2012）57號(hào)

為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革，逐步建立我國(guó)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系，促進(jìn)醫(yī)療

機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會(huì)職責(zé)

和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國(guó)

第一周期醫(yī)院評(píng)審和醫(yī)院管理年活動(dòng)等工作經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，衛(wèi)生部印發(fā)了《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012

年版）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（2012）2號(hào)）。為增強(qiáng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的操作性，指導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)日常管理與持續(xù)質(zhì)量改

進(jìn)，為各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管與評(píng)審工作提供依據(jù)，制定本細(xì)則。

一、本細(xì)則適用范圍

《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則》適用于公立二級(jí)綜合醫(yī)院，其余各級(jí)各類(lèi)二

級(jí)醫(yī)院可參照使用。

本細(xì)則共設(shè)置7章69節(jié)357條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

第一章至第六章共63節(jié)321條583款標(biāo)準(zhǔn)，用于醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)，并作為對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院

實(shí)地評(píng)審。

第七章共6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院的日常運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與

評(píng)審后的追蹤評(píng)價(jià)。

說(shuō)明：

1.二級(jí)醫(yī)院是向含有多個(gè)社區(qū)的地區(qū)（人口一般在數(shù)十萬(wàn)左右）提供醫(yī)療為主，兼顧預(yù)防、保健

和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)一定教學(xué)和科研任務(wù)的綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)；本細(xì)則中，“縣醫(yī)院”

為政府舉辦的縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心，應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)丶膊∽V特點(diǎn)，重點(diǎn)加強(qiáng)嚴(yán)重危及當(dāng)?shù)厝嗣袢罕娊】档?/p>

疑難病救治及危急重癥患者搶救能力，并能快速甄別出本地區(qū)醫(yī)療技術(shù)能力不能診治的疾病迅速轉(zhuǎn)往

有條件三級(jí)醫(yī)院。同時(shí)，承擔(dān)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi)生人員的進(jìn)修培訓(xùn)。

2.本細(xì)則中引用的疾病名稱(chēng)與ICD-10編碼采用衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《疾病分類(lèi)與代碼（修訂

版）》的通知（衛(wèi)辦綜發(fā)（2011）166號(hào)）。

3.本細(xì)則中引用的手術(shù)名稱(chēng)與ICD-9-CM-3編碼采用《國(guó)際疾病分類(lèi)手術(shù)與操作》，人民軍醫(yī)出

版社，第九版臨床修訂本2008版（劉愛(ài)民主編譯）。

二、標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目分類(lèi)

（-）基本標(biāo)準(zhǔn)

適用于所有二級(jí)綜合醫(yī)院（含縣醫(yī)院）。

（二）核心條款

為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，

且若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有★標(biāo)志。

（三）可選項(xiàng)目

主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不

能由醫(yī)院自行決定即可開(kāi)展的項(xiàng)目。

表1第一章至第六章各章節(jié)的條款分布

名稱(chēng)節(jié)條款核心條款支

第一章醫(yī)院功能任務(wù)627293

第二章醫(yī)院服務(wù)837483

第三章患者安全1025266

第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2314132213

第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)531531

第六章醫(yī)院管理11601057

合計(jì)6332158333

三、評(píng)審表述式

（一）評(píng)審采用A、B、C、D、E五檔表達(dá)方式

A-優(yōu)秀

B-良好

C-合格

D-不合格

E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。

判定原則是要達(dá)到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先

符合“B-良好”檔的要求。

（二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果

評(píng)分說(shuō)明的制定遵循PDCA循環(huán)原理，P即plan,D即do,C即check,A即act,通過(guò)質(zhì)量

管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。

由于標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達(dá)如表2。

表2標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果

ABCD

優(yōu)秀良好合格不合格

有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制旦能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章，未執(zhí)行

PDCAPDCPD僅P或全無(wú)

四、評(píng)審結(jié)果

表3第一章至第六章評(píng)審結(jié)果

第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)核心條款

項(xiàng)目類(lèi)別

C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)

甲等>90%>60%>20%100%>70%>20%

乙等>80%>50%>10%100%>60%>10%

目錄

第一章醫(yī)院功能任務(wù)...............................................................1

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求...............1

二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制..........................................................3

三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)...............................................................5

四、應(yīng)急管理.........................................................................7

五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研..............................................................10

六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）.................11

第二章醫(yī)院服務(wù)..................................................................13

一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選）.................................................13

二、門(mén)診流程管理....................................................................14

三、急診綠色通道管理................................................................15

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理...................................................19

五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理..........................................................21

六、保障患者合法權(quán)益................................................................22

七、投訴管理........................................................................24

八、就診環(huán)境管理....................................................................25

第三章患者安全.................................................................27

一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份.......................................................27

二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟.................................29

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤........................30

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求.......................................31

五、加強(qiáng)特殊藥物的管理,提高用藥安全.................................................32

六、臨床“危急值”報(bào)告制度.........................................................33

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生..........................................34

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生........................................................35

九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件..................................................36

十、患者參與醫(yī)療安全...............................................................37

第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)...............................................38

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織................................................................38

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)..........................................................40

三、醫(yī)療技術(shù)管理...................................................................43

四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）.......................46

五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)..........................................................48

六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)..........................................................54

七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn).............................................................58

八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）...................................63

九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn).......................................................66

十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn).............................................................69

十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn).......................................................71

十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）.................................................73

十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）............................................75

十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn).................................................78

十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn).......................................................88

十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)............................................................96

十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn).......................................................103

十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)...........................................................106

十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn).......................................................112

二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）.................................118

二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）.............................................124

二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）.........................................127

二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)...................................................131

第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)....................................................136

一、確立護(hù)理管理組織體系...........................................................136

二、護(hù)理人力資源管理...............................................................138

三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn).........................................................141

四、護(hù)理安全管理...................................................................145

五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè).....................................................147

第六章醫(yī)院管理.................................................................151

一、依法執(zhí)業(yè).......................................................................151

二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制.....................................153

三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃.........................155

四、人力資源管理...................................................................156

五、信息與圖書(shū)管理.................................................................159

六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理.................................................................162

七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理...................................................................166

八、后勤保障管理...................................................................168

九、醫(yī)學(xué)裝備管理...................................................................173

十、院務(wù)公開(kāi)管理...................................................................177

十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià).................................................................179

第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)............................................................180

一、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)...........................................................180

二、住院患者病種監(jiān)測(cè)指標(biāo)...........................................................181

三、單病種質(zhì)量指標(biāo).................................................................195

四、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)....................................................200

五、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)..............................................................204

六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)......................................................207

附件1二級(jí)綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn).....................................211

附件2二級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術(shù)項(xiàng)目.........................................219

附件3“住院患者”的體驗(yàn)與感受調(diào)查表...........................................221

第一章醫(yī)院功能任務(wù)

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)

1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。

[C]

1.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定設(shè)置“二級(jí)綜合醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)”全部要求，獲得批準(zhǔn)

等級(jí)至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。

2.人員編制至少達(dá)到：

(1)醫(yī)院病床與工作人員之比，300床位以下的按1：1.30?1.40；300-500床位的

按1:1.40?1.50；500床位以上的按1:1.60?1.70。

1.1.1.1

(2)每床至少配備0.88名衛(wèi)生技術(shù)人員。每床至少配備0.4名護(hù)士，且實(shí)際從事臨

床工作的在編護(hù)理人員數(shù)不少于衛(wèi)技人員總數(shù)的50%。

醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明

3.實(shí)際從事臨床護(hù)理工作的護(hù)士數(shù)不少于衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員總數(shù)的50%,病房護(hù)士

與床位數(shù)之比20.4:1。

確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)

4.重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與患者之比達(dá)到2.5?3:1,手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)臺(tái)之比內(nèi)：1。

5至.少有3名具有高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師。

生行政部門(mén)規(guī)定二級(jí)醫(yī)院

6.各專(zhuān)業(yè)科室至少有1名具有主治醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)師。

符合，并

設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。[B]“C”

1.衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)崗位二醫(yī)院崗位總量的80%。

備注：責(zé)任科室——人事科2.臨床科室主任均具有主治醫(yī)師以上職稱(chēng)，應(yīng)從事相關(guān)專(zhuān)業(yè)工作6年以上。

目前達(dá)標(biāo)等級(jí)：3.護(hù)士中具有大專(zhuān)及以上學(xué)歷者＞20%。

存在的問(wèn)題：4平.均住院日W10天。

5.保持適宜的床位使用率W93%。

6.開(kāi)放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時(shí)，有增加床位的申請(qǐng)記錄。

[A]符合“B”，并

1.臨床科室主任具有副高及以上職稱(chēng)＞50%。

2.護(hù)士中具有大專(zhuān)及以上學(xué)歷者＞30%。

1.1.2主要承擔(dān)常見(jiàn)病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，可提供24小

時(shí)急危重癥診療服務(wù)。

(C1

1.有承擔(dān)本轄區(qū)常見(jiàn)病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處谿

能力。

1.1.2.1

2.急診部門(mén)獨(dú)立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。

主要承擔(dān)常見(jiàn)病、多發(fā)病、3預(yù).防、保健、康復(fù)獨(dú)立設(shè)置。

.根據(jù)病源，與三級(jí)綜合醫(yī)院距離較遠(yuǎn)或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級(jí)醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)

部分疑難病的診療工作。4

床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的2%。

可提供24小時(shí)急診診療5.醫(yī)學(xué)影像可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。

服務(wù)。(★)【B】符合“C”，并

1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的＞3%。

備注：責(zé)任科室——醫(yī)教科

2.且符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者之30%。

目前達(dá)標(biāo)等級(jí)：

3.醫(yī)學(xué)影像(含CT、超聲)可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。

存在的問(wèn)題：

[A]符合“B”，并

1.重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的N5%。

2.且符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者為0%。

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)

1.1.3臨床科室診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

（C1

1診.療科目符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院設(shè)置“基本標(biāo)準(zhǔn)”并獲得執(zhí)業(yè)許可登

記。

2.一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的

標(biāo)準(zhǔn)，至少保持在上周期醫(yī)院評(píng)審時(shí)的層次。（提供評(píng)審前一年手術(shù)和住院的前十

大病種）

1.1.3.1（1）一級(jí)科室：

內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病科、中醫(yī)科、耳鼻

臨床科室診療科目設(shè)置、人喉科、眼科、口腔科、皮膚科、麻醉科、影像科、病理科、檢驗(yàn)科、藥劑科、輸血

/室，有條件的建立康復(fù)醫(yī)學(xué)科、臨床營(yíng)養(yǎng)科/室。

員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符（2）二級(jí)科室或?qū)I(yè)組：

1）內(nèi)科：呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科等專(zhuān)

合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定

業(yè)科室（專(zhuān)業(yè)組）中至少3個(gè)。

2）外科：普通外科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、胸外科等專(zhuān)業(yè)科室（專(zhuān)業(yè)組）

的標(biāo)準(zhǔn)。

中至少3個(gè)。

（詳見(jiàn)附件1）3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃生育等專(zhuān)業(yè)科室（專(zhuān)業(yè)組）。

備注：責(zé)任科室——醫(yī)教科4）兒科：小兒內(nèi)科、新生兒等專(zhuān)業(yè)科室（專(zhuān)業(yè)組）。

目前達(dá)標(biāo)等級(jí)：5）中醫(yī)科：中醫(yī)綜合、針灸科、推拿科等專(zhuān)業(yè)科室（專(zhuān)業(yè)組）。

存在的問(wèn)題：兒科僅有門(mén)

[B]符合“C”，并

診，無(wú)住院部。

1.有衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)科室。

（1）內(nèi)科：二級(jí)專(zhuān)業(yè)科室中至少1個(gè)。

（2）外科：二級(jí)專(zhuān)業(yè)科室中至少1個(gè)。

2.所有科室設(shè)置齊全，無(wú)科室缺失。如專(zhuān)業(yè)不齊全，應(yīng)有衛(wèi)生行政部門(mén)支持性文件。

[A]符合“B”，并

有衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)科室至少2個(gè)。

1.1.4醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)

定的二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.4.1[C]

1.醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設(shè)備設(shè)施、技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的二

醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨

級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、2.全院工程技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于0.5%。

人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符[B]符合“C”,并

合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)1.醫(yī)技科室主任均具有主治醫(yī)師以上職稱(chēng)。

醫(yī).技科室、實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目完全達(dá)到集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。

定的二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。責(zé)任2

科室——放射科、檢驗(yàn)科、[A]符合“B”,并

功能科

1.本縣、市的質(zhì)控中心或重點(diǎn)專(zhuān)科。

目前達(dá)標(biāo)等級(jí)：2醫(yī).技科室主任具有副高職稱(chēng)＞30%。

二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)

1.2.1堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。

（C1

1.醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)1、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人

民群眾健康權(quán)益放在第一位。

2.有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。

1.2.1.13.參加并完成各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)指定的社會(huì)公益項(xiàng)目，有評(píng)審前三年完成項(xiàng)目數(shù)量、

參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜巍①Y金支持等資料。

堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性,把維

（1）各類(lèi)扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目。

（2）完成邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項(xiàng)目。

護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在

（3）開(kāi)展或舉辦多種形式社會(huì)公益性活動(dòng)（如義診、健康咨詢(xún)、募捐等）。

（4）其他項(xiàng)目。

第一位。

[B]符合“C”，并

責(zé)任科室一一醫(yī)教科、護(hù)理1有.深化改革，堅(jiān)持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費(fèi)

部用的措施。

2.評(píng)審前三年所參與或開(kāi)展的各類(lèi)社會(huì)公益活動(dòng)受到政府、媒體、社會(huì)好評(píng)或獲得

目前達(dá)標(biāo)等級(jí)：

嘉獎(jiǎng)。

[A]符合“B”，并

1.深化公立醫(yī)院改革取得成效。

2.社會(huì)調(diào)查滿意度高。

1.2.2按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。

[C]

1.有保證所有住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓(xùn)的制度。

1.2.2.1

2.嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，定期評(píng)估總結(jié)。

按照衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，落

[B]符合“C”,并

實(shí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工

定期征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果實(shí)施評(píng)價(jià)并收集其工作

作。責(zé)任科室——醫(yī)教科、

的意見(jiàn)和建議。

目前達(dá)標(biāo)等級(jí)：

[A]符合“B”,并

根據(jù)定期總結(jié)和征求意見(jiàn)，持續(xù)改進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的管理。

1.2.3將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和病種質(zhì)量控制，作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。

[C]

1.根據(jù)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際篩

選病種，制定本院臨床路徑實(shí)施方案。

1.2.3.12.根據(jù)本細(xì)則的單病種質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合本院實(shí)際，制定實(shí)施方案。

將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑3.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。

管理和單病種質(zhì)量控制作[B]符合“C”,并

為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有專(zhuān)門(mén)部門(mén)和人員對(duì)診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，

的重點(diǎn)項(xiàng)目。責(zé)任科室——及時(shí)反饋，改進(jìn)。

醫(yī)教科、五官科、外1、外2、[A]符合“B”,并

內(nèi)1、內(nèi)2、婦產(chǎn)科、信息科1.開(kāi)展臨床路徑試點(diǎn)專(zhuān)業(yè)和病種數(shù)、符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后完成率

目前達(dá)標(biāo)等級(jí)：符合要求。

2.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、剖宮產(chǎn)、圍手術(shù)期預(yù)防感染六個(gè)病種等實(shí)行病

種規(guī)范管理，有完整的管理資料。

3.有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。

二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)

1.2.4提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時(shí)間。

[C]

1.對(duì)醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問(wèn)題有系統(tǒng)調(diào)研。

2.對(duì)影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問(wèn)題有系統(tǒng)調(diào)研。

1.2.4.1

3.有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)的措施。

提高工作效率,優(yōu)化醫(yī)療服

[B]符合“C”，并

務(wù)流程,縮短患者診療等候

1.醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過(guò)多部門(mén)協(xié)作，落實(shí)整改措施。

時(shí)間和住院天數(shù)。

責(zé)任科室——醫(yī)教科、護(hù)理2.縮短患者住院等候時(shí)間。

部3.門(mén)診等候時(shí)間縮短，無(wú)排長(zhǎng)隊(duì)現(xiàn)象。

目前達(dá)標(biāo)等級(jí)：4.醫(yī)技普通檢查當(dāng)天完成，檢驗(yàn)當(dāng)天出具報(bào)告，特殊檢查縮短預(yù)約時(shí)間。

[A]符合“B”，并

評(píng)審前三年平均住院天數(shù)、患者住院等候時(shí)間呈逐年降低趨勢(shì)。

1.2.5按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)

定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用。

[C]

1.2.5.11.有貫徹落實(shí)《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》，優(yōu)先使

按照《國(guó)家基本藥物臨床

用國(guó)家基本藥物的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。

應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本

2.有專(zhuān)門(mén)人員定期對(duì)醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進(jìn)行督查、分析及反饋。

藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)

藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，[B]符合“C”，并

規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保1.國(guó)家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應(yīng)的采購(gòu)、庫(kù)存量。

基本藥物的優(yōu)先合理使

2.主管職能部門(mén)定期對(duì)優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物情況進(jìn)行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿足

用。

基本醫(yī)療服務(wù)需要。

責(zé)任科室——醫(yī)教科、藥劑

科[A]符合“B”,并

目前達(dá)標(biāo)等級(jí)：對(duì)享有基本醫(yī)療服務(wù)對(duì)象使用國(guó)家基本藥物（門(mén)診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政

部門(mén)的規(guī)定。

1.2.6嚴(yán)格控制公立醫(yī)院開(kāi)展特需服務(wù)。

[C]

1.有控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模措施與動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。

1.2.6.12.特需服務(wù)規(guī)模占全院服務(wù)規(guī)模W5%。

從嚴(yán)控制公立醫(yī)院特需服[B]符合“C”，并

務(wù)規(guī)模。1.特需門(mén)診量不超過(guò)專(zhuān)家門(mén)診量S3%。

責(zé)任科室——醫(yī)教科2.住院特需床位數(shù)量占開(kāi)放床位數(shù)W3%。

目前達(dá)標(biāo)等級(jí)：[A]符合“B”,并

1.特需門(mén)診總量占總門(mén)診量為W%。

2.住院特需床位數(shù)量占開(kāi)放床位數(shù)W1%。

三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)

1.3.1根據(jù)政府指令承擔(dān)對(duì)口支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作，納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有

實(shí)施方案，專(zhuān)人負(fù)責(zé)。

[C]

.支援基層醫(yī)院工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制管理，有計(jì)劃和具體實(shí)施方案。

1.3.1.11

2.有專(zhuān)門(mén)部門(mén)和人員負(fù)責(zé)基層醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。

將對(duì)口支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)

3.針對(duì)受援醫(yī)院的需求，制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施，選擇2?3個(gè)重點(diǎn)，實(shí)施系

（以下簡(jiǎn)稱(chēng)基層醫(yī)院）工作

統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。

納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)

4.參與支援基層醫(yī)院服務(wù)納入各級(jí)人員晉升考評(píng)內(nèi)容。

院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方

[B]符合“C”,并

案，專(zhuān)人負(fù)責(zé)。1.職能部門(mén)加強(qiáng)對(duì)口支援工作監(jiān)督管理。

責(zé)任科室——醫(yī)教科、院辦2.定期對(duì)受援情況進(jìn)行實(shí)地檢查總結(jié)，提高幫扶效果。

目前達(dá)標(biāo)等級(jí)：

[A]符合“B”,并

通過(guò)三年對(duì)口幫扶，受援基層醫(yī)院重點(diǎn)科室能力建設(shè)取得顯著成效。

1.3.2根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳

染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。

[C]

1.有專(zhuān)門(mén)部門(mén)依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染病管理工作。

2.有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告以及傳染病預(yù)防工作。

3.對(duì)發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療

1.3.2.1

和控制措施。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳

4.對(duì)本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場(chǎng)所、物品以及醫(yī)療廢物實(shí)施消毒和無(wú)害化處

染病防治法》和《突發(fā)公置。

共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等5.有傳染病預(yù)檢、分診制度，對(duì)傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對(duì)隔離

相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的分診點(diǎn)進(jìn)行初診。

6.有對(duì)特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。

的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)

7.依照規(guī)定為特定對(duì)象（如結(jié)核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務(wù)。

防等任務(wù)。

8.按規(guī)定落實(shí)新生兒卡介苗和乙肝首針預(yù)防接種工作。

備注：責(zé)任部門(mén)——預(yù)防

[B]符合“C”，并

保健科、院感

1門(mén).診、住院診療信息登記完整，傳染病報(bào)告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)

目前達(dá)標(biāo)等級(jí)：

范。

2.職能部門(mén)對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析（有記錄文件）。

[A]符合“B",并

持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無(wú)傳染病漏報(bào)，無(wú)管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?/p>

三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)

1.3.3開(kāi)展健康教育、健康咨詢(xún)等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。

[C]

1.有針對(duì)本地區(qū)人群健康狀況特點(diǎn)開(kāi)展健康教育與健康促進(jìn)以及健康咨詢(xún)、健康保

健等公益性活動(dòng)。

1.3.3.1

開(kāi)展健康教育與健康促進(jìn)、2.有接受各級(jí)行政部門(mén)指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會(huì)公益活動(dòng)。

健康咨詢(xún)、健康保健等多種

3.醫(yī)院有開(kāi)展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標(biāo)志。

形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。

[B]符合“C”，并

備注：責(zé)任部門(mén)——預(yù)防

保健科開(kāi)展社區(qū)健康教育與健康促進(jìn)，對(duì)開(kāi)展健康教育、健康促進(jìn)、健康咨詢(xún)等公益性活

目前達(dá)標(biāo)等級(jí)：

動(dòng)有定期效果評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)。

[A]符合“B”，并

醫(yī)院達(dá)到無(wú)煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.4根據(jù)《中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療

信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。

(C1

1.3.4.1

1.有向衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完成醫(yī)院基本運(yùn)

根據(jù)《中華人民共和國(guó)統(tǒng)

行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等相關(guān)信息報(bào)送工作。

計(jì)法》與衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)

定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀2.有保證信息真實(shí)、可靠、完整的具體核查措施。

況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息

[B]符合“C”，并

和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相

落實(shí)信息報(bào)送前的審核程序，實(shí)行信息報(bào)告問(wèn)責(zé)制。

關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真

實(shí)可靠。[A]符合“B”,并

備注：責(zé)任部門(mén)——信息

當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計(jì)部門(mén)提供信息顯示，近三年內(nèi)：

科

(1)未發(fā)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上報(bào)信息嚴(yán)重錯(cuò)誤。

目前達(dá)標(biāo)等級(jí)：

(2)未出現(xiàn)瞞報(bào)或報(bào)送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。

四、應(yīng)急管理

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)

1.4.1遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮調(diào)度，承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公

共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

[C]

1.4.L1

1.各級(jí)各類(lèi)人員了解國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。

遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格2.醫(yī)院明確在應(yīng)對(duì)突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)。

執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急3.根據(jù)衛(wèi)生行政部門(mén)指令承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援。

4.根據(jù)衛(wèi)生行政部門(mén)指令承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

預(yù)案，主要承擔(dān)本縣域內(nèi)突

5.有完備的應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制。

發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和

[B1符合“C”，并

突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工

1.有主管職能部門(mén)負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。

作。

2.有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完整資料。

備注：責(zé)任部門(mén)——醫(yī)教

[A]符合“B”，并

科1.評(píng)審前三年中對(duì)參與的每件重要醫(yī)療救援（三人以上）或突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控

目前達(dá)標(biāo)等級(jí)：工作均有總結(jié)分析。

2.對(duì)存在缺陷與問(wèn)題有持續(xù)改進(jìn)措施，有成效（用案例說(shuō)明）。

1.4.2建立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制。

[C]

1.有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。

2.有醫(yī)院應(yīng)指揮系統(tǒng)，院長(zhǎng)是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。

3.有主管職能部門(mén)負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。

4.主管職能部門(mén)負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。

1.4.2.15.有各部門(mén)、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。

建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組6.醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。

7.有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。

織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)

8.相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求。

醫(yī)院應(yīng)急管理工作。

[B]符合“C”,并

備注：責(zé)任部門(mén)——醫(yī)教

1.有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門(mén)、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門(mén)和協(xié)調(diào)人。

科2.有信息報(bào)告和發(fā)布相關(guān)制度。

目前達(dá)標(biāo)等級(jí)：3.應(yīng)急隊(duì)伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)各個(gè)方面，確保應(yīng)

急行動(dòng)的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門(mén)的支持。

（A1符合“B”，并

1.有應(yīng)急演練或應(yīng)急實(shí)踐總結(jié)分析，對(duì)應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進(jìn)行評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)

急管理工作。

2.有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門(mén)授權(quán)履行信息發(fā)布。

四、應(yīng)急管理

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)

1.4.3醫(yī)院有明確的應(yīng)對(duì)主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案，提高

快速反應(yīng)能力。

1.4.3.1[C]

組織有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識(shí)別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分類(lèi)排序，明

開(kāi)展災(zāi)害易損性分析，明確

確應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)。

醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)

[B]符合“C”,并

事件及應(yīng)對(duì)策略。有災(zāi)害易損性分析報(bào)告，對(duì)突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)

備注：責(zé)任部門(mén)——醫(yī)教分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。

符合，并

科[A]“B”

定期進(jìn)行災(zāi)害易損性分析，對(duì)應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)相及預(yù)案進(jìn)行修訂，并開(kāi)展

目前達(dá)標(biāo)等級(jí)：

再培訓(xùn)與教育。

（C1

1.根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專(zhuān)項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)

準(zhǔn)操作程序。

1.4.3.22.制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類(lèi)突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門(mén)預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門(mén)

的責(zé)任和各級(jí)各類(lèi)人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。

編制各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案。（★）

3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急

備注：責(zé)任部門(mén)——醫(yī)教

物資、應(yīng)急通訊工具等。

科

[B]符合“C”，并

目前達(dá)標(biāo)等級(jí)；編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，方便員工隨時(shí)查閱，各部門(mén)各級(jí)各類(lèi)人員知曉本部門(mén)和本

崗位相關(guān)職責(zé)與流程。

[A]符合“B”，并

定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專(zhuān)項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。

1.4.4開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類(lèi)人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。

[C]

1.4.4.11.醫(yī)院有安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對(duì)各級(jí)各類(lèi)人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)

法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識(shí)、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。

開(kāi)展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演

2.各科室、部門(mén)每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練。

練，提高各級(jí)、各類(lèi)人員3.開(kāi)展各類(lèi)突發(fā)事件的總體預(yù)案和專(zhuān)項(xiàng)預(yù)案應(yīng)急演練。

的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體

[B]符合“C”，并

應(yīng)急能力。1.培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應(yīng)對(duì)的主要公共突發(fā)事件。

.相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。

備注：責(zé)任部門(mén)——醫(yī)教2

3.有應(yīng)對(duì)重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練。

科

4.有應(yīng)對(duì)突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練。

目前達(dá)標(biāo)等級(jí)：

[A]符合“B”，并

應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到N95%。

四、應(yīng)急管理

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)

1.4.4開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類(lèi)人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。

[C]

1.有停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門(mén)應(yīng)急預(yù)案。

2明.確應(yīng)急供電的范圍、實(shí)施應(yīng)急供電的演練，確保手術(shù)室、ICU等主要場(chǎng)所應(yīng)急

用電。

3.配備充分的應(yīng)急設(shè)施，如各個(gè)病區(qū)都設(shè)貉有應(yīng)急用照明燈。

1.4.4.2

4.員工都應(yīng)知曉停電時(shí)的對(duì)策程序。

醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對(duì)

5供.電部門(mén)24小時(shí)值班制，有完整的交接班記錄。

策。