三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

———第一部分前置條件●依法設(shè)置與執(zhí)業(yè)●公益性責(zé)任和行風(fēng)誠信●安全管理與重大事件一、依法設(shè)置與執(zhí)業(yè)（一《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》所要求的醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。（二）違反《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，偽造、變造、買賣、出租、出借（三）（四）違反《中華人民共和國藥品管理法》《醫(yī)療器械準(zhǔn)入審批的大型醫(yī)用設(shè)備。（五）（九）構(gòu)近兩年來對其進(jìn)行傳染病防治分類監(jiān)督綜合評價(jià)為重點(diǎn)監(jiān)督單位（以兩年來最近一次評價(jià)結(jié)果為準(zhǔn)）。（十）果。（十一）（十二）違反《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》《易制（十三）（十四）（十五）（十六二、公益性責(zé)任和行風(fēng)誠信（十七）應(yīng)當(dāng)完成而未完成對口支援、中國援外醫(yī)療隊(duì)、突發(fā)公共事件醫(yī)療救援、公共衛(wèi)生任務(wù)等政府指令性工作。（十八）應(yīng)當(dāng)執(zhí)行而未執(zhí)行國家基本藥物制度和分級診療政策。（十九）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子發(fā)生3起以上嚴(yán)重職務(wù)犯罪或嚴(yán)重3（≥3人/起），（二十）發(fā)生重大價(jià)格或收費(fèi)違法事件，以及惡意騙取醫(yī)?；?。（二十一）三、安全管理與重大事件（二十三）發(fā)生定性為完全責(zé)任的一級醫(yī)療事故或直接被衛(wèi)生健康行政部門判定的重大醫(yī)療事故。（二十四）發(fā)生重大醫(yī)院感染事件，造成嚴(yán)重后果。（二十五（二十六）發(fā)生瞞報(bào)、漏報(bào)重大醫(yī)療過失事件的行為。（二十七）發(fā)生大規(guī)模醫(yī)療數(shù)據(jù)泄露或其他重大網(wǎng)絡(luò)安全事件，造成嚴(yán)重后果。

第二部分醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測數(shù)據(jù)評審（600分）資源配置與運(yùn)行數(shù)據(jù)指標(biāo)醫(yī)療服務(wù)能力與醫(yī)院質(zhì)量安全指標(biāo)重點(diǎn)專業(yè)質(zhì)量控制指標(biāo)單病種（術(shù)種）質(zhì)量控制指標(biāo)重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制指標(biāo)第一章資源配置與運(yùn)行數(shù)據(jù)指標(biāo)（103分）數(shù)據(jù)來源：1.衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)2.國家公立醫(yī)院績效管理平臺(tái)3.國家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息網(wǎng)（NCIS）4.醫(yī)院填報(bào)一、床位配置（24分）本節(jié)評審設(shè)3條3個(gè)指標(biāo)，均為數(shù)據(jù)評審指標(biāo)，共24分。監(jiān)測指標(biāo)計(jì)算方法指標(biāo)設(shè)定分值評審指標(biāo)導(dǎo)向1.1.1核定床位數(shù)以《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本登記的床位數(shù)為準(zhǔn)。規(guī)模類定量指標(biāo)8監(jiān)測達(dá)標(biāo)。1.1.2實(shí)際開放床位數(shù)統(tǒng)計(jì)正規(guī)床、簡易床、監(jiān)護(hù)床、超過半年加床、正在消毒和修理的床位、因擴(kuò)建或大修而停用的床位數(shù)。不包括產(chǎn)科新生兒床、接產(chǎn)室待產(chǎn)床、庫存床、觀察床、臨時(shí)加床和病人陪侍床。規(guī)模類定量指標(biāo)8監(jiān)測達(dá)標(biāo)。1.1.3平均床位使用率實(shí)際占用的總床日數(shù)/同期實(shí)際開放的總床日數(shù)×100%規(guī)模類定量指標(biāo)8監(jiān)測達(dá)標(biāo)。二、衛(wèi)生技術(shù)人員配備（30分）本節(jié)評審設(shè)5條5個(gè)指標(biāo)，均為數(shù)據(jù)評審指標(biāo)，共30分。監(jiān)測指標(biāo)計(jì)算方法指標(biāo)設(shè)定分值評審指標(biāo)導(dǎo)向1.2.1衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)與開放床位數(shù)比醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)/同期全院實(shí)際開放床位數(shù)配比類定量指標(biāo)6監(jiān)測達(dá)標(biāo)。1.2.2全院護(hù)士人數(shù)與開放床位數(shù)比醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)護(hù)士人數(shù)/同期實(shí)際開放床位數(shù)配比類定量指標(biāo)6監(jiān)測達(dá)標(biāo)。1.2.3病區(qū)護(hù)士人數(shù)與開放床位數(shù)比醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)執(zhí)業(yè)護(hù)士人數(shù)/同期實(shí)際開放床位數(shù)配比類定量指標(biāo)6監(jiān)測達(dá)標(biāo)。1.2.4醫(yī)院感染管理專職人員數(shù)與開放床位數(shù)比醫(yī)院感染管理專職人員數(shù)/同期全院實(shí)際開放床位數(shù)配比類定量指標(biāo)6監(jiān)測達(dá)標(biāo)。（按照國家最新文件要求）。1.2.5配備正高級衛(wèi)技人員科室數(shù)與臨床醫(yī)技科室數(shù)比配備有正高級衛(wèi)技人員的科室數(shù)/同期醫(yī)院設(shè)置的臨床和醫(yī)技科室總數(shù)配比類定量指標(biāo)6監(jiān)測達(dá)標(biāo)。

三、相關(guān)科室資源配置（27分）本節(jié)評審設(shè)6條18個(gè)指標(biāo)，均為數(shù)據(jù)評審指標(biāo)，共27分。監(jiān)測指標(biāo)計(jì)算方法指標(biāo)設(shè)定分值評審指標(biāo)導(dǎo)向1.3.1急診醫(yī)學(xué)科1.3.1.1固定急診醫(yī)師人數(shù)占急診在崗醫(yī)師人數(shù)的比例醫(yī)院注冊的固定在急診科的在崗醫(yī)師數(shù)/同期醫(yī)院急診科在崗醫(yī)師總數(shù)×100%配比類定量指標(biāo)1.5監(jiān)測達(dá)標(biāo)。1.3.1.2固定急診護(hù)士人數(shù)占急診在崗護(hù)士人數(shù)的比例醫(yī)院注冊的固定在急診的在崗護(hù)士數(shù)/同期醫(yī)院急診科在崗護(hù)士總數(shù)×100%配比類定量指標(biāo)1.5監(jiān)測達(dá)標(biāo)。1.3.2重癥醫(yī)學(xué)科1.3.2.1重癥醫(yī)學(xué)科開放床位數(shù)占醫(yī)院開放床位數(shù)的比例重癥醫(yī)學(xué)科開放床位數(shù)/同期醫(yī)院開放床位數(shù)×100%配比類定量指標(biāo)1.5監(jiān)測達(dá)標(biāo)。1.3.2.2重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師人數(shù)與重癥醫(yī)學(xué)科開放床位數(shù)比醫(yī)院注冊的重癥醫(yī)學(xué)科在崗醫(yī)師數(shù)/同期重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)際開放床位數(shù)配比類定量指標(biāo)1.5監(jiān)測達(dá)標(biāo)。1.3.2.3重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士人數(shù)與重癥醫(yī)學(xué)科開放床位數(shù)比醫(yī)院注冊的重癥醫(yī)學(xué)科在崗護(hù)士數(shù)/同期重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)際開放床位數(shù)配比類定量指標(biāo)1.5監(jiān)測達(dá)標(biāo)。1.3.3麻醉科1.3.3.1麻醉科醫(yī)師數(shù)與手術(shù)間數(shù)比醫(yī)院注冊的麻醉科在崗醫(yī)師數(shù)/同期醫(yī)院手術(shù)室間數(shù)配比類定量指標(biāo)1.5監(jiān)測達(dá)標(biāo)。1.3.3.2麻醉科醫(yī)師數(shù)與日均全麻手術(shù)臺(tái)次比醫(yī)院注冊的麻醉科在崗醫(yī)師數(shù)/同期醫(yī)院日均全麻手術(shù)臺(tái)次數(shù)配比類定量指標(biāo)1.5監(jiān)測達(dá)標(biāo)。1.3.4中醫(yī)科1.3.4.1中醫(yī)科開放床位數(shù)或其所占醫(yī)院開放床位數(shù)的比例中醫(yī)科開放床位數(shù)/同期醫(yī)院開放床位數(shù)×100%配比類定量指標(biāo)1.5監(jiān)測達(dá)標(biāo)。1.3.4.2中醫(yī)科中醫(yī)類別醫(yī)師人數(shù)與中醫(yī)科開放床位數(shù)比醫(yī)院注冊的中醫(yī)科在崗中醫(yī)類別醫(yī)師人數(shù)/同期中醫(yī)科實(shí)際開放床位數(shù)配比類定量指標(biāo)1.5監(jiān)測達(dá)標(biāo)。1.3.4.3中醫(yī)科護(hù)士人數(shù)與中醫(yī)科開放床位數(shù)比醫(yī)院注冊的中醫(yī)科在崗護(hù)士人數(shù)/同期中醫(yī)科實(shí)際開放床位數(shù)配比類定量指標(biāo)1.5監(jiān)測達(dá)標(biāo)。1.3.5康復(fù)醫(yī)學(xué)科1.3.5.1康復(fù)科開放床位數(shù)或其所占醫(yī)院開放床位數(shù)的比例康復(fù)科開放床位數(shù)/同期醫(yī)院開放床位數(shù)×100%配比類定量指標(biāo)1.5監(jiān)測達(dá)標(biāo)。1.3.5.2康復(fù)科醫(yī)師人數(shù)與康復(fù)科開放床位數(shù)比醫(yī)院注冊的康復(fù)科在崗醫(yī)師人數(shù)/同期康復(fù)科實(shí)際開放床位數(shù)配比類定量指標(biāo)1.5監(jiān)測達(dá)標(biāo)。1.3.5.3康復(fù)科康復(fù)師人數(shù)與康復(fù)科開放床位數(shù)比康復(fù)科在崗的康復(fù)師人數(shù)/同期康復(fù)科開放床位數(shù)配比類定量指標(biāo)1.5監(jiān)測達(dá)標(biāo)。1.3.5.4康復(fù)科護(hù)士人數(shù)與康復(fù)科開放床位數(shù)比在醫(yī)院注冊的康復(fù)科在崗護(hù)士人數(shù)/同期康復(fù)科實(shí)際開放床位數(shù)配比類定量指標(biāo)1.5監(jiān)測達(dá)標(biāo)。1.3.6感染性疾病科1.3.6.1固定醫(yī)師人數(shù)占感染性疾病科在崗醫(yī)師人數(shù)的比例在醫(yī)院注冊的固定在感染性疾病科的在崗醫(yī)師人數(shù)/同期醫(yī)院感染性疾病科在崗醫(yī)師總數(shù)×100%配比類定量指標(biāo)1.5監(jiān)測達(dá)標(biāo)。1.3.6.2固定護(hù)士人數(shù)占感染性疾病科在崗護(hù)士人數(shù)的比例在醫(yī)院注冊的感染性疾病科的在崗護(hù)士總數(shù)/同期醫(yī)院感染性疾病科在崗護(hù)士總數(shù)×100%配比類定量指標(biāo)1.5監(jiān)測達(dá)標(biāo)。1.3.6.3感染性疾病科開放床位數(shù)占醫(yī)院開放床位數(shù)的比例感染性疾病科開放床位數(shù)/同期醫(yī)院開放床位數(shù)×100%配比類定量指標(biāo)1.5監(jiān)測達(dá)標(biāo)。1.3.6.4可轉(zhuǎn)換感染性疾病床位數(shù)占醫(yī)院開放床位數(shù)的比例可轉(zhuǎn)換感染性疾病床位數(shù)/醫(yī)院開放床位數(shù)×100%配比類定量指標(biāo)1.5監(jiān)測達(dá)標(biāo)。四、運(yùn)行指標(biāo)（16分）本節(jié)評審設(shè)2條2個(gè)指標(biāo)，均為數(shù)據(jù)評審指標(biāo)，共16分。監(jiān)測指標(biāo)計(jì)算方法指標(biāo)設(shè)定分值評審指標(biāo)導(dǎo)向1.4.1相關(guān)手術(shù)科室年手術(shù)人次占其出院人次比例相關(guān)手術(shù)科室出院患者手術(shù)人次數(shù)/相關(guān)手術(shù)科室同期患者出院總?cè)舜螖?shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。8監(jiān)測比較，達(dá)標(biāo)或逐步提高。1.4.2人員支出占業(yè)務(wù)支出的比重人員經(jīng)費(fèi)/醫(yī)療活動(dòng)費(fèi)用×100%（1）分子：人員經(jīng)費(fèi)包括醫(yī)院全部人員發(fā)生的費(fèi)用。（2）分母：醫(yī)療活動(dòng)費(fèi)用包括業(yè)務(wù)活動(dòng)費(fèi)用（不含財(cái)政項(xiàng)目撥款經(jīng)費(fèi)和科教經(jīng)費(fèi)）、單位管理費(fèi)用（不含財(cái)政項(xiàng)目撥款經(jīng)費(fèi)和科教經(jīng)費(fèi)）、經(jīng)營費(fèi)用、資產(chǎn)處置費(fèi)用、上繳上級費(fèi)用、對附屬單位補(bǔ)助費(fèi)用、所得稅費(fèi)用、其他費(fèi)用。（3）財(cái)政項(xiàng)目撥款經(jīng)費(fèi)和科教項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)支付的人員勞務(wù)費(fèi)、專家咨詢費(fèi)等人員經(jīng)費(fèi)不在本指標(biāo)。定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。8監(jiān)測比較，達(dá)標(biāo)或逐步提高。五、科研指標(biāo)（6分）本節(jié)評審設(shè)2條2個(gè)指標(biāo)，均為數(shù)據(jù)評審指標(biāo)，共6分。監(jiān)測指標(biāo)計(jì)算方法指標(biāo)設(shè)定分值評審指標(biāo)導(dǎo)向1.5.1新技術(shù)臨床轉(zhuǎn)化數(shù)量每百名衛(wèi)生技術(shù)人員科研成果轉(zhuǎn)化金額=年度科技成果轉(zhuǎn)化總金額/同期醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)×100定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。3監(jiān)測比較，達(dá)標(biāo)或逐步提高。1.5.2取得臨床相關(guān)國家專利數(shù)量每百名衛(wèi)生技術(shù)人員取得專利數(shù)量=年度取得專利數(shù)量/同期醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)×100定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。3監(jiān)測比較，達(dá)標(biāo)或逐步提高。

第二章醫(yī)療服務(wù)能力與醫(yī)院質(zhì)量安全指標(biāo)（195分）數(shù)據(jù)來源：1.國家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息網(wǎng)（NCIS）2.全國醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)（HQMS）3.國家公立醫(yī)院績效管理平臺(tái)4.衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)5.醫(yī)院填報(bào)一、醫(yī)療服務(wù)能力（36分）本節(jié)評審設(shè)6條6個(gè)指標(biāo)，均為數(shù)據(jù)評審指標(biāo)，共36分。監(jiān)測指標(biāo)計(jì)算方法指標(biāo)設(shè)定分值評審指標(biāo)導(dǎo)向2.1.1收治病種數(shù)量（ICD-10四位亞目數(shù)量）根據(jù)ICD-10四位亞目，從病案首頁中統(tǒng)計(jì)主要診斷數(shù)量定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。7監(jiān)測比較，達(dá)標(biāo)或逐步提高。2.1.2住院術(shù)種數(shù)量（ICD-9-CM-3四位細(xì)目數(shù)量）從病案首頁中統(tǒng)計(jì)主要手術(shù)（ICD-9-CM-3）數(shù)量定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。7監(jiān)測比較，達(dá)標(biāo)或逐步提高。2.1.3DRG-DRGs組數(shù)醫(yī)院病例數(shù)經(jīng)過DRG分組器的運(yùn)算可以分入“k”個(gè)DRG，即是該醫(yī)院的DRG組數(shù)量定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。7監(jiān)測比較，達(dá)標(biāo)或逐步提高。2.1.4DRG-CMI參照DRG評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算方法定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。7監(jiān)測比較，達(dá)標(biāo)或逐步提高。2.1.5DRG時(shí)間指數(shù)參照DRG評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算方法定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。4監(jiān)測比較，達(dá)標(biāo)或逐步降低。2.1.6DRG費(fèi)用指數(shù)參照DRG評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算方法定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。4監(jiān)測比較，達(dá)標(biāo)或逐步降低。二、醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)（95分）本節(jié)評審設(shè)8條8個(gè)指標(biāo)，均為數(shù)據(jù)評審指標(biāo)，共95分。監(jiān)測指標(biāo)計(jì)算方法指標(biāo)設(shè)定分值評審指標(biāo)導(dǎo)向2.2.1年度國家醫(yī)療質(zhì)量安全目標(biāo)（約每年10個(gè)）按國家下達(dá)年度目標(biāo)規(guī)定執(zhí)行（與本細(xì)則已規(guī)定的監(jiān)測指標(biāo)有重復(fù)的，不納入計(jì)算）。定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。60分年度分目標(biāo)監(jiān)測達(dá)標(biāo)。2.2.2患者住院總死亡率住院總死亡患者人數(shù)/同期出院患者總?cè)舜巍?00%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。5監(jiān)測比較，逐步降低。2.2.3新生兒患者住院死亡率新生兒住院死亡人數(shù)/同期新生兒出院患者人次×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。5監(jiān)測比較，逐步降低。2.2.4手術(shù)患者住院死亡率手術(shù)患者住院死亡人數(shù)/同期手術(shù)患者出院人次×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。5監(jiān)測比較，逐步降低。2.2.5住院患者出院后0～31天非預(yù)期再住院率出院后0～31天非預(yù)期再住院患者人次/同期出院患者總?cè)舜危ǔ劳龌颊咄猓?00%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。5監(jiān)測比較，逐步降低。2.2.6手術(shù)患者術(shù)后48小時(shí)/31天內(nèi)非預(yù)期重返手術(shù)室再次手術(shù)率擇期手術(shù)患者術(shù)后48小時(shí)/31天內(nèi)非預(yù)期重返手術(shù)室手術(shù)人次/擇期手術(shù)總臺(tái)次×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。5監(jiān)測比較，逐步降低。2.2.7ICD低風(fēng)險(xiǎn)病種患者住院死亡率ICD低風(fēng)險(xiǎn)病種患者住院死亡人數(shù)/ICD低風(fēng)險(xiǎn)病種患者住院總病例數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。5監(jiān)測比較，達(dá)標(biāo)或逐步降低。2.2.8DRGs低風(fēng)險(xiǎn)組患者住院死亡率DRG低風(fēng)險(xiǎn)組死亡例數(shù)/DRG低風(fēng)險(xiǎn)組總病例數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。5監(jiān)測比較，達(dá)標(biāo)或逐步降低。三、醫(yī)療安全指標(biāo)（64分）本節(jié)評審設(shè)32條32個(gè)指標(biāo)，均為數(shù)據(jù)評審指標(biāo)，共64分。監(jiān)測指標(biāo)計(jì)算方法指標(biāo)設(shè)定分值評審指標(biāo)導(dǎo)向2.3.1手術(shù)患者手術(shù)后肺栓塞發(fā)生率，ICD-10編碼：I26.9的手術(shù)出院患者手術(shù)患者手術(shù)后肺栓塞發(fā)生例數(shù)/同期手術(shù)患者出院人次×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。2監(jiān)測比較，逐步降低。2.3.2手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率，ICD-10編碼：I80.1，I80.2，I82.8的手術(shù)出院患者手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生例數(shù)/同期手術(shù)患者出院人次×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。2監(jiān)測比較，逐步降低。2.3.3手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥發(fā)生率，ICD-10編碼：A40，A41，T81.411的手術(shù)出院患者手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥發(fā)生例數(shù)/同期手術(shù)患者出院人次×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。2監(jiān)測比較，逐步降低。2.3.4手術(shù)患者手術(shù)后出血或血腫發(fā)生率，ICD-10編碼：T81.0的手術(shù)出院患者手術(shù)患者手術(shù)后出血或血腫發(fā)生例數(shù)/同期手術(shù)患者出院人次×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。2監(jiān)測比較，逐步降低。2.3.5手術(shù)患者手術(shù)傷口裂開發(fā)生率，ICD-10編碼：T81.3的手術(shù)出院患者手術(shù)患者手術(shù)傷口裂開發(fā)生例數(shù)/同期手術(shù)患者出院人次×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。2監(jiān)測比較，逐步降低。2.3.6手術(shù)患者手術(shù)后猝死發(fā)生率，ICD-10編碼：R96.0，R96.1，I46.1的手術(shù)出院患者手術(shù)患者手術(shù)后猝死發(fā)生例數(shù)/同期手術(shù)患者出院人次×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。2監(jiān)測比較，逐步降低。2.3.7手術(shù)患者手術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生率，ICD-10編碼：J96.0，J96.1，J96.9的手術(shù)出院患者手術(shù)患者手術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生例數(shù)/同期手術(shù)患者出院人次×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。2監(jiān)測比較，逐步降低。2.3.8手術(shù)患者手術(shù)后生理/代謝紊亂發(fā)生率，ICD-10編碼：E89的手術(shù)出院患者手術(shù)患者手術(shù)后生理(代謝）紊亂發(fā)生例數(shù)/同期手術(shù)患者出院人次×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。2監(jiān)測比較，逐步降低。2.3.9與手術(shù)/操作相關(guān)感染發(fā)生率，ICD-10編碼：T81.4的手術(shù)出院患者與手術(shù)(操作)相關(guān)感染發(fā)生例數(shù)/同期手術(shù)/操作患者出院人次×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。2監(jiān)測比較，逐步降低。2.3.10手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率，ICD-10編碼：T81.5，T81.6的手術(shù)出院患者手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生例數(shù)/同期手術(shù)患者出院人次×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。2監(jiān)測達(dá)標(biāo)。2.3.11手術(shù)患者麻醉并發(fā)癥發(fā)生率，ICD-10編碼：T88.2至T88.5的手術(shù)出院患者手術(shù)患者麻醉并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/同期手術(shù)患者出院人次×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。2監(jiān)測比較，逐步降低。2.3.12手術(shù)患者肺部感染與肺機(jī)能不全發(fā)生率，ICD-10編碼：J95.1至J95.9，J98.4的手術(shù)出院患者手術(shù)患者肺部感染與肺機(jī)能不全發(fā)生例數(shù)/同期手術(shù)患者出院人次×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。2監(jiān)測比較，逐步降低。2.3.13手術(shù)意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率，ICD-10編碼：T81.2的手術(shù)出院患者手術(shù)意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生例數(shù)/同期手術(shù)患者出院人次×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。2監(jiān)測比較，逐步降低。2.3.14手術(shù)后急性腎衰竭發(fā)生率，ICD-10編碼：N17，N99.0的手術(shù)出院患者手術(shù)患者手術(shù)后急性腎衰竭發(fā)生例數(shù)/同期手術(shù)患者出院人次×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。2監(jiān)測比較，逐步降低。2.3.15各系統(tǒng)/器官術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括消化K91；循環(huán)I97.0，I97.1，I97.8，I97.9、神經(jīng)G97.0，G97.1，G97.2，G97.8，G97.9，I60至I64；眼和附器H59.0，H59.8，H59.9；肌肉骨骼M96；泌尿生殖N98.0至N98.3，N98.8，N98.9，N99；口腔K11.4，S04.3，S04.5，T81.2等的手術(shù)出院患者手術(shù)患者消化、循環(huán)、神經(jīng)、眼和附器、耳和乳突、肌肉骨骼、泌尿生殖、口腔等系統(tǒng)器官術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/同期手術(shù)患者出院人次×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。2監(jiān)測比較，逐步降低。2.3.16植入物的并發(fā)癥發(fā)生率，包括心臟和血管T82；泌尿生殖道T83；骨科T84；其他T85等的手術(shù)出院患者，不包括膿毒癥植入物的并發(fā)癥（不包括膿毒癥）發(fā)生例數(shù)/同期手術(shù)患者出院人次×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。2監(jiān)測比較，逐步降低。2.3.17移植的并發(fā)癥發(fā)生率，ICD-10編碼：T86的手術(shù)出院患者移植的并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/同期移植手術(shù)患者出院人次×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。2監(jiān)測比較，逐步降低。2.3.18再植和截肢的并發(fā)癥發(fā)生率，ICD-10編碼：T87.0至T87.6的手術(shù)出院患者再植和截肢并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/同期再植和截肢患者出院（ICD-9=84.0-84.2,84.91）人次×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。2監(jiān)測比較，逐步降低。2.3.19介入操作與手術(shù)后患者其他并發(fā)癥發(fā)生率，ICD-10編碼：T81.1，T81.7，T81.8，T81.9的介入操作及手術(shù)出院患者介入操作與手術(shù)后患者其他并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/同期介入操作與手術(shù)患者出院人次×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。2監(jiān)測比較，逐步降低。2.3.20新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率，ICD-10編碼：P10，P11，P12，P13，P14，P15，A33的新生兒（出生天數(shù)≤28天）發(fā)生產(chǎn)傷的新生兒出院患者人次/同期活產(chǎn)兒人數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。2監(jiān)測比較，逐步降低。2.3.21陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)程和分娩并發(fā)癥發(fā)生率，ICD-10編碼：O70.1,O70.2,O70.3,O70.9,071.0至O71.9,O72.0,O72.1,O72.2,O72.3,O73.0,O73.1,O74.0至O74.9,O75.0至O75.6,O75.8,O75.9,O86.0至O86.8,O87.0至O87.9,O88.0至O88.8,O89.0至O89.9,O90.1至O90.9，A34的陰道分娩產(chǎn)婦。排除條件:ICD-9=74.0-74.2，74.4，74.99的出院患者人數(shù)。陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)程和分娩并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/同期陰道分娩出院產(chǎn)婦人數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。2監(jiān)測比較，逐步降低。2.3.22剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦產(chǎn)程和分娩并發(fā)癥發(fā)生率，ICD-10編碼：O71.0至071.9，O72.0，O72.1，O72.2，O72.3，O73.0，O73.1，O74至074.9，,O75，O86.0至O86.8，O87.0至087.9，O88.0至O88.8，O89.0至089.9，O90.1至090.9，O95，A34的剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦。：并發(fā)條件：ICD-9=74.0-74.2/74.4/74.99剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦產(chǎn)程和分娩并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/同期剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦出院人數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。2監(jiān)測比較，逐步降低。2.3.232期及以上院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率，ICD-10編碼：L89.1，L89.2，L89.3，L89.9的出院患者2期及以上院內(nèi)壓力性損傷新發(fā)病例數(shù)/同期住院患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。2監(jiān)測比較，逐步降低。2.3.24輸注反應(yīng)發(fā)生率，ICD-10編碼：T80.0，T80.1，T80.2，T80.8，T80.9的出院患者發(fā)生輸注反應(yīng)的出院患者例次/同期接受輸注的出院患者人次×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。2監(jiān)測比較，逐步降低。2.3.25輸血反應(yīng)發(fā)生率，ICD-10編碼：T80的輸血出院患者發(fā)生輸血反應(yīng)的出院患者例次/同期出院患者輸血總例次×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。2監(jiān)測比較2.3.26醫(yī)源性氣胸發(fā)生率，ICD-10編碼：J93.8，J93.9，J95.8，T81.218的出院患者發(fā)生醫(yī)源性氣胸出院患者人次/同期出院患者人次×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。2監(jiān)測比較，逐步降低。2.3.27住院患者醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床所致髖部骨折發(fā)生率，ICD-10編碼：S32.4，S32.7，S32.8，S72，S73.0，S73.1的出院患者住院患者醫(yī)院內(nèi)跌倒(墜床)所致髖部骨折發(fā)生例數(shù)/同期住院患者跌倒(墜床)發(fā)生例數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。2監(jiān)測比較，逐步降低。2.3.28住院ICU患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率，ICD-10編碼：J95.802的ICU出院患者VAP發(fā)生例數(shù)/同期患者有創(chuàng)機(jī)械通氣總天數(shù)×1000‰定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。2監(jiān)測比較，逐步降低。2.3.29住院ICU患者血管導(dǎo)管相關(guān)性感染（CRBSI）發(fā)生率，ICD-10編碼：T82.700x001的使用血管導(dǎo)管ICU出院患者CRBSI發(fā)生例數(shù)/同期患者血管內(nèi)導(dǎo)管留置總天數(shù)×1000‰定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。2監(jiān)測比較，逐步降低。2.3.30住院ICU患者導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染（CAUTI）發(fā)生率，ICD-10編碼：T83.500x003的使用導(dǎo)尿管ICU出院患者CAUTI發(fā)生例數(shù)/同期患者導(dǎo)尿管留置總天數(shù)×1000‰定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。2監(jiān)測比較，逐步降低。2.3.31臨床用藥所致的有害效應(yīng)（不良事件）發(fā)生率，包括全身性抗菌藥物的有害效應(yīng)Y40；降血糖藥物的有害效應(yīng)Y42.3；抗腫瘤藥物的有害效應(yīng)Y43.1，Y43.3；抗凝劑的有害效應(yīng)Y44.2，Y44.3，Y44.4，Y44.5；鎮(zhèn)痛藥和解熱藥的有害效應(yīng)Y45；心血管系統(tǒng)用藥的有害效應(yīng)Y52；X線造影劑及其他診斷性制劑的有害效應(yīng)Y57.5，Y57.6等的出院患者臨床用藥所致的有害效應(yīng)（不良事件）發(fā)生例數(shù)/同期出院患者人次×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。2監(jiān)測比較，逐步降低。2.3.32血液透析所致并發(fā)癥發(fā)生率，ICD-10編碼：T80.6，T80.8，T80.9，T82.4，T82.7，ICD-9=39.95的血液透析出院患者住院患者血液透析所致并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/同期血液透析出院患者人次×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。2監(jiān)測比較，逐步降低。第三章重點(diǎn)專業(yè)質(zhì)量控制指標(biāo)（174分）數(shù)據(jù)來源：1.國家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息網(wǎng)（NCIS）2.國家公立醫(yī)院績效考核管理平臺(tái)3.國家臨床檢驗(yàn)質(zhì)控中心質(zhì)控平臺(tái)4.國家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺(tái)5.全國醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)（HQMS）6.衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)7.級以上臨床檢驗(yàn)質(zhì)控中心質(zhì)控平臺(tái)8.醫(yī)院填報(bào)一、麻醉專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（14分）本節(jié)評審設(shè)17條17個(gè)指標(biāo)，均為數(shù)據(jù)評審指標(biāo)，共14分。監(jiān)測指標(biāo)計(jì)算方法指標(biāo)設(shè)定分值評審指標(biāo)導(dǎo)向3.1.1人均麻醉例次麻醉科年度完成麻醉總例次數(shù)/同期麻醉科固定在崗（本院）醫(yī)師總數(shù)定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較。3.1.2各ASA分級麻醉患者比例該ASA分級麻醉患者數(shù)/同期各ASA分級麻醉患者總數(shù)×100%Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級以上等分級病人的比率定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.5監(jiān)測比較。3.1.3急診手術(shù)麻醉比例急診手術(shù)所實(shí)施的麻醉數(shù)/同期麻醉總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.5監(jiān)測比較。3.1.4各類麻醉方式比例該麻醉方式數(shù)/同期各類麻醉方式總數(shù)×100%麻醉方式：椎管內(nèi)麻醉、插管（喉罩）全麻、非插管全麻、復(fù)合麻醉定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.5監(jiān)測比較，各類比率趨向合理。3.1.5麻醉開始后手術(shù)取消率麻醉開始后手術(shù)開始前手術(shù)取消的數(shù)/同期麻醉總數(shù)×1000‰定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，逐步降低。3.1.6麻醉后監(jiān)測治療室（PACU）轉(zhuǎn)出延遲率入PACU超過2小時(shí)的患者數(shù)/同期入PACU患者總數(shù)×1000‰定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，逐步降低。未設(shè)置PACU不得分。3.1.7PACU入室低體溫率PACU入室低體溫患者數(shù)/同期入PACU患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，逐步降低。未設(shè)置PACU不得分。3.1.8非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU率非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU患者數(shù)/同期轉(zhuǎn)入ICU患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，逐步降低。3.1.9非計(jì)劃二次氣管插管率非計(jì)劃二次氣管插管患者數(shù)/同期術(shù)后氣管插管拔除患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，逐步降低。3.1.10麻醉開始后24小時(shí)內(nèi)死亡率麻醉開始后24小時(shí)內(nèi)死亡患者數(shù)/同期麻醉患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，逐步降低。3.1.11麻醉開始后24小時(shí)內(nèi)心跳驟停率麻醉開始后24小時(shí)內(nèi)心臟驟?；颊邤?shù)/同期麻醉患者總數(shù)×1000‰定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，逐步降低。3.1.12術(shù)中自體血輸注率手術(shù)麻醉中接受400ml及以上自體血輸注患者數(shù)/同期麻醉中接受400ml及以上輸血治療的患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。）1監(jiān)測比較，達(dá)標(biāo)或逐步提高。3.1.13麻醉期間嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生率麻醉期間嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生例數(shù)/同期麻醉總例數(shù)×1000‰定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較。3.1.14椎管內(nèi)麻醉后嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率椎管內(nèi)麻醉后嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/同期椎管內(nèi)麻醉總例數(shù)×1000‰定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，逐步降低。3.1.15陰道分娩椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛應(yīng)用率經(jīng)陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦接受椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛總?cè)藬?shù)（含術(shù)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦人數(shù)）/同期經(jīng)陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦總?cè)藬?shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.5不低于全國三級綜合醫(yī)院平均水平。3.1.16日間手術(shù)麻醉占比日間手術(shù)實(shí)施麻醉數(shù)/同期麻醉總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.5不低于全國三級綜合醫(yī)院平均水平。3.1.17麻醉門診量與麻醉總量的比麻醉門診量（不含疼痛門診）/麻醉總量×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.5不低于全國三級綜合醫(yī)院平均水平。二、重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（11分）本節(jié)評審設(shè)10條11個(gè)指標(biāo)，均為數(shù)據(jù)評審指標(biāo)，共11分。監(jiān)測指標(biāo)計(jì)算方法指標(biāo)設(shè)定分值評審指標(biāo)導(dǎo)向3.2.1ICU患者收治率和ICU患者收治床日率3.2.1.1ICU患者收治率ICU收治患者總數(shù)/同期醫(yī)院收治患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，持平或逐步提高。3.2.1.2ICU患者收治床日率ICU收治患者總床日數(shù)/同期醫(yī)院收治患者總床日數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，持平逐步提高。3.2.2感染性休克6h集束化治療（bundle）完成率入ICU診斷為感染性休克并全部完成6hbundle的患者數(shù)/同期入ICU診斷為感染性休克患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，逐步提高。3.2.3ICU抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率使用抗菌藥物前病原學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本送檢病例數(shù)/同期使用抗菌藥物治療病例總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，達(dá)標(biāo)或逐步提高。3.2.4ICU深靜脈血栓（DVT）預(yù)防率進(jìn)行深靜脈血栓（DVT）預(yù)防的ICU患者數(shù)/同期ICU收治患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。）1監(jiān)測比較，持平逐步提高。3.2.5ICU非計(jì)劃氣管插管拔管率非計(jì)劃氣管插管拔管例數(shù)/同期ICU患者氣管插管拔管總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，逐步降低。3.2.6ICU氣管插管拔管后48h內(nèi)再插管率氣管插管計(jì)劃拔管后48h內(nèi)再插管例數(shù)/同期ICU患者氣管插管拔管總例數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，逐步降低。3.2.7轉(zhuǎn)出ICU后48h內(nèi)重返率轉(zhuǎn)出ICU后48h內(nèi)重返ICU的患者數(shù)/同期轉(zhuǎn)出ICU患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，逐步降低。3.2.8ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)病率VAP發(fā)生例數(shù)/同期ICU患者有創(chuàng)機(jī)械通氣總天數(shù)×1000‰定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，逐步降低。3.2.9ICU血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）發(fā)病率CRBSI發(fā)生例數(shù)/同期ICU患者血管內(nèi)導(dǎo)管留置總天數(shù)×1000‰定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，逐步降低。3.2.10ICU導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染（CAUTI）發(fā)病率CAUTI發(fā)生例數(shù)/同期ICU患者導(dǎo)尿管留置總天數(shù)×1000‰定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，逐步降低。三、急診專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（10分）本節(jié)評審設(shè)8條10個(gè)指標(biāo)，均為數(shù)據(jù)評審指標(biāo)，共10分。監(jiān)測指標(biāo)計(jì)算方法指標(biāo)設(shè)定分值評審指標(biāo)導(dǎo)向3.3.1急診科醫(yī)患比急診科固定在崗醫(yī)師總數(shù)/急診科年接診患者總數(shù)（固定在崗急診醫(yī)師總數(shù)/每萬患者）×100%配比類定量指標(biāo)1監(jiān)測達(dá)標(biāo)。3.3.2急診科護(hù)患比急診科固定在崗（本院）護(hù)士總數(shù)/急診科年接診患者總數(shù)（萬人次）×100%配比類定量指標(biāo)1監(jiān)測達(dá)標(biāo)。3.3.3搶救室滯留時(shí)間中位數(shù)X(n+1)/2,n為奇數(shù)（Xn/2+Xn/2+1）/2，n為偶數(shù)注：n為急診搶救室患者數(shù)，X為搶救室滯留時(shí)間。定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，逐步降低。3.3.4急性心肌梗死（STEMI）患者平均門藥時(shí)間及門藥時(shí)間達(dá)標(biāo)率3.3.4.1急性心肌梗死（STEMI）患者平均門藥時(shí)間行溶栓藥物治療的急性心肌梗死（STEMI）患者的門藥時(shí)間總和/同期行溶栓藥物治療的急性心肌梗死（（STEMI））患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，達(dá)標(biāo)或逐漸降低。3.3.4.2急性心肌梗死（STEMI）患者門藥時(shí)間達(dá)標(biāo)率急性心肌梗死患者門藥時(shí)間達(dá)標(biāo)的患者數(shù)/同期就診時(shí)在溶栓藥物時(shí)間窗內(nèi)應(yīng)行溶栓藥物治療的急性心肌梗死患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控1監(jiān)測比較，達(dá)標(biāo)或逐漸升高。3.3.5急性心肌梗死（STEMI）患者平均門球時(shí)間及門球時(shí)間達(dá)標(biāo)率3.3.5.1急性心肌梗死（STEMI）患者平均門球時(shí)間行急診PCI的急性心肌梗死患者的門球時(shí)間總和/同期行急診PCI的急性心肌梗死患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，達(dá)標(biāo)或逐漸降低。3.3.5.2急性心肌梗死（STEMI）患者門球時(shí)間達(dá)標(biāo)率急性心肌梗死患者的門球時(shí)間達(dá)標(biāo)的患者數(shù)/同期就診時(shí)在PCI時(shí)間窗內(nèi)應(yīng)行PCI的急性心肌梗死患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求1監(jiān)測比較，達(dá)標(biāo)或逐漸升高。3.3.6急診搶救室患者死亡率急診搶救室患者死亡總數(shù)/同期急診搶救室搶救患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，逐步降低。3.3.7急診手術(shù)患者死亡率急診手術(shù)患者死亡總數(shù)/同期急診手術(shù)患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，逐步降低。3.3.8ROSC成功率ROSC成功總例次數(shù)/同期急診呼吸心臟驟?；颊咝行姆螐?fù)蘇術(shù)總例次數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，逐步提高。四、臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（19分）本節(jié)評審設(shè)15條個(gè)19指標(biāo)，均為數(shù)據(jù)評審指標(biāo)，共19分。監(jiān)測指標(biāo)計(jì)算方法指標(biāo)設(shè)定分值評審指標(biāo)導(dǎo)向3.4.1標(biāo)本類型錯(cuò)誤率類型不符合要求的標(biāo)本數(shù)/同期標(biāo)本總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，達(dá)標(biāo)或逐步降低。3.4.2標(biāo)本容器錯(cuò)誤率采集容器不符合要求的標(biāo)本數(shù)/同期標(biāo)本總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，達(dá)標(biāo)或逐步降低。3.4.3標(biāo)本采集量錯(cuò)誤率采集量不符合要求的標(biāo)本數(shù)/同期標(biāo)本總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，達(dá)標(biāo)或逐步降低。3.4.4血培養(yǎng)污染率污染的血培養(yǎng)標(biāo)本數(shù)/同期血培養(yǎng)標(biāo)本總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，達(dá)標(biāo)或逐步降低。3.4.5抗凝標(biāo)本凝集率凝集的標(biāo)本數(shù)/同期需抗凝的標(biāo)本總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，達(dá)標(biāo)或逐步降低。3.4.6檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)（檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)=X(n+1)/2,n為奇數(shù)；檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)=（Xn/2+Xn/2+1）/2，n為偶數(shù)）3.4.6.1檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間（急診）。所有急診檢驗(yàn)（含門急診和住院）從標(biāo)本采集到實(shí)驗(yàn)室接收標(biāo)本的時(shí)間間隔的中位數(shù)定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，達(dá)標(biāo)或逐步降低。3.4.6.2檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間（住院）。所有住院檢驗(yàn)從標(biāo)本采集到實(shí)驗(yàn)室接收標(biāo)本的時(shí)間間隔的中位數(shù)定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，達(dá)標(biāo)或逐步降低。3.4.6.3檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間（門診）所有門診檢驗(yàn)從標(biāo)本采集到實(shí)驗(yàn)室接收標(biāo)本的時(shí)間間隔的中位數(shù)定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，達(dá)標(biāo)或逐步降低。3.4.7室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目開展率開展室內(nèi)質(zhì)控的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)/同期檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，達(dá)標(biāo)或逐步提高。3.4.8室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)不合格率室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)高于要求的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)/同期對室內(nèi)質(zhì)控變異系數(shù)有要求的檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，達(dá)標(biāo)或逐步降低。3.4.9室間質(zhì)評項(xiàng)目參加率參加國家或省級臨檢中心組織的室間質(zhì)評項(xiàng)目數(shù)/同期實(shí)驗(yàn)室已開展且同時(shí)國家或省臨檢中心已組織的室間質(zhì)評項(xiàng)目總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，達(dá)標(biāo)或逐步提高。3.4.10室間質(zhì)評項(xiàng)目不合格率參加國家或省級臨檢中心組織的室間質(zhì)評不合格的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)/同期參加國家或省級臨檢中心組織的室間質(zhì)評檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，達(dá)標(biāo)或逐步降低。3.4.11實(shí)驗(yàn)室間比對率（用于無室間質(zhì)評計(jì)劃檢驗(yàn)項(xiàng)目）執(zhí)行實(shí)驗(yàn)室間比對的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)/同期無室間質(zhì)評計(jì)劃檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，達(dá)標(biāo)或逐步提高。3.4.12實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)（實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)=X(n+1)/2,n為奇數(shù)；實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)=（Xn/2+Xn/2+1）/2，n為偶數(shù)）3.4.12.1實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間（急診）所有急診（含住院和門急診）檢驗(yàn)從實(shí)驗(yàn)室收到標(biāo)本到發(fā)送報(bào)告的時(shí)間間隔的中位數(shù)定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，達(dá)標(biāo)或逐步降低。3.4.12.2實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間（住院）所有住院檢驗(yàn)從實(shí)驗(yàn)室收到標(biāo)本到發(fā)送報(bào)告的時(shí)間間隔的中位數(shù)定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，達(dá)標(biāo)或逐步降低。3.4.12.3實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間（門診）所有門診檢驗(yàn)從實(shí)驗(yàn)室收到標(biāo)本到發(fā)送報(bào)告的時(shí)間間隔的中位數(shù)定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，達(dá)標(biāo)或逐步降低。3.4.13檢驗(yàn)報(bào)告不正確率實(shí)驗(yàn)室發(fā)出的不正確檢驗(yàn)報(bào)告數(shù)/同期檢驗(yàn)報(bào)告總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，達(dá)標(biāo)或逐步降低。3.4.14危急值通報(bào)率已通報(bào)的危急值檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)/同期需要通報(bào)的危急值檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，達(dá)標(biāo)或逐步提高。3.4.15危急值通報(bào)及時(shí)率危急值通報(bào)時(shí)間符合規(guī)定時(shí)間的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)/同期需要通報(bào)的危急值檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，達(dá)標(biāo)或逐步提高。五、病理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（13分）本節(jié)評審設(shè)13條13個(gè)指標(biāo)，均為數(shù)據(jù)評審指標(biāo)，共13分。監(jiān)測指標(biāo)計(jì)算方法指標(biāo)設(shè)定分值評審指標(biāo)導(dǎo)向3.5.1每百張病床病理醫(yī)師數(shù)病理醫(yī)師數(shù)/同期該醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際開放床位數(shù)×100%配比類定量指標(biāo)1監(jiān)測達(dá)標(biāo)。3.5.2每百張病床病理技術(shù)人員數(shù)病理技術(shù)人員數(shù)/本院實(shí)際開放病床數(shù)×100%配比類定量指標(biāo)1監(jiān)測達(dá)標(biāo)。3.5.3標(biāo)本規(guī)范化固定率規(guī)范化固定的標(biāo)本數(shù)/同期標(biāo)本總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，達(dá)標(biāo)或逐步提高。3.5.4HE染色切片優(yōu)良率HE染色優(yōu)良切片數(shù)/同期HE染色切片總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，達(dá)標(biāo)或逐步提高。3.5.5免疫組化染色切片優(yōu)良率免疫組化染色優(yōu)良切片數(shù)/同期免疫組化染色切片總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，達(dá)標(biāo)或逐步提高。3.5.6術(shù)中快速病理診斷及時(shí)率在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成術(shù)中快速病理診斷報(bào)告的標(biāo)本數(shù)/同期術(shù)中快速病理診斷標(biāo)本總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，達(dá)標(biāo)或逐步提高。3.5.7組織病理診斷及時(shí)率在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成組織病理診斷報(bào)告的標(biāo)本數(shù)/同期組織病理診斷標(biāo)本總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，達(dá)標(biāo)或逐步提高。3.5.8細(xì)胞病理診斷及時(shí)率在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成細(xì)胞病理診斷報(bào)告的標(biāo)本數(shù)/同期細(xì)胞病理診斷標(biāo)本總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，達(dá)標(biāo)或逐步提高。3.5.9各項(xiàng)分子病理檢測室內(nèi)質(zhì)控合格率各項(xiàng)分子病理檢測室內(nèi)質(zhì)控合格病例數(shù)/同期同種類型分子病理檢測病例總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，達(dá)標(biāo)或逐步提高。3.5.10免疫組化染色室間質(zhì)評合格率免疫組化染色室間質(zhì)評合格次數(shù)/同期免疫組化染色室間質(zhì)評總次數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，達(dá)標(biāo)或逐步提高。3.5.11各項(xiàng)分子病理室間質(zhì)評合格率分子病理室間質(zhì)評合格次數(shù)/同期同種分子病理室間質(zhì)評總次數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，達(dá)標(biāo)或逐步提高。3.5.12細(xì)胞學(xué)病理診斷質(zhì)控符合率細(xì)胞學(xué)原病理診斷與抽查質(zhì)控診斷符合的標(biāo)本數(shù)/同期抽查質(zhì)控標(biāo)本總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，逐步提高。3.5.13術(shù)中快速診斷與石蠟診斷符合率術(shù)中快速診斷與石蠟診斷符合標(biāo)本數(shù)/同期術(shù)中快速診斷標(biāo)本總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，達(dá)標(biāo)或逐步提高。六、醫(yī)院感染管理醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（11分）本節(jié)評審設(shè)9條9個(gè)指標(biāo)，均為數(shù)據(jù)評審指標(biāo)，共11分。監(jiān)測指標(biāo)計(jì)算方法指標(biāo)設(shè)定分值評審指標(biāo)導(dǎo)向3.6.1醫(yī)院感染發(fā)?。ɡ危┞梳t(yī)院感染新發(fā)病例（例次）數(shù)/同期住院患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，逐步降低。3.6.2醫(yī)院感染現(xiàn)患（例次）率確定時(shí)段或時(shí)點(diǎn)住院患者中醫(yī)院感染患者（例次）數(shù)/同期住院患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，逐步降低。3.6.3多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率多重耐藥菌感染患者數(shù)（例次數(shù)）/同期住院患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，逐步降低。3.6.4多重耐藥菌感染檢出率多重耐藥菌檢出菌株數(shù)/同期該病原體檢出菌株總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，逐步降低。3.6.5醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率受調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員實(shí)際實(shí)施手衛(wèi)生次數(shù)/同期調(diào)查中應(yīng)實(shí)施手衛(wèi)生次數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，逐步提高。3.6.6I類切口手術(shù)部位感染率發(fā)生I類切口手術(shù)部位感染病例數(shù)/同期接受I類切口手術(shù)患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1.5監(jiān)測達(dá)標(biāo)。3.6.7血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染例次數(shù)/同期患者使用血管內(nèi)導(dǎo)管留置總天數(shù)×1000‰定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1.5監(jiān)測比較，逐步降低。3.6.8呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率呼吸機(jī)相關(guān)肺炎例次數(shù)/同期患者使用呼吸機(jī)總天數(shù)×1000‰定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1.5監(jiān)測比較，逐步降低。3.6.9導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染例次數(shù)/同期患者使用導(dǎo)尿管總天數(shù)×1000‰定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1.5監(jiān)測比較，逐步降低。七、臨床用血質(zhì)量控制指標(biāo)（10分）本節(jié)評審設(shè)10條10個(gè)指標(biāo)，均為數(shù)據(jù)評審指標(biāo)，共10分監(jiān)測指標(biāo)計(jì)算方法指標(biāo)設(shè)定分值評審指標(biāo)導(dǎo)向3.7.1每千單位用血輸血專業(yè)技術(shù)人員數(shù)輸血科（血庫）專職專業(yè)技術(shù)人員數(shù)/(醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度用血總單位數(shù)/1000)配比類定量指標(biāo)。1監(jiān)測達(dá)標(biāo)。3.7.2《臨床輸血申請單》合格率填寫規(guī)范且符合用血條件的申請單數(shù)/同期輸血科（血庫）接收的申請單總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，逐步提高。3.7.3受血者標(biāo)本血型復(fù)查率受血者血液標(biāo)本復(fù)查血型數(shù)/同期接收的受血者血液標(biāo)本總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，逐步提高。3.7.4輸血相容性檢測項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控率開展室內(nèi)質(zhì)控的輸血相容檢測項(xiàng)目數(shù)/醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的輸血相容性檢測項(xiàng)目數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，逐步提高。3.7.5輸血相容性檢測室間質(zhì)評項(xiàng)目參加率參加國家或省級臨檢中心組織的輸血相容性檢測室間質(zhì)評項(xiàng)目數(shù)/同期實(shí)驗(yàn)室已開展且同時(shí)國家或省臨檢中心已組織的輸血相容性檢測室間質(zhì)評項(xiàng)目總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，逐步提高。3.7.6千輸血人次輸血不良反應(yīng)上報(bào)例數(shù)輸血不良反應(yīng)上報(bào)例數(shù)/(輸血人數(shù)/1000)定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1無漏報(bào)，嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)如溶血性輸血不良反應(yīng)逐步降低。3.7.7一二級手術(shù)臺(tái)均用血量一級和二級手術(shù)用血總單位數(shù)/同期一級和二級手術(shù)總臺(tái)數(shù)定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較。3.7.8三四級手術(shù)臺(tái)均用血量三級和四級手術(shù)用血總單位數(shù)/同期三級和四級手術(shù)總臺(tái)數(shù)定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較。3.7.9手術(shù)患者自體輸血率手術(shù)患者自體輸血總單位數(shù)/（同期手術(shù)患者異體輸血單位數(shù)+自體輸血單位數(shù)）×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測達(dá)標(biāo)。3.7.10出院患者人均用血量出院患者用血總單位數(shù)/同期出院患者人次定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較。八、呼吸內(nèi)科專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（15分）本節(jié)評審設(shè)15條15個(gè)指標(biāo)，均為數(shù)據(jù)評審指標(biāo)，共15分。監(jiān)測指標(biāo)計(jì)算方法指標(biāo)設(shè)定分值評審指標(biāo)導(dǎo)向3.8.1急性肺血栓栓塞癥（PTE）患者確診檢查比例急性PTE患者行確診檢查人數(shù)/同期急性PTE患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，逐步提高。3.8.2急性PTE患者行深靜脈血栓相關(guān)檢查比例急性PTE患者行深靜脈血栓相關(guān)檢查人數(shù)/同期急性PTE患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，逐步提高。3.8.3急性PTE患者行危險(xiǎn)分層相關(guān)檢查比例急性PTE患者行危險(xiǎn)分層相關(guān)檢查人數(shù)/同期急性PTE患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，逐步提高。3.8.4住院期間行溶栓治療的高危急性PTE患者比例住院期間行溶栓治療的高危急性PTE患者數(shù)/同期行溶栓治療的急性PTE患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，逐步降低。3.8.5急性PTE患者住院期間抗凝治療比例急性PTE患者住院期間抗凝治療人數(shù)/同期的急性PTE患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，逐步提高。3.8.6慢阻肺急性加重患者住院期間行動(dòng)脈血?dú)夥治霰壤≡浩陂g行動(dòng)脈血?dú)夥治雎璺渭毙约又鼗颊邤?shù)/同期住院慢阻肺急性加重患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，逐步提高。3.8.7慢阻肺急性加重患者住院期間胸部影像學(xué)檢查比例住院期間胸部影像學(xué)檢查慢阻肺急性加重患者數(shù)/同期住院慢阻肺急性加重患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，逐步提高。3.8.8慢阻肺急性加重患者住院期間超聲心動(dòng)圖檢查比例住院期間進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查慢阻肺急性加重患者數(shù)/同期住院慢阻肺急性加重患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，逐步提高。3.8.9慢阻肺急性加重患者住院期間抗感染治療前病原學(xué)送檢比例住院慢阻肺急性加重患者抗感染治療前病原學(xué)送檢人數(shù)/同期住院慢阻肺急性加重患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，逐步提高。3.8.10慢阻肺急性加重患者住院期間霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用比例住院期間應(yīng)用霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑治療的慢阻肺急性加重患者數(shù)/同期住院慢阻肺急性加重患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，逐步提高。3.8.11慢阻肺急性加重患者住院死亡率住院慢阻肺急性加重患者死亡人數(shù)/同期住院慢阻肺急性加重患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，逐步降低。3.8.12住院成人社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者進(jìn)行CAP嚴(yán)重程度評估的比例進(jìn)行了CAP嚴(yán)重程度評估的住院CAP患者數(shù)/同期住院CAP患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，逐步提高。3.8.13CAP患者住院期間抗感染治療前病原學(xué)送檢比例本次入院治療前行病原學(xué)送檢的住院CAP患者數(shù)/同期住院CAP患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，逐步提高。3.8.14CAP患者住院死亡率住院CAP患者死亡人數(shù)/同期住院CAP患者總?cè)藬?shù)/×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，逐步降低。3.8.15住院CAP患者接受機(jī)械通氣的比例住院期間接受機(jī)械通氣的CAP患者數(shù)/同期住院CAP患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，逐步降低。九、產(chǎn)科專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（11分）本節(jié)評審設(shè)9條11個(gè)指標(biāo)，均為數(shù)據(jù)評審指標(biāo)，共11分。監(jiān)測指標(biāo)計(jì)算方法指標(biāo)設(shè)定分值評審指標(biāo)導(dǎo)向3.9.1.1剖宮產(chǎn)率剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦人數(shù)/同期分娩產(chǎn)婦總?cè)藬?shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，達(dá)標(biāo)或逐步降低。3.9.1.2初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)人數(shù)/同期初產(chǎn)婦總?cè)藬?shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，逐步降低。3.9.2.1早產(chǎn)率早產(chǎn)產(chǎn)婦人數(shù)/同期分娩產(chǎn)婦總?cè)藬?shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，逐步降低。3.9.2.2早期早產(chǎn)率早期早產(chǎn)產(chǎn)婦人數(shù)/同期分娩產(chǎn)婦總?cè)藬?shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，逐步降低。3.9.3巨大兒發(fā)生率巨大兒人數(shù)/同期活產(chǎn)數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，逐步降低。3.9.4嚴(yán)重產(chǎn)后出血發(fā)生率嚴(yán)重產(chǎn)后出血產(chǎn)婦人數(shù)/同期分娩產(chǎn)婦總?cè)藬?shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，逐步降低。3.9.5嚴(yán)重產(chǎn)后出血患者輸血率嚴(yán)重產(chǎn)后出血輸血治療人數(shù)/同期嚴(yán)重產(chǎn)后出血患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，逐步提高。3.9.6孕產(chǎn)婦死亡評審周期內(nèi)（評審前3年）發(fā)生本醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任所致的可避免孕產(chǎn)婦死亡1例不得分監(jiān)測達(dá)標(biāo)。1監(jiān)測達(dá)標(biāo)。3.9.7妊娠相關(guān)子宮切除率（妊娠相關(guān)子宮切除人數(shù)/同期分娩產(chǎn)婦總?cè)藬?shù)）×（10萬/10萬）定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，逐步降低。3.9.8產(chǎn)后或術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)率（產(chǎn)后或術(shù)后發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)人數(shù)/同期分娩產(chǎn)婦總?cè)藬?shù)）×（10萬/10萬）定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，逐步降低。3.9.9足月新生兒5分鐘Apgar評分＜7分發(fā)生率足月新生兒5分鐘Apgar評分＜7分人數(shù)/同期足月活產(chǎn)兒總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。1監(jiān)測比較，逐步降低。十、神經(jīng)系統(tǒng)疾病醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（15分）本節(jié)評審設(shè)5條44個(gè)指標(biāo)，均為數(shù)據(jù)評審指標(biāo)，共15分監(jiān)測指標(biāo)計(jì)算方法指標(biāo)設(shè)定分值評審指標(biāo)導(dǎo)向3.10.1癲癇與驚厥癲癇持續(xù)狀態(tài)3.10.1.1癲癇發(fā)作頻率記錄率各種發(fā)作類型的發(fā)作頻率均得到記錄的住院癲癇患者數(shù)/同期住院癲癇患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.2監(jiān)測比較，逐步提高。3.10.1.2抗癲癇藥物規(guī)范使用率住院癲癇患者中按照癲癇診斷類型規(guī)范化使用抗癲癇藥物的患者數(shù)/同期住院癲癇患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.3監(jiān)測比較，逐步降低。3.10.1.3抗癲癇藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率病程中發(fā)生抗癲癇藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)的住院癲癇患者人次數(shù)/同期住院癲癇患者總?cè)舜螖?shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.3監(jiān)測比較，逐步提高。3.10.1.4癲癇患者病因?qū)W檢查完成率完成神經(jīng)影像學(xué)及腦電圖學(xué)相關(guān)檢查的住院癲癇患者數(shù)/同期住院癲癇患者總數(shù)×100定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.3監(jiān)測比較，逐步提高。3.10.1.5癲癇手術(shù)患者出院時(shí)繼續(xù)抗癲癇藥物治療率出院時(shí)繼續(xù)抗癲癇藥物治療的癲癇手術(shù)患者數(shù)/同期住院行癲癇手術(shù)的患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.3監(jiān)測比較，逐步提高。3.10.1.6驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)作控制率發(fā)作在接診后1小時(shí)內(nèi)得到控制的驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者數(shù)/同期住院驚厥性癲癇持續(xù)態(tài)患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.3監(jiān)測比較，逐步提高。3.10.1.7在院驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者影像檢查率入院72小時(shí)內(nèi)完成神經(jīng)影像學(xué)檢查的驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者數(shù)/同期住院驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.3監(jiān)測比較，逐步降低。3.10.1.8在院驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者腦電監(jiān)測率入院24小時(shí)內(nèi)完成腦電監(jiān)測的驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者數(shù)/同期住院驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.2監(jiān)測比較，逐步提高。3.10.1.9在院驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者病因?qū)W檢查明確率。住院驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者在院期間病因?qū)W明確的患者數(shù)/同期住院驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.3監(jiān)測比較，逐步提高。3.10.1.10驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者在院死亡率院內(nèi)死亡的驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)住院患者數(shù)/同期住院驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.2監(jiān)測比較，逐步降低。3.10.2腦梗死3.10.2.1腦梗死患者神經(jīng)功能缺損評估率入院時(shí)行神經(jīng)功能缺損NIHSS評估的腦梗死患者數(shù)/同期住院腦梗死患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.4監(jiān)測比較，逐步提高。3.10.2.2發(fā)病24小時(shí)內(nèi)腦梗死患者急診就診30分鐘內(nèi)完成顱CT影像學(xué)檢查率發(fā)病24小時(shí)內(nèi)急診就診的腦梗死患者30分鐘內(nèi)獲得頭顱CT影像學(xué)診斷信息的人數(shù)/同期發(fā)病24小時(shí)內(nèi)急診就診行頭顱CT影像學(xué)檢查的腦梗死患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.4監(jiān)測比較，逐步提高。3.10.2.3發(fā)病24小時(shí)內(nèi)腦梗死患者急診就診45分鐘內(nèi)臨床實(shí)驗(yàn)室檢查完成率發(fā)病24小時(shí)內(nèi)急診就診腦梗死患者45分鐘內(nèi)獲得臨床實(shí)驗(yàn)室診斷信息的人數(shù)/同期發(fā)病24小時(shí)內(nèi)急診就診行實(shí)驗(yàn)室檢查的腦梗死患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.4監(jiān)測比較，逐步提高。3.10.2.4發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)腦梗死患者靜脈溶栓率發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓治療的腦梗死患者數(shù)/同期發(fā)病4.5小時(shí)到院的腦梗死患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.4監(jiān)測比較，逐步提高。3.10.2.5靜脈溶栓的腦梗死患者到院到給藥時(shí)間小于60分鐘的比例靜脈溶栓DNT小于60分鐘的腦梗死患者數(shù)/同期給予靜脈溶栓治療的腦梗死患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.3監(jiān)測比較，逐步提高。3.10.2.6腦梗死患者入院24小時(shí)內(nèi)頭部(或頭頸部)MRA/CTA/DSA檢查完成率入院24小時(shí)內(nèi)行頭部(或頭頸部)MRA/CTA/DSA檢查的腦梗死患者數(shù)/同期住院腦梗死患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.3監(jiān)測比較，逐步提高。3.10.2.7發(fā)病6小時(shí)內(nèi)前循環(huán)大血管閉塞性腦梗死患者血管內(nèi)治療率發(fā)病6小時(shí)內(nèi)行血管內(nèi)治療的前循環(huán)大血管閉塞性腦梗死患者數(shù)/同期發(fā)病6小時(shí)內(nèi)到院的前循環(huán)大血管閉塞的腦梗死患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.3監(jiān)測比較，逐步提高。3.10.2.8行血管內(nèi)治療的腦梗死患者嚴(yán)重致殘、致死率行血管內(nèi)治療的腦梗死患者致殘、致死人數(shù)/同期行血管內(nèi)治療的腦梗死患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.3監(jiān)測比較，逐步提高。3.10.2.9腦梗死患者入院48小時(shí)內(nèi)抗血小板藥物治療率入院48小時(shí)內(nèi)給予抗血小板藥物治療的腦梗死患者數(shù)/同期住院腦梗死患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.3監(jiān)測比較，逐步提高。3.10.2.10非致殘性腦梗死患者發(fā)病24小時(shí)內(nèi)雙重強(qiáng)化抗血小板藥物治療率發(fā)病24小時(shí)內(nèi)給予雙重強(qiáng)化抗血小板治療的非致殘性腦梗死患者數(shù)/同期住院非致殘性腦梗死患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.3監(jiān)測比較，逐步提高。3.10.2.11腦梗死患者入院48小時(shí)內(nèi)他汀類藥物治療率入院48小時(shí)內(nèi)給予他汀類藥物治療的腦梗死患者數(shù)/同期住院腦梗死患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.3監(jiān)測比較，逐步提高。3.10.2.12腦梗死患者康復(fù)評估率進(jìn)行康復(fù)評估的住院腦梗死患者數(shù)/同期腦梗死住院患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.3監(jiān)測比較，逐步提高。3.10.2.13住院期間合并心房顫動(dòng)的腦梗死患者抗凝治療率腦梗死合并心房顫動(dòng)患者住院期間使用抗凝藥物治療的人數(shù)/同期住院腦梗死合并心房顫動(dòng)患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.3監(jiān)測比較，逐步提高。3.10.2.14出院時(shí)腦梗死患者抗栓/他汀類藥物治療率出院時(shí)給予抗栓（包括抗血小板藥物和抗凝藥物）/他汀類藥物治療的腦梗死患者數(shù)/同期住院腦梗死患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求0.3監(jiān)測比較，逐步提高。3.10.2.15腦梗死患者住院死亡率住院期間死亡的腦梗死患者數(shù)/同期住院腦梗死患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.3監(jiān)測比較，逐步降低。3.10.3帕金森病3.10.3.1住院帕金森病患者規(guī)范診斷率使用運(yùn)動(dòng)障礙疾病協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)（2015年版）或中國帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)（2016年版）進(jìn)行診斷的住院帕金森病患者占同期住院帕金森病患者總數(shù)×100定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.1監(jiān)測比較，逐步提高。3.10.3.2住院帕金森病患者進(jìn)行臨床分期的比例進(jìn)行臨床分期的住院帕金森病患者占同期住院帕金森病患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求0.1監(jiān)測比較，逐步提高。3.10.3.3住院帕金森病患者完成頭顱MRI或CT檢查率進(jìn)行頭顱MRI或CT檢查的住院帕金森病患者數(shù)/同期住院帕金森病患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求0.1監(jiān)測比較，逐步提高。3.10.3.4住院帕金森病患者運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥篩查率進(jìn)行運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥（包括運(yùn)動(dòng)波動(dòng)、異動(dòng)癥）篩查的住院帕金森病患者占同期住院帕金森病患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求0.1監(jiān)測比較，逐步提高。3.10.3.5住院帕金森病患者認(rèn)知功能障礙篩查率進(jìn)行認(rèn)知障礙功能篩查（包括MMSE、MoCA）的住院帕金森病患者數(shù)/同期住院帕金森病患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求0.1監(jiān)測比較，逐步提高。3.10.4頸動(dòng)脈支架置入術(shù)3.10.4.1頸動(dòng)脈支架置入術(shù)患者術(shù)前mRS評估率術(shù)前行mRS評估的頸動(dòng)脈支架置入術(shù)患者數(shù)/同期頸動(dòng)脈支架置入術(shù)患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.5監(jiān)測比較，逐步提高。3.10.4.2頸動(dòng)脈支架置入術(shù)患者術(shù)前頸動(dòng)脈無創(chuàng)影像評估率術(shù)前行頸動(dòng)脈無創(chuàng)影像評估的頸動(dòng)脈支架置入術(shù)患者數(shù)/同期頸動(dòng)脈支架置入術(shù)患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.5監(jiān)測比較，逐步提高。3.10.4.3頸動(dòng)脈狹窄患者頸動(dòng)脈支架置入術(shù)手術(shù)指征符合率頸動(dòng)脈狹窄患者行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)符合手術(shù)指征治療人數(shù)/同期無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)總?cè)藬?shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.5監(jiān)測比較，逐步提高。3.10.4.4頸動(dòng)脈支架置入術(shù)患者術(shù)前規(guī)范化藥物治療率頸動(dòng)脈支架置入術(shù)患者術(shù)前規(guī)范化藥物（雙重抗血小板藥物+他汀類藥物）治療人數(shù)/頸動(dòng)脈支架置入術(shù)總?cè)藬?shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.3監(jiān)測比較，逐步提高。3.10.4.5頸動(dòng)脈支架置入術(shù)技術(shù)成功率頸動(dòng)脈支架置入術(shù)技術(shù)成功人數(shù)/同期頸動(dòng)脈支架置入術(shù)患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.5監(jiān)測比較，逐步提高。3.10.4.6頸動(dòng)脈支架置入術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率發(fā)生并發(fā)癥的頸動(dòng)脈支架置入術(shù)患者數(shù)/同期頸動(dòng)脈支架置入術(shù)患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.5監(jiān)測比較，逐步提高。3.10.4.7頸動(dòng)脈支架置入術(shù)患者術(shù)后住院期間卒中和死亡發(fā)生率頸動(dòng)脈支架置入術(shù)患者術(shù)后住院期間卒中和死亡人數(shù)/同期頸動(dòng)脈支架置入術(shù)患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.3監(jiān)測比較，逐步降低。3.10.4.8頸動(dòng)脈支架置入術(shù)患者出院規(guī)范化藥物治療率出院時(shí)給與規(guī)范化藥物治療的頸動(dòng)脈支架置入術(shù)患者數(shù)/頸動(dòng)脈支架置入術(shù)患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.3監(jiān)測比較，逐步降低。3.10.4.9頸動(dòng)脈支架置入術(shù)患者術(shù)后（術(shù)后30天、術(shù)后1年）同側(cè)缺血性卒中發(fā)生率動(dòng)脈支架置入術(shù)患者術(shù)后（術(shù)后30天、術(shù)后1年）發(fā)生同側(cè)缺血性卒中人數(shù)/同期頸動(dòng)脈支架置入術(shù)患者完成術(shù)后30天隨訪人數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.5監(jiān)測比較，逐步降低。3.10.5腦血管造影術(shù)3.10.5.1腦血管造影術(shù)（DSA）前無創(chuàng)影像評估率腦血管造影術(shù)前完善無創(chuàng)影像評估的患者數(shù)/同期行腦血管造影術(shù)的患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.6監(jiān)測比較，逐步提高。3.10.5.2腦血管造影術(shù)造影陽性率腦血管造影術(shù)檢查有異常發(fā)現(xiàn)的患者數(shù)/同期行腦血管造影術(shù)的患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.6監(jiān)測比較，逐步提高。3.10.5.3腦血管造影術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率腦血管造影術(shù)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的患者數(shù)/同期行腦血管造影術(shù)的患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.6監(jiān)測比較，逐步降低。3.10.5.4腦血管造影術(shù)穿刺點(diǎn)并發(fā)癥發(fā)生率腦血管造影術(shù)后住院期間發(fā)生穿刺點(diǎn)并發(fā)癥的患者數(shù)/同期行腦血管造影術(shù)的患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.6監(jiān)測比較，逐步降低。3.10.5.5腦血管造影術(shù)死亡率腦血管造影術(shù)后住院期間死亡患者數(shù)/同期行腦血管造影術(shù)的患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.6監(jiān)測比較，逐步降低。十一、腎病專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（15分）本節(jié)評審設(shè)2條25個(gè)指標(biāo)，均為數(shù)據(jù)評審指標(biāo)，共15分。監(jiān)測指標(biāo)計(jì)算方法指標(biāo)設(shè)定分值評審指標(biāo)導(dǎo)向3.11.1IgA腎病3.11.1.1腎活檢患者術(shù)前檢查完成率2周內(nèi)完成術(shù)前檢查的腎活檢患者數(shù)/同期腎活檢患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.6監(jiān)測比較，逐步提高。3.11.1.2IgA腎病患者病理分型診斷率腎活檢術(shù)后2周內(nèi)完成腎臟病理分型診斷的IgA腎病患者數(shù)/同期完成腎臟病理分型診斷IgA的患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.6監(jiān)測比較，逐步提高。3.11.1.3IgA腎病患者RAS阻斷劑的使用率使用RAS阻斷劑的IgA腎病患者數(shù)/同期適合使用RAS阻斷劑的IgA腎病患者數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.6監(jiān)測比較，逐步提高。3.11.1.4IgA腎病患者隨訪完成率完成隨訪的IgA腎病患者數(shù)/同期IgA腎病患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.6監(jiān)測比較，逐步提高。3.11.1.5腎功能惡化率治療6個(gè)月后，血肌酐倍增的IgA腎病患者數(shù)/同期隨訪的IgA腎病患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.6監(jiān)測比較，逐步降低。3.11.1.6治療6個(gè)月后24小時(shí)尿蛋白≤1g的患者比例治療6個(gè)月后,24小時(shí)尿蛋白≤lg的IgA腎病患者數(shù)/同期隨訪的IgA腎病患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.6監(jiān)測比較，逐步提高。3.11.1.7腎活檢嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率腎活檢發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的IgA腎病患者數(shù)/同期完成腎活檢術(shù)的IgA腎病患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.6監(jiān)測比較，逐步降低。3.11.1.8激素、免疫抑制劑治療的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率應(yīng)用激素、免疫抑制劑治療6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的IgA腎病患者數(shù)/同期應(yīng)用激素、免疫抑制劑治療的IgA腎病患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.6監(jiān)測比較，逐步降低。3.11.2血液凈化技術(shù)3.11.2.1治療室消毒合格率血液透析治療室消毒合格率=治療室消毒合格的月份數(shù)量/12×100%腹膜透析治療室消毒合格率=腹膜透析治療室消毒合格的月份數(shù)量/12×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.6監(jiān)測達(dá)標(biāo)。3.11.2.2透析用水生物污染檢驗(yàn)合格率透析用水生物污染檢驗(yàn)合格月份數(shù)量（或季度數(shù)量）/12（或4）×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.6監(jiān)測達(dá)標(biāo)。3.11.2.3新入血液透析患者血源性傳染病標(biāo)志物檢驗(yàn)完成率新入血液透析患者血源性傳染病標(biāo)志物檢驗(yàn)的患者數(shù)/同期新入血液透析患者總數(shù)定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.6監(jiān)測達(dá)標(biāo)，逐步提高。3.11.2.4維持性血液透析患者血源性傳染病標(biāo)志物定時(shí)檢驗(yàn)完成率每6個(gè)月完成血源性傳染病標(biāo)志物檢驗(yàn)的患者數(shù)/同期維持性血液透析患者總數(shù)定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求0.6監(jiān)測達(dá)標(biāo)，逐步提高。3.11.2.5血液透析患者尿素清除指數(shù)（Kt/V）和尿素下降率（URR）控制率spKt/V>1.2且URR>65%的維持性血液透析患者數(shù)/同期維持性血液透析患者總數(shù)定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求0.6監(jiān)測達(dá)標(biāo)，逐步提高。3.11.2.6透析患者?2微球蛋白定時(shí)檢驗(yàn)完成率維持性血液透析患者?2微球蛋白定時(shí)檢驗(yàn)完成率=每6個(gè)月完成?2微球蛋白維持性血液透析患者數(shù)/同期維持性血液透析患者總數(shù)×100%腹膜透析患者?2微球蛋白定時(shí)檢驗(yàn)完成率=每6個(gè)月完成?2微球蛋白維持性血液透析患者數(shù)/同期腹膜透析患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.6監(jiān)測比較，逐步提高。3.11.2.7血液透析患者透析間期體重增長控制率透析間期體重增長≤5%的維持性血液透析患者數(shù)/同期維持性血液透析患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.6監(jiān)測比較，逐步提高。3.11.2.8維持性血液透析患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺長期使用率同一動(dòng)靜脈瘺持續(xù)使用時(shí)間>2年的維持性血液透析患者數(shù)/同期維持性血液透析患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.6監(jiān)測比較，逐步提高。3.11.2.9腹膜透析患者腹膜平衡試驗(yàn)記錄定時(shí)完成率6個(gè)月內(nèi)完成腹膜平衡試驗(yàn)記錄的腹膜透析患者數(shù)/同期腹膜透析患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.6監(jiān)測比較，逐步提高。3.11.2.10腹膜透析退出患者治療時(shí)間退出患者腹膜透析病人月總和/同期退出腹膜透析患者數(shù)（單位：月）定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.6監(jiān)測比較，逐步提高。3.11.2.11透析患者血常規(guī)定時(shí)檢驗(yàn)率維持性血液透析患者血常規(guī)定時(shí)檢驗(yàn)率=每3個(gè)月完成血常規(guī)檢驗(yàn)的維持性血液透析患者數(shù)/同期維持性血液透析患者總數(shù)×100%腹膜透析患者血常規(guī)定時(shí)檢驗(yàn)率=每3個(gè)月完成血常規(guī)檢驗(yàn)的腹膜透析患者數(shù)/同期腹膜透析患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.6監(jiān)測比較，逐步提高。3.11.2.12透析患者血液生化定時(shí)檢驗(yàn)率維持性血液透析患者血液生化定時(shí)檢驗(yàn)率=每3個(gè)月完成血液生化檢驗(yàn)的透析患者數(shù)/同期維持性血液透析患者總數(shù)×100%腹膜透析患者血液生化定時(shí)檢驗(yàn)率=每3個(gè)月完成血液生化檢驗(yàn)的腹膜透析患者數(shù)/同期腹膜透析患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.6監(jiān)測比較，逐步提高。3.11.2.13透析患者全段甲狀旁腺素（iPTH）定時(shí)檢驗(yàn)完成率維持性血液透析患者iPTH定時(shí)檢驗(yàn)完成率=每6個(gè)月完成iPTH檢驗(yàn)的維持性血液透析患者數(shù)/同期維持性血液透析患者總數(shù)×100%腹膜透析患者iPTH定時(shí)檢驗(yàn)完成率=每6個(gè)月完成iPTH檢驗(yàn)的腹膜透析患者數(shù)/同期腹膜透析患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.6監(jiān)測比較，逐步提高。3.11.2.14透析患者的血清鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度定時(shí)檢驗(yàn)完成率維持性血液透析患者的血清鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度定時(shí)檢驗(yàn)完成率=每6個(gè)月完成血清蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度的維持性血液透析患者數(shù)/同期維持性血液透析患者總數(shù)×100%腹膜透析患者的血清鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度定時(shí)檢驗(yàn)完成率=每6個(gè)月完成血清蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度檢驗(yàn)的腹膜透析患者/同期腹膜透析患者總數(shù)×100%定量指標(biāo)，符合國家或質(zhì)控監(jiān)測要求。0.6監(jiān)測比較，逐步提高。3.11.2.15透析患者的C反應(yīng)蛋白（CRP）定時(shí)檢驗(yàn)完成率維持性血液透析患者的C反應(yīng)蛋白(CRP)定時(shí)檢驗(yàn)完成率=每6個(gè)月完成CRP檢驗(yàn)的維持性血液透析患者數(shù)/同期維持性血液透析患者總數(shù)×100%腹膜透析患者的C反應(yīng)蛋白(CRP)定時(shí)檢