危重孕產(chǎn)婦救助申請表

———Page1危重孕產(chǎn)婦救助項目補助流程圖符合救助條件的危重孕產(chǎn)婦，填寫《危重孕產(chǎn)婦救助申請表》并提交相關(guān)佐證材料符合救助條件的危重孕產(chǎn)婦，填寫《危重孕產(chǎn)婦救助申請表》并提交相關(guān)佐證材料縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康行政部門縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康行政部門審核危重孕產(chǎn)婦申請表和相關(guān)佐證材料，上報市衛(wèi)生健康委。反饋終審救助名單反饋終審救助名單1.審核縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康行政部門上報的危重孕產(chǎn)婦1.審核縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康行政部門上報的危重孕產(chǎn)婦申請表和相關(guān)佐證材料；2.協(xié)調(diào)市婦幼保健院撥付救助經(jīng)費到危重孕產(chǎn)婦個人賬戶或相應(yīng)的醫(yī)療保健機構(gòu)；3.每半年上報轄區(qū)救助情況到自治區(qū)衛(wèi)生健康委婦幼健康處。市級衛(wèi)生健康行政部門反饋實際救助名單反饋實際救助名單市級婦幼保健院1.市級婦幼保健院1.撥付救助經(jīng)費到危重孕產(chǎn)婦個人指定賬戶或相應(yīng)的醫(yī)療保健機構(gòu)；2.保存轄區(qū)危重孕產(chǎn)婦申請表和相關(guān)佐證材料。

危重孕產(chǎn)婦救助申請表孕產(chǎn)婦姓名： 身份證號碼： 聯(lián)系手機： 戶籍所在地： ?。ㄊ小^(qū)）市縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道辦）村（社區(qū)）配偶/親屬（父母）姓名： 身份證號碼： 聯(lián)系手機： 戶籍所在地： 省（市、區(qū)）市縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道辦）村（社區(qū)）申報日期： 年月日

申請須知1.該項目申請對象為孕產(chǎn)婦為戶籍或丈夫（以結(jié)婚證為準）為戶籍，在懷孕至產(chǎn)后42天內(nèi)，在區(qū)內(nèi)各級醫(yī)療保健機構(gòu)住院搶救的家庭經(jīng)濟困難的危重孕產(chǎn)婦。2.本項目僅針對符合救助的危重孕產(chǎn)婦在區(qū)內(nèi)各級醫(yī)療保健機構(gòu)住院搶救期間所產(chǎn)生的醫(yī)療費用個人負擔(dān)的部分進行救助。3.本申請表由危重孕產(chǎn)婦或家屬（包括配偶、孕產(chǎn)婦父母親等）負責(zé)填報，并保證所有材料的真實性和完整性。4.本申請表的遞交并不代表可以獲得救助，申請材料一經(jīng)遞交不予退回。5.對申報材料中出現(xiàn)的虛假、偽造或隱瞞等行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將不予救助。如已獲救助，市級衛(wèi)生健康行政部門保留依法追索救助款的權(quán)利。6.獲得救助的申請人、監(jiān)護人有責(zé)任和義務(wù)為配合項目宣傳提供必要的文字、照片、影像等材料，并同意使用申請人照片、影像等材料。我確認已經(jīng)閱讀和知悉了以上全部條款，并同意所有申請規(guī)定。申請人或家屬（簽名或按手?。耗暝氯瘴Ｖ卦挟a(chǎn)婦基本信息及申請救助理由危重孕產(chǎn)婦姓名年齡分娩日期現(xiàn)住址工作單位年收入丈夫姓名年齡現(xiàn)住址工作單位年收入家庭總?cè)丝跀?shù)家庭年總收入家庭年人均收入戶籍性質(zhì)A.女方為戶籍B.男方為戶籍C.男女雙方為戶籍申請救助理由危重孕產(chǎn)婦或家屬簽名：年月日危重孕產(chǎn)婦醫(yī)療搶救情況簡述1.危重孕產(chǎn)婦搶救時間：年月日至年月日搶救醫(yī)院：;診斷：；2.醫(yī)療費用情況：總費用：元；經(jīng)醫(yī)療保險和其他補充醫(yī)療保險報銷費用：元；剩余個人支付費用：元。

縣級衛(wèi)生健康行政部門初審意見（單位公章）負責(zé)人簽名：聯(lián)系電話:年月日市級衛(wèi)生健康委審批意見婦幼科負責(zé)人簽名：聯(lián)系電話:年月日分管負責(zé)人簽名：年月日市婦幼保健院轉(zhuǎn)賬審核（單位公章）法人簽名：聯(lián)系電話:年月日危重孕產(chǎn)婦救助項目經(jīng)費明細表序號姓名住址診斷搶救醫(yī)院住院總費用基本醫(yī)保報銷費用大病保險報銷費用其他補充醫(yī)療保險費用個人自付費用申請救助費用入院日期出院日期合計填報單位：填報人：聯(lián)系電話：填報日期：備注：個人自付費用=總費用-基本醫(yī)保報銷費用-大病保險報銷費用-其他補充醫(yī)療保險報銷費用。危重孕產(chǎn)婦救助情況