婦女異常分娩的護(hù)理（母嬰護(hù)理課件）

產(chǎn)力異常

概述影響分娩的四大因素：產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素，任何一個(gè)或一個(gè)以上因素發(fā)生異常以及四個(gè)因素間相互不能適應(yīng)，而使分娩進(jìn)展受到阻礙，稱異常分娩，又稱為難產(chǎn)(dystocia)。

在分娩過程中，子宮收縮的節(jié)律性、對稱性及極性不正?；驈?qiáng)度、頻率有改變，稱子宮收縮力異常?？杀憩F(xiàn)為子宮收縮乏力和子宮收縮過強(qiáng)，每類又分為協(xié)調(diào)性子宮收縮與不協(xié)調(diào)性子宮收縮。

概述原發(fā)性協(xié)調(diào)性（低張性）乏力繼發(fā)性不協(xié)調(diào)性（高張性）子宮收縮力異常

急產(chǎn)（無阻力時(shí)）協(xié)調(diào)性病理縮復(fù)環(huán)（有阻力時(shí)）過強(qiáng)強(qiáng)直性子宮收縮不協(xié)調(diào)性子宮痙攣性狹窄環(huán)

分類頭盆不稱或胎位異常：最常見原因精神因素子宮因素其他因素

原因

產(chǎn)婦：疲憊無力，排尿困難、腸脹氣等，重者可出現(xiàn)脫水、酸中毒、低鉀血癥等。第二產(chǎn)程延長者，膀胱長時(shí)間被壓迫于胎先露(先露為頭者尤為嚴(yán)重)和恥骨聯(lián)合之間，可使組織缺血、水腫壞死，形成膀胱陰道瘺或尿道陰道瘺。產(chǎn)時(shí)的宮縮乏力可延續(xù)至產(chǎn)后，并影響胎盤的剝離、娩出和子宮壁上血竇的關(guān)閉，產(chǎn)后出血的發(fā)生率高。

對母兒的影響胎兒與新生兒：胎頭旋轉(zhuǎn)困難，產(chǎn)程延長，剖腹產(chǎn)率增高及新生兒產(chǎn)傷增多；不協(xié)調(diào)性宮縮乏力可造成急性胎兒窘迫。胎膜早破可導(dǎo)致臍帶受壓或臍帶脫垂，發(fā)生胎兒窘迫或胎死宮內(nèi)。

對母兒的影響子宮收縮乏力護(hù)理評估1.健康史2.身體狀況（1）協(xié)調(diào)性宮縮乏力癥狀：子宮收縮有正常的節(jié)律性、對稱性和極性，收縮力弱，持續(xù)短、間歇長且不規(guī)律。體癥：宮縮高峰時(shí)，手指壓宮底部出現(xiàn)凹陷常見于中骨盆與骨盆出口平面狹窄、持續(xù)性枕橫位和枕后位等，多屬繼發(fā)性宮縮乏力。對胎兒影響不大

護(hù)理評估(2)不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力：癥狀：極性倒置，節(jié)律不協(xié)調(diào)體癥：宮口擴(kuò)張緩慢，胎先露部下降停滯，屬無效宮縮。間歇期子宮不能完全放松，致胎兒窘迫，常見于胎位異常和頭盆不稱，多屬原發(fā)性宮縮乏力。鑒別：給予強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑。

護(hù)理評估(3)產(chǎn)程曲線異常：

護(hù)理評估潛伏期延長活躍期延長活躍期停滯第二產(chǎn)程延長第二產(chǎn)程停滯胎頭下降延緩胎頭下降停滯滯產(chǎn)潛伏期延長：約需8小時(shí)，超過16小時(shí)活躍期延長：約需4小時(shí)，超過8小時(shí),活躍期停滯：進(jìn)入活躍期后，宮口不再擴(kuò)張2小時(shí)以上。第二產(chǎn)程延長：初產(chǎn)婦超過2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦超過1小時(shí)尚未分娩。第二產(chǎn)程停滯：第二產(chǎn)程達(dá)1小時(shí)胎頭下降無進(jìn)展。胎頭下降延緩：活躍期晚期及第二產(chǎn)程，胎頭下降速度初產(chǎn)婦<1cm／h,經(jīng)產(chǎn)婦＜2.0cm/h。⑺胎頭下降停滯:活躍期晚期胎頭停留在原處不下降1小時(shí)以上。⑻滯產(chǎn)：總產(chǎn)程超過24小時(shí)。3.心理社會(huì)支持狀況4.輔助檢查子宮收縮乏力護(hù)理診斷護(hù)理診斷1.疲乏與產(chǎn)程延長、孕婦體力消耗有關(guān)。2.潛在并發(fā)癥

酸中毒、產(chǎn)后出血、生殖道瘺。3.有感染的危險(xiǎn)與胎膜早破、產(chǎn)程延長、及多次肛查、陰道檢查有關(guān)。子宮收縮乏力護(hù)理目標(biāo)1．孕婦能在產(chǎn)程中保持良好的體力。2．體液不足得以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正，未發(fā)生產(chǎn)后出血、生殖道瘺等并發(fā)癥。3．產(chǎn)婦體溫正常，未發(fā)生感染。護(hù)理目標(biāo)子宮收縮乏力護(hù)理措施護(hù)理措施（一）一般護(hù)理（二）病情觀察（三）治療配合1、協(xié)調(diào)性宮縮乏力

1)加強(qiáng)子宮收縮：確診為協(xié)調(diào)性宮縮乏力，產(chǎn)程無明顯進(jìn)展，且不存在頭盆不以下方法加強(qiáng)子宮收縮：①及時(shí)排空膀胱和直腸；②刺激乳頭；③針刺合谷、三陰交、關(guān)元、太沖、支溝等穴位均可加強(qiáng)宮縮；護(hù)理措施④人工破膜：人工破膜前采用Bishop宮頸成熟度評分法評估其加強(qiáng)宮縮的效果，該評分方法滿分為13分，若孕婦得分≤3分使用該方法往往失敗，4~6分的成功率約50%，7~9分的成功率約80%，≥10分均成功，一般宮口擴(kuò)張3cm或以上，無頭盆不稱，胎頭已銜接者，可采用人工破膜，破膜后胎先露直接緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，引起反射性宮縮，使產(chǎn)程進(jìn)展加速；護(hù)理措施⑤靜脈滴注縮宮素：適用于協(xié)調(diào)性宮縮乏力、宮口擴(kuò)張≥3cm、胎心良好、胎位正常者，先為產(chǎn)婦靜脈滴注5%葡萄糖500ml，5~8滴/min，然后加入縮宮素2.5U使其混勻，每15min觀察子宮收縮、胎心、孕婦血壓和脈搏，并記錄，對于不敏感者，可酌情加快滴速，但一般不宜超過40滴/min，以宮縮達(dá)到間隔2~4min，持續(xù)40~60s為宜。應(yīng)用縮宮素靜滴必須有節(jié)劑量、濃度和滴速，若10min內(nèi)宮縮超過5次，宮縮持續(xù)1min以上或胎心率發(fā)生變化者，應(yīng)立即停止使用。Bishop宮頸成熟度評分法宮口開大01～23～45～6宮頸管消退（%）0～3040～5060～7080～100（未消退為2-3cm)先露位置-3-2-1---0+1--+2宮頸硬度硬中軟宮口位置后中前0123護(hù)理措施2)加快宮口擴(kuò)張：靜脈推注地西泮，能松弛宮頸平滑肌，軟化宮頸，促進(jìn)宮口擴(kuò)張，適用于宮口擴(kuò)張緩慢及宮頸水腫的孕婦。3)陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)術(shù)的準(zhǔn)備4)預(yù)防產(chǎn)后出血及感染：前肩娩出后給予縮宮素10U肌注或靜脈滴注。胎兒、胎盤娩出后加大縮宮素用量。破膜12h、總產(chǎn)程超過24h、肛查或陰道檢查次數(shù)較多者使用抗生素預(yù)防感染。護(hù)理措施2.不協(xié)調(diào)性宮縮乏力：派替啶100mg或嗎啡10-15mg肌內(nèi)注射或地西泮10mg靜脈推注宮縮協(xié)調(diào)性恢復(fù)之前，禁用縮宮素頭盆不稱或胎兒窘迫，及時(shí)行剖宮產(chǎn)宮縮乏力護(hù)理評價(jià)經(jīng)過治療與護(hù)理，產(chǎn)婦已達(dá)到：1．積極配合，分娩順利。2．產(chǎn)程中無脫水、酸中毒等問題發(fā)生。3．未發(fā)生產(chǎn)后出血與感染。4．新生兒平安。護(hù)理評價(jià)子宮收縮過強(qiáng)

原發(fā)性協(xié)調(diào)性（低張性）乏力繼發(fā)性不協(xié)調(diào)性（高張性）子宮收縮力異常

急產(chǎn)（無阻力時(shí)）協(xié)調(diào)性病理縮復(fù)環(huán)（有阻力時(shí)）過強(qiáng)強(qiáng)直性子宮收縮不協(xié)調(diào)性子宮痙攣性狹窄環(huán)

分類原因?qū)m縮素使用不當(dāng)孕婦過度精神緊張產(chǎn)程延長胎膜早破粗暴多次的宮腔內(nèi)操作對母兒的影響產(chǎn)婦：軟產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)褥感染、子宮破裂、產(chǎn)后出血。胎兒及新生兒：胎兒窘迫，新生兒窒息、顱內(nèi)出血、感染、骨折、死亡。子宮收縮過強(qiáng)護(hù)理評估1.健康史2.身體狀況（1）協(xié)調(diào)性宮縮乏力宮縮持續(xù)時(shí)間長60S或更長，間歇短，大于5次/10min，宮縮劇痛，宮體硬，聽診胎心不規(guī)律或聽診不清，觸診胎方位不清。

護(hù)理評估（2）不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)

1）強(qiáng)直性子宮收縮（宮縮間歇期無間歇）產(chǎn)婦煩躁不安，持續(xù)性腹痛，拒按。胎位胎心不清，病理性縮復(fù)環(huán)。

護(hù)理評估2、子宮痙攣性狹窄環(huán)（constrictionring)

子宮壁局部肌肉痙攣性不協(xié)調(diào)性收縮形成環(huán)狀狹窄持續(xù)不放松，稱子宮痙攣性狹窄環(huán)3、心理-社會(huì)支持狀況4、輔助檢查

護(hù)理評估子宮收縮過強(qiáng)護(hù)理診斷護(hù)理診斷1.疼痛與過頻、過強(qiáng)的子宮收縮有關(guān)。2.焦慮

與擔(dān)心自身及胎兒安危有關(guān)。3.有感染的危險(xiǎn)：與胎膜早破、產(chǎn)程延長、及多次肛查、陰道檢查有關(guān)。子宮收縮過強(qiáng)護(hù)理目標(biāo)1．孕婦能應(yīng)用減輕疼痛的常用技巧，疼痛減輕。2．孕婦情緒穩(wěn)定，能配合醫(yī)護(hù)。3．未發(fā)生并發(fā)癥，母兒平安度過分娩期。護(hù)理目標(biāo)子宮收縮過強(qiáng)護(hù)理措施1.預(yù)防宮縮過強(qiáng)①有急產(chǎn)史者，囑預(yù)產(chǎn)期前1~2周不要遠(yuǎn)行，應(yīng)提前住院待產(chǎn)。②密切觀察產(chǎn)程、宮縮、胎心率及孕婦的生命體征，及早發(fā)現(xiàn)子宮收縮過強(qiáng)，減少孕婦胎兒及新生兒并發(fā)癥發(fā)生。2.應(yīng)用宮縮抑制劑可遵醫(yī)囑使用宮縮抑制劑，注意觀察使用效果和胎兒安危。

護(hù)理措施3.治療配合(1)急產(chǎn)的護(hù)理：①出現(xiàn)產(chǎn)兆立即臥床休息，左側(cè)臥位，囑孕婦不要用力屏氣，減緩分娩速度②密切觀察宮縮及產(chǎn)程進(jìn)展，胎心異常者立即吸氧，并通知醫(yī)生；③臨產(chǎn)后孕婦需解大小便時(shí)，先通知醫(yī)護(hù)人員，必要時(shí)檢查宮口擴(kuò)張及胎先露下降情況，以防分娩在廁所內(nèi)造成新生兒意外傷害；④產(chǎn)后仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道，有裂傷者及時(shí)予以縫合；

護(hù)理措施⑤做好搶救新生兒窒息的準(zhǔn)備，準(zhǔn)備吸痰管、氧氣、人工呼吸機(jī)及急救藥⑥新生兒常規(guī)肌內(nèi)注射維生素K，10mg預(yù)防顱內(nèi)出血；⑦急產(chǎn)來不及消毒者，應(yīng)重新無菌處理臍帶。按醫(yī)囑給抗生素，必要時(shí)給破傷風(fēng)抗毒素1500U肌內(nèi)注射預(yù)防感染。

護(hù)理措施(2)不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)：①強(qiáng)直性子宮收縮：遵醫(yī)囑用25%硫酸鎂20ml加入5%葡萄糖20ml內(nèi)緩慢靜脈推注，或腎上腺素1mg加入5%葡萄糖250ml內(nèi)靜滴以抑制宮縮，產(chǎn)道有梗阻時(shí)，應(yīng)做好剖宮產(chǎn)術(shù)準(zhǔn)備；②子宮痙攣性狹窄環(huán)：協(xié)助醫(yī)生尋找原因并及時(shí)糾正，如停止陰道內(nèi)操作，停用縮宮素，遵醫(yī)囑給哌替啶、沙丁胺醇或硫酸鎂等藥物治療，若環(huán)不能松解，宮口未開全，出現(xiàn)胎兒窘迫等，應(yīng)做好剖宮產(chǎn)術(shù)準(zhǔn)備；做好搶救新生兒窒息的準(zhǔn)備及配合。4.心理護(hù)理5.健康教育

護(hù)理措施宮縮過強(qiáng)護(hù)理評價(jià)經(jīng)過治療與護(hù)理，產(chǎn)婦已達(dá)到：1．自述舒適感增加；2．配合治療，順利分娩；3．出院時(shí)無并發(fā)癥發(fā)生，母兒平安。護(hù)理評價(jià)產(chǎn)道異常產(chǎn)道異常

（Birthcanalabnormality）

骨產(chǎn)道異常軟產(chǎn)道異常分類(classification)

骨盆入口平面狹窄中骨盆及骨盆出口平面狹窄骨盆三個(gè)平面狹窄畸形骨盆

(1)骨盆入口平面狹窄(contractedpelvicinlet)：骨盆外測量骶恥外徑小于18cm，骨盆入口前后徑小于11cm，即為骨盆入口平面狹窄。如狹窄程度較輕，絕大多數(shù)孕婦可經(jīng)陰道自然分娩。我國常見的骨盆入口狹窄類型有單純性扁平骨盆(simpleflatpelvis)和僂病性扁平骨盆(rachiticflatpelvis)。骨盆入口呈橫扁圓形，骶岬向前下突出，入口前后徑短而橫徑正常骨盆入口呈橫腎形，骶岬向前突，入口前后徑短，骶骨變直向后翹，髂棘間徑>髂嵴間徑，坐骨結(jié)節(jié)外翻，恥骨弓角度大，出口橫徑變寬。

男性骨盆（漏斗骨盆)特點(diǎn)：入口各經(jīng)線正常，兩側(cè)骨盆壁向內(nèi)傾斜。中骨盆，骨盆出口平面狹窄

funnelshapedpelvis

類人猿性骨盆（橫徑狹窄骨盆)

Transverselycontractedpelvis骨盆入口、中骨盆，骨盆出口平面均縮短，前后徑稍長。造成持續(xù)性枕橫位或枕后位(2)中骨盆及出口平面狹窄：(3)骨盆三個(gè)平面狹窄：骨盆外形屬于女性骨盆，但骨盆入口、中骨盆及出口平面都狹窄，且徑線均小于正常值2cm或更多。(4)畸形骨盆：骨軟化癥骨盆（osteomalacicpelvis）、偏斜骨盆（obliquelycontractedpelvis）2.對母兒的影響(1)對母體的影響：潛伏期及活躍期早期延長，活躍期晚期及第二產(chǎn)程延長甚至停滯；胎頭浮動(dòng)、胎位異常致胎膜早破；產(chǎn)后出血和產(chǎn)褥感染；生殖道瘺，子宮破裂。(2)對胎兒和新生兒的影響：胎膜早破如伴有臍帶脫垂，可引起胎兒窘迫甚至死亡；產(chǎn)程延長、胎頭受壓、手術(shù)助產(chǎn)容易發(fā)生顱內(nèi)出血、新生兒產(chǎn)傷和感染。骨產(chǎn)道異常護(hù)理措施1.心理護(hù)理2.一般護(hù)理3.治療配合（1）骨盆入口平面狹窄：明顯頭盆不稱，不能經(jīng)陰道分娩者，須及早做好剖宮產(chǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備。骨盆入口輕度狹窄，可疑頭盆不稱者，協(xié)助醫(yī)師試產(chǎn)；試產(chǎn)時(shí)間2~4h，若胎頭仍未入盆或出現(xiàn)胎兒窘迫、子宮先兆破裂征象應(yīng)立即停止試產(chǎn)并迅速完成剖宮產(chǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備。

護(hù)理措施(2)中骨盆及骨盆出口平面狹窄：宮口開全，胎頭雙頂徑達(dá)坐骨棘水平或更低者，或出口橫徑與出口后矢狀徑之和>15cm者，應(yīng)做好陰道助產(chǎn)術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，并配合醫(yī)生作較大的會(huì)陰后-斜切開。宮口開全后胎頭雙頂徑仍在坐骨棘水平者以上或出現(xiàn)胎兒窘迫者，出口橫徑與出口后矢狀徑之和<15cm，應(yīng)做好剖宮產(chǎn)術(shù)、搶救新生兒準(zhǔn)備。

護(hù)理措施(3)均小骨盆：若胎兒較大，有明顯頭盆不稱，應(yīng)盡早做好剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備；若胎兒較小，胎位正常，頭相稱，宮縮良好，做好試產(chǎn)準(zhǔn)備。試產(chǎn)過程中嚴(yán)密觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。(4)畸形骨盆：若畸形嚴(yán)重，明顯頭盆不稱者，應(yīng)及早做好剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備。4.健康教育

護(hù)理措施軟產(chǎn)道異常軟產(chǎn)道異常外陰異常：外陰水腫、會(huì)陰堅(jiān)韌、外陰瘢痕陰道異常：縱隔、橫隔、狹窄、尖銳濕疣宮頸異常：外口粘合、宮頸水腫、宮頸瘢痕、宮頸局部腫瘤胎位及胎兒發(fā)育異常

胎位異常

（abnormalfetalposition）持續(xù)性枕后位(persistentoccipitalposteriorposition)持續(xù)性枕橫位(persistentoccipitaltransverseposition)臀先露(breechpresentation)面先露(facepresentation)肩先露(shoulderpresentation)復(fù)合先露(compoundpresentation)

在分娩過程中,胎頭以枕后位與枕橫位銜接，在下降過程中，有5%～10%胎頭枕骨持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方，直至分娩后期仍位于母體骨盆后方或側(cè)方,致使分娩發(fā)生困難者。右前后持續(xù)性枕后/橫位最常見的異常胎位,臀先露以骶骨為指示點(diǎn)，以胎臀、足或膝為先露，在母體骨盆前、后、側(cè)構(gòu)成6種胎位的總稱。3～4%，圍生兒死亡率是枕先露的3～8倍。臀位對母兒的影響對產(chǎn)婦的影響:胎膜早破繼發(fā)行宮縮乏力產(chǎn)后出血產(chǎn)褥感染軟產(chǎn)道撕裂對胎兒及新生兒的影響：胎膜早破臍帶脫垂胎兒窘迫甚至死亡早產(chǎn)兒及低體重兒增多新生兒窒息臀叢神經(jīng)損傷及顱內(nèi)出血圍生兒的發(fā)病率與死亡率均增高對母兒的影響胎位異常護(hù)理措施(1)持續(xù)性枕后位或枕橫位：第一產(chǎn)程孕婦可朝向胎背對側(cè)的方向側(cè)臥；若宮縮欠佳，應(yīng)盡早靜脈滴注催產(chǎn)素。宮口開全前防止孕婦過早屏氣用力，以免引起宮頸前唇水腫，阻礙產(chǎn)程進(jìn)展。若試產(chǎn)后產(chǎn)程無明顯進(jìn)展，胎頭位置較高，疑有頭盆不稱或出現(xiàn)胎兒窘迫，應(yīng)及時(shí)做好剖宮產(chǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備，禁用中位產(chǎn)鉗助產(chǎn)。第二產(chǎn)程初產(chǎn)婦用時(shí)近2h，經(jīng)產(chǎn)婦近1h，應(yīng)進(jìn)行陰道檢查。若胎頭雙頂徑達(dá)到或低于坐骨棘水平，可徒手轉(zhuǎn)動(dòng)胎頭，使其變?yōu)檎砬拔?，等待自然分娩或行陰道助產(chǎn)。若胎頭位置較高、頭盆不稱或出現(xiàn)胎兒窘迫，應(yīng)及時(shí)做好剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備。

護(hù)理措施(2)臀先露：1)妊娠期：妊娠30周后仍為臀先露者，可酌情糾正胎位①胸膝臥位：排空膀胱、松解褲帶，行胸膝臥位，每日2次，每次15min，1周后復(fù)查；②激光照射或艾灸至陰穴：用激光照射或艾條灸兩側(cè)至陰穴(足小趾外側(cè)距甲角旁3.3mm)，每日1次，每次15~20min；③外倒轉(zhuǎn)術(shù)：32-34周B超及胎兒監(jiān)測下行外倒轉(zhuǎn)術(shù)

護(hù)理措施2)分娩期：第一產(chǎn)程：①防止臍帶脫垂：側(cè)臥，少肛查，禁灌腸，避免胎膜早破，一旦破膜，立即聽胎心音并抬高臀部，以防臍帶脫垂；②充分?jǐn)U張軟產(chǎn)道：宮口尚未開全，胎足已脫出，應(yīng)消毒外陰，在宮縮時(shí)用無菌巾堵住陰道口，以使胎臀繼續(xù)下降充分?jǐn)U張軟產(chǎn)道，直至宮口開全，同時(shí)做好接生準(zhǔn)備。在“堵”會(huì)陰過程中，每10~15min聽胎心一次，注意腹部有無病理性縮復(fù)環(huán)出現(xiàn)，防止發(fā)生子宮破裂。

護(hù)理措施第二產(chǎn)程：正確指導(dǎo)孕婦用力，避免體力消耗過多；導(dǎo)尿排空膀胱后，協(xié)助完成會(huì)陰側(cè)切及臀位助產(chǎn)術(shù)。臍部娩出后，應(yīng)在2~3min內(nèi)娩出胎頭，最長不超過8min。第三產(chǎn)程：胎兒娩出后立即肌注縮宮素，預(yù)防產(chǎn)后出血。及時(shí)縫合裂傷的軟產(chǎn)道，并遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染。

護(hù)理措施(3)肩先露：妊娠30周協(xié)助糾正胎位，方法同臀先露。協(xié)助選擇合適的分娩方式，做好搶救新生兒窒息的準(zhǔn)備及配合。(4)預(yù)防產(chǎn)后出血及感染：產(chǎn)程延長者應(yīng)于胎兒娩出后立即肌注縮宮素，預(yù)防產(chǎn)后出血。遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染。及時(shí)修補(bǔ)裂傷的軟產(chǎn)道。4.健康教育

護(hù)理措施胎位異常護(hù)理措施胎兒發(fā)育異常（一）巨大胎兒