2017年中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試《內(nèi)科學(xué)》考點

2017年中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試

《內(nèi)科學(xué)》考點

第一單元呼吸系統(tǒng)疾病

慢性阻塞性肺疾病

支氣管哮喘

肺炎

呼吸系統(tǒng)疾病肺結(jié)核

原發(fā)性支氣管肺癌

慢性肺源性心臟病

慢性呼吸衰竭

慢性阻塞性肺疾病

西醫(yī)病因、發(fā)病機制★

臨床表現(xiàn)與分級★★★

并發(fā)癥★

慢性阻塞性肺疾病實驗室檢查及其他檢查★★

診斷★★

西醫(yī)治療★

中醫(yī)辨證論治★★★

臨床表現(xiàn)與分級

臨床表現(xiàn)

癥狀

慢性咳嗽

咳痰

氣短或呼吸困難

喘息、胸悶

其他

體征早期體征可無異常，隨疾病進展出現(xiàn)以下體征：

視診：胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸。

觸診：雙側(cè)語顫減弱。

叩診：肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。

聽診：兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及濕性啰音和（或）干性啰音。

分級分級標(biāo)準(zhǔn)

有罹患COPD的高危因素

0級：高危

肺功能在正常范圍

有慢性咳嗽、咳痰癥狀

I級：輕度FEVl/FVC<70%

FEV1280%預(yù)計值

有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀

II級：中度FEVl/FVC<70%

50%<FEVl<80%預(yù)計值

有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀

III級：重度FEVl/FVC<70%

30%京FEV1V50%預(yù)計值

有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀

IV級：極重度FEVl/FVC<70%

FEV1V30%預(yù)計值

【例題】

下列關(guān)于COPD體征的敘述，錯誤的是

A.早期常無明顯體征

B.兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及濕性啰音和（或）干性啰音

C.桶狀胸

D.雙側(cè)語顫減弱

E.常在背部出現(xiàn)固定性啰音

『正確答案』E

并發(fā)癥

慢性呼吸衰竭常在COPD急性加重時發(fā)生，出現(xiàn)低氧血癥和（或）高碳酸血癥，可具有缺氧和二氧化

碳潴留的臨床表現(xiàn)。

自發(fā)性氣胸如有突然加重的呼吸困難，并伴有明顯的發(fā)綱，患側(cè)肺部叩診為鼓音，聽診呼吸音減弱或

消失，應(yīng)考慮并發(fā)自發(fā)性氣胸，通過X線檢查可以確診。

慢性肺源性心臟病由于COPD肺病變引起肺血管床減少及缺氧致肺動脈痙攣、血管重塑，導(dǎo)致肺動脈

高壓、右心室肥厚擴大，最終發(fā)生右心功能不全。

實驗室檢查及其他檢查

肺功能檢查吸入支氣管舒張藥后第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV./FVC）<70%及FEVi

<80%預(yù)計值者，可確定為不能完全可逆的氣流受限.

胸部X線檢查COPD早期胸片可無變化，以后可出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變，也可出現(xiàn)肺氣

腫改變。X線胸片改變對COPD診斷特異性不高，主要作為確定肺部并發(fā)癥及與其他肺疾病鑒別之用。

胸部CT檢查

血氣檢查

其他

診斷

任何患有呼吸困難、慢性咳嗽或多痰的患者，并且有暴露于危險因素的病史，在臨床上需要考慮COPD

的診斷。做出COPD的診斷需要進行肺功能檢查，吸入支氣管擴張劑之后FEV/FVCV70%表明存在氣流受限,

即可診斷COPD,

西醫(yī)治療

穩(wěn)定期治療

教育和勸導(dǎo)患者戒煙；

支氣管擴張劑；

祛痰藥；

糖皮質(zhì)激素；

長期家庭氧療（LTOT）。

急性加重期治療

急性加重是指咳嗽、咳痰、呼吸困難比平時加重或痰量增多或呈黃痰；或者是需要改變用藥方案。

確定急性加重期的原因及病情嚴(yán)重程度，最多見的急性加重原因是細菌或病毒感染。

根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療。

支氣管舒張劑：同穩(wěn)定期治療。

低流量吸氧。

抗生素。

糖皮質(zhì)激素。

中醫(yī)辨證論治

外寒里飲證

證候：咳嗽喘逆不得臥，氣短氣急，咳痰稀白量多呈泡沫狀，胸部膨滿，口干不欲飲，面色青暗，周

身酸楚，頭痛，惡寒，無汗，舌體胖大，舌質(zhì)暗淡，苔白滑，脈浮緊。

治法：溫肺散寒，滌痰降逆。

方藥：小青龍湯加減。

痰濁阻肺證

證候：喘而胸滿悶塞，甚則胸盈仰息，咳嗽，痰多黏膩色白，咯吐不利，兼有嘔惡，食少，口黏不渴,

舌苔白膩，脈滑或濡。

治法：燥濕化痰，降氣止咳。

方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。

痰熱郁肺證

證候：喘咳氣涌，胸部脹痛，痰多質(zhì)黏色黃，或夾有血色，伴胸中煩悶，身熱，有汗，口渴而喜冷飲,

面赤，咽干，小便赤澀，大便或秘，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃或膩，脈滑數(shù)。

治法：清熱化痰，宣肺平喘。

方藥：桑白皮湯或越婢加半夏湯加減。

痰蒙神竅證

證候：咳逆喘促，神志恍惚，意識蒙嚨，表情淡漠，嗜睡，或煩躁不安，或謔妄，撮空理線，昏迷，

或肢體喟動，抽搐，咳痰黏稠，或黃黏不爽，或伴痰鳴，唇甲青紫，舌質(zhì)暗紅或淡紫或紫絳，苔白膩或黃

膩，脈細滑數(shù)。

治法：滌痰，開竅，息風(fēng)。

方藥：滌痰湯、安宮牛黃丸或至寶丹加減。

肺脾氣虛證

證候：喘促短氣，氣怯聲低，言語無力，痰吐稀薄，自汗畏風(fēng)，面色蒼白，食少脫脹，便濾或食后即

便，咳聲低弱，極易感冒，舌胖，邊有齒痕，苔薄白或薄白膩，脈細弱。

治法：健脾益肺。

方藥：生脈散合六君子湯加減。

肺腎氣虛證

證候：呼吸淺短難續(xù)，甚則張口抬肩，倚息不能平臥，咳嗽，痰白如沫，咳吐不利，胸滿悶窒，聲低

氣怯，心慌，形寒汗出，面色晦暗，或腰膝酸軟，小便清長，或尿后余瀝，或咳則小便自遺，舌淡或暗紫,

苔白潤。

治法：補肺納腎，降氣平喘。

方藥：補虛湯合參蛤散。

陽虛水泛證

證候：喘咳不能平臥，咳痰清稀，胸滿氣憋，面浮，下肢腫，或一身悉腫，腹部脹滿有水，尿少，脫

痞，納差，心悸，怕冷，面唇青紫，舌胖質(zhì)暗，苔白滑，脈沉細滑或結(jié)代。

治法：溫腎健脾，化飲利水。

方藥：真武湯合五苓散加減。

【例題】

老年男性，反復(fù)咳喘5?6年，癥見喘而胸滿悶塞，甚則胸盈仰息，咳嗽，痰多黏膩色白，咯吐不利，

兼有嘔惡，食少,口黏不渴，舌苔白膩，脈滑或濡。其中醫(yī)治法是

A.宣肺散寒,化痰止咳

B.清熱解表,止咳平喘

C.燥濕化痰,降氣止咳

D.清熱化痰,宣肺止咳

E.溫肺化飲,散寒止咳

『正確答案』C

支氣管哮喘

西醫(yī)病因、發(fā)病機制★

中醫(yī)病因病機★★★

臨床表現(xiàn)★

支氣管哮喘實驗室檢查及其他檢查★

診斷與鑒別診斷★★

西醫(yī)治療及控制水平分期★★

中醫(yī)辨證論治★★★

西醫(yī)病因、發(fā)病機制

病因

遺傳因素（宿主因素）

激發(fā)因素（環(huán)境因素）

發(fā)病機制

哮喘的發(fā)病機制，可概括為免疫-炎癥反應(yīng)、氣道高反應(yīng)性及神經(jīng)機制等因素相互作用。而氣道炎癥是

目前公認(rèn)的最重要的發(fā)病機制，是哮喘的本質(zhì)，是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的重要機制之一。

中醫(yī)病因病機

本病多有宿痰內(nèi)伏于肺，由于復(fù)感外邪、飲食、情志、勞倦等，誘動內(nèi)伏之宿痰，致痰阻氣道，痰因

氣升，氣因痰阻，壅塞氣道，壅遏肺氣，肺氣上逆、氣機不利而發(fā)病。

本病病位在肺，與脾、腎、肝、心密切相關(guān)。其病性屬本虛標(biāo)實，病理因素以痰為主。痰主要由于肺

不布津，脾失轉(zhuǎn)輸，肝不散精，腎失蒸騰氣化，以致津液凝聚成痰，伏藏于肺，成為發(fā)病的“夙根”，遇

各種誘因而引發(fā)。

【例題】哮病發(fā)病的夙根是

A.宿痰伏肺

B.先天不足

C.飲食不當(dāng)

D.氣候變化

E.外邪侵襲

r正確答案』A

臨床表現(xiàn)

癥狀

發(fā)作時伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽；嚴(yán)重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸。

哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時至數(shù)天，經(jīng)用支氣管舒張劑治療或自行緩解。

有時頑固性咳嗽可為唯一的癥狀（咳嗽變異型哮喘）；有些青少年，其哮喘癥狀表現(xiàn)為運動時出現(xiàn)胸

悶、咳嗽和呼吸困難（運動性哮喘）。

在夜間及凌晨發(fā)作和加重常是哮喘的特征之一。

發(fā)作前有鼻癢、噴嚏、流涕、胸悶。

體征

發(fā)作時胸部呈過度充氣狀態(tài)，有“三凹征”，肺部有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長；但在輕度哮喘或哮

喘嚴(yán)重發(fā)作時，哮鳴音可不出現(xiàn)。心率增快、奇脈、胸腹反常運動和發(fā)組常出現(xiàn)在嚴(yán)重哮喘患者中。

實驗室檢查及其他檢查

痰液檢查痰液涂片在顯微鏡下可見較多嗜酸性粒細胞。

呼吸功能檢查

通氣功能檢測：哮喘發(fā)作時1秒鐘用力呼氣量（FEV1、1秒鐘用力呼氣量與肺活量比值（FEVi/FVC%）>

最大呼氣中期流速（MMEF）以及呼氣峰值流速（PEF）等均降低。肺活量減少，殘氣量、功能殘氣量和肺總

量增加，殘氣量與肺總量比值增大。

支氣管激發(fā)試驗（BPT）：激發(fā)試驗適用于FE%在預(yù)計值70%以上的患者。吸入激發(fā)劑（如組胺、乙酰

甲膽堿）后通氣功能下降，氣道阻力增加。FEV下降>20%（指在設(shè)定的激發(fā)劑量范圍內(nèi)），為激發(fā)試驗陽

性。

支氣管舒張試驗（BDT）：常用吸入型支氣管舒張劑如沙丁胺醇、特布他林及異丙托澳鏤等。舒張試驗

陽性診斷標(biāo)準(zhǔn):①FE%較用藥前增加15%或以上，且其絕對值增加200ml或以上:②PEF較治療前增加60L/min

或增加》20%。

PEF及其變異率的測定：哮喘發(fā)作時PEF下降。若晝夜PEF變異率220%,符合氣道氣流受限可逆性改

變的特點。

診斷與鑒別診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理或化學(xué)性刺激以及病毒性上呼

吸道感染、運動等有關(guān)。

2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。

3.上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

4.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。

5.臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征），應(yīng)至少具備以下1項試驗陽性：①支氣管激發(fā)試驗或

運動激發(fā)試驗陽性；②支氣管舒張試驗陽性，F(xiàn)EVi增加212%,且FEL增加絕對值2200ml；③呼氣流量峰

值（PEF）日內(nèi)（或2周）變異率220%。

符合1?4條或4、5條者，可以診斷為哮喘。

鑒別診斷

心源性哮喘多有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病和二尖瓣狹窄等病史和體征。陣

發(fā)性咳嗽，?？瘸龇奂t色泡沫痰，兩肺可聞及廣泛的濕啰音和哮鳴音，左心界擴大，心率增快，心尖部可

聞及奔馬律。胸部X線檢查可見心臟增大，肺淤血征，有助于鑒別。若一時難以鑒別，可靜脈緩慢注射氨

茶堿，癥狀緩解后進一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險。血漿腦鈉肽（BNP）水平檢測可用于

心源性或肺源性呼吸困難的快速鑒別。

喘息型慢性支氣管炎多見于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息長年存在，有加重期。患者多有長期吸煙

或接觸有害氣體的病史。有肺氣腫體征，兩肺或可聞及濕啰音。但有時臨床上難以嚴(yán)格區(qū)分COPD和哮喘，

用支氣管舒張劑和口服或吸入激素作治療性試驗可能有所幫助。COPD也可與哮喘合并同時存在。

西醫(yī)治療及控制水平分期

常用藥物

激素是最有效的控制氣道炎癥的藥物。給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等。吸入為首選途徑。

吸入給藥：是長期治療哮喘的首選藥物。

跖受體激動劑：吸入短效B2受體激動劑是緩解輕至中度急性哮喘癥狀的首選藥物。

白三烯受體拮抗劑。

茶堿類。

中醫(yī)辨證論治

發(fā)作期

寒哮證

證候：呼吸急促，喉中哮鳴有聲，胸膈滿悶如塞，咳不甚，咯吐不爽，痰稀薄色白，面色晦滯，口不

渴或渴喜熱飲，天冷或受寒易發(fā)，形寒畏冷，初起多兼惡寒、發(fā)熱、頭痛等表證，舌苔白滑，脈弦緊或浮

緊。

治法：溫肺散寒，化痰平喘。

方藥：射干麻黃湯加減。

熱哮證

證候：氣粗息涌，咳嗆陣作，喉中哮鳴，胸高脅脹，煩悶不安，汗出，口渴喜飲，面赤口苦，咳痰色

黃或色白，黏濁稠厚，咯吐不利，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦滑。

治法：清熱宣肺，化痰定喘。

方藥：定喘湯加減。

緩解期

肺虛證

證候：喘促氣短，語聲低微，面色（白+光，左右結(jié)構(gòu)）白，自汗畏風(fēng)，咯痰清稀色白，多因氣候變化

而誘發(fā)，發(fā)前噴嚏頻作，鼻塞流清涕，舌淡苔白，脈細弱。

治法：補肺固衛(wèi)。

方藥：玉屏風(fēng)散加減。

脾虛證

證候：倦怠無力，食少便酒，面色萎黃無華，痰多而黏，咯吐不爽，胸脫滿悶，惡心納呆，或食油膩

易腹瀉，每因飲食不當(dāng)而誘發(fā)，舌質(zhì)淡，苔白滑或膩，脈細弱。

治法：健脾化痰。

方藥：六君子湯加減。

腎虛證

證候：平素息促氣短，呼多吸少，動則為甚，形瘦神疲，心悸，腰酸腿軟，勞累后哮喘易發(fā)，或面色

蒼白，畏寒肢冷，自汗，舌淡苔白，質(zhì)胖嫩，脈沉細；或戳紅，潮熱，汗出黏手，舌紅少苔，脈細數(shù)。

治法：補腎納氣。

方藥：金匱腎氣丸或七味都氣丸加減。

【例題】某女，發(fā)作性喉間痰鳴氣喘多年，因受寒發(fā)作1天，現(xiàn)癥見：呼吸急促，喉中哮鳴有聲，胸

膈滿悶如塞，咳不甚，咯吐不爽，痰稀薄色白，面色晦滯帶青，口不渴，形寒畏冷，舌苔白滑，脈弦緊。

其治療宜首選的方劑是

A.定喘湯B.射干麻黃湯

C.七味都氣丸D.蘇子降氣湯

E.小青龍湯

『正確答案』B

肺炎

西醫(yī)病因、發(fā)病機制和病理★

中醫(yī)病因病機★

臨床表現(xiàn)★★★

肺炎實驗室檢查及其他檢查★

診斷與鑒別診斷★★

西醫(yī)治療★★★

中醫(yī)辨證論治★★★

西醫(yī)病因、發(fā)病機制和病理

中醫(yī)病因病機

本病屬外感病，病位在肺，與心、肝、腎關(guān)系密切。

臨床表現(xiàn)

細菌性肺炎

肺炎鏈球菌肺炎

癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱，胸痛，咳嗽、咯痰，呼吸困難。

體征：①早期肺部無明顯異常體征，僅有呼吸幅度減小、叩診輕度濁音、聽診呼吸音減低和胸膜摩擦

音。②肺實變時有叩診呈濁音、聽診語顫增強和支氣管呼吸音等典型體征。消散期可聞及濕啰音。③病變

累及胸膜時可有胸膜摩擦音。

葡萄球菌肺炎

癥狀：①院外感染起病較急，寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳嗽、咯膿痰、痰帶血絲或呈粉紅色乳狀，常有進

行性呼吸困難、發(fā)維；②院內(nèi)感染起病稍緩慢，亦有高熱、膿痰，老年人癥狀多不典型。

體征：早期可無體征；病情發(fā)展可出現(xiàn)兩肺散在濕啰音；病變較大或融合時可有肺實變體征。

克雷白桿菌肺炎

癥狀：起病突然，部分患者發(fā)病前有上呼吸道感染癥狀，臨床表現(xiàn)類似重癥肺炎鏈球菌肺炎。痰液常

呈磚紅色膠凍狀或灰綠色，為此類肺炎的特征性改變。

體征：急性病容，發(fā)熱，多數(shù)病人體溫波動于39℃上下，常有呼吸閑難甚至發(fā)組。可有典型的肺實變

體征。

軍團菌肺炎

癥狀：輕者僅有全身不適、肌痛、頭痛、多汗、倦怠、無力等流感樣癥狀，可自愈。也有的病人流感

癥狀未消失前即出現(xiàn)高熱，體溫可達39℃以上，稽留熱型，寒戰(zhàn)。咳嗽，少量黏痰，或膿痰、血痰。

體征：急性病容，呼吸急促，重者發(fā)維。體溫上升與脈搏不成比例，心率相對緩慢。發(fā)病2?3天后，

大部分病人肺內(nèi)出現(xiàn)干濕啰音，有肺內(nèi)實變體征，肝、脾及淋巴結(jié)可腫大。

病毒性肺炎

癥狀多發(fā)于病毒性疾病流行季節(jié)。臨床癥狀較輕，但起病較急，初起見上呼吸道感染癥狀，隨即出

現(xiàn)咳嗽，多為陣發(fā)性干咳，或有少量白色黏痰，伴胸痛、氣喘、持續(xù)發(fā)熱等。小兒或老年患者好發(fā)重癥病

毒性肺炎，表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)組、嗜睡、精神萎靡等。

體征一般不明顯，或有病變部位濁音，呼吸音減弱，散在干濕性啰音。

肺炎支原體肺炎

癥狀持久的陣發(fā)性刺激性嗆咳為本病的突出癥狀，無痰或偶有少量黏痰或少量膿性痰，可有痰中帶

血絲。常于秋季發(fā)病。多伴有咽炎、支氣管炎等呼吸道感染，起病較緩，主要表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀。

體征咽部充血，耳鼓膜充血，有時頸淋巴結(jié)腫大，肺部一般無明顯異常體征，呼吸音可減弱，偶可

聞及干性或濕性啰音，有時全病程可無任何陽性體征。

肺炎衣原體肺炎

癥狀起病隱襲，臨床癥狀較輕或無癥狀，與肺炎支原體肺炎相似。

體征陽性體征少或無，也可聽到受累肺葉啰音，隨病情加重肺部啰音可變得明顯。

其他肺外表現(xiàn)鼻竇炎、中耳炎、關(guān)節(jié)炎、腦炎、甲狀腺炎等。

真菌性肺炎

肺放線菌病

癥狀：起病緩慢，早期可有低熱或不規(guī)則發(fā)熱，咳嗽較輕，黏液或膿性痰，有時帶血，痰中有時可找

到由菌絲纏結(jié)成的“硫黃顆?！?。

體征：查體可見貧血、消瘦，偶有杵狀指（趾）。

肺念珠菌病

癥狀：①支氣管炎型有類似慢性支氣管炎癥狀，全身狀況良好，一般無發(fā)熱，陣發(fā)性刺激性咳嗽、咳

多量似白色泡沫稀痰，口腔、咽部及支氣管黏膜上被覆散在點狀白膜。②肺炎型類似急性細菌性肺炎，臨

床表現(xiàn)較重，可有高熱、畏寒、咳嗽、憋氣、咯血、乏力、胸痛。典型者咯白色粥樣痰，也可呈乳酪塊狀,

痰液有酵母臭味或口腔及痰中有甜酒樣芳香味為其特征性表現(xiàn)。

體征：支氣管炎型除偶聞及肺部啰音外，可無特殊體征。肺炎型可聞及濕啰音。

非感染性肺炎

放射性肺炎

癥狀：常見癥狀為刺激性干咳、氣急和胸痛，呈進行性加重。嚴(yán)重者可因廣泛肺纖維化而出現(xiàn)進行性

呼吸困難、發(fā)紂，甚至呼吸衰竭。

體征：放射部位皮膚萎縮和硬結(jié)，出現(xiàn)色素沉著。繼發(fā)感染時肺部可聽到干、濕啰音和胸膜摩擦音。

重癥者可見端坐呼吸，發(fā)絹，呼吸音減低，亦可聞及爆裂音。

吸入性肺炎

癥狀：患者常有吸入誘因史，初期有嗆咳、氣急，逐漸出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)維、咳淡紅色漿液性泡沫狀

痰，并發(fā)細菌感染時咳大量膿性痰0

體征：急性期雙肺可聽到較多濕啰音，伴哮鳴音，有時可見局限性肺實變體征。

【例題】

某男，29歲，因寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽4天入院。查體：血壓110/70mmHg,急性病容，呼吸急促，口唇發(fā)

維，右下肺可聽到支氣管呼吸音。X線示：肺段大片、均勻炎癥浸潤陰影。血象：白細胞19X109/L,中性

粒細胞0.76。其診斷是

A.支原體肺炎

B.病毒性肺炎

C.克雷白桿菌肺炎

D.葡萄球菌肺炎

E.肺炎球菌肺炎

『正確答案JE

實驗室檢查及其他檢查

周圍血象檢查

大多數(shù)細菌性肺炎，血中白細胞總數(shù)可增高，以中性粒細胞增加為主，通常有核左移或細胞內(nèi)出現(xiàn)毒

性顆粒。軍團菌、葡萄球菌肺炎可有貧血表現(xiàn)。

病毒性肺炎白細胞計數(shù)可正常、稍高或偏低，淋巴細胞增多，血沉通常正常。合并細菌性感染時臼細

胞計數(shù)、中性粒細胞增多。

肺炎支原體感染時，周圍血白細胞總數(shù)正?；蛏愿?，細胞分類正常。血沉常增快，常伴輕度貧血、網(wǎng)

織紅細胞增多。

霉菌性肺炎可有中性粒細胞偏高。

診斷與鑒別診斷

診斷要點

根據(jù)病史、癥狀和體征，結(jié)合X線檢查和痰液、血液檢查，不難做出明確診斷。病原菌檢測是確診各

型肺炎的主要依據(jù)。

西醫(yī)治療

一般治療

病因治療

盡早應(yīng)用抗生素是治療感染性肺炎的首選治療手段。

細菌性肺炎

肺炎鏈球菌肺炎：首選青霉素G。對青霉素過敏者，可用大環(huán)內(nèi)酯類，如紅霉素或羅紅霉素。

葡萄球菌肺炎：多選用耐青霉素酶的半合成青霉素或頭抱菌素。

克雷白桿菌肺炎：常選二、三代頭抱菌素類與氨基糖首類聯(lián)合用藥，如頭抱曝歷鈉或頭抱他咤聯(lián)合妥

布霉素或阿米卡星。

軍團菌肺炎：首選紅霉素。

病毒性肺炎主要是針對各種病毒選用有效化學(xué)藥物來抑制，臨床常用的如利巴韋林、阿昔洛韋、更昔

洛韋、阿糖腺甘（阿糖腺喋吟）、奧司他韋、金剛烷胺（金剛胺）等。

肺炎支原體肺炎本病具有自限性，多數(shù)患者不經(jīng)治療可自愈。大環(huán)內(nèi)酯類是治療肺炎支原體感染的首

選藥物。

肺炎衣原體肺炎治療與支原體肺炎相似，首選紅霉素。

真菌性肺炎病情嚴(yán)重者則應(yīng)及時應(yīng)用抗真菌藥物，如氟康喋、兩性霉素B等。

非感染性肺炎

支持療法

感染性休克的治療

控制感染感染是休克的直接原因。

補充血容量擴容治療是抗休克的基本方法。

糾正酸中毒

血管活性藥物的應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂

【例題】

治療肺炎支原體肺炎的首選藥物是

A.氨基糖苜類

B.耐青霉素酶的部分合成青霉素或頭抱菌素

C.青霉素G

D.氟哇諾酮類

E.大環(huán)內(nèi)酯類

r正確答案』E

中醫(yī)辨證論治

邪犯肺衛(wèi)證

證候：發(fā)病初起，咳嗽咯痰不爽，痰色白或黏稠色黃，發(fā)熱重，惡寒輕，無汗或少汗，口微渴，頭痛,

鼻塞，舌邊尖紅，苔薄白或微黃，脈浮數(shù)。

治法：疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。

方藥：三拗湯或桑菊飲加減。

痰熱壅肺證

證候：咳嗽，咳痰黃稠或咳鐵銹色痰，呼吸氣促，高熱不退，胸膈痞滿，按之疼痛，口渴煩躁，小便

黃赤，大便干燥，舌紅苔黃，脈洪數(shù)或滑數(shù)。

治法：清熱化痰，寬胸止咳。

方藥：麻杏石甘湯合千金葦莖湯加減。

熱閉心神證

證候：咳嗽氣促，痰聲轆轆，煩躁，神昏澹語，高熱不退，甚則四肢厥冷，舌紅絳，苔黃而干，脈細

滑數(shù)。

治法：清熱解毒，化痰開竅。

方藥：清營湯加減。

陰竭陽脫證

證候：高熱驟降，大汗肢冷，顏面蒼白，呼吸急迫，四肢厥冷，唇甲青紫，神志恍惚，舌淡青紫，脈

微欲絕。

治法：益氣養(yǎng)陰，回陽固脫。

方藥：生脈散合四逆湯加減。

正虛邪戀證

證候：干咳少痰，咳嗽聲低，氣短神疲，身熱，手足心熱，自汗或盜汗，心胸?zé)?，口渴欲飲或虛?/p>

不眠，舌紅，苔薄黃，脈細數(shù)。

治法：益氣養(yǎng)陰，潤肺化痰。

方藥：竹葉石膏湯加減。

【例題】

患者，突發(fā)咳嗽，咳痰黃稠，進而咳鐵銹色痰，呼吸氣促，高熱不退，胸膈痞滿，按之疼痛，口渴煩

躁，小便黃赤，大便干燥，舌紅苔黃，脈洪數(shù)或滑數(shù)。其中醫(yī)治法是

A.疏風(fēng)清熱，宣肺止咳

B.清熱化痰，寬胸止咳

C.清熱解毒，化痰開竅

D.益氣養(yǎng)陰，潤肺化痰

E.解表散寒，清泄里熱

『正確答案』B

肺結(jié)核

西醫(yī)病因、病理、發(fā)病機制★★

中醫(yī)病因病機★★

肺結(jié)核臨床表現(xiàn)★

實驗室檢查及其他檢查★★★

診斷與鑒別診斷★★

西醫(yī)治療★★

中醫(yī)辨證論治★★★

預(yù)防★

西醫(yī)病因、病理、發(fā)病機制

病因

病原學(xué)由結(jié)核分枝桿菌引起。

傳播途徑主要通過呼吸道傳染。

人群易感性。

病理及發(fā)病機制

結(jié)核病的基本病理變化是炎性滲出、增生和干酪樣壞死。

中醫(yī)病因病機

本病的中醫(yī)病因，一為外因感染，“瘵蟲”襲肺；一為內(nèi)傷體虛，氣血不足，陰精耗損?！榜┫x”襲

肺是本病發(fā)病不可缺少的外因；正虛則是引起發(fā)病的主要內(nèi)因。

本病病位在肺，與脾、腎兩臟的關(guān)系最為密切，同時也可涉及心、肝?；静C以陰虛為主，并可導(dǎo)

致氣陰兩虛，甚則陰損及陽。

臨床表現(xiàn)

癥狀

全身癥狀發(fā)熱為肺結(jié)核最常見的全身性中毒癥狀，表現(xiàn)為長期低熱，多見于午后，可伴乏力、盜汗、

食欲減退、體重減輕、面頰潮紅、婦女月經(jīng)失調(diào)等。當(dāng)肺部病灶急劇進展播散時，可有高熱，多呈稽留熱

或弛張熱。

呼吸系統(tǒng)癥狀

咳嗽、咳痰；

咯血；

胸痛；

呼吸困難。

體征

早期病灶小，多無異常體征。若病變范圍較大，叩診呈濁音，聽診可聞及病理性支氣管呼吸音（管狀

呼吸音）和細濕啰音。因肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段，故鎖骨上下、肩胛間區(qū)聞及濕啰音對診斷

有極大幫助。

空洞性病變位置表淺而引流支氣管通暢時有支氣管呼吸音或伴濕啰音；巨大空洞可出現(xiàn)帶金屬調(diào)空甕

音。

當(dāng)病變廣泛纖維化或胸膜增厚粘連時有患側(cè)胸廓下陷、肋間變窄、氣管移位與叩濁，而對側(cè)可有代償

性肺氣腫體征。

特殊表現(xiàn)

過敏反應(yīng)；

無反應(yīng)肺結(jié)核（亦稱結(jié)核敗血癥）。

并發(fā)癥

常見并發(fā)癥有氣胸、支氣管擴張癥、膿胸和慢性肺源性心臟病。

實驗室檢查及其他檢查

結(jié)核分枝桿菌檢查

是確診肺結(jié)核病的主要方法。

影像學(xué)檢查

胸部X線檢查是早期診斷肺結(jié)核的主要方法。胸部CT有助于發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽區(qū)病變及孤立性結(jié)節(jié)的鑒

別診斷。

結(jié)核菌素（簡稱結(jié)素）試驗

是診斷有無結(jié)核感染的參考指標(biāo)。廣泛應(yīng)用于檢出結(jié)核分枝桿菌感染，而非檢出結(jié)核病。結(jié)核菌素試

驗對兒童、少年和青年的結(jié)核病診斷有參考意義。

【例題】

確診肺結(jié)核最主要的依據(jù)是

A.結(jié)核菌素試驗陽性

B.血沉增快

C.X線檢查

D.痰涂片檢查結(jié)核菌陽性

E.全身結(jié)核中毒癥狀及呼吸道癥狀

『正確答案』D

診斷與鑒別診斷

診斷

具有以下幾種情況時，應(yīng)考慮有肺結(jié)核的可能，并進一步檢查以確診：

1.有與排菌肺結(jié)核患者密切接觸史。

2.起病隱匿、病程遷延，或呼吸道感染抗炎治療無效或效果不顯著。

3.長期低熱。

4.咯血或痰中帶血。

5.肺部聽診鎖骨上下及肩胛間區(qū)聞及濕啰音或局限性哮鳴音。

6.存在結(jié)核病好發(fā)危險因素。

7.出現(xiàn)結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性角膜炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等過敏反應(yīng)表現(xiàn)。

8.既往有淋巴結(jié)結(jié)核等肺外結(jié)核病史。

鑒別診斷

肺癌肺癌多見于中老年嗜煙男性，常無明顯毒性癥狀，多有刺激性咳嗽、痰中帶血、胸痛及進行性消

瘦。X線胸片示癌腫呈分葉狀，病灶邊緣常有切跡、毛刺。結(jié)合胸部CT掃描、痰結(jié)核菌、脫落細胞檢查及

通過纖維支氣管鏡檢查及活檢等，常能及時鑒別。肺癌與肺結(jié)核并存時需注意發(fā)現(xiàn)。

西醫(yī)治療

抗結(jié)核化學(xué)藥物治療

基本原則治療原則是：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)則和全程使用敏感藥物，其中以聯(lián)合和規(guī)則用藥最為重

要。

常用化療藥物包括第一線殺菌藥物異煙肺、利福平、鏈霉素和毗嗪酰胺，以及第二線抑菌藥物乙胺丁

醇和對氨基水楊酸鈉。

中醫(yī)辨證論治

肺陰虧損證

證候：干咳，咳聲短促，咳少量白黏痰，或痰中有血絲或血點，色鮮紅，胸部隱隱悶痛，低熱，午后

手足心熱，皮膚干灼，口咽干燥，少量盜汗，舌邊尖紅，無苔或少苔，脈細數(shù)。

治法：滋陰潤肺。

方藥：月華丸加減。

陰虛火旺證

證候：咳嗆氣急，痰少黏稠或吐少量黃痰，時時咳血，血色鮮紅，午后潮熱，五心煩熱，骨蒸頰紅，

盜汗量多，心煩失眠，性急善怒，脅肋掣痛，男子夢遺失精，女子月經(jīng)不調(diào)，形體日漸消瘦，舌紅絳而干,

苔黃或剝，脈細數(shù)。

治法：滋陰降火。

方藥：百合固金湯合秦?zé)o鱉甲散加減。

氣陰耗傷證

證候：咳嗽無力，氣短聲低，咳痰清稀色白量較多，偶或帶血，或咯血，血色淡紅，午后潮熱，伴有

畏風(fēng)怕冷，自汗與盜汗并見，納少神疲，便澹，面色（白+光）白，舌質(zhì)光淡，邊有齒印，苔薄，脈細弱而

數(shù)。

治法：益氣養(yǎng)陰。

方藥：保真湯加減。

陰陽兩虛證

證候：咳逆喘息少氣，喘促氣短，動則尤甚，咯痰色白，或夾血絲，血色暗淡，潮熱，自汗，盜汗，

聲嘶或失音，面浮肢腫，心慌，唇紫肢冷，形寒或見五更泄瀉，口舌生糜，大肉盡脫，男子滑精、陽痿，

女子經(jīng)少、經(jīng)閉，舌質(zhì)光淡隱紫少津，脈微細而數(shù)，或虛大無力。

治法：滋陰補陽。

方藥：補天大造丸加減。

【例題】

丁某，患肺結(jié)核1年有余，曾予化療藥物，現(xiàn)請中醫(yī)治療。癥見咳嗽無力，氣短聲低，咳痰清稀，色

白，量較多，偶或咯血，血色淡紅，午后潮熱，伴有畏風(fēng)怕冷，自汗與盜汗并見，納少神疲，便清，面白，

舌質(zhì)光淡，邊有齒印，苔薄，脈細弱而數(shù)。其中醫(yī)證型是

A.肺陰虧損證

B.陰虛火旺證

C.氣陰耗傷證

D.陰陽兩虛證

E.肺氣虧虛證

『正確答案』C

原發(fā)性支氣管肺癌

西醫(yī)病因、病理及分類★★

原發(fā)性支氣管肺癌

中醫(yī)病因病機★

臨床表現(xiàn)★

實驗室檢查及其他檢查★★★

診斷與鑒別診斷★

西醫(yī)治療★★

中醫(yī)辨證論治★★★

西醫(yī)病因、病理及分類

病理

按解剖學(xué)分類

中央型肺癌

周圍型肺癌

按組織學(xué)分類

小細胞肺癌(SCLC)又稱小細胞未分化癌。惡性程度最高，較早出現(xiàn)肺外轉(zhuǎn)移，對放療和化療較敏感。

非小細胞肺癌(NSCLC)

鱗狀上皮細胞癌(簡稱鱗癌)：為最常見的類型。

腺癌

大細胞未分化癌(簡稱大細胞癌)

臨床表現(xiàn)

原發(fā)腫瘤引起的癥狀

咳嗽、咯痰為肺癌早期的常見癥狀，多為刺激性干咳或有少量黏液痰；如腫瘤導(dǎo)致遠端支氣管狹窄，

表現(xiàn)持續(xù)性咳嗽，呈高音調(diào)金屬音，為特征性阻塞性咳嗽；如繼發(fā)感染時，則咳膿性痰。癌組織血管豐富，

痰內(nèi)常間斷或持續(xù)帶血，如侵及大血管可導(dǎo)致大咯血。如腫瘤引起支氣管部分阻塞，可引起局限性喘鳴，

并可有胸悶、氣急等。體重下降、發(fā)熱等為常見的全身癥狀。

腫瘤局部擴展引起的癥狀

腫瘤侵犯胸膜或縱隔，可產(chǎn)生不規(guī)則鈍痛；侵入胸壁、肋骨或壓迫肋間神經(jīng)時可致胸痛劇烈，且有定

點或局部壓痛，呼吸、咳嗽則加重?如腫瘤壓迫大氣道，可出現(xiàn)吸氣性呼吸困難。如侵及食管可表現(xiàn)咽下

困難，尚可引起支氣管-食管瘦。如癌腫或轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)壓迫喉返神經(jīng)(左側(cè)多見)，則發(fā)生聲音嘶啞。

如侵犯縱隔，壓迫阻滯上腔靜脈回流，導(dǎo)致上腔靜脈壓迫綜合征，則表現(xiàn)頭、頸、前胸部及上肢水腫

淤血等。肺上溝癌(pancoasttumol)壓迫頸部交感神經(jīng)引起同側(cè)霍納(Homer)綜合征(眼瞼下垂、眼球

內(nèi)陷、瞳孔縮小、額部少汗等)，或引起同側(cè)臂叢神經(jīng)壓迫征。

實驗室檢查及其他檢查

胸部X線檢查是發(fā)現(xiàn)肺癌的最基本方法。

中央型肺癌：多為一側(cè)肺門類圓形陰影，邊緣毛糙，可有分葉或切跡。腫塊與肺不張、阻塞性肺炎并

存時，可呈現(xiàn)“S”形X線征象。

周圍型肺癌：早期常有局限性小斑片狀陰影，腫塊周邊可有毛刺、切跡和分葉，可見偏心性癌性空洞。

細支氣管-肺泡癌：有結(jié)節(jié)型和彌漫型兩種表現(xiàn)。

電子計算機體層掃描(CT)

磁共振(MRI)

痰脫落細胞檢查

纖維支氣管鏡檢查

病理學(xué)檢查取得病變部位組織，進行病理學(xué)檢查，對肺癌的診斷具有決定性意義。

放射性核素掃描檢查

開胸手術(shù)探查

【例題】

診斷原發(fā)性支氣管癌最可靠的手段是

A.病史及體征

B.胸部影像學(xué)檢查

C.癌標(biāo)志物檢測及基因診斷

D.痰細胞學(xué)、組織病理學(xué)檢查

E.放射性核素掃描檢查

『正確答案』D

診斷與鑒別診斷

診斷

對于下列情況之一的人群（特別是40歲以上男性長期或重度吸煙者）應(yīng)提高警惕，及時做排癌檢查。

1.刺激性咳嗽2?3周而抗感染、鎮(zhèn)咳治療無效。

2.原有慢性呼吸道疾病，近來咳嗽性質(zhì)改變者。

3.近2?3個月持續(xù)痰中帶血而無其他原因可以解釋者。

4.同一部位、反復(fù)發(fā)作的肺炎。

5.原因不明的肺膿腫，無毒性癥狀，無大量膿痰，無異物吸入史，且抗感染治療療效不佳者。

6.原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指（趾）。

7.X線顯示局限性肺氣腫或段、葉性肺不張。

8.肺部孤立性圓形病灶和單側(cè)性肺門陰影增大者。

9.原有肺結(jié)核病灶已穩(wěn)定，而其他部位又出現(xiàn)新增大的病灶者。

10.無中毒癥狀的、血性、進行性增多的胸腔積液者。

西醫(yī)治療

手術(shù)治療

對非小細胞肺癌I期和n期患者應(yīng)行以治愈為目標(biāo)的手術(shù)切除治療。

化學(xué)藥物治療

小細胞肺癌對于化療非常敏感，很多化療藥物可提高小細胞肺癌的緩解率。根治性化療主要用于局限

期小細胞肺癌的治療，應(yīng)用足量、足療程聯(lián)合治療，爭取達到長期生存或治愈。

放射治療（簡稱放療）

常規(guī)放療適用于I期病人年老體弱，有伴發(fā)病，已不宜手術(shù)或拒絕手術(shù)者。對于非小細胞肺癌，放療

可以作為病灶切除術(shù)后患者的輔助治療手段，可以作為不能行手術(shù)治療患者的主要局部治療方法，同時放

療也是無法治愈患者的重要的姑息性治療方法。

中醫(yī)辨證論治

氣滯血瘀證

證候：咳嗽不暢，咯痰不爽，胸脅脹痛或刺痛，面青唇暗，大便秘結(jié)，舌質(zhì)暗紫或有瘀斑，脈弦或澀。

治法：活血散瘀，行氣化滯。

方藥：血府逐瘀湯加減。

痰濕毒蘊證

證候：咳嗽，痰多，氣憋胸悶，或胸脅疼痛，納差便濾，身熱尿黃，舌質(zhì)暗或有瘀斑，苔厚膩，脈滑

數(shù)。

治法：祛濕化痰，清熱解毒。

方藥：導(dǎo)痰湯加減。

陰虛毒熱證

證候：咳嗽，無痰或少痰，或有痰中帶血，甚則咯血不止，心煩，少寐，手足心熱，或低熱盜汗，或

邪熱熾盛，羈留不退，口渴，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細數(shù)或數(shù)大。

治法：養(yǎng)陰清熱，解毒散結(jié)。

方藥：沙參麥冬湯合五味消毒飲。

氣陰兩虛證

證候：咳嗽無力，有痰或無痰，痰中帶血，神疲乏力，時有心悸，汗出氣短，口干，發(fā)熱或午后潮熱,

手足心熱，納呆腕脹，便于或稀，舌質(zhì)紅苔薄，或舌質(zhì)胖嫩有齒痕，脈細數(shù)無力。

治法：益氣養(yǎng)陰，化痰散結(jié)。

方藥：沙參麥冬湯加減。

【例題】

患者女性，74歲。確診支氣管肺癌1個月，拒絕西醫(yī)治療，請中醫(yī)診治。癥見：刺激性咳嗽，偶或痰

中帶血，甚則咯血不止，心煩，少寐，手足心熱，盜汗，口渴，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細數(shù)。治

療應(yīng)首選的方劑是

A.生脈飲

B.血府逐瘀湯

C.導(dǎo)痰湯

D.沙參麥冬湯合五味消毒飲

E.沙參麥冬湯

『正確答案』D

慢性肺源性心臟病

西醫(yī)病因、發(fā)病機制★

中醫(yī)病因病機★

臨床表現(xiàn)★

并發(fā)癥★

慢性肺源性心臟病

實驗室檢查及其他檢查★

診斷與鑒別診斷★★★

西醫(yī)治療★

中醫(yī)辨證論治★★★

慢性肺源性心臟病

西醫(yī)病因、發(fā)病機制

中醫(yī)病因病機

本病病位在肺、脾、腎、心，屬本虛標(biāo)實之證。早期表現(xiàn)為肺、脾、腎三臟氣虛，后期則心腎陽虛；

外邪侵襲、熱毒、痰濁、瘀血、水停為標(biāo)。

臨床表現(xiàn)

本病除原有肺、胸疾病各種癥狀和體征外，主要是肺、心功能不全及其他器官受累的征象，往往表現(xiàn)

為急性發(fā)作期（肺、心功能失代償期）與緩解期（肺、心功能代償期）的交替出現(xiàn)。

肺、心功能代償期（緩解期）

癥狀咳嗽、咳痰、氣促，活動后可有心悸、呼吸困難、乏力和勞動耐力下降。少有胸痛或咯血。

體征可有不同程度的發(fā)細和肺氣腫體征。偶有干、濕性啰音，心音遙遠，三尖瓣區(qū)收縮期雜音或劍突

下心臟搏動增強（提示右心室肥厚）。

肺、心功能失代償期（急性發(fā)作期）

呼吸衰竭

癥狀：呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至出現(xiàn)表情淡漠、神

志恍惚、澹妄等肺性腦病的表現(xiàn)。

體征：明顯發(fā)組，球結(jié)膜充血、水腫，嚴(yán)重時可有視網(wǎng)膜血管擴張、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)。

腱反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射；因高碳酸血癥出現(xiàn)周圍血管擴張的表現(xiàn)，如皮膚潮紅、多汗。

右心衰竭

癥狀：心悸、食欲不振、腹脹、惡心等。

體征：周圍性發(fā)維，頸靜脈怒張，心率增快，可出現(xiàn)心律失常，可聞及三尖瓣區(qū)舒張期雜音。肝大且

有壓痛，肝-頸靜脈反流征陽性，下肢水腫，重者可有腹水。少數(shù)患者可出現(xiàn)肺水腫及全心衰竭的體征。

并發(fā)癥

肺性腦病

為肺源性心臟病死亡的首要原因。

酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂

心律失常

心律失常多表現(xiàn)為房性早搏及陣發(fā)性室上性心動過速，也可有心房撲動及心房顫動。

休克

消化道出血

其他

功能性腎衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等。

診斷與鑒別診斷

根據(jù)患者有慢性支氣管炎、肺氣腫、其他胸肺疾病或肺血管病變，并已引起肺動脈高壓、右心室增大

或右心功能不全如P2>A2、頸靜脈怒張、肝大壓痛、肝頸靜脈反流征陽性、下肢水腫及體靜脈壓升高等，

心電圖、X線胸片、超聲心動圖有右心增大肥厚征象，可做出診斷。

有慢性胸肺疾病史，或具有明顯的肺氣腫、肺纖維化體征。

出現(xiàn)肺動脈高壓和右室增厚的客觀征象，如劍突下明顯的收縮期搏動，或三尖瓣區(qū)收縮期雜音，B亢進,

胸骨左緣第2?3肋間收縮期搏動。

右心功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)，如肝腫大壓痛，肝-頸靜脈反流征陽性，踝以上水腫，伴頸靜脈怒張。

理化檢查

X線檢查：除肺、胸基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染的特征外，尚有肺動脈高壓和右心室增大的X線征象。

心電圖檢查：右室肥大的心電圖改變，肺型P波，右束支傳導(dǎo)阻滯及QRS波低電壓。在%、%甚至V-

出現(xiàn)QS波。

超聲心動圖檢查：可顯示右室內(nèi)徑增大，右室流出道增寬及肺動脈內(nèi)徑增大、在室前壁厚度增加。多

普勒超聲心動圖顯示三尖瓣反流和右室收縮壓增高。

動脈血氣分析：呼吸衰竭時，Pa02<60mmHg,PaC02>50mmHgo

【例題】

患者女性，63歲。慢性咳喘病史三十余年，1年來出現(xiàn)雙下肢浮腫，1周來咳喘加重，查體：發(fā)絹明顯,

桶狀胸，劍突下可見心尖搏動，心率119次/分，律齊，雙肺可聞及干濕性啰音，肝肋下1cm,雙下肢浮腫

(+)o血象：白細胞12X109/L。胸片顯示：肺氣腫征，右心室增大，肺紋理增重。應(yīng)首先考慮的診斷是

A.慢性支氣管炎

B.慢性支氣管炎合并肺氣腫

C.慢性肺源性心臟病代償期

D.慢性肺源性心臟病失代償期

E.支氣管哮喘

r正確答案』D

中醫(yī)辨證論治

急性期

痰濁壅肺證

證候：咳嗽痰多，色白黏膩或呈泡沫樣，短氣喘息，稍勞即著，脫痞納少，倦怠乏力，舌質(zhì)偏淡，苔

薄膩或濁膩，脈滑。

治法：健脾益肺，化痰降氣。

方藥：蘇子降氣湯加減。

痰熱郁肺證

證候：喘息氣粗，煩躁，胸滿，咳嗽，痰黃或白，黏稠難咯，或身熱，微惡寒，有汗不多，漫黃便干,

口渴，舌紅，舌苔黃或黃膩，邊尖紅，脈數(shù)或滑數(shù)。

治法：清肺化痰，降逆平喘。

方藥：越婢加半夏湯加減。

痰蒙神竅證

證候：神志恍惚，澹語，煩躁不安，撮空理線，表情淡漠，嗜睡，昏迷或肢體瞄動，抽搐，咳逆，喘

促，咯痰不爽，苔白膩或淡黃膩，舌質(zhì)暗紅或淡紫，脈細滑數(shù)。

治法：滌痰開竅，息風(fēng)止痙。

方藥：滌痰湯加減，另服安宮牛黃丸或至寶丹。

陽虛水泛證

證候：面浮，下肢腫，甚則一身悉腫，腹部脹滿有水，心悸，咳喘，咯痰清稀，脫痞，納差，尿少，

怕冷，面唇青紫，舌胖質(zhì)暗，苔白滑，脈沉細。

治法：溫腎健脾，化飲利水。

方藥：真武湯合五苓散加減。

緩解期

肺腎氣虛證

證候：呼吸淺短難續(xù)，聲低氣怯，甚則張口抬肩，倚息不能平臥，咳嗽，痰白清稀如沫，胸悶，心慌

形寒，汗出，舌淡或暗紫，脈沉細微無力，或有結(jié)代。

治法.補肺納腎，降氣平喘。

方藥：補肺湯加減。如見喘脫危象者，急用參附湯送服蛤蛇粉或黑錫丹補氣納腎，回陽固脫。

氣虛血瘀證

證候：喘咳無力，氣短難續(xù)，痰吐不爽，心悸，胸悶，口干，面色晦暗，唇甲紫細，神疲乏力，舌淡

暗，脈細澀無力。

治法：益氣活血，止咳化痰。

方藥：生脈散合血府逐瘀湯加減。

慢性呼吸衰竭

西醫(yī)病因、發(fā)病機制★

中醫(yī)病因病機★

臨床表現(xiàn)★

慢性呼吸衰竭實驗室檢查及其他檢查★

診斷★★★

西醫(yī)治療★★★

中醫(yī)辨證論治★★★

呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠

的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜

合征。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)綃等。確診需作動脈血氣分析。

本病歸屬于中醫(yī)學(xué)“肺衰”“喘證”“喘脫”“閉證”“厥證”等范疇。

中醫(yī)病因病機

本病病位在肺，發(fā)生發(fā)展與脾、腎、心密切相關(guān)。病機總屬本虛標(biāo)實，本虛為肺、脾、腎、心虛，標(biāo)

實為痰濁、瘀血、水飲。肺、脾、腎、心虛損為本病發(fā)生的主耍內(nèi)因，感受外邪是本病的主要誘因，痰濁

壅肺、血瘀水阻是產(chǎn)生變證的主要根源。

臨床表現(xiàn)

除導(dǎo)致慢性呼吸衰竭原發(fā)疾病的癥狀體征外，主要臨床表現(xiàn)是呼吸困難和多臟器功能紊亂。

呼吸困難呼吸困難是臨床最早出現(xiàn)的癥狀。

紫維紫維是缺氧的典型臨床表現(xiàn)。

神經(jīng)精神癥狀

心血管功能障礙

消化道和泌尿道癥狀

實驗室檢查及其他檢查

動脈血氣分析（ABG）

氧分壓（Pa02）和二氧化碳分壓（PaCOJ：I型呼吸衰竭的血氣特點為Pa02〈60mmHg,PaCOzW40mmHg。

II型呼吸衰竭的血氣特點為：Pa02<60nunHg,PaC02>50mmHg.

二氧化碳分壓（PaC02）：當(dāng)PaC02升高、pH正常時，稱為代償性呼吸性酸中毒；若PaCO2升高，pHV

7.35,則稱為失代償性呼吸性酸中毒。

動脈血氣分析（ABG）

pH值和［H］的測定：正常動脈血H+濃度為（40±5）mmol/L,pH低于正?；騂'高于正常范圍為酸血癥,

pH高于正?；騂+低于正常值范圍為堿血癥。

剩余堿（BE）：代謝性酸中毒時，BE負(fù)值增大；代謝性堿中毒時，BE正值增大。

診斷

病史

有慢性支氣管、肺部疾病或其他導(dǎo)致呼吸功能障礙的原發(fā)疾病，近期內(nèi)有促使肺功能惡化的誘因。

臨床表現(xiàn)

有缺氧和二氧化碳潴留的癥狀和體征。

血氣分析

I型呼吸衰竭為海平面平靜呼吸空氣的條件下PaCOz正常或下降，Pa02<60mmHgo

II型呼吸衰竭為海平面平靜呼吸空氣的條件下PaC02>50mmHg,Pa02<60mmHg?

【例題】

下列各項，不屬慢性呼吸衰竭的是

A.明顯發(fā)紐

B.智力或定向功能障礙

C.Pa0280mmHg

D.PaCO245mniHg

E.pH7.45

『正確答案』C

西醫(yī)治療

氧療

適應(yīng)證：

理論上只要PaOz低于正常就可給予氧療，慢性呼吸衰竭患者Pa02<60mmHg則是氧療的絕對適應(yīng)證。

氧療方法：

I型呼衰應(yīng)給予較高濃度（>35%,但一般不超過40%）吸氧，使氧分壓提高到7.98kPa（60mmIlg）,

或動脈血氧飽和度（Sa02）在90%以上；H型呼衰的患者應(yīng)給予持續(xù)低濃度（V35%）給氧。

【例題】

患者，女性，67歲。慢性支氣管炎合并肺氣腫病史25年，1周來病情加重，咳嗽，心悸，氣喘，夜間

不能平臥。血氣分析：PaO250mmHg,PaCO260mmHg,pH7.30。改善缺氧，應(yīng)首選的治療措施是

A.持續(xù)高濃度給氧

B.持續(xù)低濃度給氧

C.不需給氧

D.機械通氣

E.給予呼吸興奮劑

『正確答案』B

中醫(yī)辨證論治

痰濁阻肺證

證候：呼吸急促，喉中痰鳴，痰涎黏稠，不易咯出，胸中室悶，面色暗紅或青紫，唇舌紫暗，苔白或

白膩，脈滑數(shù)。

治法：化痰降氣，活血化瘀。

方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。

肺腎氣虛證

證候：呼吸短淺難續(xù)，甚則張口抬肩，不能平臥，胸滿氣短，心悸，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，形

寒汗出，舌淡或暗紫，苔白潤，脈沉細無力或結(jié)代。

治法：補益肺腎，納氣平喘。

方藥：補肺湯合參蛤散加減。

脾腎陽虛證

證候：咳喘，心悸怔忡，不能平臥，動則尤甚，腹部脹滿，浮腫，肢冷尿少，面青唇維，舌胖紫暗，

苔白滑，脈沉細或結(jié)代。

治法：溫腎健脾，化濕利水。

方藥：真武湯合五苓散加減。

痰蒙神竅證

證候：呼吸急促，或伴痰鳴，神志恍惚，澹語，煩躁不安，嗜睡，甚則抽搐、昏迷，面紫弟，舌暗紫,

苔白膩，脈滑數(shù)。

治法：滌痰開竅，息風(fēng)止痙。

方藥：滌痰湯、安宮牛黃丸、至寶丹。

陽微欲脫證

證候：喘逆劇甚，張口抬肩，鼻翼扇動，面色蒼白，冷汗淋漓，四肢厥冷，煩躁不安，面色紫暗，舌

紫暗，脈沉細無力或脈微欲絕。

治法：益氣溫陽，固脫救逆。

方藥：獨參湯灌服，同時用參麥注射液或參附注射液靜脈滴注。

第二單元循環(huán)系統(tǒng)疾病

心力衰竭

急性心力衰竭

慢性心力衰竭

循環(huán)系統(tǒng)疾病

心律失常

快速性心律失常

緩慢性心律失常

心臟性猝死

原發(fā)性高血壓