第六講醫(yī)療社會保險制度課件

第六講醫(yī)療社會保險概覽：我國的醫(yī)療保障體系1、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險2、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險3、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度4、醫(yī)療救助第六講醫(yī)療社會保險制度一、醫(yī)療保險的特征

1、普遍性

2、涉及面廣，更具復(fù)雜性

3、屬于短期的、經(jīng)常性的保險

4、通過醫(yī)療服務(wù)和費用補償來實現(xiàn)

5、發(fā)生頻率高，費用難以控制第六講醫(yī)療社會保險制度二、籌資原則“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”。第六講醫(yī)療社會保險制度三、籌資來源

（1）被保險人個人繳納的保險費；（2）被保險人所在單位（雇主）繳納的保險費；（3）政府資助以及其他方面的收入等。其中個人和單位繳納的保險費是醫(yī)療社會保險資金的主要來源。第六講醫(yī)療社會保險制度四、籌資方式（一）固定保險費金額；（二）與工資掛鉤（按工資的百分比繳納）；（三）與收入掛鉤（按個人收入的百分比繳納，不僅僅是工資）；（四）按區(qū)域繳納（按各區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生基本設(shè)施的條件，確定幾種保險費級別），等等。其中，最通常采用的方式是與工資掛鉤，即工薪稅的方式。第六講醫(yī)療社會保險制度五、醫(yī)療保險供方費用支付醫(yī)療保險供方費用支付是指由醫(yī)療保險組織(機構(gòu))，按照保險合同的規(guī)定，在被保險人接受醫(yī)療服務(wù)后，對其所花費的醫(yī)療費用進(jìn)行部分或全部補償。

1、從付費的時間上看（1）后付制；（2）預(yù)付制。

2、從費用支付所發(fā)生的關(guān)系上看（1）由醫(yī)療保險機構(gòu)同醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)直接結(jié)算；（2）參保人就診時，先由患者墊付，然后患者再憑就醫(yī)的診斷和費用憑證同醫(yī)療保險機構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。第六講醫(yī)療社會保險制度3、從醫(yī)療保險費用的具體支付方式上（1）按服務(wù)項目支付（2）按人頭支付（3）定額付費（住院日，門診次數(shù)）（4）按病種分類支付（5）總額預(yù)算制（6）工資制第六講醫(yī)療社會保險制度六、醫(yī)療保險費用分擔(dān)（個人）方式（一）扣除保險：（部分自付：起付線）（二）共付保險：（比例共擔(dān)—當(dāng)自付比例達(dá)到25%時，總費用明顯降低）（三）限額保險：（最高支付限額，封頂線）在起付線以下由個人支付，起付線與最高限額之間由個人與醫(yī)療保險機構(gòu)分別按比例支付，超過最高限額的部分由商業(yè)保險，社會救濟等來支付。第六講醫(yī)療社會保險制度六、當(dāng)前我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的基本內(nèi)容1、覆蓋范圍城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險，由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府決定。第六講醫(yī)療社會保險制度2、繳費辦法基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳納率應(yīng)控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。隨著經(jīng)濟發(fā)展，用人單位和職工繳費可作相應(yīng)調(diào)整。職工本人上一年月平均工資低于上一年本市職工月平均工資60%的，以上一年本市職工月平均工資的60%為繳納基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費。職工本人上一年月平均工資高于上一年本市職工月平均工資300%以上的部分，不作為繳費工資基數(shù)。第六講醫(yī)療社會保險制度小提示：（1）退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費，單位也不另外繳納?？梢韵硎茚t(yī)療保險待遇。（2）離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。第六講醫(yī)療社會保險制度案例1：

某企業(yè)共有職工和離退休人員1202人，其中在職職工1000人，退休人員200人，離休人員2人。則該企業(yè)在參加基本醫(yī)療保險時，所有1202人都應(yīng)參加并相應(yīng)繳納基本醫(yī)療保險費，你認(rèn)為這種說法對嗎？為什么？第六講醫(yī)療社會保險制度參考答案：(1)錯誤。該企業(yè)參加基本醫(yī)療保險的人數(shù)應(yīng)為在職職工和退休人員之和，即1200人。因為按照有關(guān)規(guī)定，離休人員不參加基本醫(yī)療保險，其醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原渠道解決。(2)繳費人數(shù)應(yīng)為1000人。因為退休人員本人及單位均不另外繳納基本醫(yī)療保險費。第六講醫(yī)療社會保險制度案例2：

老李現(xiàn)年46歲，在上海一家企業(yè)工作，上一年度月平均工資為5000元，假定上海市上一年度職工的月平均工資水平為1500元。請問今年他應(yīng)該繳納的基本醫(yī)療保險月工資基數(shù)是多少，到年底，他可支配的個人賬戶資金總額將達(dá)到多少？第六講醫(yī)療社會保險制度解答：個人應(yīng)該繳納的月基數(shù)：4500元（超過300%部分不作為工資基數(shù)）；個人每月的繳費額：4500×2%=90元；每月單位繳費劃入：4500×6%×30%=81元；年底時可支配帳戶總額由二部分組成：（90+81）×12=2052元。第六講醫(yī)療社會保險制度3、統(tǒng)籌辦法基本醫(yī)療保險原則上以地級以上行政區(qū)（包括地、市、州、盟）為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位，所有用人單位及其職工按照屬地原則參加所在統(tǒng)籌區(qū)的基本醫(yī)療保險，執(zhí)行統(tǒng)一政策，實行基本醫(yī)療保險基金的統(tǒng)一籌集、使用和管理。第六講醫(yī)療社會保險制度4、社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合的制度模式基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶，劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費比例的30%左右。統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右（09年新醫(yī)改方案要求逐步提高至6倍左右），起付標(biāo)以下的醫(yī)療費用，從個人帳戶支付或由個人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人也要負(fù)擔(dān)一定比例，超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險的途徑解決。第六講醫(yī)療社會保險制度七、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度1、概念城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，是國家建立的以城鎮(zhèn)非從業(yè)人員為參保對象，以個人和家庭繳費為主、政府給予適當(dāng)補助，重點保障參保人員住院和門診大病醫(yī)療的社會醫(yī)療保險制度。第六講醫(yī)療社會保險制度2、參保范圍不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。第六講醫(yī)療社會保險制度3、實踐情況2007年7月，國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》，提出2007年在有條件的省份選擇2至3個城市啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點，2008年擴大試點，爭取2009年試點城市達(dá)到80%以上，2010年在全國全面推開，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。第六講醫(yī)療社會保險制度4、與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的區(qū)別一是面對人群不同。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保主要面向有工作單位或從事個體經(jīng)濟的在職職工和退休人員。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主要面對具有城鎮(zhèn)戶籍的沒有工作的老年居民、低保對象、重度殘疾人、學(xué)生兒童及其他城鎮(zhèn)非從業(yè)人員；二是繳費標(biāo)準(zhǔn)及來源不同。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保由用人單位和職工個人共同繳納，不享受政府補貼。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費標(biāo)準(zhǔn)總體上低于職工醫(yī)保，在個人繳費基礎(chǔ)上政府給予適當(dāng)補貼；三是待遇標(biāo)準(zhǔn)不同。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由于籌資水平較低，醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)總體上略低于職工醫(yī)保。四是繳費要求不同。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險設(shè)立最低繳費年限，達(dá)到繳費年限(男25年、女20年)的，退休后不再繳費即可享受基本醫(yī)療保險待遇；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險不設(shè)立最低繳費年限，必須每年繳費，不繳費不享受待遇。第六講醫(yī)療社會保險制度八、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度1、概念新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡稱“新農(nóng)合”，是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。第六講醫(yī)療社會保險制度2、特征（1）實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機制。（2）以“補大”為主，與“補小”結(jié)合。（3）建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度管理體制。（4）農(nóng)村合作醫(yī)療基金在國有商業(yè)銀行設(shè)立專用賬戶。第六講醫(yī)療社會保險制度3、實踐情況

2002年10月，中共中央、國務(wù)院頒發(fā)