中醫(yī)門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求及模板

中醫(yī)門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求及模板1、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求（1）門(mén)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。（2）記錄要求簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出、文字簡(jiǎn)練、字跡清楚。（3）門(mén)診病歷封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月（年齡）、工作單位或住址、聯(lián)系電話(huà)、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。（4）主診醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行疫情報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)法定傳染病除在病歷上注明外，必須按規(guī)定報(bào)告。藥物過(guò)敏史必須填寫(xiě)在病歷封面。2、門(mén)診初診病歷記錄門(mén)診初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴，現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名?！疽?guī)范要求】時(shí)間；科別；主訴；現(xiàn)病史；既往史；體格檢查；輔助檢查；診斷；治療意見(jiàn)；醫(yī)師簽名。【門(mén)診初診病歷記錄示例】初診日期：20**年11月11日11時(shí)20分科別：**專(zhuān)科主訴：脅痛間作20年，加重伴雙下肢浮腫半個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者平素嗜食辛辣厚味，自****年因工作勞累后，感右脅隱痛間作，遂來(lái)我院體檢發(fā)現(xiàn)HBsAg(+)、肝功能異常，在門(mén)診間斷服用柴胡疏肝丸等中成藥，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。國(guó)慶節(jié)前后勞累不堪，自10月25日起感右脅痛加重，呈刺痛間作，且伴有雙下肢浮腫，在我院門(mén)診就診，檢驗(yàn)報(bào)告示ALT203U/L，AST306U/L，ALB30g/L，A/G=l.2/1；B超示；肝臟小于正常，回聲不均，門(mén)靜脈18cm。脾厚46cm?，F(xiàn)癥見(jiàn)：右脅痛，夜寐不安，腹脹，食欲缺乏，雙下肢浮腫，尿黃，便秘。既往史：既往未發(fā)現(xiàn)其他傳染病，亦無(wú)其他系統(tǒng)慢性病史，無(wú)手術(shù)、外傷及輸血史，未發(fā)現(xiàn)藥物過(guò)敏。體格檢查：慢性肝病面容。舌暗紅，苔白厚，脈弦。皮膚、鞏膜未見(jiàn)黃染．可見(jiàn)肝掌．未見(jiàn)蜘蛛痣。淺表淋巴結(jié)未觸及。雙肺呼吸音清晰。心率80次/分、律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹稍隆起，肝上界于第五肋間，肋下未觸及，脾在左鎖骨中線(xiàn)肋緣下1.5cm處可觸及，質(zhì)中、表面光滑，無(wú)壓痛，莫菲征陽(yáng)性，腹部叩診呈鼓音，肝區(qū)輕叩痛，移動(dòng)性濁音（一）。雙下肢指凹性浮腫（+）。輔助檢查：血生化（10月27日）:ALT203U/L,AST306U/L,T-BLLl21mmol/L,DB17mmol/L。B超（10月27日）：肝臟回聲不均，小于正常，脾大，膽壁粗糙，增厚。診斷：中醫(yī)診斷：脅痛肝郁血瘀型西醫(yī)診斷：病毒性肝炎1．肝硬化，失能代償2．慢性膽囊炎治療意見(jiàn)：（1）中醫(yī)論治：以疏肝祛瘀通絡(luò)之法，方擬疏肝散合血府逐瘀湯加減。方如下：柴胡10g桃仁30g杏仁10g莪術(shù)30g茯苓20g枳實(shí)l0g防己l0g麥冬30g郁金l0g薏苡仁l0g5劑每日1劑，加水300ml取汁150ml。復(fù)煎。二煎相兌，分2次溫服。（2）西醫(yī)治療：①5％葡萄糖注射液500ml靜滴，每日1次肝復(fù)肽針160mg40滴/分×5天②復(fù)方丹參注射液250m1，靜滴，每日1次，40滴/分×5天③肝安注射液250ml靜滴，每日1次，40滴/分×5天④西利賓胺24#×3盒，4片，3次/日（3）進(jìn)一步完善肝