急性下肢深靜脈血栓形成

急性下肢深靜脈血栓形成（DVT）的診療

一：下肢深靜脈血栓形成（DVT）定義：

下肢深靜脈內(nèi)血液由液態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)楣虘B(tài)阻塞回流并引起靜脈

壁炎性改變稱為深靜脈血栓形成。

—：發(fā)病機(jī)制：

急性下肢深靜林血栓形成（DVT）后如血栓發(fā)生脫落后隨著

血液回流至右心房、右心室，最終到達(dá)肺動脈引起肺動脈栓塞

（PE）o后期血栓部分吸收機(jī)化致靜脈功能不全和慢性靜脈高壓，

早期診療有效緩解患者癥狀，預(yù)防和降低肺動脈栓塞（PE）與深

靜脈血栓后綜合征（PTS）。

三：臨床表現(xiàn)：

1：臨床分型：

①周圍型：胭靜脈-小腿深靜脈血栓形成，部分延至股淺靜脈,

臨床表現(xiàn)不明顯或僅有小腿輕度腫脹、疼痛和壓痛，也可小腿劇

痛，患足不能著地踏平，行走時(shí)癥狀加重,小腿深壓痛，Homans征

陽性。②中央型：骼-股靜脈血栓形成，起病急聚，下肢腫脹明顯，

患側(cè)骼窩、股三角區(qū)有疼痛和壓痛，患肢皮溫及體溫均升高。③

混合型:骼靜脈、股靜脈、胭靜脈和小腿深靜脈全下肢DVT,血栓

范圍最廣，癥狀常嚴(yán)重，患肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、胭窩、

小腿肌層都可有壓痛，可伴有體溫升高和脈率加速，最嚴(yán)重者可

致股青腫。

2：癥狀：

①肢體腫脹：急性下肢DVT最常見典型癥狀：突發(fā)性單側(cè)肢

體腫脹呈非凹陷性水腫、皮色泛紅且皮溫較對側(cè)高、嚴(yán)重時(shí)出水

皰。

②疼痛和壓痛：靜脈回流受阻致患肢脹痛且直立時(shí)加重；血

栓致靜脈內(nèi)炎癥反應(yīng)使患肢局部持續(xù)性疼痛，足背屈時(shí)小腿腓腸

肌明顯疼痛（Homans征陽性）。

③發(fā)熱:局部炎癥反應(yīng)和血栓吸收可出現(xiàn)低熱。

④股青腫:是下肢DVT最嚴(yán)重情況，血栓廣泛累及肌肉內(nèi)靜

脈叢到落股靜脈，組織張力極度增高，致使下肢動脈痙攣，肢體出

現(xiàn)缺血甚至壞死征象，臨床表現(xiàn)為疼痛劇烈，患肢皮膚發(fā)亮，伴水

皰或血皰，皮色發(fā)組，稱股青腫，嚴(yán)重者高熱、神3經(jīng)萎靡，易出現(xiàn)

休克及濕性壞疽。

四：診斷：

1：診斷依據(jù)：據(jù)癥狀及體征結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查（D-二聚體）和

影像檢查（超聲、CTV、MRV和靜脈造影）診斷。

2：體格檢查：陽性體征：患側(cè)下肢腫脹，皮膚潮紅、張力增

高、肢體壓痛（多位于小腿腓腸肌、大腿及腹股溝區(qū)）以及Homans

征陽性。

3：實(shí)驗(yàn)室檢查：D-二聚體是繼發(fā)性纖溶代謝特有產(chǎn)物，可評

估急性纖維蛋白形成或降解情況。D-二聚體＜500ug/L可排除急

性DVT。但陽性的特異性不高（手術(shù)、倉J傷、大出血、廣泛挫傷、

缺血性心臟病、腦血管意外、傳染病、惡性腫瘤、外周動脈疾病

或動脈瘤、妊娠、高齡、大面積燒傷時(shí)都可能升高）。故陰性結(jié)

果有助于排除DVT、D-二聚體水平與血栓大小和活動性相關(guān)，動

態(tài)監(jiān)測有助于了解抗凝療效。

4：影像學(xué)檢查：

①多普勒超聲檢查:準(zhǔn)確地顯示靜脈結(jié)構(gòu)、血栓部位及形態(tài)、

靜脈管腔阻塞程度、血管周圍組織等，還可提供血流動力學(xué)信息,

是急性下肢DVT首選診斷方法。對近端股、胭靜脈急性下肢DVT

敏感度可達(dá)96.5%,對于非閉塞性或者孤立小腿DVT敏感性較低，

②CTV：征象包括血管腔內(nèi)充盈缺損，重建圖像管腔狹窄、變

細(xì)或中斷。還可檢查腹部、盆腔，了解骼靜脈或者下腔靜脈阻塞

原因。不足之處在于使用造影劑。

③MRI、MRV：MRV可無造影劑使用，近心端大血管如腔靜脈、

股靜脈敏感性和特異性均高，遠(yuǎn)心端小血管有限。

④靜脈造影：可顯示病變部位、范圍及形態(tài)，血栓再通及側(cè)支

循環(huán)情況。急性DVT表現(xiàn)為深靜脈不顯影或造影劑受阻，管腔內(nèi)

充盈缺損、雙軌征。是診斷急性下肢DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)。”屬有創(chuàng)

性檢查須用造影劑C

五：治療：

（一）物理治療：

L間歇?dú)鈮褐委煟ㄑh(huán)驅(qū)動治療）：血栓清除后使用可促進(jìn)靜

脈回流減輕淤血和水腫。

2.彈力襪治療：預(yù)防PTS發(fā)生和靜脈血栓復(fù)發(fā)方面的作用有

待進(jìn)一步驗(yàn)證。使用時(shí)建議選用H級壓力。

（二）抗凝治療：

1.普通肝素：起始量80^100U/kg靜脈注射，之后10~20

U/kg-h靜脈泵入，后每4%h據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間做調(diào)整，

使其延長至正常對照值L5~2.5倍。普通肝素使用過程中會發(fā)生

可據(jù)情況酌情使用15mg每日一次。

如漏服應(yīng)立即服用利伐沙班，并于次日繼續(xù)接受每日一次給

藥。不能為彌補(bǔ)漏服劑量而在一日之內(nèi)將劑量加倍。預(yù)防挎期髓

關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)成年患者的靜脈血栓形成，推薦口服利伐

沙班10mg,每日1次。如傷口已止血，首次用藥時(shí)間應(yīng)在術(shù)后

6?10小時(shí)之間。對骸關(guān)節(jié)大手術(shù)者推薦療程35天。對膝關(guān)節(jié)大

手術(shù)者推薦療程12天。

如漏服，應(yīng)立即服用利伐沙班，并于次日繼續(xù)每日服藥一次。

利伐沙班10mg片劑可與食物同服，也可以單獨(dú)服用。利伐沙班

15mg或20mg片劑應(yīng)與食物同服。特殊情況用藥詳見說明書包括

對于不能整片吞服者/通過鼻胃管或胃飼管給藥者/從維生素K拮

抗劑(VKA)轉(zhuǎn)換為利伐沙班者/從利伐沙班轉(zhuǎn)換為維生素K拮抗

劑(VKA)者/從非口服抗凝劑轉(zhuǎn)換為利伐沙班者/從利伐出班轉(zhuǎn)

換為非口服抗凝劑者/肝腎功能損害者)②達(dá)比加群:直接凝血酶

抑制劑，推薦150明,2次/九

5.抗凝藥物選擇：

1).非合并腫瘤的靜脈血栓栓塞癥(VTE)：直接口服新型

抗凝藥(如利伐沙班)，或低分子肝素聯(lián)合維生素K拮抗劑，在INR

達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24h后停用低分子肝素。

2).合并腫瘤的VTE：①非消化系統(tǒng)腫瘤者可使用直接口服

抗凝藥物;②消化系統(tǒng)腫瘤者：首選低分子肝素抗凝治療，其次也

可用維生素K拮抗劑。

3).腎功能不全者：首選普通肝素抗凝治療，輕中度腎功能

不全可用利伐沙班抗凝或低分子肝素減量用。

4).肝功能不全患者：輕度肝損害無需調(diào)整劑量?？鼓幬?/p>

禁用于發(fā)生凝血障礙、出血高風(fēng)險(xiǎn)的肝病者。用藥過程中出現(xiàn)肝

酶異常者要及時(shí)監(jiān)測并給予保肝治療，直至恢復(fù)正常。如果轉(zhuǎn)氨

酶持續(xù)升高至正常值3倍以上且伴有膽紅素升高，建議低劑量或

者停用，

5).血小板減少的血栓患者：血小板計(jì)數(shù)W50xl0%L的患者

不推薦使用抗凝藥物；血小板計(jì)數(shù)為50xl0^100xl0/L需謹(jǐn)慎使

用。

6).孕產(chǎn)婦的抗凝治療:①妊娠婦女:推薦低分子肝素來治療

和預(yù)防VTEO產(chǎn)前24h停用低分子肝素，產(chǎn)后可恢復(fù)之前的抗凝方

案。②哺乳婦女:使用低分子肝素或者華法林抗凝治療。

6.抗凝藥物應(yīng)用時(shí)限：據(jù)靜脈血栓發(fā)生原因、部位及有無腫

瘤等情況,長期抗凝時(shí)間不同，目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的規(guī)范。

1).有明顯誘因的VTE患者:①非腫瘤患者：繼發(fā)于手術(shù)或一

過性非手術(shù)因素所引起的VTE患者，推薦抗凝治療3個(gè)月。②腫

瘤患者:抗凝3個(gè)月后建議延長抗凝治療:伴隨活動性腫瘤患者建

議長期抗凝。③具有血栓形成的原發(fā)性危險(xiǎn)因素的患者：如抗凝

血酶缺乏、蛋白C或S缺乏、凝血酶原基因突變等，首次發(fā)生VTE

的患者，建議長期抗凝治療。

2).無明顯誘因的VTE患者：對于無明顯誘因的VTE患者，

推薦抗凝治療至少3個(gè)月。3個(gè)月后，應(yīng)評估延長治療的風(fēng)險(xiǎn)收益

比，決定是否延長抗凝。D-二聚體值可作為重要參考。無誘因

的血栓患者，伴有低或中度出血風(fēng)險(xiǎn),建議延長抗凝治療。有高度

出血風(fēng)險(xiǎn)者，推薦抗凝治療3個(gè)月。

3）.復(fù)發(fā)的VTE患者：如伴低中度出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦延長抗凝

治療；伴有高度出血風(fēng)險(xiǎn)，建議抗凝治療3個(gè)月。當(dāng)完成預(yù)計(jì)抗

凝療程時(shí)，醫(yī)生需根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)/收益比，重新評估，決定是否需要繼

續(xù)抗凝。

7.抗凝治療的禁忌證：潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)或已知的嚴(yán)重活動性

出血是抗凝治療最主要的相對或絕對禁忌證：

①嚴(yán)重的活動性出血（腦、消化道、泌尿系統(tǒng)或其他部位等）；

②3個(gè)月以內(nèi)發(fā)生腦血管事件（腦梗死、腦出血）；

③嚴(yán)重的出凝血功能障礙；肝功能衰竭；

@10d以內(nèi)消化道出血病史；合并消化道潰瘍、消化道惡性腫

瘤等；

⑤3個(gè)月以內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)（顱內(nèi)、脊髓）手術(shù)病史：3個(gè)月以內(nèi)發(fā)

生顱內(nèi)創(chuàng)傷性疾病；

@10d以內(nèi)心肺復(fù)蘇病史；

⑦10d以內(nèi)重大非血管手術(shù)或創(chuàng)傷病史；

⑧未獲得良好控制的高血壓患者，收縮壓2180mmHg,舒張

壓2110mmHg；⑨顱內(nèi)腫瘤，近期眼外科手術(shù)病史。

（三）其他藥物治療：

L靜脈活性藥物：包括黃酮類、七葉皂苔類、香豆素類等。

具有抗炎、促進(jìn)靜脈血液回流，減輕患肢腫脹和疼痛。

2.類肝素抗栓藥物:舒洛地特（軟膠囊或注射液），有硫酸艾

杜黏多糖和硫酸皮，扶素兩個(gè)主要成分，主要作用是抗血栓，機(jī)理

是抑制一些凝血因子，抗血小板聚集，激活循環(huán)和血管壁的纖容

系統(tǒng)。降低高血纖維蛋白和低密度脂蛋白濃度，而改善血液循環(huán)。

服藥后可出現(xiàn)副作用如上腹疼痛、惡心、嘔吐。

（四）接觸性導(dǎo)管溶栓術(shù)（CDT）：

溶栓療法是治療急性下肢深靜脈血栓的主要方法，傳統(tǒng)給藥

途徑主要通過外周末梢靜脈來輸注，藥物經(jīng)淺靜脈或側(cè)支循環(huán)回

流，血栓部位血藥濃度較低，若提高局部血藥濃度需要很大劑量,

而大劑量時(shí)極易引起全身各組織、器官的出血。

導(dǎo)管溶栓術(shù)特別是血管腔內(nèi)導(dǎo)管直接溶栓術(shù)，使深靜脈主干

通暢性恢復(fù)及深靜脈瓣膜保存方面得到了很大提高。腔內(nèi)導(dǎo)管接

觸性溶栓是將溶栓導(dǎo)管直接插入血栓中，持續(xù)微泵推注溶檢藥物

可縮短藥物達(dá)到病變部位時(shí)間，且提高局部血藥濃度。手術(shù)指征:

癥狀持續(xù)時(shí)間＜14d全身狀況良好，預(yù)期壽命大于1年，且無溶

栓禁忌的中央型或混合型DVTo

術(shù)前:視情況行CDT前考慮下腔靜脈濾器（IVCF）置入術(shù)預(yù)防

PE（肺栓塞）發(fā)生，如骼股靜脈、下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓。溶栓

藥物使用尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）o

術(shù)后長期抗凝治療：

①對不伴腫瘤的下肢DVT：使用新型口服抗凝藥物（如利伐沙

班）或維生素K拮抗劑（如華法林），其中繼發(fā)于手術(shù)或一過性危險(xiǎn)

因素的初發(fā)DVT患者抗凝治療3個(gè)月；無誘因的首次近端DVT或

復(fù)發(fā)者抗凝3個(gè)月后建議延長抗凝治療。

②對伴腫瘤的下肢DVT：推薦低分子肝素抗凝，抗凝3個(gè)月后,

建議延長抗凝治療°其中維生素K拮抗劑在整個(gè)治療過程中需定

期監(jiān)測INR,使其維持在2~3。術(shù)后物理治療：休息時(shí)適當(dāng)墊高患

肢促進(jìn)下肢靜脈回流。長期給患肢行間歇性氣壓治療和穿醫(yī)用彈

力襪可改善癥狀。

并發(fā)癥的預(yù)防與處理：

急性PE（肺栓塞）：CDT治療時(shí)發(fā)生急性PE主要原因是在溶

栓治療中，大塊血栓溶解后形成多塊小血栓或漂浮血栓脫落，術(shù)

前可考慮置入下腔靜脈濾器（IVCF）預(yù)防下肢血栓塊脫落上行，溶

栓治療中抗凝治療也應(yīng)同時(shí)進(jìn)行。因IVCF長期置入可致下腔靜

脈阻塞和較高位DVT復(fù)發(fā),術(shù)前置入臨時(shí)IVCF的應(yīng)視情況及時(shí)取

出。隨訪：要求術(shù)后1、3、6及12個(gè)月時(shí)門診復(fù)診，6和12個(gè)月

時(shí)造影或彩超復(fù)查，以后每年復(fù)診1次。如發(fā)現(xiàn)DVT復(fù)發(fā)，應(yīng)及

時(shí)處理。

（五）經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)（PMT）：（或稱機(jī)械吸栓術(shù)）：

通過吸栓導(dǎo)管對栓塞物行機(jī)械性粉碎、抽吸達(dá)到再通血管的

目的。手術(shù)適應(yīng)證:急性期骼股性或全肢性DVT；亞急性期解股性

或全肢性DVT；重癥DVTo術(shù)前準(zhǔn)備：不常規(guī)推薦置入IVCF但若

考慮吸栓血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)較大、血栓累及下腔靜脈、器靜脈漂浮血

栓、心肺功能不良以及術(shù)前已經(jīng)發(fā)生PE者，可以置入IVCF。置入

濾器類型推薦臨時(shí)或可回收濾器。

關(guān)于殘留血栓：反復(fù)抽吸仍有殘留，考慮為亞急性血栓可能,

若血栓位于股淺靜脈，可以術(shù)后置管CDT,若血栓位于骼靜脈或股

總靜脈，且造影顯示殘留血栓明顯影響血流速度，建議支架植入。

靜脈狹窄處理：血栓清除后若發(fā)現(xiàn)骼靜脈狹窄超過50%建議能靜

脈球囊擴(kuò)張和支架植入。術(shù)中PE：在血栓抽吸過程中可能有微小

血栓塊脫落，但不會導(dǎo)致致死性PE,高危患者建議置人濾器保護(hù)。

如果術(shù)中出現(xiàn)呼吸困難，可行肺動脈造影，必要時(shí)可行肺動脈血

栓局部注入尿激酶10萬?20萬U溶栓，術(shù)后抗凝方案同常規(guī)下肢

DVT抗凝方案(見本章“抗凝治療”)，建議術(shù)后1、3、6和12月

查看靜脈或支架通暢情況。

(六)下腔靜脈濾器(IVCF)置入術(shù)：

一般植入到腎下下腔靜脈內(nèi)，適應(yīng)證：確診靜脈血栓栓塞癥

(VTE)抗凝禁忌證、抗凝失敗、不適合行有效抗凝者；血栓栓子反

復(fù)脫落導(dǎo)致廣泛PE發(fā)生或骼股靜脈漂浮血栓；下腔或骼股肢體

靜脈血栓擬行機(jī)械性消栓、導(dǎo)管溶栓或取栓手術(shù)；明確診斷VTE

擬行骨科、脊柱、婦、產(chǎn)科、燒件等一系列外科手術(shù)患者；VTE腫

瘤患者，已發(fā)生或具有發(fā)生PE高風(fēng)險(xiǎn)者。對可能發(fā)生VTE高危

者，如嚴(yán)重閉合性顱腦損傷、脊髓損傷截癱、多發(fā)性長骨或骨盆

骨折、長期制動，具有發(fā)生DVT的高風(fēng)險(xiǎn)病理性肥胖與不能活

動者、行減肥手術(shù)者、ICU危重患者、既往有DVT病史、易栓癥

等，預(yù)防性IVCF置入應(yīng)視病情而定。

目前市場常用濾器：

①永久濾器

②臨時(shí)濾器:置入期最長12周。

③可回收濾器，回收時(shí)間窗12d至21天不等。術(shù)后處理及

隨訪管理：IVCF置入術(shù)相對微創(chuàng)，濾器設(shè)計(jì)基本成熟，可回收濾器

轉(zhuǎn)化為永久濾器遠(yuǎn)期并發(fā)癥可能更為突出，故濾器置入后應(yīng)加強(qiáng)

監(jiān)控管理,盡可能在回收時(shí)間窗內(nèi)安全回收。IVCF置入后兩周內(nèi)

進(jìn)行腹平片檢查濾器位置、形態(tài)變化。

術(shù)后1、3、6及12個(gè)月進(jìn)行相應(yīng)的下腔靜脈CTV和超聲檢

查，一年以后檢查次數(shù)可遞減。可回收濾器置入后，下腔靜脈CTV

和超聲復(fù)查應(yīng)根據(jù)濾器的類型和預(yù)期回收時(shí)間等因素安排，但不

可忽視檢查。一日條件成熟盡快安排濾器回收，不必等待最大回

收時(shí)間窗。

發(fā)生肺栓塞（PE）：濾器植入后發(fā)生癥狀性PE主要是由