21-糖尿病中西醫(yī)結(jié)合治療

糖尿病中西醫(yī)結(jié)合治療方案石家莊市第二醫(yī)院谷春芳內(nèi)容消渴?。?型糖尿?。┫什”园Y（糖尿病周圍神經(jīng)病變）消渴病腎病（糖尿病腎?。﹥?nèi)容診斷疾病診斷、證候診斷治療方案基礎(chǔ)治療、中醫(yī)辨證、中藥外用、其他方法消渴?。?型糖尿?。┰\斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《糖尿病中醫(yī)防治指南》。多飲、多食、多尿、形體消瘦，或尿濁、尿有甜味等表現(xiàn)，是診斷消渴病的主要依據(jù)。有的患者“三多”癥狀不明顯，但若中年之后發(fā)病，且嗜食膏粱厚味，形體肥胖，以及伴發(fā)肺癆、水腫、眩暈、胸痹、中風(fēng)、雀目、癰疽等病癥，應(yīng)考慮消渴病的可能。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)《中國(guó)2型糖尿病防治指南》（2007年）?？崭寡牵‵PG）≧7.0mmol/L(126mg/dl)；或糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中服糖后2小時(shí)血糖（2hPG）≧11.1mmol/L（200mg/dl）；或隨機(jī)血糖≧11.1mmol/L（200mg/dl）。診斷（二）證候診斷（1）主證①陰虛熱盛證：口干口渴，渴喜冷飲，易饑多食，心煩，溲赤便秘，舌紅，苔黃，脈細(xì)滑數(shù)。②胃腸實(shí)熱證：脘腹脹滿，痞塞不適，大便秘結(jié)，口干口苦，或有口臭，或咽痛，或牙齦出血，口渴喜冷飲，飲水量多，多食易饑，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。證候診斷③脾胃濕熱證：脘腹脹滿，納呆惡心，口渴不欲飲，口氣穢臭，肢體重著，頭重如裹，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。④氣陰兩虛證：消瘦，倦怠乏力，氣短懶言，易汗出，胸悶憋氣，脘腹脹滿，腰膝酸軟，虛浮便溏，口干口苦，舌淡體胖，苔薄白干或少苔，脈虛細(xì)無力。⑤肝腎陰虛證：咽干喜飲，腰膝酸軟，尿頻，五心煩熱，頭暈耳鳴，心悸失眠，潮熱盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。⑥陰陽兩虛證：小便頻數(shù)，夜尿增多，渾濁如脂如膏，甚至飲一溲一，五心煩熱，口干咽燥，耳輪干枯，面色黧黑；畏寒肢涼，面色蒼白，神疲乏力，腰膝酸軟，脘腹脹滿，食納不香，陽痿，面目浮腫，五更泄瀉，舌淡體胖，苔白而干，脈沉細(xì)無力。證候診斷（2）兼證①瘀證：胸悶刺痛，肢體麻木或疼痛，疼痛不移，肌膚甲錯(cuò)，健忘心悸，心煩失眠，或中風(fēng)偏癱，語言謇澀，或視物不清，唇舌紫暗，舌質(zhì)暗，有瘀斑，舌下脈絡(luò)青紫迂曲，苔薄白，脈弦或沉而澀。②痰證：嗜食肥甘，形體肥胖，嘔惡眩暈，心胸窒悶，頭暈?zāi)垦?，口黏痰多，食油膩則加重，舌體胖大，苔白厚膩，脈滑。③濕證：頭重昏蒙，四肢沉重，遇陰雨天加重，倦怠嗜臥，脘腹脹滿，食少納呆，便溏或粘滯不爽，舌胖大，邊有齒痕，苔膩，脈弦滑。④濁證：消膏降濁。大黃黃連瀉心湯加味；大黃、黃連、枳實(shí)、石膏、葛根、元明粉、紅曲、生山楂、五谷蟲、西紅花、威靈仙等。治療方案（一）中醫(yī)辨證分型治療（1）主證①陰虛熱盛證：滋陰清熱。消渴病1號(hào)方加減；知母，麥冬，玄參，黃連，石斛，天花粉，生地等。②胃腸實(shí)熱證：通腑瀉熱。消渴病2號(hào)方加減；大黃、黃連、枳實(shí)、知母、梔子等。③脾胃濕熱證：清熱化濕。消渴病3號(hào)方加減；黃連、半夏、陳皮、茯苓、枳殼、厚樸、梔子、佩蘭等。中醫(yī)辨證分型治療④氣陰兩虛證：益氣養(yǎng)陰。消渴病4號(hào)方加減；黃芪、白術(shù)、麥冬、五味子、山萸肉、葛根、熟地黃、山藥、黨參等。⑤肝腎陰虛證：滋補(bǔ)肝腎。消渴病5號(hào)方加減；山茱萸、女貞子、旱蓮草、五味子、白芍、當(dāng)歸、丹皮、茯苓、熟地、山藥等。⑥陰陽兩虛證：陰陽雙補(bǔ)。消渴病6號(hào)方加減。偏陰虛，左歸飲加減；偏陽虛，右歸飲加減。山萸肉、五味子、女貞子、旱蓮草、仙茅、仙靈脾、菟絲子、山藥、熟地黃、杜仲、肉桂、鹿角膠等。兼證

①瘀證：活血化瘀。桃紅四物湯加減：當(dāng)歸、川芎、白芍、桃仁、紅花、生地黃等。②痰證：行氣化痰。二陳湯加減；半夏、陳皮、茯苓、枳實(shí)等。③濕證：健脾化濕。三仁湯加減；杏仁、蔻仁、薏苡仁、茯苓、白術(shù)、厚樸、半夏、滑石、竹葉等。④濁證：消膏降濁。大黃黃連瀉心湯加味；大黃、黃連、枳實(shí)、石膏、葛根、元明粉、紅曲、生山楂、五谷蟲、西紅花、威靈仙等。（二）辨證選擇中成藥（1）主證①陰虛熱盛證：滋陰清熱?？蛇x用玄麥顆粒。②胃腸實(shí)熱證：通腑瀉熱?？蛇x用一清膠囊、復(fù)方蘆薈膠囊。③氣陰兩虛證：益氣養(yǎng)陰?？蛇x用芪芍膠囊、參芪降糖顆粒、津力達(dá)顆粒。④肝腎陰虛證：滋補(bǔ)肝腎?？蛇x用六味地黃膠囊。⑤陰陽兩虛證：陰陽雙補(bǔ)?？蛇x用金匱腎氣丸、右歸膠囊、左歸丸。兼證①瘀證：活血化瘀?？蛇x用血府逐瘀膠囊、血塞通膠囊。②濕證：健脾化濕。可選用參苓白術(shù)膠囊。（三）辨證選擇靜脈滴注中藥注射液丹參川芎嗪注射液、血栓通注射液、丹紅注射液、舒血寧注射液適合兼血瘀者。（四）基礎(chǔ)治療1.膳食：做到個(gè)體化，達(dá)到膳食平衡。2.運(yùn)動(dòng)治療：運(yùn)動(dòng)治療的原則是適量、經(jīng)常性和個(gè)體化。堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)。保持健康為目的的體力活動(dòng)包括每天至少30分鐘中等強(qiáng)度的活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)注意安全性。3.降糖治療：根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病診療指南》選擇治療方案。（五）中藥外用中藥泡洗：下肢麻木、涼、疼痛、或水腫者，可采用中藥湯劑泡洗?；钛鐾ńj(luò)洗方紅花20g，雞血藤30g，川芎30g，當(dāng)歸30g，赤芍30g，透骨草30g，桑枝15g，威靈仙30g。每日一劑，水煎取汁1000毫升，水溫約40度左右(有明顯下肢血管病變者水溫不超過37度)。外洗，每天兩次，每次20分鐘。（六）其他療法1．食療：盡可能基于中醫(yī)食物性味理論，進(jìn)行食療，可根據(jù)情況選擇苦瓜、麥麩、芹菜、菠菜、山藥等。2．針灸療法：（1）肢體麻木、疼痛及肢體偏癱者：根據(jù)病情選穴，肩腧、曲池、外關(guān)、合谷、風(fēng)市、陽陵泉、足三里、三陰交等。（2）口干：金津、玉液、腎俞等。3．穴位注射：肢體麻木、疼痛者，可選丹川注射液、丹紅注射液等，每穴0.5毫升，根據(jù)辨證和病變部位進(jìn)行選穴，穴位注射，日1次。消渴病痹癥（糖尿病周圍神經(jīng)病變）一、診斷（一）疾病診斷1．中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《糖尿病中醫(yī)防治指南》（中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒布，2007年）。（1）病史：有消渴病，或消渴病久治不愈病史。（2）主要癥狀：四肢遠(yuǎn)端感覺、運(yùn)動(dòng)障礙，表現(xiàn)為肢體麻木、攣急疼痛，肌肉無力和萎縮等。（3）主要體征：震動(dòng)覺、壓力覺、痛覺、溫度覺（小纖維和大纖維介導(dǎo)）的缺失，以及跟腱反射減弱或消失等。（4）輔助檢查：物理學(xué)檢查、神經(jīng)電生理檢查的異常改變，感覺定量試驗(yàn)（QST）和神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCS）中至少兩項(xiàng)異常。（5）排除了引起這些癥狀和/或體征的其他神經(jīng)病變。一、診斷2．西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)《中國(guó)2型糖尿病病防治指南》（2007年）。（1）明確的糖尿病病史。（2）在診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變。（3）臨床癥狀和體征與糖尿病周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)相符。（4）以下5項(xiàng)檢查中如果有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上異常則診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變：溫度覺異常；尼龍絲檢查，足部感覺減退或消失；振動(dòng)覺異常；踝反射消失；神經(jīng)傳導(dǎo)速度有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上減慢。排除其他病變?nèi)珙i腰椎病變（神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變）、腦梗塞、格林——巴利綜合征、嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管病變（靜脈栓塞、淋巴管炎）等，尚需鑒別藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對(duì)神經(jīng)的損傷。（二）證候診斷參照2007年由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒布的《糖尿病中醫(yī)防治指南·糖尿病周圍神經(jīng)病變》。1．氣虛血瘀證：肢體麻木，如有蟻行感，肢末時(shí)痛，多呈刺痛，下肢為主，入夜痛甚；氣短乏力，神疲倦怠，自汗畏風(fēng)，易于感冒，舌質(zhì)淡暗，或有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈細(xì)澀。2．陰虛血瘀證：肢體麻木，腿足攣急，酸脹疼痛，或小腿抽搐，夜間為甚，或灼熱疼痛，五心煩熱，失眠多夢(mèng)，皮膚干燥，腰膝酸軟，頭暈耳鳴；口干不欲飲，便秘，舌質(zhì)嫩紅或暗紅，苔花剝少津，脈細(xì)數(shù)或細(xì)澀。3．氣滯血瘀證：患肢酸脹，麻木，疼痛，或疼痛走竄，部位不定，或情志不舒時(shí)加重。胸脅脘腹脹悶疼痛，善太息，情緒抑郁不暢，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、苔薄，脈弦澀。（二）證候診斷4．寒凝血瘀證：肢體麻木不仁，四末冷痛，得溫痛減，遇寒痛增，下肢為著，入夜更甚；神疲乏力，畏寒怕冷，尿清便溏，或尿少浮腫，舌質(zhì)暗淡或有瘀點(diǎn)，苔白滑，脈沉細(xì)澀。5．痰瘀阻絡(luò)證：肢體麻木不止，常有定處，足如踩棉，肢體困倦，頭重如裹，昏蒙不清，體多肥胖，口黏乏味，胸悶納呆，腹脹不適，大便黏滯。舌質(zhì)紫暗，舌體胖大有齒痕，苔白厚膩，脈沉滑或沉澀。6．肝腎陰虛證：肢體痿軟無力，肌肉萎縮，甚者痿廢不用，腰膝酸軟，陽痿不舉，骨松齒搖，頭暈耳鳴，舌質(zhì)淡，少苔或無苔，脈沉細(xì)無力。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑1.氣虛血瘀證治法：補(bǔ)氣活血、化瘀通痹。方藥：消渴病痹癥1號(hào)方加減。黃芪、當(dāng)歸、川芎、地龍、桃仁、紅花、丹參、雞血藤等。2.陰虛血瘀證治法：滋陰活血、柔筋緩急。方藥：消渴病痹癥2號(hào)方加減。白芍、甘草、生地、當(dāng)歸、川芎、五味子、女貞子、旱蓮草、山萸肉、紅花、桃仁等。3.氣滯血瘀證治法：行氣活血通絡(luò)。方藥：消渴病痹癥3號(hào)方加減。川芎、木香、當(dāng)歸、桃仁、紅花、桂枝、香附、柴胡等。（一）辨證選擇口服中藥湯劑4.寒凝血瘀證治法：溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛。方藥：消渴病痹癥4號(hào)方加減。當(dāng)歸、桂枝、細(xì)辛、通草、干姜、甘草等。5.痰瘀阻絡(luò)證治法：化痰活血、宣痹通絡(luò)。方藥：消渴病痹癥5號(hào)方加減。茯苓、半夏、枳殼、當(dāng)歸、丹參、制乳香、制沒藥、蒼術(shù)、川芎、陳皮、白芥子等。6.肝腎陰虛證治法：滋補(bǔ)肝腎。方藥：消渴病痹癥6號(hào)方加減。熟地黃、山藥、山萸肉、茯苓、丹皮、五味子、寄生、懷牛膝等。（二）辨證選擇使用中成藥氣虛血瘀證：芪龍膠囊。氣滯血瘀證：血府逐瘀膠囊。肝腎陰虛證：六味地黃膠囊。血瘀證可選擇丹參川芎嗪注射液、血栓通注射液、丹紅注射液、舒血寧注射液等靜脈點(diǎn)滴藥物。（三）中藥熏洗法適應(yīng)證：適用于各種證型，對(duì)寒凝、氣滯證尤為適宜。禁忌證：過敏體質(zhì)、皮膚有破損者。熏洗藥方：活血化瘀通絡(luò)洗方紅花20g，雞血藤30g，川芎30g，當(dāng)歸30g，赤芍30g，透骨草30g，桑枝15g，威靈仙30g。每日一劑，水煎取汁1000毫升，水溫約40度左右(有明顯下肢血管病變者水溫不超過37度)。外洗，每天兩次，每次20分鐘。（四）針灸療法適應(yīng)證：各種證型，依“盛則瀉之，虛則補(bǔ)之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之”的基本理論原則，分型施治。禁忌證：空腹血糖≥10mmol/L者、局部皮膚有破損者、暈針、體質(zhì)虛弱者。不良反應(yīng)：暈針甚者暈厥。應(yīng)對(duì)措施：可采用針刺人中、合谷、十宣等穴位，促使蘇醒。體針：1.氣虛血瘀證：取穴內(nèi)關(guān)、氣海、合谷、足三里、三陰交；手法：施捻轉(zhuǎn)之平補(bǔ)平瀉法。每日1次，14日為1療程。2.陰虛血瘀證：取穴肝俞、腎俞、足三里、三陰交、太溪、曲池、合谷；手法：施捻轉(zhuǎn)之平補(bǔ)平瀉法。每日1次。14日為1療程。（四）針灸療法3.氣滯血瘀證：取穴內(nèi)關(guān)、肝俞、合谷、三陰交；手法：施捻轉(zhuǎn)之平補(bǔ)平瀉法。每日1次，14日為1療程。4.寒凝血瘀證：取穴外關(guān)、曲池、腎俞、命門、環(huán)跳、陽陵泉、絕骨、照海、足臨泣；手法：施捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉，出針后加灸。每日1次，14次療程。5.痰瘀阻絡(luò)證：取穴合谷、曲池、脾俞、足三里、三焦俞、三陰交、豐隆、解溪、太沖，手法：施捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉，出針后加灸。每日1次，14次為1個(gè)療程。6.肝腎虧虛證：取穴肝俞、脾俞、腎俞、足三里、三陰交、承山；手法：中等刺激，用補(bǔ)法，出針后加灸，每日1次，14日為1療程。（五）穴位注射可選丹川注射液、丹紅注射液等，每穴0.5毫升，根據(jù)辨證和病變部位進(jìn)行選穴，穴位注射，日1次。消渴病腎?。ㄌ悄虿∧I?。┮?、診斷（一）疾病診斷參照《腎臟病學(xué)》第二版（王海燕主編，人民衛(wèi)生出版社，2009年）。（1）有確切的糖尿病史。（2）尿白蛋白排泄率（UAER）：3個(gè)月內(nèi)連續(xù)尿檢查三次UAER介于20～200μg/min（28.8～288mg/24h），且可排除其他引起UAER增加原因者，可診斷為早期糖尿病腎病。（3）持續(xù)性蛋白尿：尿蛋白＞0.5g/24h連續(xù)2次以上，并能排除其他引起尿蛋白增加的原因者，可診斷為臨床期糖尿病腎病。（一）疾病診斷臨床上凡糖尿病患者，尿白蛋白排泄率、尿蛋白定量異常增高，或出現(xiàn)水腫、高血壓、腎功能損害，或伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變，都應(yīng)考慮到糖尿病腎病。同時(shí)應(yīng)注意排除泌尿系感染和多種原發(fā)性、繼發(fā)性腎臟疾病以及心功能衰竭、高血壓病引起的尿白蛋白排泄率和尿蛋白增高的原因。（二）疾病分期參考丹麥學(xué)者M(jìn)ogensen提出的糖尿病腎病分期方案進(jìn)行。Ⅰ期：腎小球?yàn)V過率增高，腎體積增大，尿無白蛋白，無病理組織學(xué)損害。腎血流量、腎小球毛細(xì)血管灌注及內(nèi)壓均增高，其初期改變?yōu)榭赡嫘?。Ⅱ期：正常白蛋白尿期。尿白蛋白排泄率（UAE）正常。GBM增厚，系膜基質(zhì)增加，GFR多高于正常。Ⅲ期：早期糖尿病腎病。尿白蛋白排泄率（UAE）持續(xù)在20～200μg/min或30～300mg/24h。GBM增厚，系膜基質(zhì)增加明顯，出現(xiàn)腎小球結(jié)節(jié)型和彌漫型病變及小動(dòng)脈玻璃樣變,腎小球荒廢開始出現(xiàn)。（二）疾病分期Ⅳ期：臨床糖尿病腎病或顯性糖尿病腎病。UAE持續(xù)200μg/min或尿蛋白>0.5g/24h,血壓增高,水腫出現(xiàn)。腎小球荒廢明顯，GFR開始下降。Ⅴ期:終末期腎功能衰竭。GFR<10ml/min。腎小球廣泛荒廢，血肌酐、尿素氮增高，伴嚴(yán)重高血壓、低蛋白血癥和水腫等。消渴病腎病臨床上可劃分為早中晚三期。早期，即西醫(yī)早期糖尿病腎病，相當(dāng)于Mogensen糖尿病腎?、笃冢恢衅?，即西醫(yī)臨床期糖尿病腎病,顯性蛋白尿期腎功能正常者，相當(dāng)于Mogensen糖尿病腎病Ⅳ期腎功能正常者；晚期，即臨床期糖尿病腎病存在腎功能損害者，相當(dāng)于Mogensen糖尿病腎?、羝谀I功能不全和Ⅴ期患者。（三）證候診斷參照“1992年山東明水中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)第三次大會(huì)通過的《消渴病中醫(yī)分期辨證與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)——消渴病辨證診斷參考標(biāo)準(zhǔn)》和《糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學(xué)（第二版）》（呂仁和、趙進(jìn)喜主編，人民衛(wèi)生出版社，2009年）。主證：1.氣陰兩虛證：神疲乏力，少氣懶言，自汗易感，或有盜汗，手足心熱或五心煩熱，咽干口渴，舌淡或舌紅，脈弱。2.脾腎陽虛證：畏寒肢冷，腰膝怕冷，面足浮腫，夜尿頻多，舌胖苔白，脈沉細(xì)緩。3.陰陽兩虛證：畏寒肢冷，腰膝酸軟，面足浮腫，五心煩熱，口干咽燥，夜尿頻多，舌淡體胖，苔白而干，脈沉細(xì)無力。（三）證候診斷兼證：1．血瘀證：胸痛或肢體疼痛，部位固定，刺痛，夜間加重，或偏癱，肌膚甲錯(cuò)，唇青，舌紫暗、瘀斑，舌下絡(luò)脈色紫怒張，脈澀。2.水濕證：面目及肢體浮腫，或小便量少，四肢沉重，舌體胖大有齒痕，苔水滑，脈弦滑，或沉。3．濕濁證：食少納呆，惡心嘔吐，口中黏膩，口有尿味，神識(shí)呆鈍，或煩悶不寧，皮膚瘙癢，舌苔白膩，脈滑。二、治療方案（一）辨證分型治療1．基本證候（1）氣陰兩虛：治法：益氣養(yǎng)陰。方藥：消渴病腎病1號(hào)方加減，黃芪，茯苓，白術(shù)，麥冬，山