《原發(fā)性骨質疏松癥診療指南》(2017版)-解讀

骨質疏松診治新進展

《原發(fā)性骨質疏松癥診療指南》(2017版)解讀主要內容概述危險因素與風險評估診斷與鑒別診斷預防及治療

（一）骨質疏松癥的定義和分類1.1.1骨質疏松癥的定義定義-WHO（世界衛(wèi)生組織，1994）骨質疏松癥（Osteoporosis，OP）

是一種以骨量低，骨組織微結構損壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。定義-NIH(美國國立衛(wèi)生研究院,2001)骨質疏松癥是以骨強度下降、骨折風險性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病。1.Osteoporosisprevention，diagnosis，andtherapy.JAMA.2001；285:785-7952.Thediagnosisofosteoporosis[J].JBoneMinerRes,1994,9:1137-1140.正常骨骼骨質疏松癥的骨骼是指由任何影響骨代謝的疾?。ㄈ缣悄虿。┖?或藥物（如糖皮質激素等）及其他明確病因導致的骨質疏松。①絕經(jīng)后骨質疏松癥（Ⅰ型）:隨著年齡增長發(fā)生的退行性變，一般發(fā)生在婦女絕經(jīng)后5~10年內；②老年骨質疏松癥（Ⅱ型）:隨著年齡增長發(fā)生的退行性變，一般指老人70歲后發(fā)生的骨質疏松③特發(fā)性骨質疏松癥（包括青少年型）：原因未明，多見于8～14歲青少年或成人，多伴有遺傳家族史，女性多于男性，婦女妊娠及哺乳期所發(fā)生的骨質疏松。1.1.2骨質疏松癥的分類（一）骨質疏松癥的定義和分類原發(fā)性繼發(fā)性1.中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會．原發(fā)性骨質疏松癥診治指南(2017年)．中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011，4:2-

17．2003年至2006年一次全國性大規(guī)模流行病學調查顯示：50歲以上人群以椎體和股骨頸骨密度值為基礎的骨質疏松癥總患病率男性為14.4%,女性為20.7%。按調查估算全國2006年在50歲以上人群中約有7000萬人患有骨質疏松癥，約2.1億人存在低骨量。（二）骨質疏松癥的流行病學1.2.1國內骨質疏松癥流行病學1.朱漢民，方積乾，羅先正，等．2007國際骨質疏松大會會刊．北京：中華醫(yī)學會骨科學分會，2007：4．9．2.WrightNC,LookerAC,SaagKG,etal.JBoneMinerRes,2014,29(11):2520-2526.3.Rockville,OfficeoftheSurgeonGeneral(US).http://www.ncbi.nlm./books/NBK45513,2014-031.2.2美國骨質疏松癥流行病學第三次美國健康及營養(yǎng)調查數(shù)據(jù)(NHANESⅢ)顯示，超過990萬美國人患骨質疏松癥，約有4310萬美國人患骨量減少。每2位白人女性中就有1位一生中發(fā)生過骨質疏松性骨折，男性為每5人中有1位患骨質疏松性骨折骨質疏松的嚴重后果是發(fā)生骨質疏松性骨折（脆性骨折）；骨折的常見部位：脊椎、髖部和前臂遠端。全世界每3秒就發(fā)生一次骨質疏松性骨折，50歲以后約1/3的女性和1/5的男性將會罹患一次骨折。發(fā)生髖部骨折后1年之內死于各種合并癥者達20%；存活者中約50%致殘，生活不能自理，生命質量明顯下降；（二）骨質疏松癥的流行病學1.2.4骨質疏松癥的嚴重后果-骨折

1.JohnellO,KanisJA.OsteoporosInt17:1726–17332.KanisJA,BorgstromF,DeLaetC,etal.OsteoporosInt16:581–5893.StromO,BorgstromF,KanisJA,etal.ArchOsteoporosdoi:10.1007/s11657-011-0060-14.KanisJA,CompstonJ,CooperCetal.OsteoporosInt23(Suppl2):S575.InternationalOsteoporosisFoundation。http：////WOD/2012/report/CN/WOD12-report-CN.PDF1.2.3歐洲骨質疏松癥流行病學2000年，歐洲約有62萬新發(fā)髖部骨折、57.4萬前臂骨折、25萬肱骨近端骨折、62萬臨床脊柱骨折，占世界總骨折數(shù)34.8%。2006年，歐洲骨質疏松性骨折患病人數(shù)為270萬，直接醫(yī)療花費360億歐元。2010年，法國、德國、意大利、西班牙、英國直接醫(yī)療花費為290億歐元，歐盟27國為387億歐元，與其相關的死亡人數(shù)為43萬，50%與髖骨骨折相關，28%與椎體骨折相關，22%與其他類型的骨折相關。（三）骨質疏松癥的臨床表現(xiàn)疼痛脊柱變形2骨折31患者可有腰背疼痛或周身骨骼疼痛，以腰背痛多見，嚴重時翻身、起坐、行走困難。骨質疏松嚴重時可有身高縮短和駝背，脊柱畸形和伸展受限。胸椎壓縮性骨折，脊椎后凸，胸廓畸形；腰椎骨折可能會改變腹部解剖結構。。脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，骨折發(fā)生頻率最高的部位是脊椎、髖部和前臂遠端。發(fā)生一次脆性骨折后，再次發(fā)生風險明顯增加。1.中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會．原發(fā)性骨質疏松癥診治指南(2011年)．中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011，4:2-

17．4其他對心理狀態(tài)及生活質量的影響，主要的心理異常包括恐懼、焦慮、抑郁、自信心喪失等。老年患者自主生活能力下降，以及骨折后缺少與外界接觸和交流，均會給患者造成巨大的心理負擔。低體重；性腺功能低下；吸煙、過度飲酒、飲過多咖啡；體力活動缺乏、制動；飲食中營養(yǎng)失衡、蛋白質攝入過多或不足、高鈉飲食、鈣和/或維生素D缺乏（光照少或攝入少）；有影響骨代謝的疾病和應用影響骨代謝藥物。人種（白種人和黃種人患骨質疏松癥的危險高于黑人）；老齡化；女性絕經(jīng)；脆性骨折家族史；2.1.2[]可控因素（一）骨質疏松癥的危險因素2.1.1[]不可控因素1.中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會．原發(fā)性骨質疏松癥診治指南(2011年)．中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011，4:2-

17．（二）骨質疏松癥的風險評估2.2如何篩查風險人群——風險評估2017年中國原發(fā)性骨質疏松癥診療指南推薦了2種得到國際公認的簡易的評估方法作為初篩工具國際骨質疏松癥基金會（IOF）骨質疏松癥風險一分鐘測試題亞洲人骨質疏松自我篩查工具(OSTA)（二）骨質疏松癥的風險評估2.2.1國際骨質疏松癥基金會（IOF）骨質疏松癥風險一分鐘測試題只要其中有一題回答結果為“是”，即為陽性。國際骨質疏松基金會（IOF）根據(jù)骨質疏松癥危險因素在生活中的具體表現(xiàn)，設計的一套自我測試題，每當一道題的答案為“Yes”，則代表回答者伴隨有該題目所包含的風險因子。KanisJA,BurletN,CooperC,etal].OsteoporosInt,2008,19:399-428.（二）骨質疏松癥的風險評估2.2.2亞洲人骨質疏松自我篩查工具(Osteoporosisself-assessmentToolforAsians.OSTA)此工具基于亞洲8個國家和地區(qū)絕經(jīng)后婦女的研究，收集多項骨質疏松危險因素并進行骨密度測定，得出最能體現(xiàn)敏感度和特異度的2項簡易篩查指標，即年齡和體重。OSTA指數(shù)計算方法是：（體重kg-年齡）×0.2

結果評定如下：風險級別OSTA指數(shù)低>-1中-1~-4高<-4某女士：體重58kg，年齡65歲OSTA指數(shù)=（58－

65）×0.2=-1.4KohLH,SedrineWB,TorralbaTP,etal.OsteoporosisInt,2001,12:699-705.2.2.2亞洲人骨質疏松自我篩查工具(Osteoporosisself-assessmentToolforAsians.OSTA)（二）骨質疏松癥的風險評估40~4445~4950~5455~5960~6465~6970~7475~7980~8485~8990~9440~4445~4950~5455~5960~6465~6970~7475~7980~8485~8990~9495~99年齡（歲）體重（kg）年齡、體重與風險級別注：OSTA所選用指標過少，其特異性不高，需結合其他危險因素進行判斷，且僅適用于絕經(jīng)后婦女。低風險中風險高風險KohLH,SedrineWB,TorralbaTP,etal.OsteoporosisInt,2001,12:699-705.（三）骨質疏松性骨折的風險預測2.3.1骨折風險預測簡易工具(FRAX?)概況（NOF、ESCEO重點推薦）世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦，可用于計算10年發(fā)生髖部骨折及任何重要的骨質疏松性骨折發(fā)生概率；目前骨折風險預測簡易工具FRAX?可以通過以下網(wǎng)址獲得：http://www.shef.ac.uk/FRAX/該工具的計算參數(shù)包括股骨頸骨密度和臨床危險因素；可用全髖骨密度代替，不建議使用非髖部部位的骨密度；在沒有骨密度測定條件時，F(xiàn)RAX?也提供了僅用體重指數(shù)（BMI）和臨床危險因素進行評估的計算方法。2.3.2FRAX?的應用方法1.TheWorldHealthOrganizationFractureRiskAssessmentTool.www.shef.ac.uk/FRAX.2.KanisJA,McCloskeyEV,JohanssonH,etal.EurJRadiol,2009,71(3):392-397.3.KanisJA,JohanssonH,OdenA,etalOsteoporosInt,2011Jan,20.美國NOF指南中提到FRAX?工具計算出髖部骨折概率≥3%或任何重要的骨質疏松性骨折發(fā)生概率≥20%時，視為骨質疏松性骨折高危患者；歐洲一些國家的治療閾值髖部骨折概率≥5%,治療閾值的確定需要考慮不同地區(qū)的骨折發(fā)生率、人口死亡資料、藥物衛(wèi)生經(jīng)濟學資料。我們在應用中可以根據(jù)個人情況酌情決定。（三）骨質疏松性骨折的風險預測2.3.3

FRAX?中明確的骨折常見危險因素在FRAX?中明確的骨折常見危險因素年齡：骨折風險隨年齡增加而增加性別低骨密度低體重指數(shù)：≤19kg/m2既往脆性骨折史，尤其是髖部、尺橈骨遠端及椎體骨折史父母髖骨骨折接受糖皮質激素治療：每日潑尼松龍劑量≥5mg，同等劑量其他藥物，口服3個月或更長時間抽煙過量飲酒合并其他引起繼發(fā)性骨質疏松的疾病類風濕性關節(jié)炎1.TheWorldHealthOrganizationFractureRiskAssessmentTool.www.shef.ac.uk/FRAX.2.KanisJA,McCloskeyEV,JohanssonH,etal.EurJRadiol,2009,71(3):392-397.3.KanisJA,JohanssonH,OdenA,etalOsteoporosInt,2011Jan,20.（三）骨質疏松性骨折的風險預測2.3.4

FRAX?應用中的問題與局限1.TheWorldHealthOrganizationFractureRiskAssessmentTool.www.shef.ac.uk/FRAX.2.KanisJA,McCloskeyEV,JohanssonH,etal.EurJRadiol,2009,71(3):392-397.3.KanisJA,JohanssonH,OdenA,etalOsteoporosInt,2011Jan,20.4.KanisJA，JohnellO，OdenA，eta1．OsteoporosInt，2008，19(4)：385—397．（三）骨質疏松性骨折的風險預測2.3.4

FRAX?應用中的問題與局限應用人群不需要FRAX?評估者：臨床上已診斷骨質疏松癥（即骨密度T≤-2.5）或已發(fā)生脆性骨折者，無需再評估，應及時開始治療；需要FRAX?評估者：具有一個或多個骨質疏松性骨折臨床危險因素，未發(fā)生骨折且骨量減少者（即骨密度-1.0≤T≤-2.5），可通過FRAX?計算患者未來10年發(fā)生主要骨質疏松性骨折的概率；注：FRAX?工具不適用于已接受有效抗骨質疏松藥物治療的人群地區(qū)、人種差異問題FRAX?的骨折相關危險因素基于來自歐洲、北美、亞洲、澳大利亞等多個獨立大樣本前瞻性人群研究和大樣本的薈萃分析，因此有一定的代表性；判斷是否需要治療的閾值

建議給予患者治療的FRAX?閾值，尚存爭議，有研究認為不同國家、性別、不同年齡段應有不同的干預閾值；FRAX?的其他不足

除FRAX?包括的骨折危險因素，還有其他因素也與骨折發(fā)生相關。

1.TheWorldHealthOrganizationFractureRiskAssessmentTool.www.shef.ac.uk/FRAX.2.KanisJA,McCloskeyEV,JohanssonH,etal.EurJRadiol,2009,71(3):392-397.3.KanisJA,JohanssonH,OdenA,etalOsteoporosInt,2011Jan,20.4.KanisJA，JohnellO，OdenA，eta1．OsteoporosInt，2008，19(4)：385—397．2.3.5椎體骨折評估（三）骨質疏松性骨折的風險預測NOF指南指出：

針對椎體骨折評估(VFA)，與骨密度、年齡以及其他臨床危險因素不同的是：X線片確定的椎體骨折是新發(fā)椎體骨折的重要預測因素。在給予骨密度測量前，應當考慮到椎體(胸椎、腰椎)的骨折評估，是否發(fā)生椎體骨折將對患者的治療產(chǎn)生影響。國際骨密度協(xié)會(ISCD)建議：對于絕經(jīng)后女性以及老年男性進行椎體骨折評估(參考www.

iscd.

org.)。即應用DXA法，對整個脊柱進行快速掃描進而對兩大危險因素:骨密度和椎體骨折進行獨立分析。1.TheNationalOsteoporosisFoundation(NOF)．TheClinician’sGuidetoPreventionandTreatmentofOsteoporosis(2014).2.InternationalSocietyforClinicalDensitometryOfficialPositions.

www.

I.

Updated2007.

AccessedJuly2008（一）骨質疏松的診斷臨床上診斷骨質疏松癥的完整內容應包括2方面：確定是否為骨質疏松癥和排除繼發(fā)性骨質疏松癥。診斷骨質疏松癥的通用指標（WHO）脆性骨折骨密度低下脆性骨折：指非外傷或輕微外傷發(fā)生的骨折，發(fā)生了脆性骨折臨床上即可診斷骨質疏松癥。1.中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會．原發(fā)性骨質疏松癥診治指南(2017年)．中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011，4:2-

17．2.ESCEO．Europeanguidanceforthediagnosisandmanagementofosteoporosisinpostmenopausalwomen（2012）．TheNationalOsteoporosisFoundation(NOF)．TheClinician’sGuidetoPreventionandTreatmentofOsteoporosis(2014).（一）骨質疏松的診斷（基于骨密度）-國際通用標準骨密度定義：指單位體積（體積密度）或者是單位面積（面積密度）的骨量，二者能夠通過無創(chuàng)技術對活體進行測量。骨密度測量方法：雙能X線吸收檢測法（DXA）DXA測量值是目前國際學術界公認的骨質疏松癥診斷的金標準外周QCT定量計算機斷層照相術（QCT）定量超聲（QUS）依據(jù)WHO標準，以脆性骨折史或DXA檢測T值判斷診斷依據(jù)正常T≥-1骨量低下-2.5＜T＜-1骨質疏松T≤-2.5重度骨質疏松T≤-2.5合并一處或多處骨折骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值=(測定值-骨峰值)/正常成人骨密度標準差1.中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會．原發(fā)性骨質疏松癥診治指南(2017年)．中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011，4:2-

17．2.ESCEO．Europeanguidanceforthediagnosisandmanagementofosteoporosisinpostmenopausalwomen（2012）．3.TheNationalOsteoporosisFoundation(NOF)．TheClinician’sGuidetoPreventionandTreatmentofOsteoporosis(2014).（一）骨質疏松的診斷NOF推薦以下人群應測定BMD:年齡≥65歲女性和≥70歲男性；有骨折危險因素的絕經(jīng)后婦女及50～69歲男性；50歲后發(fā)生過骨折的成人；患有能使骨量丟失的疾病或使能使骨量丟失的藥物的成人。我國2017年OP指南建議:與NOF不同之處：強調風險工具的應用即IOF測試陽性、OSTA≤-1的高風險患者等都需要進行骨密度測定。測定骨密度的臨床指征（誰該測骨密度？）1.中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會．原發(fā)性骨質疏松癥診治指南(2017年)．中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011，4:2-

17．2.TheNationalOsteoporosisFoundation(NOF)．TheClinician’sGuidetoPreventionandTreatmentofOsteoporosis(2014).（二）骨質疏松的鑒別診斷及實驗室檢查項目需要鑒別的疾病如下：影響骨代謝的內分泌疾?。盒韵?、甲狀膀腺、甲狀腺疾病等；類風濕性關節(jié)炎等免疫性疾??；影響鈣和維生素D吸收和調節(jié)的消化道和腎臟疾??；多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病；長期服用糖皮質激素或其他影響骨代謝藥物；以及各種先天和獲得性骨代謝異常疾病等。1.中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會．原發(fā)性骨質疏松癥診治指南(2017年)．中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011，4:2-

17．基本檢查項目(1)骨骼X線片：關注骨骼任何影像學的改變與疾病的關系；(2)實驗室檢查：血、尿常規(guī)；肝、腎功能；鈣、磷、堿性磷酸酶、血清蛋白電泳等；酌情檢查項目血沉、性腺激素、25OHD、1,25（OH）2D、甲狀旁腺激素、尿鈣和磷、甲狀腺功能、皮質醇、血氣分析、血尿輕鏈、腫瘤標志物、甚至放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等檢查。骨形成標志物骨吸收標志物血清堿性磷酸酶（ALP）空腹2小時的尿鈣/肌酐比值骨鈣素（OC）血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）骨堿性磷酸酶（BALP）血清1型膠原交聯(lián)C-末端肽（S-CTX）1型原膠原C-端前肽(PICP)尿吡啶啉（Pyr）1型原膠原N-端前肽（PINP）尿脫氧吡啶啉（D-Pyr）尿1型膠原交聯(lián)C-末端肽（U-CTX）尿1型膠原交聯(lián)N-末端肽（U-NTX）骨轉換生化標志物（Biochemicalmarkersofboneturnover）就是骨組織本身的代謝（分解與合成）產(chǎn)物,可以在血或尿中測量。國內外指南均指出：這些指標有助于判斷骨轉換類型、骨丟失速率、骨折風險評估、了解病情進展、干預措施的選擇以及療效監(jiān)測等。常用的骨轉化標志物見下表。IOF：推薦的敏感性相對較好指標是（二）骨質疏松的鑒別診斷及實驗室檢查項目1.VasikaranSEsatellR,Bruyere,etal.OsteoporosInt,2011,22:391-420.2.Clincian’sguidetopreventionandtreatmentofosteoporosis.2014.NOFNOF指出:當接受FDA批準的抗骨吸收藥物治療3～6個月后，測量這些指標可以預測骨折風險減低程度。骨質疏松診斷流程對于確診OP(T＜－2.5)和有骨折的患者要求治療；其他綜合FRAX評分中風險的可進行酌情治療；低風險進行基礎措施即可。體現(xiàn)是我國特色。1.中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會．原發(fā)性骨質疏松癥診治指南(2011年)．中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011，4:2-

17．預防目標初級預防（骨質疏松癥危險因素者）防止或延緩其發(fā)展為骨質疏松癥并避免發(fā)生第一次骨折二級預防（骨質疏松癥）避免發(fā)生骨折或再次骨折預防和治療的最終目的：避免發(fā)生骨折或再次骨折。1.中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會．原發(fā)性骨質疏松癥診治指南(2017年)．中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011，4:2-

17．（一）骨質疏松癥的預防和治療策略防治措施：包括基礎措施，藥物干預和康復治療；基礎措施調整生活方式(營養(yǎng)，運動，日曬，戒除不良嗜好，注意藥物使用等)；骨健康基礎補充劑：預防跌倒（加強保護措施）；1.ReidIR,AmesRW,EvansMC,etal.NEnglJMed,1993,328:460-464.2.Dawson-HughesB,HarrisS,KrallEA,etal.NEnglJMed,1997,337:670-676.3.BoonenS,LipsP,BouillonR,etal.JClinEndocrinolMetab,2007,92:1415-1423.4.BischoffFerrariHA,DawsonHughesB,StaehelinHB,etal.BrMedJ,2009,339:b369.鈣中國營養(yǎng)學會成人800mg/d，絕經(jīng)后婦女和老年人1000mg/dESCEO指南絕經(jīng)后婦女和50歲以上男性1000mg/dNOF指南50~70歲男性：1000mg/d，50歲婦女和超過70歲男性：1200mg/d超出1200mg/d，達到1500mg/d，可能增加腎結石和心臟疾病的風險維生素D中國營養(yǎng)學會成人推薦200IU/d，老年人推薦400-800IU/dESCEO指南絕經(jīng)后婦女和50歲以上男性800IU/dNOF指南50歲及以上人群，800~1000IU/dNOF指南建議:補充維生素D應當測量血漿25(OH)D水平，達到30ng/ml(75nmol/ml)以上以降低跌倒和骨折風險。ESCEO指南：建議至少1g/kg蛋白質攝入量。（二）藥物干預具備以下情況之一者，需考慮藥物治療：（原發(fā)性疏松癥指南2011版）骨質疏松癥患者（骨密度：T≤-2.5），無論是否有過骨折；骨量低下患者（骨密度：-2.5＜T值≤-1.0）并存在一項以上骨質疏松危險因素，無論是否有過骨折；無骨密度測定條件時，具備以下情況之一者，也需考慮藥物治療：已發(fā)生過脆性骨折；OSTA篩查為“高風險”；FRAX?工具計算出髖部骨折概率≥3%或任何重要的骨質疏松性骨折發(fā)生概率≥20%。4.2.1藥物干預的適應癥NOF不同之處：1、骨折部位：髖部或椎體骨折（包括臨床或者無癥狀）；2、

骨密度測量部位：股骨頸、全髖或者腰椎；3、無需進行OSTA篩查。1.中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會．原發(fā)性骨質疏松癥診治指南(2017年)．中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011，4:2-

17．2.TheNationalOsteoporosisFoundation(NOF)．TheClinician’sGuidetoPreventionandTreatmentofOsteoporosis(2014).（二）藥物干預4.2.2抗骨質疏松藥物抑制骨吸收藥物促進骨形成藥物其他藥物雙磷酸鹽甲狀旁腺激素（PTH）活性維生素D及其類似物降鈣素類維生素K（四烯甲萘醌）選擇性雌激素受體調節(jié)劑類（SERMs）鍶鹽雌激素類中藥等抗骨質疏松藥物有多種,其主要作用機制也有所不同。中國SFDA批準藥物如下：活性維生素D，鍶鹽以及替勃龍由于沒有被FDA批準用于OP，故在NOF指南中不做推薦說明，只在ESCEO指南有提到。NOF指出:在缺乏頭對頭研究的情況下，應當避免藥物間直接進行骨折風險降低的比較1.中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會．原發(fā)性骨質疏松癥診治指南(2017年)．中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011，4:2-

17．2.ESCEO．Europeanguidanceforthediagnosisandmanagementofosteoporosisinpostmenopausalwomen（2012）．3.TheNationalOsteoporosisFoundation(NOF)．TheClinician’sGuidetoPreventionandTreatmentofOsteoporosis(2014).阿侖膦酸鈉依替膦酸鈉伊班膦酸鈉利噻膦酸鈉唑來膦酸注射液適應癥絕經(jīng)后骨質疏松癥男性骨質疏松癥藥物引起的骨質疏松癥原發(fā)性骨質疏松癥絕經(jīng)后骨質疏松癥糖皮質激素誘發(fā)的骨質疏松癥絕經(jīng)后骨質疏松癥絕經(jīng)后骨質疏松癥糖皮質激素誘發(fā)的骨質疏松癥絕經(jīng)后骨質疏松癥男性骨質疏松癥糖皮質激素誘發(fā)的骨質疏松癥變形性骨病用法口服70mg/w或10mg/d空腹服藥，服藥后30min內保持直立口服0.2g/次，每日二次兩餐間服用服藥2h內，避免高鈣食物靜脈注射2mg/三月滴注2h以上口服5mg/d或35mg/w空腹服藥，服藥后30min內保持直立靜脈注射5mg/年滴注15min以上，藥物使用前應充分水化

雙磷酸鹽類（Bisphosphonates）－一線用藥作用機制：抑制骨吸收中國SFDA批準藥物如下：

（二）藥物干預1.BlackDM,CummingsSR,KarpfD,etal.Lancet,1996,348:1535-1541.

2.DelmasPD,ReckerRR,ChesnutCHIII,etal.OsteoporosInt,2004,15:792-798.3.HarrisST,WattsNB,GenantHK,etal.JAmMedAssoc,1999,282:1344-1352.

4.McClungMR,GeusensP,MillerPD,etal.NEnglJMed,2001,344:333-340.5.BlackDM,DelmasPD,EastellR,etal.NEnglJMed,2007,356(18):1809-1822.FDA批準的雙膦酸鹽藥物:阿侖膦酸鹽、利塞膦酸、伊班膦酸和唑來膦酸鹽，NOF只提到以上四種。ESCEO指南推薦除了以上5種，還提到了帕米磷酸、氯屈膦酸。唑來膦酸治療3年顯著降低患者骨折風險（HORIZON-PFT）

唑來膦酸治療3年顯著降低患者椎體、髖部以及非椎體骨折風險，與安慰劑相比形態(tài)學椎體骨折風險降低70%、新發(fā)髖部骨折風險唑顯著降低41%

；非椎體骨折顯著降低25%、臨床椎體骨折風險顯著降低77%；臨床骨折風險顯著降低33%，多發(fā)性形態(tài)學椎體骨折風險下降89%。BlackDM,DelmasPD,EastellR,etal.NEnglJMed.2007,356(18):1809-1822.LylesKW,Colon-EmericCS,MagazinerJS,etal.NEnglJMed.2007,357(18):1799-1809.與安慰劑組比較，唑來膦酸組骨折風險：新發(fā)臨床骨折風險下降35％，臨床非椎體骨折風險下降27%，臨床椎體骨折風險下降46％，但兩組髖部骨折風險下降值沒有統(tǒng)計學差異（P=0.18）。唑來膦酸鹽組全因死亡率下降28%。IF=55.873唑來膦酸治療3年，顯著降低骨折術后的再發(fā)骨折率、死亡率(HORIZON-RFT)安全性關注，總體安全性較好，但有以下幾點需關注：（二）藥物干預

雙磷酸鹽類（Bisphosphonates）胃腸道反應流感樣不良反應腎功能下頜骨壞死心房纖顫非典型性骨折口服雙膦酸鹽輕度上腹疼痛反酸等食管炎胃潰瘍癥狀無肌酐清除率<35ml/分不用罕見對患有嚴重口腔疾病或需要接受牙科手術的患者不建議不確定長期應用，非典型性骨折的少數(shù)報道，確切原因尚不清楚靜脈雙膦酸鹽無一過性發(fā)熱、骨痛、肌痛，3天后緩解1.BlackDM,CummingsSR,KarpfD,etal.Lancet,1996,348:1535-1541.

2.DelmasPD,ReckerRR,ChesnutCHIII,etal.OsteoporosInt,2004,15:792-798.3.HarrisST,WattsNB,GenantHK,etal.JAmMedAssoc,1999,282:1344-1352.

4.McClungMR,GeusensP,MillerPD,etal.NEnglJMed,2001,344:333-340.5.BlackDM,DelmasPD,EastellR,etal.NEnglJMed,2007,356(18):1809-1822.6.K.W.Lyles,C.S.Colón-Emeric,J.S.Magaziner,e.a.NEnglJMed2007;357:1799-809長期安全性:使用阿倫膦酸鹽10年，利塞膦酸鹽7年以及唑來膦酸6年的臨床研究數(shù)據(jù)顯示總體安全性良好。（二）藥物干預

降鈣素類（Calcitonin）作用機制：抑制骨吸收，緩解骨痛中國SFDA批準藥物如下：適應證療效用法注意鮭魚降鈣素絕經(jīng)后骨質疏松癥↑腰椎和髖部骨密度↓椎體及非椎體骨折的風險能明顯緩解骨痛鼻噴劑應用劑量為200IU/日；注射劑50IU/次，2~7次/周，皮下或肌肉注射面部潮紅、惡心偶有過敏現(xiàn)象鰻魚降鈣素絕經(jīng)后骨質疏松癥↑腰椎和髖部骨密度能明顯緩解骨痛注射劑，20U/周，肌肉注射面部潮紅、惡心偶有過敏現(xiàn)象安全性關注：總體安全性良好，少數(shù)患者可由面部潮熱、惡心等不良反應，偶有過敏現(xiàn)象，可按藥品說明書的要求確定是否做過敏試驗。應用療程視病情及患者其他情況而定。ChesnutCH,SilvermanS,AndrianoK,etal.AmJMed,2000,109:267-276.PloskerGL,McTavishD(1996）.DrugsAging8:378–400FDA

批準用于OP治療的降鈣素為鮭魚降鈣素,適應癥為絕經(jīng)5年以上婦女且其他抗骨折疏松藥物不適用時。鰻魚降鈣素只在亞洲國家批準使用于絕經(jīng)后OP患者。ESCEO指出：鮭魚降鈣素反復注射及高成本，使其無法成為一線用藥，是脊柱骨折后緩解急性劇烈疼痛的較好選擇。（二）藥物干預

雌激素類（Estrogen）作用機制：抑制骨轉換，阻止骨丟失痛通過中國SFDA批準適應證60歲以前的圍絕經(jīng)和絕經(jīng)后婦女禁忌證雌激素依賴性腫瘤（乳腺癌、子宮內膜癌）、血栓性疾病、不明原因陰道出血及活動性肝病和結締組織病為絕對禁忌證。子宮肌瘤、子宮內膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。療效↑腰椎和髖部骨密度?！档桶l(fā)生椎體及非椎體骨折風險。是防治絕經(jīng)后骨質疏松的有效措施。用法有口服、經(jīng)皮和陰道用藥多種制劑。根據(jù)患者情況個體化選擇。注意嚴格掌握實施激素治療的適應證和禁忌證，絕經(jīng)早期開始用（60歲以前），使用最低有效劑量，規(guī)范進行定期（每年）安全性檢測，重點是乳腺和子宮。1.DavidW,MartinH,HermannPG.Climacteric,2007,10:181-194.2.TheWritingGrouponbehalfoftheWorkshopConsensusGroup.Climacteric,2009,12:368-377.3.SantenRJ,AllredDC,ArdoinSP,etal.JClinEndocrinolMetab,2010,95(7Suppl1):s1-s66.替伯龍(Livial)在ESCEO被批準用于絕經(jīng)后女性預防骨質疏松癥，但在美國未獲批準；.NOF推薦在絕經(jīng)早期使用，收益最大，不推薦僅為預防骨質疏松癥而應用雌激素類藥物。（二）藥物干預

甲狀旁腺激素（PTH）作用機制：促進骨形成藥物的代表，小劑量rhPTH(1-34)有促進骨形成的作用適應證國外已批準用于治療男性和女性嚴重骨質疏松癥，國內即將上市療效臨床試驗表明rhPTH(1-34)能有效地治療絕經(jīng)后嚴重骨質疏松，↑骨密度，↓椎體和非椎體骨折發(fā)生的危險。用法注射制劑，一般劑量是20μg/d，皮下注射。注意一定要在專業(yè)醫(yī)師指導下應用，用藥期間應監(jiān)測血鈣水平，防治高鈣血癥的發(fā)生。治療時間不宜超過2年。安全性關注：總體耐受較好，部分出現(xiàn)頭暈或下肢抽搐的不良反應。有動物研究報告，rhPTH(1-34)可能增加成骨肉瘤風險，因此合并Paget‘s病、骨骼疾病放射治療史、腫瘤骨轉移及高鈣血癥患者應避免使用。1.NeerRM,ArnaudCD,ZanchettaJR,etal.NEnglJMed,2001,344:1434-1441.2.ShraderSP,RagucciKR(2005).AnnPharmacother39:1511–1516rhPTH(1-34)（teriparatide，特立帕肽)是唯一獲得FDA批準的促進骨形成藥物，在美國使用時間不能超過24個月。完整長度的PTH(1-84)也得到ESCEO批準，用于治療女性骨質疏松。一般劑量是100mg/d，皮下注射。（二）藥物干預活性維生素D及其類似物適應證療效用法注意1,25雙羥維生素D3（骨化三醇）骨質疏松適當劑量的活性維生素D能促進骨形成和礦化，并抑制骨吸收?；钚跃S生素D對↑骨密度有益，↑老年人肌肉力量和平衡能力，↓跌倒的危險，進而↓骨折風險口服，0.25~0.5μg/日長期使用應注意監(jiān)測血鈣和尿鈣水平。1α羥基維生素D3（α-骨化醇）骨質疏松適當劑量的α-骨化醇能促進骨形成和礦化，并抑制骨吸收?；钚跃S生素D及其類似物對↑骨密度有益，能↑老年人肌肉力量和平衡能力，↓跌倒的危險，進而↓骨折風險口服，0.5~1.0μg/日肝功能不全者可能會影響療效，不建議使用。安全性關注：骨質疏松癥時應用上述劑量的活性維生素D總體是安全的，長期應用應定期檢測血鈣和尿鈣水平，可與其他抗骨質疏松藥物聯(lián)合應用。通過中國SFDA批準活性維生素D及其類似物沒有被FDA批準，在NOF中不作推薦。ESCEO指出α-骨化醇作用療效可能略低于骨化三醇。RichyF,EthgenO,BruyereO,ReginsterJY.OsteoporosInt15:301–310RichyF,SchachtE,BruyereO,etal.CalcifTissueInt76:176–186TilyardMW,SpearsGF,ThomsonJ,Dovey.NEnglJMed326:357–362GallagherJC,RapuriPB,SmithLM.JClinEndocrinolMetab92:51–58（三）抗骨質疏松藥物臨床關注問題4.3.1關于聯(lián)合用藥同時聯(lián)合方案鈣劑及維生素D作為骨質疏松癥的基礎治療藥物，可以與骨吸收抑制劑或骨形成促進劑聯(lián)合使用。對于骨吸收抑制劑及骨形成促進劑，不建議同時應用相同作用機制的藥物來治療骨質疏松癥。有研究顯示，同時應用雙膦酸鹽及甲狀旁腺激素制劑，不能取得加倍的療效。序貫聯(lián)合方案有研究表明序貫應用骨形成促進劑和骨吸收抑制劑，能較好維持療效，臨床上是可行的。NOF補充建議：聯(lián)合應用特立帕肽和抑制骨吸收藥物僅適用于極少數(shù)非常嚴重的骨質疏松癥患者。圍絕經(jīng)婦女，使用了低劑量的雌激素或者雷洛昔芬，骨丟失活躍時，可能考慮同時應用其他藥物。ESCEO:應用PTH類似物后,再貫序應用骨吸收抑制劑(雙磷酸鹽或者SERM)，可維持甚至加強骨骼療效。相反，使用雙磷酸鹽類藥物，較強抑制骨轉化率后，可減慢甚至阻礙后續(xù)雙磷酸鹽、PTH、狄諾塞麥、雷尼酸鍶藥物的作用。1.BlackDM,BilezikianJP,EnsrudKE,NEnglJMed353:555–5652.EastellR,NickelsenT,MarinFetal.JBoneMinerRes24:726–7363.McClungM,ReckerR,MillerP,etal.Bone41:122–1284,.BoonenS,MarinF,Obermayer-PietschBetal.JClinEndocrinolMetab93:852–8605.BlackDM,GreenspanSL,EnsrudKE,etal..NEnglJMed.349:1207–12156.MillerPD,DelmasPD,LindsayRetal.JClinEndocrinolMetab93:3785–37937.KendlerDL,RouxC,BenhamouCL,etal.JBoneMinerRes25:72–818.MiddletonET,SteelSA,AyeM,DohertySM.OsteoporosIn