2022年膿毒血癥的指南解讀

尿源性膿毒血癥指南解讀課題目的：1.粵東地區(qū)屬于山區(qū)地貌，水質(zhì)較硬，礦物質(zhì)含量較高；2.室外工作人群居多，勞作時(shí)間較長，生理需要量水分補(bǔ)足；3.飲食結(jié)構(gòu)相對不均衡；4.民眾就醫(yī)意識(shí)普遍不高；5.醫(yī)源性損傷逐步增多。結(jié)石形成的“內(nèi)憂外患”內(nèi)憂：生理解剖，補(bǔ)水量、飲食結(jié)構(gòu)以及

基礎(chǔ)疾病外患：水質(zhì)，工作環(huán)境，醫(yī)療資源易感因素年齡、性別糖尿病免疫低下接受化療或皮質(zhì)激素使用免疫抑制劑（移植患者）局部因素：結(jié)石梗阻先天性尿路疾病神經(jīng)原性膀胱侵入性的檢查或操作定義A診斷B治療C總結(jié)D膿毒血癥sepsis膿毒血癥定義演變

尿膿毒血癥定義

尿膿毒血癥即由尿路感染引起的膿毒血癥。當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象（SIRS）即可診斷為尿膿毒血癥。然而由于SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)過于寬泛且缺乏特異性，在最新的膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（Sepsis-3）中，SIRS的概念已不再使用。膿毒血癥最新定義為宿主對感染的反應(yīng)失調(diào)而致的危及生命的器官功能障礙尿膿毒血癥發(fā)病率

根據(jù)國家多中心調(diào)查數(shù)據(jù)，膿毒血癥的發(fā)病率逐年上升，每年升高8.7%膿毒血癥的發(fā)病率逐年上升，死亡率可高達(dá)20%～40%。目前盡管由真菌引起的膿毒血癥比率逐漸上升，且革蘭陽性菌所致的膿毒血癥明顯增多，但尿膿毒血癥的主要致病菌仍然是革蘭陰性菌。其中，大腸埃希菌（E.coli）是最主要的致病菌，并且超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）陽性大腸埃希菌的比例不斷升高，這對臨床實(shí)踐中抗菌藥物的使用提出了新的挑戰(zhàn)。個(gè)人觀察：起源于尿路的感染以大腸桿菌為主，起源于血源性感染以肺炎克雷伯桿菌為主。

膿毒血癥新定義（sepsis3.0）

☆

膿毒血癥是宿主對感染的反應(yīng)失調(diào)

☆

產(chǎn)生危及生命的器官功能損害

舊定義☆SIRS可能僅僅反映適當(dāng)?shù)乃拗鞣从?，而不是失調(diào)反應(yīng)☆病理機(jī)制為感染及其伴隨的炎癥反應(yīng)新定義☆強(qiáng)調(diào)了感染導(dǎo)致宿主產(chǎn)生內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡，存在潛在致命風(fēng)險(xiǎn)☆膿毒癥可引起器官功能障礙，提示其病理機(jī)制更復(fù)雜診斷

SOFA：序貫性器官衰竭評估診斷

對于可疑尿源性膿毒血癥或者膿毒性休克患者只要不明顯延遲抗微生物治療，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行包括血培養(yǎng)在內(nèi)的微生物培養(yǎng)，包括應(yīng)用抗生素前的尿常規(guī)、中段尿培養(yǎng)，發(fā)熱期前預(yù)計(jì)寒戰(zhàn)高熱時(shí)的多點(diǎn)血培養(yǎng)SOFA評分

尿膿毒血癥篩查快速SOFA（qSOFA）膿毒血癥篩查快速SOFA（qSOFA）體溫＞38℃或＜36℃心率＞90次/分呼吸＞20次/分或PaCO2＜32mmHg白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12.0×109/L或＜4.0×109/L或不成熟白細(xì)胞＞10%

以上四項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)只有符合兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上即可診斷。SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合征）的診斷標(biāo)準(zhǔn)圍術(shù)期尿膿毒血癥篩查快速SOFA（qSOFA）目前泌尿系統(tǒng)結(jié)石手術(shù)中腔內(nèi)碎石手術(shù)的數(shù)量明顯增加，尿膿毒血癥及尿源性感染性休克的患者也不斷增多。針對腔內(nèi)碎石術(shù)后感染性休克，降鈣素原（PCT）及C反應(yīng)蛋白（CRP）在診斷、評估及預(yù)測轉(zhuǎn)歸方面有一定的價(jià)值，但對腔內(nèi)碎石術(shù)后感染性休克的早期預(yù)警價(jià)值不大。有研究表明腔內(nèi)碎石術(shù)后2小時(shí)血白細(xì)胞降至2.85×10°/L時(shí)，其預(yù)測感染性休克的敏感性95.9%，診斷特異性92.7%。建議腔內(nèi)碎石術(shù)后2小時(shí)常規(guī)檢測血常規(guī)，關(guān)注血白細(xì)胞下降。膿毒癥休克？頑固性低血壓持續(xù)使用血管升壓藥維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg以上

血乳酸升高

是膿毒血癥的一種形式，其明顯的循環(huán)和細(xì)胞代謝異常，顯著增加病死率符合這一標(biāo)準(zhǔn)臨床死亡率超過40%三個(gè)變量臨床常選擇的實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)指標(biāo)？WBC內(nèi)毒素IL-6、IL-10TNF其中2019年指南，將PCT提至重要高度☆建議PCT對可疑感染的重癥患者進(jìn)行膿毒癥的早期診斷，2B☆建議應(yīng)用低水平的PCT作為膿毒癥停用抗菌藥物的輔助指標(biāo)，2CPCTCRPPCT與感染的為重程度正相關(guān)

＜0.05ng/ml

0.05-0.5ng/ml

0.5-2ng/ml

2-10ng/ml可能為膿毒血癥，具有高度器官功能障礙風(fēng)險(xiǎn)，建議每日復(fù)查PCT，如持續(xù)高水平＞4天，需換治療方案中度SIRS，可能為感染，或創(chuàng)傷、手術(shù)、休克等，如為感染，建議6-24h內(nèi)復(fù)查PCT無或輕度SIRS，可能為局部感染，建議查找感染或其他導(dǎo)致PCT升高原因正?！?0ng/ml幾乎為嚴(yán)重細(xì)菌膿毒癥，有高死亡率

治療

☆EGDT（早期目標(biāo)導(dǎo)向治療）☆SSC推薦的集束化治療意見

☆何為EGDT？☆何為集束化治療？

E要求一旦組織細(xì)胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀況，即應(yīng)開始積極補(bǔ)充液體恢復(fù)血容量，保證組織灌注，對不同性質(zhì)的休克，早期容量復(fù)蘇的共同要求是恢復(fù)缺失的血管容量G1.MAP＞65mmHg2.CVP：8-12mmHg3.尿量＞0.5ml/kg/h4.ScvO2≥0.70或0.65D在血流動(dòng)力學(xué)檢測下指導(dǎo)液體復(fù)蘇血流動(dòng)力學(xué)手段包括壓力監(jiān)測、容量監(jiān)測及組織灌注監(jiān)測T包括輸注不同液體（晶體、膠體），使用血管活性藥物或正性肌力藥物，以及提升血液攜帶能力的措施。液體復(fù)蘇時(shí)應(yīng)注意晶體液體恢復(fù)生理需要量，微循環(huán)障礙的患者輸注人工膠體有望改善微循環(huán)灌注和預(yù)后，應(yīng)避免盲目使用白蛋白集束化治療

黃金3h測量乳酸濃度抗生素治療前進(jìn)行血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)予以廣譜抗生素（高級抗生素）低血壓或乳酸≥4mmol/L給予30ml/kg晶體液進(jìn)行目標(biāo)復(fù)蘇

白金6h低血壓對目標(biāo)復(fù)蘇效果差立即予以升壓藥（去甲腎上腺素，多巴酚丁胺）膿毒癥休克或乳酸≥4mmol/L容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓，需立即測量CVP和ScvO2初始乳酸高于正?；颊咝柚貜?fù)測量乳酸如何液體復(fù)蘇？何時(shí)補(bǔ)？1

補(bǔ)多少？2

如何補(bǔ)液？3

補(bǔ)液終點(diǎn)？4

對于休克，補(bǔ)液是關(guān)鍵液體復(fù)蘇何時(shí)補(bǔ)？1.膿毒血癥和膿毒癥休克是臨床急癥，推薦立即開始治療與復(fù)蘇2.對膿毒癥所致的低灌注進(jìn)行液體復(fù)蘇，需要在起始3h內(nèi)灌注至少30ml/kg的晶體液補(bǔ)多少？3.在完成初始液體復(fù)蘇后，需要反復(fù)評估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)以指導(dǎo)進(jìn)一步液體使用4.如果臨床檢查無法得出明確診斷，推薦進(jìn)一步的血流動(dòng)力學(xué)評估（如心功能評價(jià)）以判斷休克的類型5.建議盡可能使用動(dòng)態(tài)指標(biāo)而非靜態(tài)指標(biāo)來預(yù)測液體的反應(yīng)性補(bǔ)液終點(diǎn)？6.對需要使用血管活性藥物的膿毒血癥患者，推薦初始的目標(biāo)平均動(dòng)脈壓65mmHg7.乳酸升高是組織低灌注的標(biāo)志，對策類患者建議使用乳酸來指導(dǎo)復(fù)蘇，使其恢復(fù)至正常水平如何判斷補(bǔ)液不多不少？及早發(fā)現(xiàn)液體超負(fù)荷1主訴（胸悶+氣促）查體（濕羅音）23

4

被動(dòng)抬腿實(shí)驗(yàn)PLR床邊胸片/彩超液體復(fù)蘇是一種理念，而不是強(qiáng)制目標(biāo)！

EGDT讓我們關(guān)心什么？CVP8-12cmH20

MAP≥65mmHg

尿量＞0.5ml/kg.h

ScvO2＞70%氧供/氧耗組織灌溉泵功能右心前負(fù)荷液體復(fù)蘇液體如何選擇？晶體液☆葡萄糖☆電解質(zhì)液：生理鹽水、高滲鹽水、低滲鹽水、平衡液膠體液☆人工白蛋白☆人工膠體：明膠、低右血/成分血☆全血☆紅細(xì)胞☆血漿液體復(fù)蘇液體如何選擇？1.推薦進(jìn)行補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)，如果血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)持續(xù)改善，則繼續(xù)輸注液體2.對于膿毒血癥及休克患者，在早期液體復(fù)蘇及隨后的血容量擴(kuò)充時(shí)，推薦選擇晶體液3.對于膿毒癥或者膿毒癥休克患者，建議使用平衡液或者生理鹽水進(jìn)行液體復(fù)蘇4.在早期復(fù)蘇及隨后的血容量擴(kuò)充階段，當(dāng)需要大量晶體液時(shí)，建議可以加用白蛋白5.對于膿毒血癥或膿毒性休克患者，不建議使用羥乙基淀粉進(jìn)行血容量擴(kuò)充6.對于膿毒癥或膿毒性休克患者的復(fù)蘇，建議使用晶體液而非明膠血制品如何應(yīng)用？建議對無組織灌注不足，且無心肌缺血、重度低氧血癥或急性出血的患者，可在Hb＜70g/l時(shí)輸注紅細(xì)胞，使Hb維持在70-90g/l1對于膿毒血癥相關(guān)的貧血，不推薦使用催促紅細(xì)胞生成素23

4

在沒有出血或者計(jì)劃侵入性操作時(shí)，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血功能異常對于血小板計(jì)數(shù)＜10u/l而無明顯出血征象，或者＜20u/l而存在出血高風(fēng)險(xiǎn)，建議預(yù)防性輸注血小板，對于活動(dòng)性出血、外科手術(shù)或者侵入性操作，血小板計(jì)數(shù)需要≥50u/l縮血管藥物如何應(yīng)用？推薦縮血管藥物治療的初始目標(biāo)是MAP≥65mmHg1可以加用血管加壓素（最大劑量0.03U/min）或者腎上腺素以達(dá)到MAP23

對所有需要應(yīng)用縮血管藥物的患者，建議條件允許的情況下盡快置入動(dòng)脈導(dǎo)管測量血壓正興肌力藥物如何應(yīng)用？在充分的液體復(fù)蘇及使用血管活性藥物之后，如果仍然存在持續(xù)的低灌注建議使用去甲腎上腺素

糖皮質(zhì)激素如何應(yīng)用？對于膿毒性休克，如果充分的液體復(fù)蘇及血管加壓藥物能夠恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不建議靜脈使用氫化可的松如果無法到達(dá)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，建議靜脈使用氫化可的松，劑量為200mg/d

碳酸氫鈉如何應(yīng)用？對于低灌注導(dǎo)致的乳酸酸中毒，如果pH≥7.15不建議使用碳酸氫鈉來改善血流動(dòng)力學(xué)或者減少血管活性藥物的劑量

免疫球蛋白是否能用？對于膿毒血癥或膿毒癥休克患者在晶體液補(bǔ)足情況下可適當(dāng)靜脈使用免疫球蛋白

機(jī)械通氣合并ARDS需機(jī)械通氣

鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛藥物？對于機(jī)械通氣的膿毒癥患者，推薦應(yīng)用小劑量的連續(xù)性或者間斷性鎮(zhèn)靜，以達(dá)到特定的鎮(zhèn)靜目標(biāo)

如何抗感染治療？在識(shí)別膿毒癥或者膿毒癥休克后，推薦在1h內(nèi)盡快靜脈給予足量高級別抗生素1對于膿毒癥或膿毒癥休克，推薦使用一種或者更多的抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的廣譜治療，以期覆蓋所有可能的病原體，包括細(xì)菌及可能的真菌或病毒234

推薦一旦確認(rèn)病原微生物并獲得藥敏結(jié)果和（或）臨床情況已充分改善，需要縮小經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療范圍對于非感染原因引起的嚴(yán)重炎癥狀態(tài)，不推薦持續(xù)的全身預(yù)防性抗生素營養(yǎng)支持治療？在能夠接受腸內(nèi)營養(yǎng)的情況下，反對早期單獨(dú)使用腸外營養(yǎng)或者腸外聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)，應(yīng)該早期啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)1如果在早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受，推薦在最初7d內(nèi)靜脈輸注葡萄糖聯(lián)合可耐受的腸內(nèi)營養(yǎng)，反對早期使用全腸外營養(yǎng)或者腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)234

如果可以耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，建議早期啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)，而不是完全禁食或者靜脈滴注葡萄糖建議早期可以采用滋養(yǎng)性/低熱量腸內(nèi)營養(yǎng)或者足量的腸內(nèi)營養(yǎng)，如果早期啟動(dòng)，則應(yīng)根據(jù)患者耐受性，逐步增加腸內(nèi)營養(yǎng)的量深靜脈血栓的預(yù)防建議在無禁忌的情況下，推薦對嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)用肝素進(jìn)行深靜脈血栓預(yù)防1如果沒有使用低分子肝素的禁忌癥，推薦使用低分子肝素而不是普通肝素234

建議盡可能采用藥物聯(lián)合機(jī)械性裝置預(yù)防VTE當(dāng)存在藥物的禁忌癥時(shí)，建議使用機(jī)械性VTE預(yù)防策略如何血糖管理？伴有高血糖的嚴(yán)重膿毒癥患者，應(yīng)該控制血糖≤10mmol/l，

并建議采用規(guī)范化血糖管理方案

建議膿毒癥/休克或者每1-2h監(jiān)測血糖一次，直至血糖和胰島素用量穩(wěn)定后每4h監(jiān)測一次尿源性膿毒血癥治療策略一：早期復(fù)蘇早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療（EGDT）仍然是治療嚴(yán)重膿毒血癥、感染性休克的標(biāo)準(zhǔn)治療方法1

嚴(yán)重膿毒血癥患者初期液體復(fù)蘇應(yīng)補(bǔ)充晶體液為主，對膿毒血癥導(dǎo)致組織灌注不足患者，早期液體沖擊療法應(yīng)至少按30ml/kg的劑量輸注晶體液。23

在最初的6小時(shí)內(nèi)，早期復(fù)蘇的目標(biāo)應(yīng)該為以下幾點(diǎn)。尿源性膿毒血癥治療策略二：盡早抗菌治療一旦懷疑尿膿毒血癥，應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)立即進(jìn)行靜脈途徑經(jīng)驗(yàn)性的抗菌藥物治療1

應(yīng)選擇廣譜能夠覆蓋所有可能病原體，同時(shí)根據(jù)藥敏結(jié)果做相應(yīng)調(diào)整因?yàn)槊垦舆t1小時(shí)給予抗菌藥物會(huì)使生存率平均降低7.6%。23

針對腔內(nèi)碎石術(shù)后尿膿毒血癥的患者，依據(jù)術(shù)后2小時(shí)內(nèi)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)的即刻干預(yù)（包括早期液體復(fù)蘇及敏感抗菌藥物治療）可以逆轉(zhuǎn)上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)致感染性休克的發(fā)病過程，改善預(yù)后?？咕幬锏倪x擇：三代起步

抗菌藥物的選擇：優(yōu)選亞胺培南

尿源性膿毒血癥治療策略三：迅速控制感染源泌尿系統(tǒng)的梗阻是最常見的感染源。1

對于泌尿系統(tǒng)梗阻應(yīng)予以解除，并盡可能將體內(nèi)異物取出。（如長期留置的導(dǎo)尿管或泌尿系統(tǒng)結(jié)石）23

解除梗阻首先采取微創(chuàng)治療手段（如置