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文檔簡(jiǎn)介

妊娠期糖尿病的圍產(chǎn)期管理

根據(jù)2022中華醫(yī)學(xué)會(huì)妊娠期高血糖診治指南,妊娠期高血糖包括:1.

孕前糖尿病合并妊娠(pregestational

diabetesmellitus,PGDM)根據(jù)其糖尿病類型分為I型糖尿病合并妊娠或2型糖尿病合并妊娠。2.

糖尿病前期

:包括了空腹血糖受損,和糖耐量受損3.

妊娠期糖尿?。╣estational

diabetesmellitus,GDM):包括A1型和A2型,其中經(jīng)過(guò)營(yíng)養(yǎng)管理和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)可以將血糖控制理想者為A1型,需要加用降糖藥物才能將血糖控制理想者定義為A2型。妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖代謝異常,包括一部分妊娠前已患有糖尿病但未曾獲得診斷而僅此次妊娠期被發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者。妊娠期最常見(jiàn)的并發(fā)癥:18~20%內(nèi)

容一、

篩查和診斷二、

門(mén)診管理及治療三、

住院部的管理及治療四、產(chǎn)后隨訪五、糖尿病酮癥六、低血糖的預(yù)防和處理篩查和診斷CONTENTS孕前階段首次產(chǎn)檢檢查測(cè)FPG妊娠期已診斷糖尿病其他孕婦以下任意一點(diǎn)血糖異常:75g

OGTT2h血糖

≥11.1

mmol/l典型糖尿病癥狀且隨機(jī)血糖

≥11.1mmol/l隨機(jī)血糖≥11.1

mmol/l結(jié)合2014及2022標(biāo)準(zhǔn)75g

OGTT試驗(yàn)?zāi)耆焉锲谔悄虿≡\治指南,篩查流程孕24-28周產(chǎn)檢28周產(chǎn)檢后4.4-5.1mmol/L≥5.1mmol/L以下任意一點(diǎn)血糖異常:FPG≥5.1mmol/L1h血糖≥10.0mmol/L↑2h血糖≥8.5mmol/L正常PGDM診斷成立GDM診斷成立WHO對(duì)妊娠期間高血糖的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類妊娠期間發(fā)現(xiàn)的高血糖妊娠糖尿病妊娠期間的糖尿病妊娠期任意時(shí)間,滿足以下一點(diǎn)即可:?FPG:5.1-6.9

mmol/l

(92

-125

mg/dl)?75g

OGTT妊娠期任意時(shí)間,滿足以下一點(diǎn)即可:?FPG

7.0mmol/l

(126

mg/

dl)?75g

OGTT

2h血糖

11.1mmol/l

(200mg/dl)?有糖尿病癥狀且隨機(jī)血糖

≥11.1mmol/l

(200mg/

dl)?

1h血糖

10.0mmol/l

(180mg/dl?

2h血糖:8.5-11.0

mmol/l

(153-199

mg/dl)GDM高危因素1、異常分娩史:不明原因死胎(產(chǎn))、巨大、畸形2、肥胖或有肥胖、高血壓、糖尿病家族史,PCOS3、高齡妊娠:小于25歲

25~35歲

35~40歲

>40歲GDM危險(xiǎn):

增加2.9倍

增加5.2倍

8.2倍4、本此妊娠胎兒巨大、羊水過(guò)多5、兩次空腹尿糖陽(yáng)性,排除孕期生理性尿糖者ClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastersubtitlestyle改良White分類A級(jí):(空腹血糖

餐后2h血糖

胰島素)A1:控制飲食

<5.3mmol/L

<6.7mmol/L

不需A2:控制飲食

>5.3mmol/L

>6.7mmol/L

需要發(fā)病年齡

病程B級(jí):

>20歲

<10年C級(jí):

10-19歲

10-19年血管病變無(wú)無(wú)D級(jí):

<10歲>20年

良性視網(wǎng)膜病變伴高血壓、下肢血管硬化E、F、G、H、R、RF、T級(jí):分別合并盆腔動(dòng)脈硬化、腎臟、心臟病等門(mén)診管理及治療?1

早期診斷(孕前或孕期)?2

納入產(chǎn)科日間門(mén)診管理:?a

營(yíng)養(yǎng)代謝監(jiān)測(cè)(營(yíng)養(yǎng)師或?qū)?谱o(hù)士負(fù)責(zé)制)?b

健康宣教(認(rèn)識(shí)妊娠期血糖穩(wěn)定調(diào)控的重要性以及血糖的控制范圍)?c

認(rèn)識(shí)食物交換份(手掌法、食物交換份法和稱重法)?d

學(xué)會(huì)自我檢測(cè)血糖,填寫(xiě)妊娠期糖尿病日記本?e

制定孕期運(yùn)動(dòng)方案(開(kāi)具運(yùn)動(dòng)處方)1、入院前管理飲食療法---體重管理為體現(xiàn)孕前BMI

相對(duì)應(yīng)的體重管理孕前BMI總增加體重妊娠中晚期增加體重平均值(kg/

平均值(lbs/周)0.

51區(qū)間(kg)區(qū)間(lbs)周)低體重BMI<18.5kg/m2正常體重12.5-1811.5-167-11.

55-928-4025-3515-2511-201(1-1.

3)(0.

44-0.

58)0.

421(0.

8-1)BMI<24.9kg/m2(0.

35-0.

50)0.

28超重BMI<29.8kg/m2肥胖0.6(0.5-0.7)0.5(0.4-0.6)(0.

23-0.

33)0.

22BMI≧30kg/m2(0.

17-0.

27)注:對(duì)于妊娠早期平均增重0.5-2kg(1.1-4.4lbs)孕婦每日能量攝入推薦項(xiàng)目BMI能量系(Kcal/Kg理想體重)平均能量(Kcal/d)孕期體重增長(zhǎng)

妊娠中晚期推薦推薦(Kg)

每周體重增長(zhǎng)(Kg/W)低體重≤

1833~382000~230012.5-180.51(0.14~0.58)正常體重18-

30~35251800~21001500~180011.5-167-11.50.42(0.35~0.50)0.28(0.23~0.33)超重≥25-3025~30食物交換份熱量

交換

谷薯類菜果類肉蛋豆類漿乳類ml

油脂類千卡

份量

份量

份1斤

1量份

份量

份1600

184兩

84兩

4400

2.5400

2.5500

3500

32湯匙

21800

202000

222200

242400

265兩

10

1斤

14兩

42湯匙

22.5湯匙2.53湯匙

33湯匙

35兩

10

1.5斤

1.5

5兩

55.5兩

11

2斤

26兩

12

2斤

25兩

55.5兩

5.5

500

32022版新指南對(duì)孕期血糖控制提出個(gè)體化的嚴(yán)格目標(biāo)孕期運(yùn)動(dòng)鍛煉建議?

妊娠期宜采用低至中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)為主,應(yīng)避免高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng),即使以前有運(yùn)動(dòng)習(xí)慣,妊娠期的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不應(yīng)超過(guò)妊娠前。?

散步、游泳、瑜伽、健身操、爬樓梯、上肢運(yùn)動(dòng)等都是妊娠期推薦的運(yùn)動(dòng)。?

美國(guó)婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)建議沒(méi)有內(nèi)科或產(chǎn)科并發(fā)癥的妊娠女性,通常建議進(jìn)行中等強(qiáng)度的PA

(如,快走)30分鐘,每周2.5小時(shí)。?

建議孕婦7,000-10,000

步/天。?

注意過(guò)度運(yùn)動(dòng)低血糖。妊娠期胰島素應(yīng)用指征?

1.經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療以及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)仍不能達(dá)到血糖的理想控制水平?

2.經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的飲食運(yùn)動(dòng)控制達(dá)到目標(biāo)血糖但孕婦及胎兒體重不增或下降。?

3.糖尿病酮癥胰島素使用原則?

胰島素用量需要小劑量開(kāi)始?

若無(wú)糖尿病急性并發(fā)癥:胰島素初始劑量,多數(shù)患者可以以0.3-0.8U/kg/d開(kāi)始調(diào)節(jié)?

根據(jù)血糖水平,每2-3天調(diào)整一次,每次增減劑量為2-4單位為宜。?

非特殊情況,調(diào)整的劑量不要過(guò)大:距離目標(biāo)血糖越近,調(diào)整幅度越小。理想的胰島素治療方案早餐午餐晚餐內(nèi)源性胰島素分泌理想的基礎(chǔ)胰島素理想的餐時(shí)胰島素453015胰島素治療:最大限度地模擬正常胰島素分泌模式06.0018.0024.0006.0012.00時(shí)間

(小時(shí))可用于妊娠的胰島素種類及特點(diǎn)胰島素類型人胰島素RNPH起效時(shí)間30~60min2~4h高峰時(shí)間2~3h持續(xù)時(shí)間3~6h適應(yīng)人群可用4~10h2~12h2~3h10~16h14~24h10~24h3~5h可用30R30min可用50R30min可用2~15min1~3h已被FDA、EMEA、SFDA批準(zhǔn)速效胰島素類似物——門(mén)冬胰島素門(mén)診胎兒監(jiān)護(hù)1.

胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的監(jiān)測(cè)

宮高、腹圍的監(jiān)測(cè)

超聲檢查:①

胎兒生長(zhǎng)②

羊水量2.

排除胎兒畸形:–

20-22周→排除胎兒畸形,孕26~28周進(jìn)行胎兒超聲心動(dòng)檢查了解心臟情況

母血AFP→篩查胎兒神經(jīng)管畸形,孕16-18周胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)護(hù)1、胎心監(jiān)護(hù)(NST)?

White

A2

孕32-36周NST

1次/周?孕周≥36周

NST

2次/周?

White

A1

孕36周開(kāi)始做NST2、超聲監(jiān)護(hù)

孕28周后每4-6周檢測(cè)1次?

報(bào)道:NST/OCT正常的GDM,24小時(shí)內(nèi)胎兒死亡?→預(yù)測(cè)價(jià)值較差3、防止原因不明的胎死宮內(nèi)的關(guān)鍵:正確控制孕婦血糖、防止胎兒酸中毒?住院部管理及治療GDM入院指征?

GDM

A2級(jí),入院初始胰島素治療。?

GDM

B級(jí),入院調(diào)整胰島素治療,或血糖調(diào)控不滿意。?

產(chǎn)科其他高危因素。?

達(dá)到產(chǎn)科終止妊娠時(shí)機(jī):1.無(wú)任何并發(fā)癥的GDM

A1級(jí),可在39+周收入院,嚴(yán)密觀察下期待至預(yù)產(chǎn)期仍未臨產(chǎn)者可引產(chǎn)。2.應(yīng)用胰島素控制的PGDM以及GDM

A2級(jí)者,血糖控制良好無(wú)并發(fā)癥38周后。3.糖尿病伴微血管病變者或既往有不良孕產(chǎn)史者,36-38周間。產(chǎn)科終止妊娠時(shí)機(jī)的選擇糖尿病程度血糖入院分娩White

A1級(jí)控制良好39周≤40周控制良好38周39周White

A2級(jí)孕前糖尿病伴微血管病變促胎肺成熟后終止36-39周死胎、死產(chǎn)史并發(fā)癥、胎兒窘迫確定胎兒成熟提前終止妊娠入院后處理?

入院第一天:全面評(píng)估胎兒及母親情況,進(jìn)一步明確診斷,24小時(shí)內(nèi)確定治療方案?

母親評(píng)估:?

心功能:心電圖

超聲心動(dòng)圖

BNP等?

腎功能:生化

B超檢查

24小時(shí)蛋白尿?

血管病變:眼底檢查?

代謝功能:甲狀腺功能

自身免疫組合

血尿酮體檢查?

多學(xué)科合作:內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)、眼科會(huì)診?

胎兒胎盤(pán)功能:

B超

胎監(jiān)分娩方式1.

糖尿病本身并非剖宮產(chǎn)指征2.

血糖控制滿意可等待自然臨產(chǎn)3.

選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)指征:

糖尿病伴微血管病變、合并子癇前期等

胎兒:FGR、胎兒窘迫、胎位異常

既往死胎、死產(chǎn)史

孕期血糖控制不好,胎兒偏大(腹圍)者4.

避免產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)、注意檢測(cè)血糖GDM產(chǎn)程中和圍手術(shù)期處理?

1.擇期剖宮產(chǎn):手術(shù)前一天不停用長(zhǎng)效胰島素,停用手術(shù)當(dāng)日所有胰島素。?

2.手術(shù)安排在早晨或上午靜滴10%葡萄糖500ml,縮短空腹時(shí)間。?

3.臨產(chǎn)后停用所有胰島素,監(jiān)測(cè)產(chǎn)程中的血糖2h一次,維持血糖在4.4-9mmol/L,必要時(shí)再用胰島素。產(chǎn)后處理GDMPGDM孕前血糖達(dá)非妊娠成人A2需應(yīng)用胰島素A1無(wú)需應(yīng)用胰島素糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)恢復(fù)正常飲食未恢復(fù)正常飲食無(wú)需應(yīng)用胰島素小劑量者+葡萄糖

胰島素靜滴產(chǎn)后血糖達(dá)非妊娠成人糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)恢復(fù)正常飲食皮下注射胰島素避免高糖、高脂飲食通常減少劑量或停用產(chǎn)后隨訪產(chǎn)后胰島素使用?

GDM

A1級(jí)順產(chǎn)后病人不需補(bǔ)液及使用胰島素,監(jiān)測(cè)產(chǎn)后空腹血糖以及三餐后血糖,1-2天后決定是否停測(cè)。?

GDM

A2級(jí)胰島素量減少至產(chǎn)前1/3-1/2量,產(chǎn)后早進(jìn)食。?

剖宮產(chǎn)術(shù)后每?jī)蓚€(gè)小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖,禁食期間使用葡萄糖加胰島素靜滴,12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充10%葡萄糖100-150克。母乳喂養(yǎng)問(wèn)題

母乳喂養(yǎng)對(duì)新生兒和母親均有益處1.延長(zhǎng)母乳喂養(yǎng)時(shí)間:對(duì)母兒均有好處-

降低兒童糖尿病、肥胖概率(母乳喂養(yǎng)>2個(gè)月)-

降低產(chǎn)后血糖:哺乳增加15%-25%能量消耗2.推遲輔食添加--降低嬰兒日后患糖尿病風(fēng)險(xiǎn)

研究顯示,GDM母親特別是需要胰島素控制血糖的患者哺乳率、哺乳量和哺乳持續(xù)時(shí)間均明顯低于正常孕產(chǎn)婦

WHO推薦,鼓勵(lì)GDM母親母乳喂養(yǎng)嬰兒至少6個(gè)月產(chǎn)后糖代謝轉(zhuǎn)歸和隨訪

約3/4的GDM孕婦產(chǎn)后

6-8周糖代謝可恢復(fù)正常

Coustant-

0-2年--DM和糖耐量異常的發(fā)生率為6%-

3-4年--發(fā)生率為13%-

5-6年--為15%-

10年內(nèi)--30%發(fā)生DM

Tan

等研究發(fā)現(xiàn),妊娠糖尿病病史的婦女,最終發(fā)展成糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)50%GDM孕婦產(chǎn)后近期處理—早期

產(chǎn)后早期篩查(產(chǎn)后

1-3

d)1.

血糖篩查:空腹及餐后2h血糖檢測(cè)2.

根據(jù)血糖水平指導(dǎo)早期干預(yù)

健康教育1.

告知發(fā)生糖尿病、MS及心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)2.

健康的飲食及生活方式;鍛煉→降低BMI3.

母乳喂養(yǎng)4.

合理的避孕方式5.

確定產(chǎn)后6-12周行OGTTGDM產(chǎn)后遠(yuǎn)期處理1.

產(chǎn)后6-12周血糖篩查:

OGTT篩查正常者:①

有高危因素的婦女:1次OGTT/1年,兩次OGTT篩查之間可檢測(cè)空腹血糖②

無(wú)高危因素的婦女:

1次OGTT

/3年

OGTT為IGT:則每3個(gè)月隨訪1次,內(nèi)分泌科

OGTT異常者:轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科處理2.

測(cè)膽固醇及脂蛋白、血壓、體重指數(shù)(BMI)3.

健康教育:每次隨訪時(shí)行飲食、運(yùn)動(dòng)等指導(dǎo)妊娠合并糖尿病酮癥類型血糖血酮體尿糖尿酮體PH饑餓性酮癥

(-)(+)(-)(+)N糖尿病酮癥

(+)(+)(+)(+)N糖尿病酮癥

(酸中毒(DKA)++++)(++++)(+++)(+++)

<7.35多數(shù)>l6.7mmoI/L多數(shù)

>5mmoI/L糖尿病酮癥酸中毒的診斷?

滿足三個(gè)條件:?

高血糖:

>13.9mmol/L易發(fā),但妊娠期可以在血糖小于11.1時(shí)也出現(xiàn)。?

酮體生成

:尿酮體陽(yáng)性,血酮體升高?

酸中毒:血PH值<7.3;CO2CP<13.8mmol/L糖尿病酮癥酸中毒治療1.容量復(fù)蘇?

搶救DKA首要的、關(guān)鍵的措施。?

先快后慢,先鹽后糖。每日補(bǔ)液約3000-5000ml。?

治療開(kāi)始的頭2小時(shí)應(yīng)快速補(bǔ)充液體1000ml,然后逐漸減慢補(bǔ)液速度,一般200-250ml/h。?

補(bǔ)充的液體選擇:血糖>13.9mmol/L-----0.9%

氯化鈉和林格氏液血糖<13.9mmol/L-----

5%GS、5%GNS?

補(bǔ)液期間可進(jìn)食者,應(yīng)鼓勵(lì)飲水?

記錄24小時(shí)出入量?

防止心衰和肺水腫?

血糖降至11.1mmol/L,尿酮體轉(zhuǎn)陰,尿糖“﹣”或“+”時(shí)可停止靜脈滴注2.控糖:惡性高血糖胰島素的使用?

①血糖大于13.9mmol/L?

生理鹽水加胰島素靜脈泵入,初始劑量0.1u/kg.h,根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)調(diào)控維持劑量(目標(biāo)血糖6-9mmol/L)。?

③30分鐘測(cè)血糖的監(jiān)測(cè)延遲效應(yīng),避免出現(xiàn)低血糖。(越接近目標(biāo)血糖調(diào)整速度越慢)?

④當(dāng)血糖控制在13.9以內(nèi)后加葡萄糖靜滴。?

⑤血糖降至小于11.1mmol/L,尿酮體轉(zhuǎn)陰,尿糖“﹣”或“+”時(shí)可停止靜脈滴注,停滴前1小時(shí),皮下注射RI

6-8u(最好鏈接在餐前)治療效果評(píng)估?

急性發(fā)病期間監(jiān)測(cè):?

(1)能較快達(dá)到消酮祛酸,一般以24h內(nèi)復(fù)查血酮陰性及復(fù)查血?dú)夥治稣橐恕?

(2)血糖控制于8~10mmol/L。?

(3)患者臨床癥狀明顯改善。DKA病情穩(wěn)定期間監(jiān)測(cè)?

(1)孕婦體重增長(zhǎng)及胎兒生長(zhǎng)情況:孕中期及孕晚期,孕婦體重每周以線性速度增長(zhǎng)350

-400g為宜,孕期體重增加范圍以8.0~12.5kg為宜

。?

(2)血糖控制以能達(dá)到空腹<5.1mmol/L、餐后1h<7.8mmol/L、餐后2h<6.7mmol/L為宜。?

(3)孕婦自測(cè)尿糖尿酮以尿糖(一)~(±),尿酮(一)為宜。?

以上評(píng)估經(jīng)治療后1~2周進(jìn)行,若能達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為治療有效

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