崩漏?。ó惓Ｗ訉m出血）中西醫(yī)診療方案

崩漏?。ó惓Ｗ訉m出血）中西醫(yī)診療方案一、范圍本方案提出了崩漏病的定義，明確了診斷、分期、調(diào)治方法，主要適用于排卵障礙性異常子宮出血的調(diào)治。二、定義（一）中醫(yī)病名：崩漏（TCD編碼：BFY100）是指經(jīng)血非時暴下不止或淋漓不盡，前者稱為崩中，后者稱為漏下，由于崩與漏二者常相互轉(zhuǎn)化，故概稱為崩漏，是月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量嚴重紊亂的月經(jīng)病。（二）西醫(yī)病名：異常子宮出血（ICD-10編碼：N93.901）是婦科常見的癥狀和體征，是一種總的術(shù)語，指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量中的任何1項不符、源自子宮腔的異常出血。按病因分為兩大類。1.PALM（有子宮結(jié)構(gòu)性改變）：子宮內(nèi)膜息肉、子宮腺肌病、子宮平滑肌瘤、子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生。2.COEIN（無子宮結(jié)構(gòu)性改變）：全身凝血相關(guān)疾病、排卵障礙、子宮內(nèi)膜局部異常、醫(yī)源性及未分類的。按有無排卵分為兩大類。1.無排卵性異常子宮出血：表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂，失去正常周期和出血自限性，出血間隔長短不一，短則幾日，長則數(shù)月；出血量多少不一，出血量少者只有點滴出血，多者大量出血，不能自止，導致貧血或休克?；A體溫呈單相型，內(nèi)膜病檢見增殖期子宮內(nèi)膜、子宮內(nèi)膜增生或萎縮型子宮內(nèi)膜。2.排卵性異常子宮出血：月經(jīng)周期有排卵，但黃體功能不足，表現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短；或子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落，表現(xiàn)為月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期延長；或子宮內(nèi)膜局部異常，表現(xiàn)為月經(jīng)過多（>80ml）、經(jīng)間期出血或經(jīng)期延長。基礎體溫呈雙相型，但高溫相小于11日或下降緩慢。內(nèi)膜病檢見分泌期子宮內(nèi)膜，腺體分泌不良，間質(zhì)水腫不明顯或腺體與間質(zhì)發(fā)育不同步。三、病因病機崩漏的病因較為復雜，但可概括為熱、虛、瘀3個方面。其主要發(fā)病機理是勞傷血氣，臟腑損傷，血海蓄溢失常，沖任二脈不能約制經(jīng)血，以致經(jīng)血非時而下。崩漏為經(jīng)亂之甚，其發(fā)病常非單一原因所致。如肝郁化火之實熱，既有火熱擾血，迫經(jīng)妄行的病機、又有肝失疏泄，血海蓄溢失常的病機，如肝氣乘脾，或肝腎虧虛，可有脾失統(tǒng)攝、腎失封藏而致沖任不固的病機夾雜其中。又如陰虛陽搏，病起于腎，而腎陰虧虛不能濟心涵木，以致心火亢盛，肝腎之相火夾心火之勢亦從而相扇，而成為心、脾、肝、腎同病的崩漏證。四、臨床表現(xiàn)少數(shù)無排卵婦女可有規(guī)律的月經(jīng)周期，臨床上稱“無排卵月經(jīng)”，但多數(shù)無排卵婦女表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂，即失去正常周期和出血自限性，出血間隔長短不一，短者幾日，長者數(shù)月，常誤診為閉經(jīng)；出血量多少不一，出血量少者只有點滴出血，出血量多者不能自止，導致貧血或休克。出血的類型取決于血雌激素水平及其下降速度、雌激素對子宮內(nèi)膜持續(xù)作用的時間及子宮內(nèi)膜的厚度。排卵性異常子宮出血黃體功能不足者常表現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短，有時月經(jīng)周期雖在正常范圍內(nèi)，但卵泡期延長、黃體期縮短，以致患者不易受孕或在妊娠早期流產(chǎn)；子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落者表現(xiàn)為月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期延長，長達9～10日，且出血量多；子宮內(nèi)膜局部異常所致異常子宮出血者可表現(xiàn)為月經(jīng)過多（＞80ml）、經(jīng)間期出血或經(jīng)期延長，而周期正常。五、檢查（一）體格檢查：包括婦科檢查和全身檢查，及時發(fā)現(xiàn)相關(guān)體征。婦科檢查應排除陰道、宮頸及子宮結(jié)構(gòu)異常和器質(zhì)性病變，確定出血來源。（二）輔助檢查：1.B超檢查：了解子宮大小及內(nèi)膜厚度，排除妊娠、生殖器腫瘤或贅生物等。2.血液檢查：如血常規(guī)、凝血功能檢查等，以了解貧血程度并排除血液病。3.卵巢功能及激素測定：基礎體溫呈單相型；血清雌、孕激素及垂體激素測定等。有性生活史者，應做妊娠試驗。4.診斷性刮宮：可止血并明確診斷。對育齡期和絕經(jīng)過渡期患者可在出血前數(shù)日或出血6小時內(nèi)診刮；對大出血，或淋漓不凈，或不規(guī)則出血者，可隨時診刮子宮內(nèi)膜送病理檢查，以明確有無排卵及排除子宮內(nèi)膜惡性病變。5.宮腔鏡檢查：可直接觀察到宮頸管、子宮內(nèi)膜的生理和病理情況，直視下活檢的診斷準確率顯著高于診斷性刮宮。6.宮頸黏液結(jié)晶檢查：根據(jù)羊齒植物葉狀結(jié)晶的出現(xiàn)與否判斷有無排卵，月經(jīng)前宮頸黏液仍可見羊齒狀結(jié)晶表示無排卵。六、診斷（一）中醫(yī)診斷。1.脾虛證。經(jīng)血非時而下，崩中暴下繼而淋漓，血色淡而質(zhì)??；氣短神疲，面色?白，或面浮肢腫，四肢不溫；舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱或沉細。2.腎陰虛證。經(jīng)血非時而下，量多或淋漓不凈，色鮮紅，質(zhì)稠；頭暈耳鳴，腰膝酸軟，或心煩；舌質(zhì)偏紅，苔少，脈細數(shù)。3.腎陽虛證。經(jīng)血非時而下，出血量多，或淋漓不盡，色淡質(zhì)清；畏寒肢冷，面色晦暗，腰腿酸軟，小便清長；舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細。4.腎氣虛證。經(jīng)血非時而下，量少淋漓或量多，經(jīng)色淡黯，質(zhì)清稀;伴面色晦暗，腰膝酸軟，性欲減退，夜尿頻數(shù)；舌淡暗，苔薄白，脈沉細無力。5.虛熱證。經(jīng)血非時而下，量少淋漓，血色鮮紅而質(zhì)稠；心煩潮熱，小便黃少，或大便干燥；舌紅，苔薄黃，脈細數(shù)。6.實熱證。經(jīng)血非時暴下，或淋漓不凈又時有增多，色深紅或鮮紅，質(zhì)稠，或有血塊；唇紅目赤，煩熱口渴，或大便干結(jié)，小便黃；舌紅苔黃，脈滑數(shù)。7.血瘀證。經(jīng)血非時而下，時下時止，或淋漓不凈，色紫黑有塊；時有小腹不適；舌質(zhì)紫暗，苔薄白，脈澀或細弦。（二）西醫(yī)診斷。指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量中的任何1項不符、源自子宮腔的異常出血。不包括妊娠期、產(chǎn)褥期、青春期前和絕經(jīng)后出血。七、治療方案（一）中醫(yī)治療。中醫(yī)遵循“急則治其標，緩則治其本”的原則，靈活掌握塞流、澄源、復舊三法。1.辨證內(nèi)服中藥。（1）脾虛證。治法：健脾益氣，固沖止血。推薦方藥：=1\*GB3①固沖湯加減。黃芪、煅龍骨、煅牡蠣、山茱萸、白術(shù)、茜草根、海螵蛸、棕櫚炭、五倍子等。②舉元煎合安沖湯加減。人參、黃芪、白術(shù)、白芍、生地、續(xù)斷、升麻、海螵蛸、茜草、龍骨、牡蠣、炮姜炭、炙甘草等。③固本止崩湯加減。人參、黃芪、白術(shù)、熟地黃、當歸、黑姜等。中成藥：歸脾丸/合劑/膠囊/顆粒/片；補中益氣丸/顆粒/合劑/片/口服液。（2）腎陰虛證。治法：滋腎益陰，固沖止血。推薦方藥：左歸丸去牛膝合二至丸加減。熟地、山藥、山茱萸、枸杞、菟絲子、鹿角膠、龜板膠、女貞子、墨旱蓮等。中成藥：左歸丸，二至丸。（3）腎陽虛證。治法：溫腎益氣，固沖止血。推薦方藥：右歸丸加減。熟地、山藥、山茱萸、枸杞、杜仲、菟絲子、鹿角膠、制附子、補骨脂、赤石脂、炮姜、艾葉等。中成藥：右歸膠囊，桂附地黃膠囊，婦科再造丸/膠囊。（4）腎氣虛證。治法：補腎益氣，止血調(diào)經(jīng)。推薦方藥：固陰煎加減。熟地黃、當歸、白芍、菟絲子、人參、茯苓、黃芪、白術(shù)、阿膠(烊化)等。中成藥：婦科止血靈片。（5）虛熱證。治法：養(yǎng)陰清熱，固沖止血。推薦方藥：①保陰煎加阿膠、海螵蛸、仙鶴草、藕節(jié)。生地黃、熟地黃、白芍、山藥、續(xù)斷、黃柏、黃芩、阿膠(烊化)、海螵蛸、仙鶴草、藕節(jié)、甘草。②上下相資湯加減。人參、沙參、玄參、麥冬、玉竹、五味子、熟地黃、山萸肉、車前子、牛膝等。中成藥：葆宮止血顆粒，榆梔止血顆粒，裸花紫珠膠囊。（6）實熱證。治法：清熱涼血，固沖止血。推薦方藥：清熱固經(jīng)湯加減。黃芩、焦梔子、生地黃、地骨皮、地榆、生藕節(jié)、阿膠(烊化)、陳棕炭、龜甲、牡蠣、生甘草等。中成藥：宮血寧膠囊，婦科斷紅飲膠囊，丹梔逍遙丸/片/膠囊、加味逍遙丸/片/膠囊/顆粒/口服液。（7）血瘀證。治法：活血化瘀，固沖止血。推薦方藥：①逐瘀止崩湯加減。當歸、川芎、三七、沒藥、炭炒丹參、牡丹皮、艾葉、海螵蛸、龍骨、牡蠣、阿膠(烊化)等。②逐瘀止血湯加減。生地黃、大黃、丹皮、赤芍、當歸尾、枳殼、龜甲、桃仁等。③四草湯加減。馬鞭草、鹿銜草、茜草、益母草、三七、蒲黃等。中成藥：致康膠囊，云南紅藥膠囊，云南白藥膠囊，茜芷膠囊，宮寧顆粒等。2.中醫(yī)外治療法。（1）針刺療法。脾虛證：選用脾俞、氣海、足三里、斷紅穴等。腎陰虛證：選用腎俞、太溪、陰谷、三陰交等。腎陽虛證：選用腎俞、命門、氣海、關(guān)元、足三里、百會穴等。實熱證：選用血海、行間、曲池、合谷、少海、膈俞等。虛熱證：選用三陰交、太溪等。血瘀證：選用血海、太沖等。（2）中藥穴位貼敷治療。推薦方藥：①黨參、白術(shù)、炮姜、烏賊骨、甘草等。②煅牡蠣、艾葉炭、仙鶴草、黃芪、煅龍骨等。該方具有益氣健脾、固澀止血作用。取穴：神闕、關(guān)元、足三里、三陰交、血海等，或隨癥加減。（3）耳穴壓豆。常用穴位：子宮、卵巢、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌、腎上腺、神門、腦干、肝、脾、腎，可隨癥加減。雙耳交替、隔日換藥，連續(xù)1~4周有效。（4）中藥足浴。通過溫水的熱度，增強足部皮膚對中藥成分的吸收，促進血氣循環(huán)，達到調(diào)整植物神經(jīng)及內(nèi)分泌功能。藥物組成：益母草、香附、沒藥、艾葉、花椒等。（二）西醫(yī)治療。異常子宮出血的治療原則：出血期止血并糾正貧血，血止后調(diào)整周期預防子宮內(nèi)膜增生和異常子宮出血復發(fā)，有生育要求者促排卵治療。1.非結(jié)構(gòu)性異常子宮出血。（1）止血。①一般止血藥：氨甲環(huán)酸、卡絡磺鈉、酚磺乙胺等。②孕激素：Ⅰ.“子宮內(nèi)膜脫落法”或“藥物性刮宮”：適用于血紅蛋白水平>80g/L，生命征穩(wěn)定的患者。地屈孕酮片10mg，口服，每日2次，共10日；黃體酮注射液20~40mg，肌內(nèi)注射，每日1次，共3~5日。Ⅱ.“內(nèi)膜萎縮法”：使用高效合成孕激素，不適用于青春期患者，炔諾酮：5mg，口服，Q8h，血止后每隔3日減1/3量，直至維持量2.5~5.0mg/d，血止后21日停藥；或用左炔諾孕酮1.5~2.25mg/d，口服，血止后按同樣原則減量。③雌激素：“子宮內(nèi)膜修復法”適用于血紅蛋白<80g/L的青春期患者。戊酸雌二醇2mg/次，口服，每6~8小時1次，血止后每3日遞減1/3量，直至維持量1~2mg/d，維持至血止后的20日以上。在此期間，給予補血藥物，或適當輸血，在患者血紅蛋白增加至80~90g/L以上后加用孕激素撤退，使內(nèi)膜同步脫落。④復方短效口服避孕藥：如去氧孕烯炔雌醇、炔雌醇環(huán)丙孕酮，1~2片/次，每6~8小時一次，血止后每3日逐漸減1/3量至1片/日，維持至血止后的21日停藥。⑤雄激素：丙酸睪酮25~50mg/d，肌注，連用1～3日，大出血時效果不佳。⑥GnRh-a：治療大于3個月。（2）調(diào)整月經(jīng)周期。雌、孕激素序貫療法，雌、孕激素聯(lián)合療法，孕激素后半周期療法。（3）促排卵。枸櫞酸氯米芬、來曲唑、尿促性素、人絨毛膜促性腺激素。（4）手術(shù)治療。診刮術(shù)、宮腔鏡檢查及內(nèi)膜活檢術(shù)、子宮內(nèi)膜去除術(shù)；各種治療效果不佳，頑固性出血、無生育要求者可行子宮切除術(shù)。2.結(jié)構(gòu)性異常子宮出血。參照異常子宮出血的診斷與治療指南（2022更新版）。（三）應急處理。崩漏屬血證、急證，崩漏發(fā)作之時，出血量多勢急，急當“塞流”止崩，以防厥脫，根據(jù)患者病情及體質(zhì)情況選擇止血之法。1.補氣攝血、固攝沖任止血。獨參湯或西洋參10g水煎服。2.溫陽止崩。厥脫之征，中西醫(yī)結(jié)合搶救，中藥可用參附湯或六味回陽湯煎服，或可給予參附注射液靜滴。3.滋陰固氣止崩。生脈注射液或參麥注射液20ml加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注。4.祛瘀止血。用于下血夾有瘀血者，可用三七粉3~6g溫開水沖服或云南白藥膠囊或?qū)m血寧膠囊每次3粒，每日3次，溫開水送服。5.針灸療法。艾灸百會，針刺大墩（雙）、隱白（雙）、斷紅穴。6.西藥或手術(shù)止血?？剐菘嘶蚣に刂寡?。病情嚴重者行診刮術(shù)。7.輔助治療。補液支持；補充鐵劑、葉酸或輸血糾正貧血；出血嚴重可補充凝血因子矯正凝血功能；出血時間長，貧血嚴重，抵抗力差或有合并感染及時應用抗生素抗感染治療。八、護理調(diào)護（一）個人衛(wèi)生護理。囑病人保持會陰清潔衛(wèi)生，勤換內(nèi)褲及經(jīng)墊?；疾∑陂g禁盆浴、性生活，避免繼發(fā)感染。（二）用藥護理。一般中藥湯劑宜溫服或根據(jù)醫(yī)囑服用，觀察服藥后的效果。（三）飲食護理。飲食宜消化營養(yǎng)，忌生冷、辛辣刺激食物。（四）情志護理。做好患者心理疏導，避免不良精神因素的刺激。（五）臨證護理。1.出血量多時，應絕對臥床休息，遵醫(yī)囑給予止血藥。2.血脫者，遵醫(yī)囑急服人參粉，觀察生命體征的轉(zhuǎn)變，做好搶救預備。

九、預防（一）保持健康的作息規(guī)律。保證充足睡眠，避免經(jīng)常熬夜，形成健康的生活節(jié)奏，可以增強體質(zhì)、緩解疲勞，從而有利于預防異常子宮出血的發(fā)生。（二）養(yǎng)成均衡的飲食習慣。保證營養(yǎng)均衡，避免飲食過少或嗜食甜膩油炸食品，可以維持正常能量代謝和健康體重，從而維持體內(nèi)激素穩(wěn)定，有利于預防異常子宮出血的發(fā)生。（三）積極調(diào)整情緒。如果長期存在壓力過大、緊張、