小兒肺炎喘嗽（社區(qū)獲得性肺炎）中西醫(yī)診療方案

一、范圍本方案分別提出了中醫(yī)肺炎喘嗽與西醫(yī)社區(qū)獲得性肺炎的定義、診斷及治療方案，適用于16周歲以下人群肺炎喘嗽與社區(qū)獲得性肺炎的調(diào)治。二、定義（一）肺炎喘嗽。是以肺氣郁閉為基本病機(jī)，以發(fā)熱、咳嗽、痰鳴、氣促、鼻煽為主要表現(xiàn)的肺系病證。肺炎喘嗽相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的肺炎，即由不同病原體或其他因素所致的肺部炎癥。（二）社區(qū)獲得性肺炎。是指在醫(yī)院外（社區(qū)）發(fā)病的感染性肺炎，包括在醫(yī)院外（社區(qū)）感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后發(fā)病的肺炎。社區(qū)獲得性肺炎為肺實(shí)質(zhì)和（或）肺間質(zhì)部位的急性感染，引起機(jī)體不同程度缺氧和感染癥狀，通常有發(fā)熱、咳嗽、呼吸增快、肺部濕性啰音等表現(xiàn)，并有胸部影像學(xué)的異常改變。三、臨床表現(xiàn)（一）一般癥狀。發(fā)熱、咳嗽、喘息是肺炎最常見(jiàn)的癥狀，病毒性肺炎常出現(xiàn)喘息。年長(zhǎng)兒可有胸痛，咯血少見(jiàn)。小于2月齡的嬰兒可無(wú)發(fā)熱，表現(xiàn)為吐沫、屏氣（呼吸暫停）或嗆咳。持續(xù)發(fā)熱伴咳嗽超過(guò)3～5日，應(yīng)警惕肺炎的可能。（二）體征。呼吸增快和濕性啰音提示肺炎，尤其是嬰幼兒，支原體肺炎多無(wú)啰音。呼吸頻率增快標(biāo)準(zhǔn)：平靜時(shí)觀(guān)察1分鐘：小于2月齡≥60次/分；2月齡~1歲≥50次/分；1~5歲≥40次/分；5歲以上≥30次/分。隨著病情加重，出現(xiàn)呼吸淺快、胸壁吸氣性凹陷、鼻煽、三凹征、呻吟和發(fā)紺，可有煩躁、萎靡、嗜睡、拒食等。四、實(shí)驗(yàn)室檢查。（一）血常規(guī)。細(xì)菌性肺炎白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多；病毒性肺炎白細(xì)胞總數(shù)正常或降低，淋巴細(xì)胞可增多。（二）炎癥標(biāo)記物。C反應(yīng)蛋白及降鈣素原可升高。（三）病原學(xué)檢查。1.細(xì)菌學(xué)檢查。痰涂片和培養(yǎng)是目前臨床最常用的方法。疑似重癥細(xì)菌性感染者應(yīng)盡早進(jìn)行血培養(yǎng)，合并胸水的患兒應(yīng)抽取胸水進(jìn)行細(xì)菌涂片檢查與培養(yǎng)。支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)是明確細(xì)菌性肺炎的重要依據(jù)。2.病毒學(xué)檢查?？刹捎帽茄史置谖锘蛑夤芊闻莨嘞匆盒胁《究乖瓩z測(cè)、核酸檢測(cè)及血清特異抗體等方法檢測(cè)。3.肺炎支原體檢查。肺炎支原體核酸檢測(cè)：包括MP-DNA或MP-RNA檢測(cè)，靈敏度和特異性高，適用早期診斷。肺炎支原體血清MP-IgM抗體滴度≥1：160可以作為肺炎支原體近期感染的標(biāo)準(zhǔn)。考慮肺炎支原體耐藥可進(jìn)行耐藥性檢測(cè)。五、影像學(xué)檢查。（一）胸X線(xiàn)片。雙肺散在斑片狀影，伴肺紋理增多、模糊，部分可伴肺氣腫，少數(shù)可見(jiàn)肺不張、胸腔積液等。（二）胸部CT：有以下情況時(shí)建議行胸部CT檢查：臨床表現(xiàn)與胸片不一致；懷疑氣道和肺部畸形、有嚴(yán)重并發(fā)癥等情況時(shí)；療效不佳，需要除外其他疾病，如間質(zhì)性肺疾病、肺結(jié)核等。當(dāng)臨床疑診血管畸形、肺部畸形、腫瘤或評(píng)價(jià)嚴(yán)重并發(fā)癥等時(shí)，建議直接進(jìn)行胸部增強(qiáng)CT掃描。六、診斷（一）中醫(yī)診斷。（1）風(fēng)寒閉肺證：惡寒發(fā)熱，嗆咳氣急，無(wú)汗，或咳嗽痰多，喉間痰鳴，鼻塞清涕，咽不紅；舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮緊或指紋紅。（2）風(fēng)熱閉肺證：咳嗽，喘急，鼻煽，發(fā)熱，惡風(fēng)，鼻塞流涕，咽紅；舌質(zhì)紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或指紋紫紅于風(fēng)關(guān)。（3）濕熱閉肺證：病程纏綿，發(fā)熱咳喘，納呆，便溏不爽；舌紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)或指紋紫。（4）痰熱閉肺證：咳嗽痰多，喉間痰鳴，呼吸急促，發(fā)熱，胸悶納呆，泛吐痰涎；舌紅苔黃厚，脈滑數(shù)或指紋紫于風(fēng)關(guān)。（5）毒熱閉肺證：高熱不退，咳嗽劇烈，氣急喘憋，便秘溲赤，面赤唇紅，煩躁口渴，舌紅而干；舌苔黃膩，脈滑數(shù)或指紋青紫。（6）正虛邪戀證：在肺炎病程恢復(fù)期癥狀減輕，體溫趨于正常，但表現(xiàn)有多汗、胃腸功能紊亂、體質(zhì)虛弱或肺部啰音經(jīng)久不消者。①肺脾氣虛證：咳少痰多，神疲倦怠，面色少華，自汗食少，大便稀溏；唇舌淡紅，脈細(xì)弱無(wú)力或指紋淡紅。②陰虛肺熱證：低熱不退，咳嗽少痰，盜汗，面色潮紅，唇紅；舌紅少津，舌苔少、花剝或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)或指紋紫。（二）西醫(yī)診斷。符合以下1、2項(xiàng)，或者1、3項(xiàng)，并排除肺結(jié)核，即可臨床診斷肺炎。1.急性起病，有咳嗽、咯痰，氣促，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴發(fā)熱。2.肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。3.胸部影像學(xué)：顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。七、治療方案（一）中醫(yī)治療。1.辨證內(nèi)服中藥。（1）風(fēng)寒閉肺證。治法：辛溫開(kāi)閉，宣肺止咳。方藥：華蓋散加減。常用藥：蜜麻黃、杏仁、紫蘇子、陳皮、白前、茯苓、甘草等。（2）風(fēng)熱閉肺證。治法：疏風(fēng)清熱，宣肺開(kāi)閉。方藥：麻杏甘石湯合銀翹散加減。常用藥：蜜麻黃、生石膏、杏仁、甘草、銀花、連翹、薄荷、牛蒡子等。（3）濕熱閉肺證。治法：清熱利濕，化痰開(kāi)閉。方藥：麻杏甘石湯合三仁湯加減。常用藥：蜜麻黃、炙甘草、石膏、杏仁、滑石、豆蔻、竹葉、厚樸、薏苡仁、半夏等。（4）痰熱閉肺證。治法：清熱滌痰，泄肺開(kāi)閉。方藥：五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。常用藥：蜜麻黃、杏仁、炙甘草、石膏、細(xì)茶、葶藶子、魚(yú)腥草、瓜蔞殼、桑白皮等。（5）毒熱閉肺證。治法：清熱解毒，泄肺開(kāi)閉。方藥：麻杏甘石湯合黃連解毒湯加減。常用藥：蜜麻黃、杏仁、炙甘草、石膏、枳殼、黃連、黃芩、梔子、知母等。（6）正虛邪戀證（肺脾氣虛證）。治法：健脾益氣，宣肺化痰。方藥：人參五味子湯加減。常用藥：人參、炙甘草、茯苓、白術(shù)、陳皮、五味子、麥冬等。（7）正虛邪戀證（陰虛肺熱證）。治法：清熱宣肺，養(yǎng)陰益胃。方藥：沙參麥冬湯合養(yǎng)陰清肺湯加減。常用藥：麥冬、北沙參、玉竹、天花粉、扁豆、桑葉、玄參、貝母、甘草等。以上所有證型用藥包括中藥飲片復(fù)方湯劑、中藥復(fù)方煮散湯劑、院內(nèi)制劑及中成藥的不同形式。2.中醫(yī)外治療法。適用肺炎喘嗽的中醫(yī)外治療法有：藥物敷背療法、藥物穴位敷貼療法、霧化吸入療法、藥物敷臍療法、中藥灌腸療法、拔罐療法、天灸療法（即冬病夏治穴位貼敷療法）、瑤醫(yī)滾蛋療法等。（二）西醫(yī)治療。1.一般治療。保持適當(dāng)?shù)氖覝兀?0℃左右）及濕度（60%左右），注意休息，保持呼吸道通暢。如患兒煩躁不安，可給適量鎮(zhèn)靜藥物。供給充足水分，食用熱量豐富、易于消化的食物。2.抗菌藥物治療。細(xì)菌性肺炎需合理選用敏感抗菌藥物，選擇最佳給藥方案，及時(shí)、足量，必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用，在明確病原體后則給予針對(duì)性治療。3.肺炎支原體肺炎的治療。（1）大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物：為肺炎支原體肺炎的首選治療，包括阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素、羅紅霉素和乙酰吉他霉素。（2）新型四環(huán)素類(lèi)抗菌藥物：主要包括多西環(huán)素和米諾環(huán)素，是治療肺炎支原體肺炎的替代藥物，對(duì)耐藥肺炎支原體肺炎具有確切療效，用于可疑或確定的肺炎支原體耐藥的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物無(wú)反應(yīng)性肺炎支原體肺炎、難治性肺炎支原體肺炎、重癥肺炎支原體肺炎治療。由于可能導(dǎo)致牙齒發(fā)黃和牙釉質(zhì)發(fā)育不良，僅適用于8歲以上兒童。（3）喹諾酮類(lèi)抗菌藥物：是治療肺炎支原體肺炎的替代藥物，對(duì)耐大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)肺炎支原體肺炎具有確切的療效，用于可疑或確定的肺炎支原體耐藥的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物無(wú)反應(yīng)性肺炎支原體肺炎、難治性肺炎支原體肺炎、重癥肺炎支原體肺炎治療。由于存在幼年動(dòng)物軟骨損傷和人類(lèi)肌腱斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，18歲以下兒童使用屬超說(shuō)明書(shū)用藥，需充分評(píng)估利弊，并取得家長(zhǎng)知情同意。4.抗病毒治療。目前特異性病原學(xué)治療僅限于針對(duì)流感病毒，包括奧司他韋、瑪巴洛沙韋、扎那米韋和帕拉米韋；更昔洛韋是兒童巨細(xì)胞病毒感染的一線(xiàn)用藥；重癥腺病毒感染時(shí)，可應(yīng)用丙種球蛋白或激素治療，對(duì)伴有免疫缺陷的腺病毒肺炎者可試用西多福韋；皰疹類(lèi)病毒性肺炎可選用阿昔洛韋；混合鼻病毒和呼吸道合胞病毒等感染，可對(duì)癥治療。5.對(duì)癥及支持治療。高熱者可用物理降溫和（或）藥物降溫，咳嗽劇烈者可用鎮(zhèn)咳祛痰劑，有喘息癥狀者可用解痙平喘藥，有低氧癥狀者吸氧，有呼吸支持指征可用無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)通氣，腹脹者可用肛管排氣、胃腸減壓，并發(fā)膿胸、膿氣胸者進(jìn)行胸腔抽氣、抽膿，或閉式引流等。6.輔助治療。如糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白、支氣管鏡檢查和治療，但均不推薦常規(guī)使用。八、預(yù)防調(diào)護(hù)（一）通風(fēng)換氣。環(huán)境安靜，空氣新鮮，溫、濕度適宜。（二）減少感染。冬春季節(jié)減少帶患兒到公共場(chǎng)所，預(yù)防呼吸道疾病。（三）合理飲食