工傷認(rèn)定調(diào)解協(xié)議書范本

合同編號：__________工傷認(rèn)定調(diào)解協(xié)議書甲方（受傷職工）：_______身份證號：_______用人單位：_______營業(yè)執(zhí)照號：_______地址：_______聯(lián)系電話：_______乙方（保險公司）：_______營業(yè)執(zhí)照號：_______地址：_______聯(lián)系電話：_______鑒于甲方在乙方投保的人身意外傷害保險范圍內(nèi)發(fā)生了工傷事故，為明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》、《工傷保險條例》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方本著平等、自愿、公平、誠信的原則，就甲方工傷認(rèn)定調(diào)解事項達(dá)成如下協(xié)議：第一條工傷認(rèn)定1.1甲方在從事_______（工作內(nèi)容）過程中，于_______年_______月_______日發(fā)生意外傷害，導(dǎo)致_______（受傷情況）。1.2乙方接到甲方受傷報告后，應(yīng)及時開展調(diào)查核實，并根據(jù)調(diào)查結(jié)果向相關(guān)部門申請工傷認(rèn)定。1.3工傷認(rèn)定結(jié)論作出后，甲方對認(rèn)定結(jié)果有異議的，可以在收到認(rèn)定結(jié)論之日起15日內(nèi)向上一級社會保險行政部門提出申請。第二條保險責(zé)任2.1乙方應(yīng)當(dāng)按照保險合同的約定，及時足額支付甲方工傷保險待遇。2.2甲方發(fā)生工傷后，乙方應(yīng)按照《工傷保險條例》的規(guī)定，承擔(dān)甲方的醫(yī)療費用、康復(fù)費用、誤工工資、護(hù)理費、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金等待遇。第三條調(diào)解協(xié)議3.1甲乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，同意以本調(diào)解協(xié)議替代任何訴訟、仲裁或其他爭議解決程序。3.2甲乙雙方確認(rèn)，本調(diào)解協(xié)議的簽訂是基于甲方真實意愿，不存在任何欺詐、脅迫等非法因素。3.3甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守本調(diào)解協(xié)議的約定，履行各自的權(quán)利和義務(wù)。第四條保密條款4.1甲乙雙方同意，在簽訂本協(xié)議之日起至協(xié)議履行完畢之日止，對雙方在協(xié)議履行過程中獲知的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密。4.2違反本保密條款的，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第五條法律適用及爭議解決5.1本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。5.2凡因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，甲乙雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第六條其他條款6.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。6.2本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，對甲乙雙方具有法律約束力。甲方（蓋章）：_______乙方（蓋章）：_______簽訂日期：_______年_______月_______日注意事項：1.甲方應(yīng)確保提供的個人信息真實、準(zhǔn)確、完整，如有虛假陳述，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。2.乙方應(yīng)按照保險合同的約定，及時足額支付甲方工傷保險待遇，否則甲方有權(quán)依法維權(quán)。3.甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格履行本調(diào)解協(xié)議，如有違約，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。4.甲乙雙方應(yīng)對協(xié)議履行過程中的商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密，違反保密條款的，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。5.本協(xié)議簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。解決辦法：1.凡因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，甲乙雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。2.若協(xié)商不成，甲乙雙方可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。關(guān)鍵詞語的法律名詞解釋：1.工傷保險：是指用人單位為職工繳納的一種社會保險，用于保障職工在生產(chǎn)經(jīng)營過程中因工作原因受到事故傷害或者患職業(yè)病時的基本生活需要。2.工傷認(rèn)定：是指社會保險行政部門根據(jù)職工的傷害情況，依法確定是否屬于工傷的過程。3.商業(yè)秘密：是指不為公眾所知悉，能為權(quán)利人帶來經(jīng)濟(jì)利益，具有實用性并經(jīng)權(quán)利人采取保密措施的技術(shù)信息和經(jīng)營信息。4.個人隱私：是指個人生活中不愿為他人公開或知悉的私密信息，如個人姓名、住址、電話號碼等。5.保密義務(wù)：是指合同雙方在合同履行過程中，對雙方獲知的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密的法律義務(wù)。特殊應(yīng)用場合：1.建筑工人高空作業(yè)受傷補充條款：鑒于甲方從事高空作業(yè)，乙方應(yīng)確保甲方在施工過程中配備必要的安全防護(hù)設(shè)施，如安全帶、防護(hù)網(wǎng)等。如因乙方未提供安全設(shè)施導(dǎo)致甲方受傷，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。2.司機(jī)在長途運輸過程中發(fā)生交通事故補充條款：乙方應(yīng)確保甲方在長途運輸過程中得到充足的休息時間，避免疲勞駕駛。如因乙方未合理安排運輸任務(wù)導(dǎo)致甲方受傷，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。3.醫(yī)生在手術(shù)過程中發(fā)生意外補充條款：乙方應(yīng)確保甲方在手術(shù)過程中由具有相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)生進(jìn)行操作。如因醫(yī)生操作不當(dāng)導(dǎo)致甲方受傷，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。4.消防員在滅火過程中受傷補充條款：乙方應(yīng)確保甲方在滅火過程中得到充分的安全培訓(xùn)和防護(hù)措施。如因乙方未提供必