病歷審核制度

病歷審核制度一、前言

為加強病歷管理，確保病歷資料的完整性、真實性和有效性，提高醫(yī)療質(zhì)量和病歷審核的準確性，特制定本病歷審核制度。本制度結(jié)合我國相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院實際情況，明確了病歷的保存、書寫、歸檔、查閱、復(fù)制、封存和啟封以及質(zhì)量管理等方面的要求，為我院病歷管理提供規(guī)范和指導(dǎo)。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：遵循真實、準確、完整、及時的原則，確保病歷資料的安全、保密和易于查閱。

2.病歷保存方式：采用電子病歷與紙質(zhì)病歷相結(jié)合的保存方式。電子病歷應(yīng)通過醫(yī)院信息系統(tǒng)進行存儲、備份和管理；紙質(zhì)病歷應(yīng)存放于專門的病歷柜內(nèi)，確保安全、干燥、防火、防盜。

3.病歷保存期限：根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，門（急）診病歷保存至少15年，住院病歷保存至少30年。保存期滿后，經(jīng)醫(yī)院批準，可按照規(guī)定程序進行銷毀。

4.病歷保存要求：病歷應(yīng)按照患者就診順序進行編號，確保病歷的連續(xù)性和完整性。同時，要定期對病歷進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

5.病歷保存環(huán)境：應(yīng)保持病歷保存環(huán)境的整潔、安靜，避免陽光直射、高溫、潮濕等不良因素，確保病歷質(zhì)量。

6.病歷保存責(zé)任：各臨床科室應(yīng)指定專人負責(zé)本科室病歷的保存工作，確保病歷資料的安全、完整。病歷保存責(zé)任人應(yīng)定期對病歷進行清點，發(fā)現(xiàn)問題及時上報。

7.病歷保存監(jiān)督：醫(yī)院應(yīng)設(shè)立病歷質(zhì)量管理委員會，負責(zé)對病歷保存工作進行監(jiān)督、檢查，確保病歷審核制度的貫徹執(zhí)行。

三、病歷書寫

1.病歷書寫基本要求

a.真實性：病歷內(nèi)容必須真實反映患者的病情、診療經(jīng)過和結(jié)果，嚴禁虛構(gòu)、篡改。

b.準確性：病歷中的診斷、治療、用藥等應(yīng)準確無誤，避免使用模糊、不確定的表述。

c.完整性：病歷應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、護理、病程記錄等內(nèi)容，不得遺漏。

d.及時性：病歷書寫應(yīng)做到及時、同步，不得拖延、事后補記。

2.病歷書寫規(guī)范

a.書寫格式：采用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清晰、工整，不得使用草書、簡寫或涂改。

b.診斷依據(jù)：明確診斷依據(jù)，包括病史、體征、輔助檢查等，確保診斷合理、準確。

c.治療方案：詳細記錄治療方案，包括藥物、劑量、用法、療程等，如有變更，應(yīng)及時說明原因。

d.病程記錄：病程記錄應(yīng)反映患者病情變化、診療效果及不良反應(yīng)等，記錄時間、簽名等要素。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔原則：病歷歸檔遵循“一事一檔、一人一檔、按序歸檔”的原則，確保病歷資料的安全、完整、易查。

2.歸檔流程

a.病歷完成后，由責(zé)任醫(yī)生進行初步審核，確保病歷內(nèi)容的真實、準確、完整。

b.科室病歷管理員對病歷進行整理、排序，檢查病歷是否符合歸檔要求。

c.病歷歸檔至病歷室，由病歷室管理員進行統(tǒng)一管理，確保病歷安全、易查。

3.歸檔要求

a.病歷歸檔應(yīng)按照患者就診時間、病歷編號進行排序，便于查閱。

b.病歷歸檔應(yīng)確保病歷資料完整，不得遺漏、丟失。

c.病歷歸檔后，不得隨意更改、抽取病歷資料，確需更改應(yīng)按照規(guī)定程序進行。

4.歸檔監(jiān)督：醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會應(yīng)定期對病歷歸檔工作進行監(jiān)督、檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保病歷歸檔管理制度的貫徹執(zhí)行。

五、病歷查閱管理

1.查閱原則

a.保護患者隱私：查閱病歷時，應(yīng)嚴格遵守患者隱私保護原則，不得泄露患者個人信息。

b.合法合規(guī)：病歷查閱需遵循相關(guān)法律法規(guī)，查閱人員需具備合法身份和合理事由。

c.安全保密：查閱過程中，應(yīng)確保病歷資料的安全，防止病歷丟失、損壞或泄露。

2.查閱權(quán)限

a.醫(yī)務(wù)人員：醫(yī)務(wù)人員因診療需要可查閱患者病歷，但需遵循科室主任或負責(zé)醫(yī)師的審批。

b.患者本人：患者有權(quán)查閱和復(fù)制自己的病歷資料，但需提供有效身份證明。

c.法定代理人：患者的法定代理人有權(quán)查閱和復(fù)制患者的病歷資料，需提供法定代理關(guān)系證明。

d.其他人員：其他人員需查閱病歷的，需提供患者或法定代理人的書面同意，并經(jīng)醫(yī)院批準。

3.查閱流程

a.提交申請：查閱人員向病歷管理部門提交書面申請，說明查閱事由、病歷范圍和查閱時間。

b.審批同意：病歷管理部門對查閱申請進行審批，符合條件的，予以同意并安排查閱時間。

c.查閱登記：查閱人員在病歷管理部門進行查閱登記，領(lǐng)取病歷資料，并在規(guī)定時間內(nèi)歸還。

4.查閱要求

a.查閱病歷時，應(yīng)在指定區(qū)域進行，不得攜帶病歷離開規(guī)定區(qū)域。

b.查閱過程中，應(yīng)保持病歷整潔，不得折疊、涂改、損壞病歷資料。

c.查閱結(jié)束后，應(yīng)立即將病歷資料歸還病歷管理部門，確保病歷資料的完整性。

5.查閱監(jiān)督

a.病歷管理部門應(yīng)定期對病歷查閱情況進行監(jiān)督、檢查，確保查閱流程的合規(guī)性。

b.發(fā)現(xiàn)違規(guī)查閱病歷的，應(yīng)立即制止并報告醫(yī)院管理部門，按照規(guī)定進行處理。

c.醫(yī)院應(yīng)加強對病歷查閱管理的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員和患者對病歷查閱規(guī)定的認識，確保病歷查閱管理的有效實施。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則

a.合法性：病歷復(fù)制應(yīng)遵循相關(guān)法律法規(guī)，復(fù)制內(nèi)容和使用目的需合法合規(guī)。

b.保密性：病歷復(fù)制過程中應(yīng)確?；颊唠[私，防止信息泄露。

c.限制性：病歷復(fù)制應(yīng)限于必要的醫(yī)療活動、法律訴訟或患者本人及法定代理人的合理需求。

2.復(fù)制權(quán)限

a.患者本人：患者有權(quán)要求復(fù)制自己的病歷資料，需提供有效身份證明。

b.法定代理人：患者的法定代理人有權(quán)要求復(fù)制患者的病歷資料，需提供法定代理關(guān)系證明。

c.醫(yī)療活動：醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療活動需要復(fù)制病歷，需經(jīng)科室負責(zé)人或授權(quán)醫(yī)師審批。

d.法律訴訟：因法律訴訟需要復(fù)制病歷，需提供法院或仲裁機構(gòu)的相關(guān)證明文件。

3.復(fù)制流程

a.提交申請：申請復(fù)制病歷的人員向病歷管理部門提交書面申請，明確復(fù)制目的和范圍。

b.審批同意：病歷管理部門對復(fù)制申請進行審批，符合條件的，予以同意并安排復(fù)制。

c.復(fù)制登記：復(fù)制病歷時，應(yīng)在病歷管理部門進行登記，記錄復(fù)制人、復(fù)制時間、復(fù)制內(nèi)容等信息。

d.復(fù)制交付：復(fù)制完成后，病歷管理部門將復(fù)制件交付給申請者，并收取相應(yīng)費用。

4.復(fù)制要求

a.復(fù)制病歷應(yīng)保證內(nèi)容真實、準確、完整，不得任意刪減、修改。

b.復(fù)制件需加蓋醫(yī)院病歷專用章，注明“病歷復(fù)制件”字樣，以示區(qū)分。

c.復(fù)制病歷的費用應(yīng)按照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不得擅自提高收費標準。

5.復(fù)制監(jiān)督

a.病歷管理部門應(yīng)定期對病歷復(fù)制情況進行監(jiān)督、檢查，確保復(fù)制活動的合規(guī)性。

b.發(fā)現(xiàn)違規(guī)復(fù)制病歷的，應(yīng)立即制止并報告醫(yī)院管理部門，按照規(guī)定進行處理。

c.醫(yī)院應(yīng)加強對病歷復(fù)制管理的培訓(xùn)和宣傳，提高醫(yī)務(wù)人員和患者對病歷復(fù)制規(guī)定的認識，確保病歷復(fù)制管理的規(guī)范執(zhí)行。

七、病歷的封存和啟封

1.封存原則

a.依法依規(guī)：病歷封存和啟封應(yīng)遵循相關(guān)法律法規(guī)，確保醫(yī)療質(zhì)量和患者權(quán)益。

b.安全保密：封存病歷應(yīng)確保安全、保密，防止病歷資料被篡改、損壞或遺失。

c.有序管理：病歷封存和啟封應(yīng)有明確的程序和管理制度，確保封存病歷的完整性和可追溯性。

2.封存條件

a.醫(yī)療糾紛：發(fā)生醫(yī)療糾紛時，相關(guān)病歷資料應(yīng)予以封存，直至糾紛解決。

b.法律訴訟：因法律訴訟需要，法院或仲裁機構(gòu)要求封存病歷的，應(yīng)予以配合。

c.其他原因：根據(jù)醫(yī)院管理部門的決定，需要封存病歷的其他情形。

3.封存流程

a.提出申請：需封存病歷的部門或個人向病歷管理部門提出書面申請，說明封存事由和病歷范圍。

b.審批同意：病歷管理部門對封存申請進行審批，符合條件的，予以同意并實施封存。

c.封存登記：封存病歷時，應(yīng)在病歷封面上注明封存日期、事由、封存人等信息，并加蓋醫(yī)院病歷專用章。

4.啟封管理

a.啟封條件：病歷啟封需滿足以下條件之一：醫(yī)療糾紛解決、法律訴訟結(jié)束、醫(yī)院管理部門決定啟封。

b.啟封流程：啟封病歷應(yīng)按照封存時的相反流程進行，由病歷管理部門負責(zé)實施。

c.啟封登記：啟封病歷時，應(yīng)在病歷封面上注明啟封日期、原因、啟封人等信息，并記錄啟封過程。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則

a.以患者為中心：病歷質(zhì)量管理應(yīng)始終以患者為中心，確保病歷資料的真實性、準確性和完整性。

b.持續(xù)改進：病歷質(zhì)量管理應(yīng)不斷總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改進病歷質(zhì)量。

c.全員參與：病歷質(zhì)量管理涉及全體醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)加強培訓(xùn)和宣傳，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷質(zhì)量意識。

2.質(zhì)量監(jiān)督與評價

a.建立病歷質(zhì)量監(jiān)督機制：醫(yī)院應(yīng)設(shè)立病歷質(zhì)量管理委員會，定期對病歷質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查。

b.病歷質(zhì)量評價：通過病歷質(zhì)量評價，分析病歷中存在的問題，為改進病歷質(zhì)量提供依據(jù)。

c.反饋與改進：對病歷質(zhì)量評價中發(fā)現(xiàn)的問題，及時反饋給相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，制定整改措施，督促落實。

3.質(zhì)量改進措施

a.加強病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)：組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范，提高病歷書寫質(zhì)量。

b.完善病歷審核制度：加強病歷審核，確保病歷的真實性、準確性和完整性。

c.優(yōu)化病歷管理