2020年度新修訂版手術(shù)室護(hù)理管理制度全

新修訂版手術(shù)室護(hù)

理管理制度全

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一、手術(shù)室工作制度

1、手術(shù)室的工作人員應(yīng)具有高度責(zé)任心，掌握豐富的專(zhuān)科知識(shí)，

作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)，思維敏捷，反應(yīng)靈活，有較強(qiáng)的應(yīng)急能力。

2、手術(shù)室實(shí)施24小時(shí)無(wú)假日專(zhuān)人值班，值班者嚴(yán)守崗位，以隨時(shí)

進(jìn)行各種緊急手術(shù)，患者進(jìn)入手術(shù)室由護(hù)理人員培伴。

3、進(jìn)入手術(shù)室的工作人員，穿戴手術(shù)室專(zhuān)用衣褲鞋帽，進(jìn)入限制

區(qū)戴好口罩，手術(shù)室衣服不得穿出室外，手術(shù)患者入手術(shù)室更換清潔的

衣褲并戴帽子。

4、進(jìn)手術(shù)室見(jiàn)習(xí)、參觀，二人以上的需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人和手術(shù)室護(hù)

士長(zhǎng)的同意，參觀和見(jiàn)習(xí)手術(shù)者，應(yīng)接受手術(shù)室人員員的指導(dǎo)，不得任

意游走及出人。

5、手術(shù)室的藥品、器材、敷料，均應(yīng)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)保管，放在固定

位置。各種急診手術(shù)的全套器材、電器和應(yīng)急設(shè)備應(yīng)經(jīng)常檢查，用后及

時(shí)補(bǔ)充，歸還原處、嚴(yán)格要求交接班，以保證手術(shù)正常進(jìn)行。手術(shù)室器

械一般不得外借，如外借時(shí)，須經(jīng)手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)同意。麻醉藥與劇毒藥

應(yīng)有明顯標(biāo)志。

6、手術(shù)室內(nèi)必須嚴(yán)格劃分非限制區(qū)、半限制區(qū)、限制區(qū)，標(biāo)志明

顯，室內(nèi)隨時(shí)保持整齊，衛(wèi)生工具人區(qū)使用，

7、無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品嚴(yán)格分開(kāi)放置，一切無(wú)菌物品必須存放

于無(wú)菌包或無(wú)菌容器內(nèi)。

8、手術(shù)人員操作時(shí)必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，如有違反必須立

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即糾正并采取補(bǔ)救措施。

9、手術(shù)室內(nèi)保持肅靜，不得大聲喧嘩、高聲喊叫。工作時(shí)嚴(yán)肅認(rèn)

真，不得在手術(shù)室內(nèi)談?wù)撆c手術(shù)無(wú)關(guān)的事。不得在手術(shù)間接聽(tīng)電話。

10、手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)密觀察病情，密切注意手術(shù)進(jìn)展情況，準(zhǔn)確及時(shí)

地供應(yīng)所需物品。

11、手術(shù)過(guò)程中要密切配合，如患者發(fā)生意外，全體人員應(yīng)極積抱

搶救，并立即請(qǐng)示上級(jí)指導(dǎo)處理。

12、手術(shù)前后應(yīng)詳細(xì)清點(diǎn)手術(shù)器械、敷料等物品的數(shù)量，并及時(shí)收

拾干凈被血液污染的器械和敷料，做好終末處理工作。

O

13、對(duì)施行手術(shù)的病員應(yīng)詳細(xì)登記，按月統(tǒng)計(jì)上報(bào)。協(xié)同有關(guān)科

室研究感染原因，及時(shí)糾正。

14、作好手術(shù)間料理工作，手術(shù)室每周徹底清掃消毒一次，每月做

細(xì)菌培養(yǎng)一次（包括空氣、消毒液洗過(guò)的手、消毒后的物品）。

15、負(fù)責(zé)保存和送檢手術(shù)采集的標(biāo)本。

16、常規(guī)手術(shù)的通知單須手術(shù)前一日交手術(shù)室以便準(zhǔn)備，急診手

術(shù)須值

17、接送手術(shù)病人時(shí)，帶病歷并核對(duì)病人科別、姓名、性別、年

齡、床位、住院號(hào)、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)和部位，嚴(yán)格交接并簽名，防

止差錯(cuò)。

二、手術(shù)室查對(duì)制度

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（一）接送病人查對(duì)制度

1、術(shù)前一日根據(jù)手術(shù)通知單，核對(duì)病人科室、床號(hào)、姓名、性別、住

院號(hào)、并安排手術(shù)間及手術(shù)時(shí)間。

2、手術(shù)當(dāng)日根據(jù)手術(shù)時(shí)間，值班護(hù)士（巡回護(hù)士）到病房接病人，與

病區(qū)責(zé)任護(hù)士共同核對(duì)病人病歷、腕帶等并查看皮膚情況，雙方認(rèn)可后

簽名。

3、護(hù)士接病人進(jìn)入手術(shù)間后，應(yīng)查對(duì)病人床號(hào)、姓名、性別、年齡、

診斷、手術(shù)名稱(chēng)及部位（左右）：查配血報(bào)告及術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試

驗(yàn)結(jié)果等，正確無(wú)誤等待手術(shù)。

（二）手術(shù)病人查對(duì)制度

1、手術(shù)前核對(duì)無(wú)菌包外3M膠帶滅菌標(biāo)志合格，包內(nèi)滅菌指示卡合

格，手術(shù)器械配備齊全。手術(shù)人員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士）

手術(shù)前根據(jù)“手術(shù)安全核查表”再次核對(duì)科別、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、

手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法、及用藥、配血報(bào)告

等。在麻醉、手術(shù)開(kāi)始實(shí)施前“暫?！背绦?，由手術(shù)者、麻醉師、洗手

/巡回護(hù)士在執(zhí)行最后的核對(duì)后，方可實(shí)施麻醉手術(shù)。

2、洗手護(hù)士打開(kāi)無(wú)菌包時(shí)，查包內(nèi)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)，凡體腔或深

部組織手術(shù)，手術(shù)前和術(shù)畢縫合前洗手術(shù)護(hù)士和巡回護(hù)士都必須嚴(yán)格核

對(duì)，共同唱對(duì)手術(shù)包內(nèi)器械、大紗墊、紗布、縫針等數(shù)目，并由巡回護(hù)

士即時(shí)在手術(shù)清點(diǎn)單上記錄并簽字。術(shù)前、術(shù)后包內(nèi)器械及物品數(shù)目相

符，核對(duì)無(wú)誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物留于體

腔內(nèi)。

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3、手術(shù)切除活檢標(biāo)本，應(yīng)洗手護(hù)士與術(shù)者核對(duì)，建立標(biāo)本登記制度，

專(zhuān)人負(fù)責(zé)病理標(biāo)的送檢。

（三）用藥查對(duì)

1、按醫(yī)囑及時(shí)用藥。

2、用藥前三查十對(duì)：三查：用藥前查、用藥中查、用藥后查。十對(duì)：

姓名、性別、年齡、病案號(hào)、藥名、劑量、濃度、、用法、時(shí)間、有效

期限。用藥后立即通知麻醉醫(yī)師記錄于麻醉記錄在案上，瓶裝使用前檢

查有無(wú)裂紋、松動(dòng)、渾濁等，袋裝檢查有無(wú)滲漏。

3、各種空安甑暫時(shí)保留，經(jīng)二人核對(duì)無(wú)誤方可丟棄。

（四）送病人查對(duì)制度

1、手術(shù)結(jié)束后，巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同將病人送回病房。

2、手術(shù)室護(hù)士向病區(qū)護(hù)士交接靜脈輸液或輸血情況：查看皮膚及帶回

物品等雙方確認(rèn)無(wú)誤后簽名。

（五）輸血查對(duì)制度

1、輸血前必須二人共同查對(duì)輸血單及病歷，其包括病人姓名、性別、

年齡、科別、病案號(hào)、病人血型及交叉配血結(jié)果。

2、核對(duì)輸血單和血袋號(hào)、獻(xiàn)血者血型、血量、采血日期、：核對(duì)無(wú)誤

后，能夠使用，血袋保留至手術(shù)結(jié)束后24小時(shí)。

3、輸血過(guò)程中嚴(yán)密觀察病人有無(wú)輸血反應(yīng)。

三、手術(shù)室消毒隔離制度

1、進(jìn)入手術(shù)室必須按規(guī)則進(jìn)行更鞋、更衣，并保持清潔，工作中嚴(yán)格

遵守操作規(guī)程。

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2、每日晨用500mg/L有效氯消毒液擦拭手術(shù)間所有物體表面，術(shù)前半

小時(shí)停止清掃及消毒工作。

3、術(shù)前按無(wú)菌原則，準(zhǔn)備各種手術(shù)所需物品。術(shù)中嚴(yán)格遵守工作流程

及標(biāo)準(zhǔn)，參觀人員必須遵守參觀制度。術(shù)后根據(jù)工作流程及要求進(jìn)行整

理、清洗、消毒等各項(xiàng)工作。感染及急診手術(shù)按感染手術(shù)處理原則行各

項(xiàng)操作。

4、各種消毒滅菌物品的更換及保存必須遵照各種規(guī)則執(zhí)行。

5、各種手術(shù)用包必須：①包內(nèi)有滅菌指示卡；②包外有3M膠帶。

6、每月定期做空氣、物品及手的細(xì)菌培養(yǎng)；定期監(jiān)測(cè)潔凈手術(shù)室的潔

凈度，

7、手術(shù)室污染區(qū)、非限制區(qū)上下午各清掃一次，限制區(qū)走廊每日拖三

次，推車(chē)每日清潔、消毒，必要時(shí)隨時(shí)拖擦，具體細(xì)則依據(jù)“手術(shù)室衛(wèi)

生清掃要求，衛(wèi)生潔具及病人推車(chē)管理”。

8、每周五徹底打掃衛(wèi)生，手術(shù)間用500mg/L有效氯消毒液擦拭室內(nèi)物

體表面、地板、墻壁、門(mén)窗等，其它各區(qū)域由衛(wèi)生負(fù)責(zé)人進(jìn)行清潔。

9、手術(shù)室所滅菌物品必須每日檢查一次，按日期先后排序依次使用。

四、手術(shù)室參觀制度

1.參觀人員進(jìn)入手術(shù)室必須手續(xù)齊全，經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可入內(nèi)。

2.參觀人員必須更換手術(shù)室專(zhuān)用衣褲，按照要求著裝。

3.每個(gè)手術(shù)間參觀人員不得超過(guò)2人。

4.參觀人員只能在指定手術(shù)間內(nèi)參觀，不得到其它手術(shù)間參觀。

5.參觀人員進(jìn)入手術(shù)室后，迅速到指定位置，盡量減少走動(dòng)。

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6.參觀人員需聽(tīng)從手術(shù)間護(hù)士的管理。

7.參觀完畢按程序更鞋、更衣，并將口罩、鞋帽等放于指定位

置，衣服交于門(mén)衛(wèi)。

8.病人親屬一律不得入內(nèi)參觀，凡院外參觀者需經(jīng)院醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，

麻醉科主任及手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)同意，方可參觀。

9.實(shí)習(xí)同學(xué)必須在老師帶領(lǐng)下于指定手術(shù)間參觀，不可互竄手術(shù)

間。

10.參觀者請(qǐng)勿將貴重物品帶入手術(shù)室，進(jìn)入手術(shù)間關(guān)閉手機(jī)。

五、手術(shù)交接班制度

(晨間交接班制度)

1、護(hù)理人員實(shí)行24小時(shí)值班，值班人員堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格遵照護(hù)士

長(zhǎng)安排水和手術(shù)通知，對(duì)病人進(jìn)行手術(shù)護(hù)理工作。

2、每日必須按時(shí)交接班，接班者提前15分鐘進(jìn)入科室，在接班者

未到之前，交班者不得離開(kāi)崗位。

3、必須在交班前完成本班工作、有特殊情況必須作詳細(xì)交待，與

接班者共同做好工作方可離去，交班者必須完成各項(xiàng)記錄書(shū)寫(xiě)和用物準(zhǔn)

備。

4、全體由護(hù)士長(zhǎng)主持，全體人員應(yīng)認(rèn)真聽(tīng)取。

具體內(nèi)容：

(1)由夜班護(hù)士向全體護(hù)士交前日手術(shù)、急診、搶救工作及當(dāng)日

手術(shù)準(zhǔn)備、更改情況。

(2)、向器械護(hù)士交手術(shù)用畢器械，向敷料護(hù)士交接敷料使用情

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況。

(3)、交手術(shù)室安全，借物及儀器設(shè)備破損維修，能否正常使用

情況。

(4)、交班時(shí)如有未完成的手術(shù)，應(yīng)按術(shù)中交班制度詳細(xì)交接。

(5)、擇期手術(shù)和急癥手術(shù)的量、用物的準(zhǔn)備、傳染病篩查、費(fèi)用

情況、急診手術(shù)中的情況等。

(6)、同巡視各區(qū)域的清潔、各項(xiàng)工作的落實(shí)情況。

(術(shù)中交接班制度)

1、手術(shù)過(guò)程中，在允許的前提下，做好臺(tái)上臺(tái)下護(hù)士的交接班工

作。

2、洗手護(hù)士在交接時(shí)，應(yīng)清楚講明手術(shù)當(dāng)前狀況，針線使用情

況，敷料使用情況，如屬于最后交接時(shí)，必須嚴(yán)格交接所有敷料和器械

的數(shù)量。如出現(xiàn)問(wèn)題，交不清的由交者負(fù)責(zé)，接不清的由接者負(fù)責(zé)。

3、暫時(shí)交接班的護(hù)士要盡快處理自己的問(wèn)題，盡快返回自己的崗

位。

4、任何時(shí)刻交接班的護(hù)士都必須嚴(yán)格按照刷手規(guī)則洗手上臺(tái)。

5、交接班的情況，必須詳細(xì)在護(hù)理記錄單上認(rèn)真填寫(xiě)。

6、急診手術(shù)如遇器械、紗墊、腦棉清點(diǎn)不清時(shí)(如胸腔堵塞、腦

內(nèi)堵塞)不允許交接班；常規(guī)手術(shù)原則上不交接班；器械護(hù)士不允許換

人吃飯。

六、手術(shù)室標(biāo)本的管理制度

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1、凡在手術(shù)室實(shí)施手術(shù)取下的組織、器官或者疾病有關(guān)物體、異物等

均視為手術(shù)標(biāo)本。

2、無(wú)病理價(jià)值和保留價(jià)值的組織、器官、肢體等均應(yīng)讓家屬看后并做

好手術(shù)標(biāo)本登記，然后有保留價(jià)值的用10%福爾馬林液固定。對(duì)無(wú)病

理檢查價(jià)值的體內(nèi)異物、內(nèi)固定物等，讓家屬看后做好登記并按醫(yī)療廢

物處理。

3、洗手護(hù)士負(fù)責(zé)妥善保管術(shù)中切下的標(biāo)本，術(shù)后與手術(shù)醫(yī)生核對(duì)無(wú)誤

后及使用10%福爾馬林液固定，交巡回護(hù)士放入標(biāo)本存放固定處，并

做好登記。

4、每日下午3：00由值班護(hù)士核對(duì)標(biāo)本登記本、病理檢查單及標(biāo)本袋

上標(biāo)簽、核對(duì)無(wú)誤后送病理科并做好交接簽字。

5、手術(shù)過(guò)程中需要作細(xì)菌培養(yǎng)、涂片者，標(biāo)本取下后應(yīng)立即送檢。

6、手術(shù)標(biāo)本需注意保管、必要時(shí)放入帶鎖存放柜內(nèi)保存，家屬看標(biāo)本

時(shí)不可帶出手術(shù)室，嚴(yán)禁有實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生或其它人為固定、存放、代

送標(biāo)本防止遺失。

7、切下的手術(shù)標(biāo)本必須及時(shí)手10%福爾馬林液固定，必須按規(guī)定配

制福爾馬林液，并注明配制時(shí)間，固定液不少于標(biāo)本5-10倍，防止標(biāo)

本風(fēng)干和腐敗現(xiàn)象發(fā)生。

8、術(shù)中做冰凍切片時(shí)，手術(shù)標(biāo)本必須立即干燥送檢，嚴(yán)禁在標(biāo)本袋內(nèi)

加入福爾馬林等液體，如天氣炎熱，應(yīng)用標(biāo)本袋裝好冰后放在冰凍切片

周?chē)?，防?biāo)本腐敗。

手術(shù)標(biāo)本保存、登記、及送檢流程

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一、常規(guī)病檢：器械護(hù)士將切下的標(biāo)本交給巡回護(hù)士f巡回護(hù)士填寫(xiě)

好標(biāo)本簽將標(biāo)本拿給家屬觀看一和手術(shù)醫(yī)生一起將標(biāo)本裝入有固定液的

標(biāo)本袋內(nèi)保存一巡回護(hù)士和手術(shù)醫(yī)生在病理交接本上雙方簽名一共同放

入病理柜鎖好或固定位置一每天15：00送檢（送檢員為白班人員）再

次核對(duì)無(wú)誤后送往病理科一病理科人員接收后填寫(xiě)接收時(shí)間一填寫(xiě)送檢

時(shí)間并簽名一病理科將病理結(jié)果發(fā)給手術(shù)科室。

二、術(shù)中快速冰凍切片：器械護(hù)士將切下的標(biāo)本交給巡回護(hù)士一放入

標(biāo)本袋內(nèi)一填寫(xiě)、粘貼標(biāo)本簽一登記在冰凍切片交接本上并簽名一拿給

家屬觀看并交待清楚一將標(biāo)本和交接本一同交給送檢員（白班人員）一

送檢員送往病檢科填寫(xiě)送檢時(shí)間、簽名一病理科人員填寫(xiě)接收時(shí)間、簽

名一病理科出具書(shū)面診斷報(bào)告。

三、強(qiáng)化細(xì)節(jié)管理

（1）根據(jù)標(biāo)本的大小取不同規(guī)格的標(biāo)本袋，巡回護(hù)士認(rèn)真檢查標(biāo)本袋

有無(wú)破損；

（2）倒入固定液必須沒(méi)過(guò)標(biāo)本，袋子要扎好，防止液體流失；

（3）小塊標(biāo)本注意先將小標(biāo)本袋內(nèi)倒入適量固定液，用鉗子小心夾取

標(biāo)本放入液體中并仔細(xì)察看確實(shí)在小標(biāo)本袋內(nèi)；

（4）同一病人多個(gè)標(biāo)本應(yīng)分裝幾個(gè)標(biāo)本袋，嚴(yán)格按規(guī)定內(nèi)容逐項(xiàng)填

寫(xiě);

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(5)特殊感染的手術(shù)標(biāo)本，在標(biāo)本袋上貼上黃底黑字的感染標(biāo)志，防

止交叉感染；

(6)及時(shí)鎖好病理柜門(mén)，防止標(biāo)本丟失或混亂，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)詢(xún)

問(wèn)當(dāng)事人并向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告。

七、手術(shù)室防墜床制度

1、患病者從手術(shù)平車(chē)到手術(shù)床或從手術(shù)床到手術(shù)平車(chē)的過(guò)程中，在患

者兩側(cè)均應(yīng)有工作人員作接應(yīng)。在使用過(guò)床器時(shí)，龍需注意手術(shù)床與推

車(chē)之間不得留有空隙。

2、神志不清及不合作的患者過(guò)度到手術(shù)上后，護(hù)理人員要第一時(shí)間內(nèi)

用約束帶給予妥善約束。

3、神志清醒的患者需變動(dòng)體位或患病者需要前后左右移動(dòng)時(shí)，應(yīng)有護(hù)

士協(xié)助，不得以上肢體位架作支撐，以防墜落。

4、麻醉醫(yī)師作椎管內(nèi)麻醉時(shí)，巡回護(hù)士應(yīng)在對(duì)側(cè)扶住患者，協(xié)助擺好

體位，直至操作完成。

5、神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)，巡回護(hù)士必須在旁，以防突發(fā)局麻毒性反應(yīng)中，

患者抽搐而墜床。

6、所有手術(shù)患者麻醉成功、體位擺放完畢后，要用約束帶約束患者。

7、全麻病人蘇醒期是墜床事件多發(fā)的危險(xiǎn)階段，應(yīng)用約束帶至患者全

麻清醒后，準(zhǔn)備搬運(yùn)患者到平車(chē)回病房前才能解開(kāi)約束帶。

8、手術(shù)結(jié)束，患者未上平車(chē)，手術(shù)醫(yī)生或助手不得離開(kāi)手術(shù)間。

八、術(shù)前、術(shù)后訪視制度

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（一）術(shù)前訪視

1、手術(shù)前1天，手術(shù)室護(hù)士必須對(duì)擇期手術(shù)病人進(jìn)行訪視。閱讀

病歷，了解病人情況，收集病人臨床資料。

2、了解病人的心理狀態(tài)，進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)及護(hù)理。

3、做好術(shù)前宣教工作，向病人講解有關(guān)注意事項(xiàng)；介紹手術(shù)、麻

醉體位的配合方法及重要性；介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)時(shí)注意事項(xiàng)等。

4、訪視過(guò)程中要體現(xiàn)人文關(guān)懷，護(hù)士態(tài)度要熱情，主動(dòng)自我介

紹，耐心解答病人提出的問(wèn)題，以減輕或消除病人的疑慮和恐懼心理，

認(rèn)真執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度。

（二）術(shù)后訪視

1、根據(jù)手術(shù)種類(lèi)和大小，于術(shù)后1?3天對(duì)病人進(jìn)行術(shù)后隨訪。

2、了解病人術(shù)后是否疼痛，體溫情況以及術(shù)后恢復(fù)情況，征求病

人對(duì)手術(shù)室的意見(jiàn)和建議并認(rèn)真記錄。給予病人必要的健康指導(dǎo)和溫馨

語(yǔ)言。

3、認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作，解決存在的問(wèn)題，不斷提高手術(shù)室

護(hù)理質(zhì)量。

九、患者體位的安全管理制度

1、手術(shù)前巡回護(hù)士應(yīng)仔細(xì)檢查患者皮膚，檢查受壓部位及手術(shù)區(qū)

皮膚是否完整，對(duì)昏迷、消瘦、小兒（身體有無(wú)抓傷）、長(zhǎng)期臥床及外

傷患者特別應(yīng)該注意，如有異常及時(shí)與病房護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生溝通，在手

術(shù)護(hù)理記錄單上詳細(xì)記錄。

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2、手術(shù)床單應(yīng)平鋪無(wú)折皺，患者的皮膚不能與托手板、尺布等橡

膠物品直接接觸，勿與金屬床、頭架、器械托盤(pán)等金屬物接觸，應(yīng)用敷

料阻隔以防使用電刀時(shí)導(dǎo)電灼傷。

3、擺放手術(shù)體位過(guò)程中應(yīng)盡量減少暴露患者，并注意保暖。

4、給氣管插管全身麻醉手術(shù)患者眼睛涂眼藥膏，防止角膜干燥劃

傷。頭面部手術(shù)患者眼睛用保護(hù)膜保護(hù)，防止消毒液濺入眼內(nèi)灼傷角

膜。耳部手術(shù)患者用棉球堵塞耳道，防止消毒液流入耳內(nèi)，灼傷鼓膜。

5、擺放體位時(shí)患者的骨隆突處應(yīng)用軟墊襯托，防止受壓、破損。

手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的手術(shù)患者軀干及枕部應(yīng)墊凝膠墊（圈）。

6、平臥位時(shí)頸下墊軟墊保護(hù)頸椎，上肢外展不得超過(guò)90°以免損

傷臂叢神經(jīng)。膝關(guān)節(jié)下墊軟墊，避免膝關(guān)節(jié)過(guò)伸，造成術(shù)后疼痛或神經(jīng)

損傷。踝關(guān)節(jié)下墊軟墊，防止足跟受壓。

7、俯臥位時(shí)注意避免呼吸運(yùn)動(dòng)受限。在胸腹下墊俯臥位墊時(shí)注意

腹部的位置置于墊子中空處，避免受壓。小腿要墊高，使腳尖自然下

垂，保持功能位。硬模外麻醉或清醒患者，巡回護(hù)士術(shù)中注意幫助患者

變換面部受壓位置，防止面頰部長(zhǎng)時(shí)間受壓。氣管插管全身麻醉頸椎手

術(shù)患者，面頰受壓處墊馬蹄形凝膠圈，并確保眼球不受壓。術(shù)中嚴(yán)密觀

察患者防止插管脫落。

8、側(cè)臥位胸部墊軟枕，在墊高手術(shù)部位的同時(shí)，注意舒展健側(cè)肢

體，避免大血管、腋神經(jīng)受壓，保證輸血輸液通暢。腎臟手術(shù)時(shí)腰橋要

對(duì)準(zhǔn)手術(shù)部位搖起10?15cm,不要過(guò)高，防止腰椎滑脫，手術(shù)結(jié)束將

腰橋及時(shí)放平。

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9、截石位時(shí)髓關(guān)節(jié)外展應(yīng)小于90°,在不影響暴露手術(shù)野的情況

下，盡量減少腿部支架對(duì)肢體的牽拉，固定肢體時(shí)要襯墊，松緊適度，

觀察雙下肢末端皮溫，保持靜脈回流良好，術(shù)后輕輕拍打下肢，預(yù)防下

肢靜脈血栓形成。

10、嬰幼兒皮膚嬌嫩，進(jìn)行各種操作應(yīng)輕柔，盡量避免拖、拉、推

等動(dòng)作。固定體位及束縛壓脈帶應(yīng)用棉墊襯托，防止損傷皮膚。四肢不

過(guò)分牽引，以防關(guān)節(jié)脫位。

11、體位固定好后，檢查并妥善固定命脈通路，確保術(shù)中輸血輸液

的通暢及靜脈給藥的方便。

12、手術(shù)結(jié)束應(yīng)將患者手術(shù)區(qū)域皮膚的血跡拭凈擦干，包裹敷料。

十、手術(shù)室更鞋制度

1、凡因工作需要進(jìn)入手術(shù)室的工作人員必須更換專(zhuān)用拖鞋。進(jìn)入

潔凈區(qū)域必須嚴(yán)格遵守二次更鞋制度。

2、按照更鞋程序進(jìn)行更鞋。

3、穿第一次更換的拖鞋僅限在辦公區(qū)，更衣區(qū)活動(dòng)；穿二次更換

的拖鞋僅限在潔凈區(qū)（內(nèi)走廊，手術(shù)室）活動(dòng)。中途上廁所，休息，就

餐等，凡離開(kāi)潔凈區(qū)域必須照此處理。

4、到病房送病人或外出插管的醫(yī)師必須更換外出鞋。返回時(shí)，重

新更換二次拖鞋，進(jìn)入潔凈區(qū)域。

更鞋程序

1、入手術(shù)室更鞋程序：

憑胸卡領(lǐng)取鑰匙一領(lǐng)拖鞋一把拖鞋放在木地板上一脫自己的鞋于地

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上一穿拖鞋后手拿自己的鞋一看鑰匙的牌號(hào)把自己的鞋放入相應(yīng)的鞋柜

內(nèi)一進(jìn)入更衣室更衣一進(jìn)入緩沖區(qū)二次更鞋一看鑰匙牌號(hào)打開(kāi)鞋柜一更

換二次專(zhuān)用拖鞋一將更換的一次拖鞋放入鞋柜的下層一進(jìn)入潔凈區(qū)。

2、出手術(shù)室更鞋程序：

手術(shù)結(jié)束返回緩沖區(qū)更鞋一打開(kāi)鞋柜取出下層的拖鞋換上一將更換

的二次拖鞋放在鞋柜上層一進(jìn)入更衣室更換自己的衣服一進(jìn)入一次更鞋

區(qū)一開(kāi)柜一取出并手拿自己的鞋子一鎖柜門(mén)一把自己的鞋子放在地板上

更換一將拖鞋放入專(zhuān)用筐內(nèi)一歸還鑰匙，領(lǐng)回胸卡一離開(kāi)手術(shù)室。

十一、患者墜床/跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定管理制度

1、值班護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者不慎墜床或跌倒，馬上通知醫(yī)生，如病情允

許，立即將患者移至搶救室或患者床上。

2、護(hù)士對(duì)患者的情況做初步判斷，測(cè)量BP、P、R,判斷意識(shí)、

有無(wú)皮膚擦傷、骨折等。

3、立即向科主任、護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，并同時(shí)上報(bào)護(hù)理部，休息時(shí)間上

報(bào)行政值班。

4、科室組織初步傷情認(rèn)定，對(duì)傷情重者立即進(jìn)行搶救。

5、若無(wú)家屬在場(chǎng)，應(yīng)設(shè)法立即通知患者家屬。

6、科室組織傷情認(rèn)定有困難，報(bào)醫(yī)院事故認(rèn)定委員會(huì)，醫(yī)院無(wú)法

認(rèn)定，報(bào)勞動(dòng)仲裁部門(mén)認(rèn)定。

7、記錄事件經(jīng)過(guò)及病人情況，并填寫(xiě)不良事件登記報(bào)告表；科室

對(duì)墜床/跌倒的事件作出處理，上報(bào)護(hù)理部。

8、護(hù)理部及時(shí)對(duì)墜床/跌倒的事件提出處理意見(jiàn)和整改措

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十二、急診手術(shù)管理制度

為加強(qiáng)急診手術(shù)的管理，確保急診手術(shù)及時(shí)順利開(kāi)展，制定本制

度。

1、急診手術(shù)是指病情緊急，經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后認(rèn)為需要在最短的時(shí)間

內(nèi)手術(shù)，否則就有生命危險(xiǎn)。病情危重累及生命，如危及母子安全的產(chǎn)

科急癥、嚴(yán)重的肝脾損傷、嚴(yán)重的顱腦損傷、嚴(yán)重的開(kāi)放性心胸外傷、

氣管異物、大血管破裂等，視為特急手術(shù)。

2、急診手術(shù)權(quán)限：病房急診手術(shù)由病房醫(yī)療組組長(zhǎng)或科主任決

定，急診室病人由當(dāng)天值班最高級(jí)別醫(yī)生決定，并遵照《手術(shù)分級(jí)管理

及審批制度》執(zhí)行，特殊情況下可越級(jí)手術(shù)。

3、決定手術(shù)后，立即通知手術(shù)室、麻醉科，做好手術(shù)準(zhǔn)備。

4、盡快完成必要的術(shù)前檢查、配血、術(shù)前準(zhǔn)備，緊急完成術(shù)前評(píng)

估及必要的術(shù)前討論。

6、決定急診手術(shù)后，手術(shù)醫(yī)師向患者和/或家屬說(shuō)明病情、手術(shù)必

要性、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、替代治療等情況，征得患者和/或家屬同意并簽字。

如患者因特殊原因（如昏迷）又無(wú)家屬在身邊，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)部或總值班，

按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

7、手術(shù)室急診手術(shù)安排：

（1）、保留一間手術(shù)室為急診手術(shù)專(zhuān)用，擇期手術(shù)不得占用。

（2）、同時(shí)有二臺(tái)以上急診手術(shù)時(shí)，對(duì)于危及生命的急診手術(shù)，

手術(shù)室應(yīng)立即以最短的時(shí)間安排接臺(tái)，由手術(shù)室全權(quán)負(fù)責(zé)調(diào)配安排。

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(3)、非危及生命的急診手術(shù)，手術(shù)室根據(jù)情況安排接臺(tái)，原則

上由本科室接臺(tái)、病人等待手術(shù)時(shí)間不得超過(guò)2小時(shí)，急診病人所在科

室應(yīng)在手術(shù)室安排手術(shù)臺(tái)后半小時(shí)內(nèi)將病人送至手術(shù)室。

8、注意事項(xiàng)：

(1)、搶救患者的特急手術(shù)，必須爭(zhēng)分奪秒，立即開(kāi)通綠色通

道。

(2)、急診手術(shù)應(yīng)提前通知手術(shù)室和麻醉科進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。特殊

情況下(如需立即手術(shù))，手術(shù)室可先接收患者，盡可能縮短搶救時(shí)

間，挽救患者生命。

(3)、對(duì)不服從手術(shù)室安排，拒不讓手術(shù)臺(tái)，造成后果由該主刀

醫(yī)生承擔(dān)全責(zé)。

(4)、醫(yī)技科室等相關(guān)科室應(yīng)無(wú)條件配合完成相關(guān)工作。

十三、手術(shù)安全核查制度

1、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)

士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，同時(shí)對(duì)

患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

本制度所指的手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者，特殊情況下可由第一助手代替。

2、本制度適用于各級(jí)各類(lèi)手術(shù)，其它有創(chuàng)操作應(yīng)參照?qǐng)?zhí)行。

3、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。

4、手術(shù)安全核查由麻醉醫(yī)師主持并填寫(xiě)《手術(shù)安全核查表》。如無(wú)麻醉

醫(yī)師參加的手術(shù)，則由術(shù)者主持并填寫(xiě)表格。

5、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

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（1）麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師按《手術(shù)安全核查表》中內(nèi)容依次核對(duì)

患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)

部位與標(biāo)示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道

建立、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前備

血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等其它內(nèi)容，由核查三方共同

核查確認(rèn)。

（2）手術(shù)開(kāi)始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士按上述方式，

共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)

示，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)

行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

（3）患者離開(kāi)手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士按上述

方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，清點(diǎn)

手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確

認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

（4）三方核查人確認(rèn)后分別簽名。

6、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可

進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫(xiě)表格。

7、術(shù)中用藥的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并

做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核查。

8、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度

與持續(xù)改進(jìn)管理工作的主要責(zé)任人。

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9、醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門(mén)、護(hù)理部門(mén)等醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)應(yīng)根據(jù)各自職責(zé)，認(rèn)

真履行對(duì)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措

施并加以落實(shí)。

10、《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病案中保管。

11、手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要建立交接制度，并嚴(yán)格按照查對(duì)制度

的要求進(jìn)行逐項(xiàng)交接。

十四、手術(shù)病人安全管理制度

（一）保證病人接送途中安全措施

1、各種車(chē)、床應(yīng)有安全帶或護(hù)欄。在轉(zhuǎn)送病人途中需系好安全帶或安

裝好護(hù)欄中，防止患者摔傷，擔(dān)架車(chē)上要有暖被蓋，避免患者受涼。

2、危急者應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員一起護(hù)送放手術(shù)室，途中監(jiān)測(cè)生命征，一般患

者護(hù)士接入手術(shù)室。

3、手術(shù)結(jié)束由術(shù)者、麻醉醫(yī)生、手術(shù)護(hù)士一起護(hù)送回病房或ICU并嚴(yán)

格交接簽字。

（二）保證患者術(shù)中安全措施

1、仔細(xì)查對(duì)患者：做好“六查、十二對(duì)、四到位”六查指接病人查

（科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、診斷、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前用

藥及過(guò)敏情況）、病入手術(shù)間查、麻醉前查、消毒皮膚時(shí)查、執(zhí)刀時(shí)

查、關(guān)閉體腔前后查。十二對(duì)指科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、手術(shù)

間號(hào)、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)部位、所需物品藥品、藥物過(guò)敏情況、滅菌器

械、敷料是否合格、用物是否齊全適用，四到位指急救藥品、吸引器、

氧氣、電凝止血器。

2、手術(shù)用物準(zhǔn)備：手術(shù)器械及一次用物、藥品、儀器設(shè)備應(yīng)準(zhǔn)備完

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善，要有充分的氧氣，有效的吸引，保證手術(shù)臺(tái)上無(wú)菌物品的滅菌質(zhì)

量，避免使用過(guò)期包及缺少手術(shù)物品而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，按衛(wèi)生部消毒技

術(shù)規(guī)范對(duì)手術(shù)器械包的打包、滅菌要求執(zhí)行。特殊手術(shù)或新開(kāi)展的手

術(shù)、手術(shù)護(hù)士參加術(shù)前討論了解手術(shù)方法及和術(shù)者習(xí)慣，備齊用物、提

前檢查性能是否完好。

3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑：嚴(yán)格執(zhí)三查十對(duì)、緊急孵情況下執(zhí)行口頭醫(yī)囑，必

須口頭復(fù)述一遍，經(jīng)麻醉醫(yī)師或其它護(hù)士核對(duì)無(wú)誤后執(zhí)行，并將藥瓶保

備查，病情好轉(zhuǎn)后麻醉醫(yī)師及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑。

4、密切觀察病情：手術(shù)過(guò)程中巡回護(hù)士堅(jiān)守在手術(shù)間，履行其職責(zé)，

密切觀察手術(shù)進(jìn)展，防止術(shù)中意外的發(fā)生。

5、防止輸措血和保證輸液質(zhì)量。（嚴(yán)格查對(duì)制度）

6、防止異物存留于傷口或體腔內(nèi)（嚴(yán)格清點(diǎn)制度）

7、防止凍傷或灼傷患者

8、預(yù)防壓皰

9、防止切口感染

10、防止弄錯(cuò)或丟失標(biāo)本。

十五、手術(shù)患者識(shí)別標(biāo)識(shí)制度

為了確保手術(shù)患者的醫(yī)療安全，防止手術(shù)過(guò)程中患者及手術(shù)部位出

現(xiàn)識(shí)別差錯(cuò)。特制定本制度。請(qǐng)相關(guān)科室與人員依照?qǐng)?zhí)行。

1、手術(shù)病人術(shù)前必須做好識(shí)別標(biāo)識(shí)。術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師用甲紫（龍

膽紫）在手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識(shí)，以“+”號(hào)作為識(shí)別標(biāo)識(shí)；主動(dòng)邀請(qǐng)

患者及家屬參與對(duì)手術(shù)患者及手術(shù)部位共同確認(rèn)。

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2、涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位

（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位應(yīng)做標(biāo)記。

3、對(duì)于不便在體表作手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)識(shí)的患者，則在手術(shù)患者左腕

加一紅色腕帶，并于該腕帶上注明患者姓名、性別、臨床診斷和手術(shù)名

稱(chēng)。

4、臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動(dòng)中要嚴(yán)格執(zhí)行《術(shù)前討論制度》及《手術(shù)過(guò)

程管理規(guī)范》。

5、手術(shù)室工作人員在接病人時(shí)依據(jù)手術(shù)通知單和病歷，與病房護(hù)

士及患者或家屬三方核對(duì)，再次確認(rèn)手術(shù)患者及手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)識(shí)。

6、手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士在麻醉開(kāi)始前和手術(shù)開(kāi)始前，

嚴(yán)格按照手術(shù)安全核查制度進(jìn)行三方核對(duì)，特別是涉及側(cè)別和相鄰的部

位，再次確認(rèn)手術(shù)患者及手術(shù)部位體表標(biāo)識(shí)。經(jīng)重復(fù)核對(duì)后，方可開(kāi)始

麻醉、手術(shù)。術(shù)后患者離開(kāi)手術(shù)室前再次核查實(shí)際手術(shù)方式是否與手術(shù)

患者及部位相符。切實(shí)做到手術(shù)麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前、患者離開(kāi)手

術(shù)室前“三確認(rèn)”。

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十六、手術(shù)室管理工作制度

1、手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)是本科護(hù)理質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任者，由具備資質(zhì)

的注冊(cè)護(hù)士承擔(dān)患者的手術(shù)配合，對(duì)各級(jí)手術(shù)護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍有明確的授

權(quán)制度與評(píng)價(jià)授權(quán)。

2、工作人員管理

（1）凡在手術(shù)室工作的人員，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)

室各級(jí)各類(lèi)人員職責(zé)、無(wú)菌操作、消毒常規(guī)、急救搶救制度、查對(duì)制

度、防止交叉感染處理原則、特殊感染處理原則、防止差錯(cuò)事故制度、

安全制度、藥品、物品器械管理制度、值班制度等。

（2）進(jìn)手術(shù)室時(shí)必須穿戴手術(shù)室的拖鞋、隔離衣、一次性口帽。有皮

膚感染灶或呼吸道感染者，不得進(jìn)入手術(shù)室，特殊情況呼吸道感染者需

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戴雙層口罩。手術(shù)室工作服不能在手術(shù)室以外的區(qū)域穿著。

(3)進(jìn)入手術(shù)室人員未取得院級(jí)管理部門(mén)的特許，任何個(gè)人，科室及

媒體不得攜帶各種攝影器材進(jìn)行手術(shù)拍照、錄像。任何人員不能將移動(dòng)

通訊工具帶入手術(shù)室內(nèi)使用。

(4)除參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員外，其它人員不得進(jìn)入手術(shù)室，見(jiàn)習(xí)學(xué)生

和參觀者，需由老師帶或經(jīng)醫(yī)務(wù)處或護(hù)理部批準(zhǔn)，并通知手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)

和有關(guān)科室主任。見(jiàn)習(xí)參觀者，須在指定的手術(shù)間內(nèi)參觀，并接受手術(shù)

室工作人員的管理，不得任意游走及進(jìn)入其它手術(shù)間。任何違反者，手

術(shù)負(fù)責(zé)人有權(quán)拒絕其進(jìn)入手術(shù)室，并通知有關(guān)部門(mén)。

(5)手術(shù)室在夜間及節(jié)假日應(yīng)設(shè)專(zhuān)人值班，以便隨時(shí)進(jìn)行各種緊急手

術(shù)。

3、環(huán)境管理：保持室內(nèi)肅靜和整潔，嚴(yán)禁吸煙和喧嘩，值班人員須就

餐應(yīng)在指定地點(diǎn)。

4、手術(shù)部位感染率管理：根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)度(手術(shù)切口清潔程度、麻醉

分級(jí)及手術(shù)持續(xù)時(shí)間)統(tǒng)計(jì)手術(shù)部位感染率。

十七、手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)后交接制度

1、決定手術(shù)的患者，要及時(shí)送手術(shù)通知單，由專(zhuān)職人員認(rèn)真填寫(xiě)手

術(shù)患者，接單內(nèi)容，項(xiàng)目必須詳細(xì)、齊全。

2、執(zhí)行手術(shù)患者的訪視制度，術(shù)前一日由該手術(shù)巡回護(hù)士根據(jù)手術(shù)

通知單認(rèn)真填寫(xiě)術(shù)前訪視單，內(nèi)容包括手術(shù)患者科室姓名、性別、年

齡、住院號(hào)、手術(shù)部位、手術(shù)名稱(chēng)等內(nèi)容，攜帶該訪視單到病房對(duì)患

者進(jìn)行術(shù)前訪視并讓患者簽字。

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3、手術(shù)病人在手術(shù)前一日必須備有足夠的押金，以免漏費(fèi)，特殊情

況上報(bào)醫(yī)務(wù)部或總值班員。

4、手術(shù)病人在進(jìn)手術(shù)室之前就開(kāi)始建立特護(hù)記錄，將病人離開(kāi)病房

時(shí)的病情，主要用藥、輸液、下胃管、尿管等術(shù)前準(zhǔn)備情況作一詳細(xì)記

錄，待病人術(shù)后回病房緊接著繼續(xù)記錄。

5、手術(shù)室護(hù)士進(jìn)病房接病人時(shí)，由護(hù)士長(zhǎng)或主班護(hù)士及特護(hù)護(hù)士，

同時(shí)到床頭交接，共同搬病人至推車(chē)上。

6、如是危重手術(shù)病人，術(shù)后回病房時(shí)需要病區(qū)護(hù)士協(xié)助時(shí)，病區(qū)接

到手術(shù)室電話通知后，由有關(guān)護(hù)士備好氧氣袋等必要物品。

7、執(zhí)行病人轉(zhuǎn)運(yùn)制度：強(qiáng)調(diào)術(shù)前肌注鎮(zhèn)靜劑的病人，必須用平車(chē)規(guī)

范接送；對(duì)躁動(dòng)、意識(shí)不清的病人，接送過(guò)程中加護(hù)欄，避免病人肢體

伸出欄桿外，必要時(shí)加約束帶，且護(hù)士不得離開(kāi)病人。運(yùn)送病人的擔(dān)

架車(chē)、滑輪床要設(shè)專(zhuān)人定期檢查維護(hù)，每次使用之前都要檢查其性能及

安全性，以確保病人運(yùn)送途中的安全，運(yùn)送途中各管道要妥善固定在醒

目位置，以便能隨時(shí)觀察處理.

8、交接內(nèi)容:

⑴、按規(guī)定接清麻醉清醒情況及注意事項(xiàng)。

⑵、接清患者手術(shù)情況、部位、病情等注意事項(xiàng)。

⑶、接清各種引流管的名稱(chēng)、放置部位、注意事項(xiàng)。

⑷、液體的名稱(chēng)、濃度、液量、開(kāi)始輸入的時(shí)間，必須有輸液條。

注：一般情況下，手術(shù)完畢只帶保留液送回病房，特殊用藥、用血等，

應(yīng)在手術(shù)病歷醫(yī)囑上注明是否繼續(xù)輸完，接班醫(yī)護(hù)應(yīng)詳細(xì)接清，按醫(yī)囑

執(zhí)行。如帶回的液體是病區(qū)的術(shù)前持續(xù)用藥應(yīng)立即停輸，執(zhí)行術(shù)后醫(yī)

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囑。

⑸、處理醫(yī)囑后應(yīng)立即通知有關(guān)護(hù)士執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑。

⑹、按規(guī)定記好特護(hù)記錄，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)定出護(hù)理計(jì)劃、措施，并指導(dǎo)實(shí)

施。

9、手術(shù)患者入室后接患者的護(hù)士與巡回護(hù)士根據(jù)病歷，患者腕帶和

詢(xún)問(wèn)患者再次進(jìn)行核對(duì)科室、姓名、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)部位及相關(guān)物品，

交接并確定，核對(duì)無(wú)誤后由患者簽字確認(rèn)。登記表術(shù)中由巡回護(hù)士保

管。

10、手術(shù)醫(yī)生洗手前再次與巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)生三方共同核對(duì)無(wú)誤后

并在交接記錄單上簽字確認(rèn)。

11、術(shù)后將病人安全送至病房，由巡回護(hù)士將登記表內(nèi)容進(jìn)一步完

善，填寫(xiě)術(shù)后欄內(nèi)容并簽字，攜帶相關(guān)物品與工勤人員將患者送回病

房，與病房護(hù)士交接患者手術(shù)部位、皮膚、引流管、術(shù)中情況，以及清

點(diǎn)相關(guān)物品，病房護(hù)士核實(shí)后，在登記表上簽字。由巡回護(hù)士將登記

表帶回手術(shù)室，統(tǒng)一保管。勉填寫(xiě)的內(nèi)容與方法填寫(xiě)時(shí)必須用藍(lán)墨鋼筆

或圓珠筆書(shū)寫(xiě)，筆跡清楚，不涂改，填寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)完整、真實(shí)，特殊情況

可在其它欄內(nèi)補(bǔ)充說(shuō)明，要求均由獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)人員填寫(xiě)、簽

字，對(duì)交接雙方無(wú)異議的交接登記表，由手術(shù)室妥善保管半年以上，以

備查閱；對(duì)交接有異議要確定清楚異議事項(xiàng)，妥善處理好后，將登記表

保管1年以上，以備查閱。

12、麻醉情況交接制度患者由于麻醉、手術(shù)的刺激及藥物的作

用，往往出現(xiàn)一些意想不到的問(wèn)題，如呼吸、心率、血般的變化及輔

助用藥時(shí)出現(xiàn)異常的興奮或抑制等。為預(yù)防麻醉術(shù)后意外及并發(fā)癥的發(fā)

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生，麻醉師與病房護(hù)士之間的交接程序。術(shù)后患者必須由麻醉師和手

術(shù)醫(yī)生從手術(shù)室護(hù)送至病房，接班護(hù)士及時(shí)到位，由麻醉師報(bào)告接班護(hù)

士應(yīng)掌握的內(nèi)容，如手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中牛命體征及最近一次血壓的情況，

麻醉的效果及輔助用藥，用藥的途徑、時(shí)間、劑量，輸血輸液量，尿量

及尿色，術(shù)后各種引流管、輸液管、尿管、氧氣管、鎮(zhèn)痛泵是否通暢及

管理要求等，護(hù)士核對(duì)患者的血壓、脈搏、呼吸、神志、傷口敷料及

管道情況，有不相符的及時(shí)反饋給麻醉師，以便及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行處理。

十八、手術(shù)間工作制度

1、手術(shù)間隨時(shí)保持整潔、肅靜。

2、每周五手術(shù)結(jié)束后徹底清潔手術(shù)間各區(qū)域。

3、各手術(shù)間負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)保管手術(shù)間內(nèi)財(cái)產(chǎn)、物品的完整性和性能

良好，如有問(wèn)題及時(shí)上報(bào)科室負(fù)責(zé)人，及時(shí)解決。

4、進(jìn)入手術(shù)間必須符合手術(shù)著裝要求，病人參照患者“入室標(biāo)

準(zhǔn)”參與手術(shù)者參照科室“手術(shù)人員著裝要求”。

5、參加手術(shù)人員一律以病人為中心，協(xié)調(diào)有序進(jìn)行工作，不得以

任何理由置病人于不顧。

6、手術(shù)間內(nèi)，各項(xiàng)操作均嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程。

7、麻醉儀器及各種氣體通道，每日由使用者負(fù)責(zé)維護(hù)、檢查，應(yīng)

確保性能良好。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，并上報(bào)科室負(fù)責(zé)人。

8、手術(shù)間負(fù)責(zé)人每日負(fù)責(zé)手術(shù)物品的請(qǐng)領(lǐng)工作，確保手術(shù)物品的

供應(yīng)。

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十九、手術(shù)室安全制度

1、定期組織學(xué)習(xí)有關(guān)的安全知識(shí)，宣傳防護(hù)措施，提高安全意

識(shí)，教育大家共同創(chuàng)造安全、和諧的工作環(huán)境。切實(shí)做好防火、防盜、

防特、防爆工作。

2、按手術(shù)通知單接病人，人手術(shù)室巡回護(hù)士應(yīng)按病歷卡進(jìn)行核

對(duì)，內(nèi)容包括：手術(shù)次序、科別、手術(shù)間、病人姓名、性別、年齡、床

號(hào)、住院號(hào)、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)部位、藥物過(guò)敏史、禁食情況、血型等。

3、仔細(xì)檢查病人備皮、更衣情況，有無(wú)假牙及首飾。

4、術(shù)前按手術(shù)及手術(shù)者的要求準(zhǔn)備體位用物及軟墊，要求安全、

俱全。術(shù)中用約束帶固定肢體松緊適宜，固定時(shí)防止損傷肌肉及神經(jīng)。

5、定期檢查和維護(hù)平車(chē)，安全運(yùn)輸病人，搬運(yùn)時(shí)動(dòng)作輕巧、規(guī)

范，防止病人墜床。

6、各類(lèi)手術(shù)器械打包前，應(yīng)檢查器械及其附件的完整性，功能是

否良好。

7、任何有創(chuàng)檢查及手術(shù)必須有手術(shù)自愿書(shū)等各類(lèi)同意書(shū)。

8、術(shù)前應(yīng)檢查手術(shù)室內(nèi)各類(lèi)電器的備用狀況，術(shù)中嚴(yán)格遵守電器

使用常規(guī)，安全使用電刀，術(shù)中使用手控電刀時(shí)注意按鈕的保護(hù)，防止

意外切割傷。放置電極板應(yīng)平坦，位置恰當(dāng)，接觸良好，沖洗時(shí)勿使病

人軀體潮濕造成導(dǎo)電致傷。

9、術(shù)中輸血用藥嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)、三查七對(duì)制。用血必須有輸

血治療同意書(shū)并及時(shí)記錄于麻醉記錄單上。

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10、術(shù)中所需用物必須實(shí)行二人四遍法，并認(rèn)真記錄簽名，數(shù)量無(wú)

誤才能關(guān)閉切口。增添物品時(shí)及時(shí)登記，掉下手術(shù)臺(tái)的物品及器械要妥

善保存在固定處。

11、接臺(tái)手術(shù)時(shí)，必須將上一臺(tái)手術(shù)后丟棄的物品全部清理出手術(shù)

室，環(huán)境消毒后才能接受第二位病人入室。

12、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本管理制度，術(shù)中病理標(biāo)本及時(shí)交于巡回護(hù)士管

理，應(yīng)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)清點(diǎn)，認(rèn)真做到四查四對(duì)制度。

13、值班人員在當(dāng)班期間應(yīng)注意查看水電、門(mén)窗、各通道等，發(fā)現(xiàn)

安全隱患及時(shí)處理，上報(bào)。

14、專(zhuān)人專(zhuān)職保養(yǎng)維修室內(nèi)電器設(shè)備。

15、使用各種氣體時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格查對(duì)氣體插孔是否正確，用畢及時(shí)拔

下。

16、嚴(yán)禁在手術(shù)室使用明火，易燃易爆藥品應(yīng)固定有數(shù)并專(zhuān)柜上鎖

保存。氧氣應(yīng)遠(yuǎn)離易燃易爆物品。

17、建立健全防火制度，要求人人掌握滅火器的使用方法。要求人

人熟悉安全通道及安全門(mén)的使用方法。

18、加強(qiáng)消防器材和安全設(shè)置的使用管理，安全員定期巡查，發(fā)現(xiàn)

問(wèn)題及時(shí)向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。始終保持手術(shù)室消防器械、安全門(mén)等設(shè)置完

好無(wú)損，安全通道暢通，保證安全門(mén)隨時(shí)能夠開(kāi)啟。

19、發(fā)生火災(zāi)時(shí)應(yīng)立即發(fā)出警報(bào)，停止?jié)崈艨照{(diào)系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)，切斷電

源及易燃?xì)怏w通路，組織滅火及疏散人員。

20、私人貴重物品嚴(yán)禁帶入或自行保管好，丟失時(shí)請(qǐng)上報(bào)保衛(wèi)處。

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21、除本室值班者外，其它人不可留宿。有特殊情況，須經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批

準(zhǔn)。

22、火警H9,匪警H0,保衛(wèi)科：院總值班室：。

二十、手術(shù)室差錯(cuò)事故匯報(bào)制度

1、在護(hù)理工作中，一旦發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)及事故，其當(dāng)事人應(yīng)立即向

護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，護(hù)士長(zhǎng)即刻調(diào)查核實(shí)事故的原因、經(jīng)過(guò)、結(jié)果及措施、教

訓(xùn)。

2、發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)或事故的當(dāng)事人應(yīng)在24h內(nèi)以書(shū)面形式將事故發(fā)

生原因、經(jīng)過(guò)、結(jié)果遞交給護(hù)士長(zhǎng)。發(fā)生嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)、事故后，經(jīng)科

護(hù)士長(zhǎng)核實(shí)后于24h內(nèi)上報(bào)于護(hù)理部，護(hù)理部核實(shí)后及時(shí)報(bào)院部。

3、發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)或事故后，應(yīng)積極采取有效措施，將差錯(cuò)或事故

對(duì)病人造成的人身?yè)p害降至最低限度。

4、根據(jù)部門(mén)規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)將事故或差錯(cuò)定性。

5、發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)或事故后，有關(guān)該事件的相關(guān)物品如輸液瓶、血

袋、藥品、化驗(yàn)標(biāo)本、手術(shù)器械護(hù)理記錄等應(yīng)妥善保管，不得銷(xiāo)毀、涂

改、偽造。

6、根據(jù)護(hù)理差錯(cuò)、事故性質(zhì)調(diào)查結(jié)果及本人的認(rèn)識(shí)，結(jié)合差錯(cuò)、

事故處理“五不放過(guò)”（原因、經(jīng)過(guò)、結(jié)果、措施、教訓(xùn)）原則，做出

相應(yīng)處理。

7、建立護(hù)理差錯(cuò)、事故登記本，根據(jù)“五不放過(guò)”原則，及時(shí)記

錄差錯(cuò)或事故內(nèi)容，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)安排組織討論，當(dāng)事人做出口頭及書(shū)

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面檢討，并備案歸檔。

8、強(qiáng)化護(hù)理安全教育，加強(qiáng)護(hù)理差錯(cuò)、事故防范措施的學(xué)習(xí)與考

核。

9、實(shí)習(xí)護(hù)生發(fā)生差錯(cuò)、事故時(shí)，根據(jù)事件的性質(zhì)、發(fā)生原因、經(jīng)

過(guò)及造成的后果等，由帶教老師和護(hù)生酌情分別承擔(dān)一定責(zé)任

10、手術(shù)中發(fā)現(xiàn)惡性感染、特殊重大問(wèn)題時(shí)，應(yīng)立即采取有效措

施。并立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。

11、工作中發(fā)現(xiàn)疑難、意外，或手術(shù)器械、儀器設(shè)備被損壞時(shí)應(yīng)

立即向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)并尋找正確的處理方法。

二十一、手術(shù)室更衣制度

1、凡因工作需要進(jìn)入手術(shù)室的工作臺(tái)人員，在入口處憑胸卡領(lǐng)取

鑰匙，進(jìn)行第一次更鞋后進(jìn)入更衣室，并嚴(yán)格遵守更衣、鞋、帽、戴口

罩的制度。

2、核對(duì)鑰匙牌號(hào)與一次鞋柜號(hào)進(jìn)行一次更鞋，然后進(jìn)入更衣室更

衣。

3、按“手術(shù)室人員更衣著裝要求”更衣，且只能在更衣室內(nèi)進(jìn)

行。

4、將自己的全部物品放入衣柜鎖好，貴重物品請(qǐng)勿帶入手術(shù)室，

嚴(yán)禁在更衣柜外掛放物品。

5、更換手術(shù)室工作衣后，方可進(jìn)入潔凈區(qū)、辦公區(qū)、就餐區(qū)。

6、離開(kāi)潔凈區(qū)進(jìn)入更衣室后方可脫下帽子、口罩，脫下的帽子、

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口罩必須放入有標(biāo)識(shí)的污物桶內(nèi)，不得隨意丟棄。

7、更衣、更鞋后鎖好柜子，洗手衣、第一次拖鞋分別放入相應(yīng)污

桶內(nèi)，將鑰匙交給前臺(tái)工作人員領(lǐng)回胸卡方可離開(kāi)手術(shù)室。

8、手術(shù)室衣褲嚴(yán)禁穿回病房。

9、白色工作服穿著僅限在前臺(tái)和更衣室，不得進(jìn)入其它區(qū)域。

10、更衣室內(nèi)禁止吸煙。

手術(shù)室人員著裝要求

1、按規(guī)定程序進(jìn)行更衣，更鞋。

2、帶帽子，口罩，帽子必須要遮蓋全部頭發(fā)，口罩必須遮蓋口

鼻。

3、內(nèi)穿衣物不能外露于洗手衣褲或參觀衣外，如：領(lǐng)子，衣袖，

褲腿等。

4、不能戴手飾、項(xiàng)鏈。

二十二、手術(shù)室門(mén)衛(wèi)制度

1、凡進(jìn)入手術(shù)室人員必須服從手術(shù)室工作人員的管理，遵守各項(xiàng)

相關(guān)規(guī)定。

2、根據(jù)手術(shù)通知單核對(duì)進(jìn)入手術(shù)室人員。門(mén)衛(wèi)無(wú)權(quán)安排人員進(jìn)

入。

3、對(duì)于來(lái)手術(shù)室進(jìn)行檢查、來(lái)訪及其它非手術(shù)人員實(shí)施登記、審

批制度。

建立登記本，門(mén)衛(wèi)認(rèn)真執(zhí)行，保存登記本。

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登記內(nèi)容：姓名、單位、事由及日期。

登記范圍：檢查、來(lái)訪、其它非手術(shù)人員、節(jié)假日期間本科室人

員。

護(hù)士長(zhǎng)核實(shí)審批。

4、臨時(shí)參觀人員一律提前聯(lián)系，參觀人員必須手續(xù)齊全方可入

內(nèi)。

5、手術(shù)人員自覺(jué)維護(hù)手術(shù)室的公共設(shè)施，保持手術(shù)間及更衣室的

清潔整齊。損壞或丟失物品要立即向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告并照價(jià)賠償。無(wú)故損壞

者要在全院通報(bào)批評(píng)。

二十三、麻醉科藥品管理制度

1、麻醉區(qū)藥品實(shí)行專(zhuān)人（麻醉護(hù)士）管理。

2、藥品實(shí)行電腦計(jì)帳，統(tǒng)一管理。

3、實(shí)行三人發(fā)放管理法：即麻醉護(hù)士根據(jù)麻醉醫(yī)生開(kāi)出的處方經(jīng)

電腦計(jì)帳后到住院藥房領(lǐng)回藥品，當(dāng)日早8：30,麻醉科醫(yī)生到麻醉護(hù)

士處領(lǐng)取當(dāng)天所用藥品，手術(shù)結(jié)束后將剩余藥品處方交麻醉護(hù)士對(duì)查，

實(shí)行三對(duì)照。

4、麻醉藥品管理，麻醉醫(yī)師開(kāi)處方，經(jīng)科主任簽字后，由麻醉護(hù)

士持處方到藥房領(lǐng)取，并專(zhuān)人管理、保管。

5、急診柜藥品由麻醉護(hù)士負(fù)責(zé)補(bǔ)充，接交班。要求當(dāng)天早8：30

補(bǔ)充藥品完畢后，交白班醫(yī)師，白班醫(yī)師交夜班醫(yī)師，夜班醫(yī)師第二日

早8：30交麻醉護(hù)士，麻醉護(hù)士收回處方，補(bǔ)充藥品交班。

6、藥品發(fā)出均有計(jì)帳、交接手續(xù)、藥品發(fā)放登記本。

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二十四、手術(shù)室衛(wèi)生清潔制度

1、手術(shù)間地面及所用的各種物品應(yīng)保持清潔整齊。

2、每日手術(shù)前半小時(shí)，用清潔巾濕式擦拭手術(shù)間窗臺(tái)、地面、無(wú)

影燈、敷料桌、托盤(pán)、輸液架、麻醉機(jī)、手術(shù)床及走廊地面等，每臺(tái)手

術(shù)后應(yīng)擦凈地面上的污液，清除線頭、紙屑等雜物。手術(shù)結(jié)束后徹底打

掃手術(shù)間衛(wèi)生，特殊感染用mg/L有效氯消毒液進(jìn)行地面及房間物品的

擦拭，根據(jù)感染種類(lèi)參照各類(lèi)感染手術(shù)的處理原則。

3、每周五手術(shù)結(jié)束后徹底清掃，擦凈柜內(nèi)物品、手術(shù)間內(nèi)各臺(tái)

面、手術(shù)床、墻壁、天花板、門(mén)窗等，每月清掃消毒后各手術(shù)間分別做

空氣培養(yǎng)、監(jiān)測(cè)。

4、為了防止交叉感染，各手術(shù)間固定各自的專(zhuān)用清掃物品，手術(shù)

室的醫(yī)用垃圾應(yīng)裝入黃色垃圾袋中，使用過(guò)的清掃用具要用消毒液浸泡

消毒，并以干凈和干燥相區(qū)別。

5、特殊感染手術(shù)，手術(shù)結(jié)束后遵循消毒一一清潔一一再消毒原

則。

衛(wèi)生潔具的管理

1、污染區(qū)和潔凈區(qū)的潔具分開(kāi)使用。

2、拖把每日消毒一次，用0.1%含氯消毒劑浸泡0.5小時(shí)。

3、手術(shù)間抹布每室一塊，用后用500mg/L有效氯消毒液清洗。

二十五、手術(shù)室物資保管制度

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1、手術(shù)室物資由專(zhuān)人管理。

2、耗材每月清點(diǎn)、盤(pán)庫(kù)。

3、根據(jù)物品使用情況，每周三請(qǐng)領(lǐng)物品并入庫(kù)。

4、出庫(kù)物品由使用者簽字后方能出庫(kù)。

5、大型設(shè)備每年維修檢查一次。

6、一般設(shè)備隨時(shí)維修。

7、一般器械、敷料，每半年清點(diǎn)，核對(duì)一次。

二十六、手術(shù)室一次性物品及無(wú)菌物品管理制度

1、一次性物品的購(gòu)入需經(jīng)過(guò)院管理部門(mén)的嚴(yán)格把關(guān)和審定。

2、一次性物品使用前，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定作好使用前的細(xì)菌抽檢和監(jiān)

測(cè)，合格后可使用，并堅(jiān)持每月對(duì)一次性物品進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)控留好記錄備

查。

3、對(duì)進(jìn)入手術(shù)室內(nèi)的一次性物品要嚴(yán)格把好包裝、產(chǎn)品質(zhì)量、消

毒滅菌情況和價(jià)格關(guān)。對(duì)產(chǎn)品外包裝上的中文標(biāo)識(shí)項(xiàng)目逐一按要求確

認(rèn)。

4、每次使用一次性物品打開(kāi)包裝前，必須再次確認(rèn)滅菌方法和滅

菌有效日期，包裝有無(wú)破損、潮濕。

5、一次性無(wú)菌物品應(yīng)存放在專(zhuān)用的無(wú)菌物品存放庫(kù)內(nèi)并設(shè)專(zhuān)人定

期檢查，進(jìn)貨、發(fā)放、管理，不許與非滅菌物品和其它儀器存放一起。

6、使用和開(kāi)啟無(wú)菌物品時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)。

7、使用后的一次性物品，應(yīng)嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行統(tǒng)一的無(wú)害化處

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理或毀形，不得隨意丟棄。銳利的物品，血液及其它有機(jī)物污染的物品

應(yīng)單獨(dú)專(zhuān)門(mén)處理。

8、開(kāi)啟但未使用的一次性物品原則上不得自行重新滅菌，制造商

經(jīng)過(guò)廣泛的管理及測(cè)試手段保證一次性無(wú)菌物品的清潔、無(wú)毒、無(wú)致熱

性，具有相容性，無(wú)菌并質(zhì)量穩(wěn)定，自行重新滅菌便解除了制造商的責(zé)

任。如必須重新滅菌的一次性物品，就要對(duì)使用中的安全和效用負(fù)責(zé)。

無(wú)菌物品的保管原則

1、無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品必須分開(kāi)放置，嚴(yán)防混淆。

2、無(wú)菌敷料及無(wú)菌器械包，均有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，保持柜廚清潔、干

燥。

3、無(wú)菌包注明滅菌日期，并按日期先后順序排列，先滅菌的先

用，日期近的排在后面，排列整齊清楚，以便于保管和使用。

4、無(wú)菌包應(yīng)每天檢查滅菌日期及保存情況，在未污染及包布未破

損情況下保存7天，過(guò)期或包布受潮應(yīng)重新滅菌。

5、無(wú)菌包一經(jīng)打開(kāi)，24小時(shí)內(nèi)有效，過(guò)期重新滅菌。

6、無(wú)菌液體一經(jīng)啟用，應(yīng)注明啟用日期、時(shí)間，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)用

完，不用則棄去。

7、消毒用的碘復(fù)應(yīng)密封、陰涼，避光保存，啟用時(shí)應(yīng)注明開(kāi)啟日

期、時(shí)間，開(kāi)戶(hù)后有效時(shí)間，消毒用碘伏紗布應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，盛放容器保

持干燥，3天更換一次。

手術(shù)室無(wú)菌物品庫(kù)房規(guī)定

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1、此場(chǎng)所是保證器械、敷料滅菌后安全放置的重要場(chǎng)所，凡與此

工作間無(wú)關(guān)的人員禁止出入此處。

2、保證整個(gè)手術(shù)室所有物品及時(shí)供應(yīng)，并保證滅菌后的物品安

全，無(wú)誤可靠。

3、負(fù)責(zé)此場(chǎng)所物品有效期限和最大限度的增加周轉(zhuǎn)率，減少浪

費(fèi)。

4、有問(wèn)題及時(shí)請(qǐng)示護(hù)士長(zhǎng)后，對(duì)原有基數(shù)方案再修改。

5、做到出入庫(kù)定時(shí)并有計(jì)劃，認(rèn)真填寫(xiě)出入庫(kù)記錄。

二十七、手術(shù)室的環(huán)境維護(hù)制度

一、健全感染監(jiān)控領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)小組由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、器

械打包護(hù)士、總務(wù)護(hù)士、維修技師和感染監(jiān)控護(hù)士組成，負(fù)責(zé)制定工作

制度和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，做到管理有章可循、質(zhì)量評(píng)價(jià)有量化標(biāo)準(zhǔn)。

各自的工作職責(zé)如下：

1、科主任、護(hù)士長(zhǎng)主要抓成員的養(yǎng)成教育與環(huán)節(jié)質(zhì)量跟蹤；

2、器械護(hù)士負(fù)責(zé)落實(shí)物品的消毒、滅菌；

3、維修技師負(fù)責(zé)凈化空調(diào)機(jī)組的檢測(cè)、清潔和保養(yǎng)；

4、總務(wù)護(hù)士負(fù)責(zé)衛(wèi)生清潔工作的落實(shí)；

5、感染監(jiān)控護(hù)士則負(fù)責(zé)手術(shù)環(huán)境、物品表面及手術(shù)人員手的監(jiān)

測(cè)、結(jié)果分析、資料儲(chǔ)存及信息上報(bào)工作。

二、嚴(yán)格人流、物流管理

1、嚴(yán)格控制人員進(jìn)出一臺(tái)手術(shù)參觀人員不超過(guò)2人次。開(kāi)展特

殊手術(shù)，可設(shè)錄像轉(zhuǎn)播進(jìn)行參觀。急診手術(shù)、特殊感染手術(shù)拒絕參觀。

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2、嚴(yán)格著裝管理要求進(jìn)入手術(shù)室人員必須按規(guī)定更衣、更鞋，

離開(kāi)時(shí)將其放在指定位置；手術(shù)患者一律貼身穿干凈病號(hào)服（門(mén)、急診

病人貼身穿一次性隔離衣）由交換車(chē)接送，戴隔離帽，步行者換鞋。

3、嚴(yán)格管制手術(shù)間門(mén)戶(hù)手術(shù)人員及參觀者進(jìn)入手術(shù)室后，迅速

到指定位置，盡量減少人員走動(dòng)，不可互竄手術(shù)間。手術(shù)過(guò)程中保持前

后門(mén)關(guān)閉，如無(wú)人員進(jìn)出，將門(mén)暫時(shí)控制在半關(guān)閉狀態(tài)，以避免頻繁開(kāi)

關(guān)門(mén)時(shí)空氣流動(dòng)污染。自動(dòng)門(mén)發(fā)生故障時(shí)，應(yīng)隨手關(guān)門(mén)。通向外走廊的

門(mén)，術(shù)中禁止打開(kāi)。按專(zhuān)科相對(duì)固定手術(shù)間，所用物品定位放置，減少

進(jìn)出手術(shù)間的次數(shù)。

4、嚴(yán)格分離潔、污流線設(shè)立手術(shù)室工作人員通道、手術(shù)病人通

道和污物通道。將醫(yī)護(hù)人員、患者以及潔凈物品作為潔凈流線；手術(shù)后

器械、敷料、污物等作為污物流線，嚴(yán)格區(qū)分，以保證潔凈手術(shù)部空氣

的潔凈度及手術(shù)流程的需要。劃分無(wú)菌、急診和感染手術(shù)間。急診手術(shù)

間在手術(shù)部的最外邊。感染手術(shù)間靠近污物通道。接臺(tái)手術(shù)應(yīng)先做無(wú)菌

手術(shù)再做感染手術(shù)。特殊感染手術(shù)必須在感染手術(shù)間施行。

三、強(qiáng)化衛(wèi)生清潔管理

1、潔凈手術(shù)部的一切清潔工作必須于手術(shù)結(jié)束后采用濕式打掃、

在凈化空調(diào)系統(tǒng)運(yùn)行中進(jìn)行。

2、清潔工作完成后，手術(shù)室凈化系統(tǒng)應(yīng)繼續(xù)運(yùn)行，直至恢復(fù)規(guī)定

的潔凈級(jí)別為止，一般不少于該房間自?xún)魰r(shí)間（15?30分鐘）。

3、不同級(jí)別的手術(shù)間清掃工具不能得混用，以防交叉感染。垃圾

應(yīng)裝入污物袋后拿走。使用后的清潔工具要浸泡消毒。

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4、潔凈區(qū)不得開(kāi)窗進(jìn)行自然通風(fēng)。

5、手術(shù)間無(wú)影燈、手術(shù)床、器械車(chē)、壁柜表面及地面應(yīng)在每天手

術(shù)前、后用消毒液、清水各擦拭1次。

6、每周進(jìn)行徹底清掃1次。使用的清潔工具用不宜掉纖維的織物

材料制作。

7、設(shè)備、物品進(jìn)入潔凈手術(shù)部前，應(yīng)安裝完畢、擦拭干凈。手術(shù)

人員隔離鞋每日清洗消毒。

8、回風(fēng)口過(guò)濾網(wǎng)每周清洗一次。

9、污桶、吸引瓶由工人浸泡、消毒、刷洗后根據(jù)房間號(hào)置于外走

廊側(cè)門(mén)口備用。

10、每月對(duì)潔凈手術(shù)部空氣、物體表面、手術(shù)人員的手進(jìn)行細(xì)菌培

養(yǎng)，每半年對(duì)空氣灰塵粒子數(shù)、噪音、溫、濕度進(jìn)行檢測(cè)1次，并將結(jié)

果記錄備案。

四、凈化程序的管理

1、術(shù)前1h將凈化空調(diào)機(jī)開(kāi)關(guān)開(kāi)至高速運(yùn)行，術(shù)畢再調(diào)回低速運(yùn)

行狀態(tài)，以進(jìn)行室內(nèi)衛(wèi)生清潔工作。

2、若長(zhǎng)時(shí)間不用的手術(shù)間，使用前除做好風(fēng)口等清潔工作外，應(yīng)

提前開(kāi)機(jī)3h。

3、急診手術(shù)間、限制區(qū)內(nèi)走廊的凈化空調(diào)機(jī)24h處于低速運(yùn)行狀

態(tài)，以備急診手術(shù)和空氣保潔。

4、當(dāng)日全部手術(shù)結(jié)束后，由巡回護(hù)士關(guān)閉凈化空調(diào)系統(tǒng)，防止系

統(tǒng)磨損。

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5、凈化系統(tǒng)設(shè)專(zhuān)職人員進(jìn)行維修保養(yǎng)。設(shè)備有故障，應(yīng)及時(shí)修

復(fù)。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果更換過(guò)濾器。一般初效、中效過(guò)濾器半年更換一次；

高效過(guò)濾器半年檢修一次，1?2年更換一次。

二十八、手術(shù)物品清點(diǎn)查對(duì)制度

1、所有手術(shù)均應(yīng)清點(diǎn)物品，并記錄。清點(diǎn)時(shí)機(jī)：手術(shù)開(kāi)始前、

關(guān)閉體腔前，體腔完全關(guān)閉后、縫皮后。清點(diǎn)物品包括手術(shù)所用全部器

械、敷料（包括小魚(yú)、花生米、棉片、紗布、紗墊、紗條）、縫針、線

軸；血管吻合術(shù)應(yīng)增點(diǎn)血管針、血管夾；心臟手術(shù)應(yīng)增點(diǎn)阻斷管，排氣

針頭，灌注針頭、血管鉗等。

2、手術(shù)開(kāi)始前，必須將手術(shù)間的其它紗布等物品清理干凈，并拿

出；手術(shù)開(kāi)始，巡回護(hù)士即時(shí)將手術(shù)前的垃圾清理出手術(shù)室，清理徹

底。

3、清點(diǎn)時(shí)兩人必須確實(shí)看清物品（實(shí)物），唱點(diǎn)。如有疑點(diǎn)應(yīng)馬

上重點(diǎn)，應(yīng)特別注意刀片、螺釘、螺帽，及各種進(jìn)腔物品的完整性。

4、手術(shù)臺(tái)上的物品不得在手術(shù)未完成前隨意挪用，掉落臺(tái)下的物

品應(yīng)及時(shí)撿起，放在固定的地方，不可在手術(shù)未完成前移出。包括切下

來(lái)的臟器。

5、使用清點(diǎn)過(guò)的物品如發(fā)現(xiàn)異常（重疊、少帶、物品不完整），

應(yīng)立即通報(bào)及時(shí)處理。紗布不得隨意剪開(kāi)，物品剪下來(lái)的殘端不得留在

臺(tái)上，應(yīng)立即棄去。

6、手術(shù)過(guò)程中增減物品要及時(shí)清點(diǎn)并準(zhǔn)確記錄。

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7、清點(diǎn)物品時(shí)，發(fā)生意見(jiàn)分歧應(yīng)立即請(qǐng)示由上級(jí)做出決定。

8、帶學(xué)生、進(jìn)修生上臺(tái)時(shí)，必須由帶教老師清點(diǎn)核對(duì)并負(fù)責(zé)。進(jìn)

修生單獨(dú)上臺(tái)時(shí)，巡回護(hù)士負(fù)全部責(zé)任。

9、術(shù)中放在傷口內(nèi)的紗布、紗墊，司械護(hù)士要提示醫(yī)生共同記

住。

10、縫針用后及時(shí)別在針板上或放在針盒內(nèi)，斷針要保存完整，正

使用的針不應(yīng)離開(kāi)持針器，掉在地上的縫針由巡回護(hù)士放入消毒盤(pán)內(nèi)，

手術(shù)結(jié)束后交由司械護(hù)士帶出手術(shù)間處理。

11、一例手術(shù)兩次清點(diǎn)物品時(shí)要求：

⑴食管手術(shù)關(guān)膈肌，關(guān)胸時(shí)均應(yīng)全部清點(diǎn)。

⑵雙切口手術(shù)，一側(cè)手術(shù)完后常規(guī)清點(diǎn)，做另一側(cè)重新清點(diǎn)。但前

一側(cè)用的紗布、紗墊要包好放于手術(shù)間內(nèi)，待手術(shù)全部結(jié)束后再處理。

⑶直腸癌根治術(shù)中肛門(mén)部用的器械、敷料、縫針單獨(dú)清點(diǎn)，待手術(shù)

全部結(jié)束后再全部清點(diǎn)。

二十九、手術(shù)中發(fā)生物品清點(diǎn)誤差時(shí)制度

1、手術(shù)前后必須認(rèn)真清點(diǎn)所有物品的數(shù)量并認(rèn)真記錄于護(hù)理記錄

單上，作為一個(gè)法律依據(jù)。

2、根據(jù)記錄數(shù)字，嚴(yán)格核對(duì)，如出現(xiàn)誤差時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告手術(shù)

者，并再次仔細(xì)檢查所有可能發(fā)現(xiàn)的地方，直到無(wú)誤。

3、在確?；颊卟∏椴皇苡绊憰r(shí)，如再三查找無(wú)效時(shí)，與手術(shù)者商

討，需要拍X線片檢查和其它檢查仍無(wú)效時(shí)，再次確認(rèn)不在傷口時(shí)，

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關(guān)閉傷口。

4、嚴(yán)格堅(jiān)持手術(shù)中使用的物品不離開(kāi)手術(shù)室的基本原則，包括膿

液糞便。

5、即時(shí)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，并填寫(xiě)在登記本上，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

三十、感染監(jiān)測(cè)制度

1、手術(shù)室成立以科主任、護(hù)士長(zhǎng)為領(lǐng)導(dǎo)核心的感染監(jiān)測(cè)小組。

2、設(shè)立感染監(jiān)測(cè)員，并經(jīng)培訓(xùn)后上崗。

3、感染監(jiān)測(cè)員定期監(jiān)控手術(shù)室的各種感染因素，正確采集標(biāo)本，

及時(shí)送檢。

4、及時(shí)了解監(jiān)測(cè)結(jié)果，對(duì)感染因素進(jìn)行分析，制定對(duì)策與措施。

5、建立各種監(jiān)測(cè)登記本，并保存所有監(jiān)測(cè)單。

6、監(jiān)測(cè)內(nèi)容如下：

⑴每月做空氣培養(yǎng)徹底清潔，凈化系統(tǒng)運(yùn)行30分鐘后做細(xì)菌沉降

培養(yǎng)。

⑵感染科每月對(duì)手術(shù)間（百級(jí)手術(shù)間1間、萬(wàn)級(jí)手術(shù)間1間、普通

手術(shù)間1間）、無(wú)菌物品間進(jìn)行空氣采樣，手術(shù)室每月對(duì)所有手術(shù)間進(jìn)

行周期衛(wèi)生及運(yùn)行效果監(jiān)測(cè)）。

⑶每月對(duì)手術(shù)間表面物品做細(xì)菌培養(yǎng)。

⑷每月對(duì)手術(shù)室護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)護(hù)生刷手后做手的

細(xì)菌培養(yǎng)，對(duì)衛(wèi)生員清潔洗手后做手的細(xì)菌培養(yǎng)。

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三十一、感染手術(shù)管理制度

一、特殊感染手術(shù)、隔離手術(shù)

1、就地手術(shù)為原則，采用一次性敷料、器械、針筒為好，門(mén)口掛

隔離牌。

2、術(shù)中的紗布、敷料及其它能燃燒的物品應(yīng)全部焚燒。

3、器械、針筒、搪瓷盤(pán)應(yīng)浸泡于mg/L含氯消毒液中30分鐘，經(jīng)

2次高壓蒸氣滅菌后再處理，包上應(yīng)貼有紅色傳染病標(biāo)志。

4、未使用過(guò)物品集中打包，貼上紅色傳染病標(biāo)志，高壓滅菌后作

常規(guī)處理。

5、一切接觸患者的用物包括推車(chē)、被褥，放置手術(shù)間內(nèi)（布類(lèi)要

松散，帶蓋的盒要打開(kāi)），用甲醛加熱法熏蒸消毒，12.5ml/m3封閉24

小時(shí)。

二、一般感染手術(shù)

1、器械、敷料、針筒、手套、引流瓶等均應(yīng)浸泡消毒后按常規(guī)處

理。

2、手術(shù)間開(kāi)窗通風(fēng)，用消毒液擦拭手術(shù)床、推車(chē)、物體表面、拖

地，用紫外線消毒空氣。

三十二、特殊感染手術(shù)管理制度

氣性壞疽、破傷風(fēng)、炭疽、阮毒等特殊病原體所致感染，屬引流物

一分泌物隔離，對(duì)高溫、干燥、消毒劑都有強(qiáng)大抵抗力。手術(shù)室患者都

有較深的手術(shù)傷口存在易受到感染，故在做這類(lèi)外科特異性感染手術(shù)

時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施，以絕對(duì)保護(hù)其它手術(shù)病員和工作人員的

安全健康。

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一、特殊病原體感染手術(shù)前，必須通知感染管理科，感染科派專(zhuān)人全

程參與手術(shù)的監(jiān)督指導(dǎo)工作。

二、手術(shù)通知單上必須注明隔離種類(lèi)和感染診斷。

三、手術(shù)室內(nèi)設(shè)備力求簡(jiǎn)單、實(shí)用，并掛“隔離”標(biāo)記。

四、參加手術(shù)人員要有明確分工，避免混亂。手術(shù)器具，如手術(shù)衣、

帽、口罩、鞋套、注射用品及輸液裝置等，盡可能采用一次性物品。術(shù)

中需要室外物品時(shí)，應(yīng)用專(zhuān)線電話通知，并由室外人員傳遞，室內(nèi)人員

不得外出。手術(shù)完畢后工作人員應(yīng)特別注意手部的清潔消毒。

五、運(yùn)送患者的平車(chē)應(yīng)鋪一條大單，將患者整個(gè)包裹起來(lái)。設(shè)專(zhuān)用感

染卡，以提示工作人員采取隔離方法。術(shù)后應(yīng)盡快將其送回隔離病房或

恢復(fù)室。途中避免不必要的停留。用過(guò)的大單裝黃色醫(yī)療廢物袋雙層扎

緊（或注明特殊感染標(biāo)記）后運(yùn)送洗衣房消毒、清洗，必要時(shí)還要進(jìn)行

滅菌處理。

六、謝絕參觀及實(shí)習(xí)，減少傳播和擴(kuò)散機(jī)會(huì)。

七、手術(shù)后的處理：

1、對(duì)手術(shù)間的環(huán)境和用過(guò)的物品必須進(jìn)行嚴(yán)格的清潔、消毒和滅

菌。方法：用mg/L含氯消毒液擦拭消毒。手術(shù)間清潔整理。手術(shù)間通

風(fēng)換氣，徹底清掃，再用靜電吸附式消毒機(jī)或紫外線照射消毒2小時(shí)并

進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后方可使用。

2、凡手術(shù)患者接觸過(guò)和用過(guò)的器具、臺(tái)面均用高效消毒劑洗刷、擦

拭，或浸泡消毒后再處理。

3、對(duì)重復(fù)使用的物品，在手術(shù)室內(nèi)裝入黃色醫(yī)療廢物袋，并注明標(biāo)

志，加封后按雙袋法送至洗衣房消毒、清洗，或送消毒供應(yīng)中心先滅菌

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再清洗、包裝滅菌。經(jīng)二次滅菌后作細(xì)菌監(jiān)測(cè)，無(wú)致病菌方可再使用。

4、所有用過(guò)的一次性物品，應(yīng)集中放于黃色醫(yī)療廢物袋，加封后用

雙袋法送至醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)經(jīng)高壓滅菌后交醫(yī)廢處理中心。

5、手術(shù)臺(tái)、推車(chē)、儀器等設(shè)備均應(yīng)在手術(shù)間內(nèi)，用mg/L含氯消毒

液擦拭消毒。

6、手術(shù)中使用的器具、手套等用高效消毒液浸泡消毒后再清洗干

凈，包裹滅菌。

7、參與手術(shù)人員應(yīng)在手術(shù)室內(nèi)脫去手術(shù)衣、鞋套并裝入黃色醫(yī)療廢

物袋，經(jīng)淋浴、更衣后方可離去。

8、一次性銳利器具、針頭、刀片等應(yīng)裝入防水耐刺的容器中，密封

后再送到醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)。

9、若接受手術(shù)者為傳染病患者，發(fā)生職業(yè)暴露事件后，嚴(yán)格按照我

院職業(yè)暴露事件規(guī)定及處理流程進(jìn)行局部處理和預(yù)防治療等。

10、手術(shù)器械用mg/L含氯消毒劑浸泡1小時(shí)后，標(biāo)識(shí)清楚，通知消

毒供應(yīng)中心接收處理。手術(shù)間空氣消毒2h后，徹底清掃，再次消毒2h

并進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后方可使用。

八、骯毒體感染患者，手術(shù)室嚴(yán)格按照《消毒技術(shù)規(guī)范》特殊感染手

術(shù)消毒隔離措施處理。

感染手術(shù)后處理原則

感染手術(shù)后必須消毒處理，其目的以防止因空氣的傳播或感染器械

的再使用以致交叉感染，污染手術(shù)處理，根據(jù)感染程度，細(xì)菌種類(lèi)不同

而分以下方法處理。

一、一般感染手術(shù)（如膿腫切除）

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1、術(shù)中所用一次性器械及敷料，用雙層黃色醫(yī)療廢物袋，加封后

送至醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)交醫(yī)廢處理中心。

2、非一次性物品必須集中放于雙層黃色醫(yī)療廢物袋，注明標(biāo)簽

后，送供應(yīng)室交消毒中心處理

3、更換手術(shù)臺(tái)及推車(chē)上的床單、被套等用雙層黃色醫(yī)療廢物袋，

注明標(biāo)簽后，送供應(yīng)室交消毒中心處理

4、手術(shù)間按常規(guī)清掃并消毒。

二、感染范圍廣泛手術(shù)（如急性膿瘍、大面積燒傷等）

1、護(hù)士在術(shù)前根據(jù)手術(shù)的需要盡可能將物品準(zhǔn)備齊全，以免外出

而以引起交叉感染。

2、術(shù)中所用一次性器械及敷料，以醫(yī)用污染垃圾作焚燒處理，非

一次性物品另行消毒滅菌處理。

3、用mg/L含氯消毒液擦