《社會保險理論與實務(wù)（第2版）》08第8章

社會保障學(xué)

第八章我國工傷保險制度及實務(wù)社會保障學(xué)本章學(xué)習(xí)要點1.在了解工傷含義及分類的基礎(chǔ)上，掌握工傷保險的含義、特征及原則；了解我國工傷保險的建立過程；2.掌握我國工傷保險現(xiàn)行制度的內(nèi)容，包括覆蓋范圍、基金籌集、待遇標(biāo)準(zhǔn)等；3.掌握認(rèn)定工傷、視同工傷及不得認(rèn)定工傷的情形，明確勞動能力鑒定的含義及等級；4.具備工傷保險相關(guān)實務(wù)操作技能，掌握工傷登記、工傷認(rèn)定程序、勞動能力鑒定流程、工傷保險待遇的審核與支付等實務(wù)技能；5.明確我國工傷保險統(tǒng)籌現(xiàn)狀，掌握市級統(tǒng)籌的關(guān)鍵。社會保障學(xué)第1節(jié)工傷保險概述一、工傷的含義及分類（一）工傷事故傷害指在職業(yè)活動所涉及的區(qū)域內(nèi)，由于工作中工作環(huán)境惡劣、條件不良、任務(wù)過重或突發(fā)性事故所導(dǎo)致的對勞動者身體的傷害社會保障學(xué)（二）職業(yè)病指企業(yè)、事業(yè)單位和個體經(jīng)濟組織的勞動者在職業(yè)活動中，因接觸粉塵、放射性物質(zhì)和其他有毒、有害物質(zhì)等因素而引起的疾病。社會保障學(xué)（三）工傷分類1.按受傷程度分：輕傷和重傷2.按致傷因素分：機械性損傷、物理性損傷、化學(xué)性損傷3.按受傷部位分：顱腦傷、面部傷、胸部傷、腹部傷和肢體傷4.按皮膚或粘膜表面有無傷口分：開放性損傷和閉合性損傷5.按受傷組織和器官多寡分：單個傷和多發(fā)傷社會保障學(xué)二、工傷保險的含義及特征（一）工傷保險的含義指勞動者在生產(chǎn)經(jīng)營活動中或在特殊情況下所遭受的意外傷害、職業(yè)病，暫時或永久喪失勞動能力時，勞動者及其遺屬能夠從國家、社會得到的必要的物質(zhì)補償?shù)闹贫?。社會保障學(xué)（二）工傷保險的特征1.最大強制性，最廣的實施范圍2.最強保障性，最多、最全面的項目3.最優(yōu)待遇4.最寬給付條件社會保障學(xué)三、工傷保險的原則1.無過錯責(zé)任原則2.個人不繳費原則3.待遇標(biāo)準(zhǔn)從優(yōu)原則4.工傷保險與工傷預(yù)防、工傷康復(fù)相結(jié)合原則社會保障學(xué)第2節(jié)我國工傷保險制度一、我國工傷保險的建立與發(fā)展1950年，建立了國家機關(guān)和事業(yè)單位職工的工傷保險制度，1951年，初步制定了企業(yè)職工工傷保險制度。2003年，國務(wù)院頒布了《工傷保險條例》，這是第一部專門的工傷保險法規(guī)。2010年又進(jìn)行修訂了。2010年，國務(wù)院又修訂了《工傷保險條例》，并于2011年1月1日起正式施行。至2020年底，全國31個省、自治區(qū)、直轄市和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團實現(xiàn)工傷保險省級統(tǒng)籌，不斷提高工傷保險管理服務(wù)水平。社會保障學(xué)二、覆蓋范圍包括中華人民共和國境內(nèi)的企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計事務(wù)所等組織和有雇工的個體工商戶。社會保障學(xué)三、工傷保險基金的籌集（一）工傷保險基金的含義指為了保障參保職工的工傷保險待遇，按照國家法律、法規(guī)規(guī)定，由繳費單位按繳費基數(shù)的一定比例繳費以及通過其他合法方式籌集的專項資金。（二）工傷保險基金的繳費基數(shù)工傷保險費的繳費基數(shù)為本單位職工工資總額。社會保障學(xué)（三）工傷保險基金的繳費費率實行“行業(yè)差別費率”和“行業(yè)內(nèi)費率檔次”相結(jié)合確定工傷保險費率。根據(jù)2015年《關(guān)于調(diào)整工傷保險費率政策的通知》，自2015年10月1日起，調(diào)整現(xiàn)行工傷保險費率。根據(jù)不同行業(yè)的工傷風(fēng)險程度，由低到高，依次將行業(yè)工傷風(fēng)險類別劃分為一類至八類。一類至八類分別控制在該行業(yè)用人單位職工工資總額的0.2%、0.4%、0.7%、0.9%、1.1%、1.3%、1.6%、1.9%.社會保障學(xué)（三）工傷保險基金的繳費費率浮動費率：一類行業(yè)分為三個檔次，即在基準(zhǔn)費率的基礎(chǔ)上，可向上浮動至120%、150%；二類至八類行業(yè)分為五個檔次，即在基準(zhǔn)費率的基礎(chǔ)上，可分別向上浮動至120%、150%或向下調(diào)整至80%、50%。統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)用人單位工傷保險費使用、工傷發(fā)生率、職業(yè)病危害程度等因素，確定其工傷保險費率，并可依據(jù)上述因素變化情況，每一至三年確定其在所屬行業(yè)不同費率檔次間是否浮動。對符合浮動條件的用人單位，每次可上下調(diào)整一檔或兩檔。統(tǒng)籌地區(qū)工傷保險最低費率不低于本地區(qū)一類風(fēng)險行業(yè)基準(zhǔn)費率。社會保障學(xué)四、工傷的認(rèn)定（一）工傷認(rèn)定的含義工傷認(rèn)定是勞動行政部門依據(jù)法律的授權(quán)對職工因事故傷害（或者患職業(yè)病）是否屬于工傷或者視同工傷給予定性的行政確認(rèn)行為。社會保障學(xué)（二）認(rèn)定工傷的情形1.在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的2.工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的3.工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害等社會保障學(xué)4.患職業(yè)病的5.因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的6.在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的7.法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形社會保障學(xué)（三）視同工傷的情形1.在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的2.在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的3.職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的社會保障學(xué)（四）不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷的情形1.故意犯罪的2.醉酒或者吸毒的3.自殘或者自殺的社會保障學(xué)五、勞動能力鑒定（一）勞動能力鑒定的含義指職工因工負(fù)傷，導(dǎo)致本人勞動與生活能力受損，由勞動能力鑒定委員會的專家確定勞動者傷殘程度和喪失勞動能力程度的一種評定制度。社會保障學(xué)（二）勞動能力鑒定的等級及標(biāo)準(zhǔn)勞動功能障礙分為10個傷殘等級，最重的為一級，最輕的為十級；生活自理障礙分為3個等級：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。社會保障學(xué)六、工傷保險待遇（一）工傷醫(yī)療期間待遇1.停工留薪期待遇指職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的，在停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付，一般不超過12個月。2.工傷醫(yī)療待遇治療工傷所需費用符合工傷保險“三目錄”的，從工傷保險基金支付。社會保障學(xué)3.其他待遇（1）住院伙食補助費（2）交通費、食宿費（3）康復(fù)治療費（4）輔助器具費（5）生活護理費社會保障學(xué)（二）傷殘待遇1.一級至四級傷殘待遇一次性傷殘補助金：27-21個月的本人工資按月享受傷殘津貼：為本人工資的90%-75%。被評定為一至四級傷殘的工傷職工，單位保留其勞動關(guān)系，退出工作崗位。社會保障學(xué)2.五級、六級傷殘待遇一次性傷殘補助金：18-16個月的本人工資。保留與用人單位的勞動關(guān)系，由用人單位安排適當(dāng)工作。難以安排工作的，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼，為本人工資的70%-60%。經(jīng)職工本人提出，可解除或終止勞動關(guān)系，由用人單位支付傷殘就業(yè)補助金，由工傷保險基金支付一次性工傷醫(yī)療補助金。

社會保障學(xué)3.七級至十級傷殘待遇享受一次性傷殘補助金：13-7個月的本人工資。勞動合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動合同的，由用人單位支付傷殘就業(yè)補助金，由工傷保險基金支付一次性工傷醫(yī)療補助金。社會保障學(xué)（三）工亡待遇職工因工死亡，其近親親屬按照下列規(guī)定從工傷保險基金領(lǐng)取喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補助金。（1）喪葬補助金為6個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。（2）供養(yǎng)親屬撫恤金按照職工本人工資的一定比例發(fā)給由因工死亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬。（3）一次性工亡補助金標(biāo)準(zhǔn)為上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍。社會保障學(xué)（四）停止享受待遇的情形1.喪失享受待遇條件的2.拒不接受勞動能力鑒定的3.拒絕治療的社會保障學(xué)（五）未參保職工發(fā)生工傷后的待遇支付未參加工傷保險期間發(fā)生工傷的，由該用人單位按照《工傷保險條例》規(guī)定的工傷保險待遇項目和標(biāo)準(zhǔn)支付費用。社會保障學(xué)（六）特殊人群的工亡待遇支付1.退休后的工傷保險待遇2.職工退休前參加了工傷保險，退休后被診斷為職業(yè)病并被認(rèn)定為工傷的，應(yīng)該享受工傷醫(yī)療待遇3.對跨省流動的農(nóng)民工一至四級傷殘長期待遇的支付，可選擇一次性或長期支付方式4.用人單位未按照規(guī)定及時足額繳費的，在此期間發(fā)生工傷的各項待遇由用人單位負(fù)擔(dān)社會保障學(xué)（七）工亡保險基金先行支付的情況由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費用或者無法確定第三人的，由工傷保險基金先行支付，工傷保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。社會保障學(xué)一、工傷保險的管理服務(wù)機構(gòu)（一）工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)社會保險經(jīng)辦管理機構(gòu)是工傷保險相關(guān)事務(wù)的執(zhí)行機構(gòu)，負(fù)責(zé)貫徹落實國家工傷保險政策的責(zé)任人。工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)要與醫(yī)療機構(gòu)、康復(fù)機構(gòu)、輔助器具配置機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，進(jìn)行協(xié)議管理。社會保障學(xué)（二）工傷保險醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)必須具備法定資格條件，具備為工傷職工提供良好醫(yī)療服務(wù)的能力，遵守工傷保險管理有關(guān)規(guī)定。職工發(fā)生事故傷害或被診斷、鑒定為職業(yè)病需要進(jìn)行治療的，應(yīng)在工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。社會保障學(xué)（三）工傷保險康復(fù)機構(gòu)工傷保險康復(fù)服務(wù)機構(gòu)可選擇專門的康復(fù)機構(gòu)，或者是綜合醫(yī)療機構(gòu)的康復(fù)醫(yī)學(xué)科工傷職工在治療、恢復(fù)期間或病情穩(wěn)定后，可向經(jīng)辦機構(gòu)提出醫(yī)療康復(fù)或職業(yè)康復(fù)的申請。社會保障學(xué)（四）工傷保險輔助器具配置機構(gòu)統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)毓ｋU工作需要，擇優(yōu)選擇輔助器具配置機構(gòu)，與其平等協(xié)商簽訂工傷職工輔助器具配置服務(wù)協(xié)議。工傷職工因需要，要求配置輔助器具的，由勞動能力鑒定委員會在規(guī)定時間內(nèi)作出決定，并及時送達(dá)工傷職工及其所在單位和經(jīng)辦機構(gòu)。社會保障學(xué)二、工傷登記（一）工傷事故備案職工受到事故傷害或患職業(yè)病后，參保單位應(yīng)積極救治并在規(guī)定時限內(nèi)辦理備案登記手續(xù)。社會保障學(xué)（二）工傷職工登記對因工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病，經(jīng)勞動保障行政部門認(rèn)定為工傷的職工，應(yīng)辦理工傷職工登記。（三）工傷保險關(guān)系變動對社會保險關(guān)系發(fā)生變動的工傷職工，應(yīng)隨之辦理工傷保險關(guān)系變動手續(xù)。社會保障學(xué)（四）勞動能力鑒定登記對工傷職工停工留薪期滿或傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾影響勞動能力需要進(jìn)行勞動能力鑒定的應(yīng)接受并審核勞動能力鑒定結(jié)論，辦理勞動能力鑒定登記手續(xù)，登錄勞動能力鑒定時間、鑒定原因、鑒定結(jié)論，作為核定工傷保險待遇的依據(jù)。社會保障學(xué)（五）就醫(yī)登記1.對工傷職工需住院治療的，辦理住院登記手續(xù)2.對工傷職工需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，應(yīng)接收轉(zhuǎn)出醫(yī)院開具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明辦理登記手續(xù)。3.對工傷職工居住在外地，需要長期治療的，應(yīng)為工傷職工辦理備案手續(xù)。4.對工傷職工因需進(jìn)行康復(fù)治療的，應(yīng)接收協(xié)議康復(fù)機構(gòu)提出的治療方案。社會保障學(xué)三、工傷認(rèn)定程序（一）工傷的認(rèn)定申請職工所在單位應(yīng)當(dāng)自事故發(fā)生之日或按照《職業(yè)病防治法》，被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請。社會保障學(xué)（二）工傷認(rèn)定的審核勞動保障行政部門受理工傷認(rèn)定申請后，根據(jù)審核需要可以對事故傷害進(jìn)行調(diào)查核實，用人單位、職工、工會組織、醫(yī)療機構(gòu)以及有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)給予協(xié)助。（三）工傷認(rèn)定勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)受理工傷認(rèn)定申請之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定的決定，并書面通知申請工傷認(rèn)定的職工或者其近親屬和該職工所在單位。社會保障學(xué)四、勞動能力鑒定申請（一）勞動能力鑒定的受理范圍受理范圍一般包括工傷傷殘等級鑒定、因病辦理病退鑒定及委托鑒定三大類。社會保障學(xué)（三）勞動能力的鑒定部門勞動能力鑒定委員會分別由社會保險行政部門、衛(wèi)生行政部門、工會組織、經(jīng)辦機構(gòu)代表以及用人單位代表組成。勞動能力鑒定委員會建立醫(yī)療衛(wèi)生專家?guī)?。（四）鑒定標(biāo)準(zhǔn)勞動能力鑒定包括勞動功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級鑒定。社會保障學(xué)五、工傷保險待遇審核與支付（一）享受待遇人員資格的核定是指經(jīng)辦機構(gòu)對用人單位為受傷員工及時足額繳費情況，工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定情況，單位申報工傷認(rèn)定時間是否符合規(guī)定，因工死亡職工分類及享受供養(yǎng)親屬撫恤金人員的資格進(jìn)行審核。社會保障學(xué)（二）工傷醫(yī)療待遇審核指經(jīng)辦機構(gòu)對職工發(fā)生事故傷害或者按照《職業(yè)病防治法》規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，經(jīng)認(rèn)定為工傷的職工所發(fā)生的醫(yī)療、康復(fù)費用是否符合國家和地方有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核。（三）傷殘待遇核定包括一次性傷殘補助金、傷殘津貼、生活護理費和輔助器具配置費等內(nèi)容。社會保障學(xué)（四）工亡待遇核定工亡待遇包括喪葬補助金、一次性工亡補助金和供養(yǎng)親屬撫恤金。工亡待遇核定是經(jīng)辦機構(gòu)區(qū)別直接死亡、停工留薪期內(nèi)因工導(dǎo)致死亡和一至四級傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的情況，對其親屬核定喪葬補助金、一次性工亡補助金，對符合享受供養(yǎng)條件的人員按具體人數(shù)核定供養(yǎng)親屬撫恤金。社會保障學(xué)（五）待遇調(diào)整審核在統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一調(diào)整工傷保險待遇，或工傷職工有關(guān)情況發(fā)生變化，工亡職工供養(yǎng)親屬喪失供養(yǎng)條件時，按規(guī)定調(diào)整工傷保險待遇。社會保障學(xué)（六）待遇支付指經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)待遇核定結(jié)論，對各項待遇費用，包括工傷醫(yī)療（康復(fù)）費用、住院伙食補助費、到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)交通食宿費、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘補助金、傷殘津貼、生活護理費、配置輔助器具費用、喪葬補助金、一次性工亡補助金和供養(yǎng)親屬撫恤金等，進(jìn)行結(jié)算、支付。社會保障學(xué)七、工傷保險儲備金（一）工傷保險儲備金的規(guī)模《工傷保險條例》規(guī)定，工傷保險基金應(yīng)當(dāng)留有一定比例的儲備金，用于統(tǒng)籌地區(qū)重大事故的工傷保險待遇支付。儲備金占基金總額的具體比例和儲備金的使用方法，由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。社會保障學(xué)（二）工傷保險儲備金的管理和使用工傷保險基金當(dāng)年入不敷出時，解決順序：1.動用儲備金；2.動用工傷保險歷年結(jié)余基金；3.由同級人民政府給予墊付；4.向上一級政府部門申請調(diào)劑。社會保障學(xué)八、工傷保險統(tǒng)籌層次（一）工傷保險統(tǒng)籌層次的含義工傷保險統(tǒng)籌層次是指工傷保險基金統(tǒng)籌管理調(diào)劑使用的范圍。社會保障學(xué)（二）工傷保險統(tǒng)籌現(xiàn)狀由于縣級統(tǒng)籌層次低，基金規(guī)模有限，高風(fēng)險企業(yè)想?yún)⒈?，基金卻無力承擔(dān)，拒絕高風(fēng)險企業(yè)參保的情況時有發(fā)生，形成了擴面難和參保難并存的尷尬局面。縣級統(tǒng)籌難以為繼，提高統(tǒng)籌層次迫在眉睫。社會保障學(xué)（三）工傷保險市級統(tǒng)籌的標(biāo)準(zhǔn)主要包括：統(tǒng)一參保范圍和參保對象，行業(yè)差別費率標(biāo)準(zhǔn)，基金管理，制定工傷認(rèn)定和勞動能力鑒定辦法，工傷保險待遇支付標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)辦流程和信息系統(tǒng)。社會保障學(xué)（四）工傷保險市級統(tǒng)籌的困難制約統(tǒng)籌層次提升的因素：一是認(rèn)識上的原因；二是體制上的原因；三是管理上的原因。2017年6月，《關(guān)于工傷保險基金省級統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見》提出：“工傷保險實行省級統(tǒng)籌，要求在省(區(qū)、市)內(nèi)統(tǒng)一工傷保險參保范圍和參保對象，統(tǒng)一工傷保險費率政策和繳費標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一工傷認(rèn)定和勞動能力鑒定辦法，統(tǒng)一工傷保險待遇支付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一工傷保險經(jīng)辦流程和信息系統(tǒng)。2019年9月，《關(guān)于加快推進(jìn)工傷保險基金省級統(tǒng)籌工作的通知》提出：“確保20年底前全部實現(xiàn)工傷保險基金省級統(tǒng)籌工作目標(biāo)。”同時進(jìn)一步強調(diào)：“推進(jìn)工傷保險基金省級統(tǒng)籌，核心是工傷保險基金在全省(區(qū)、市)范圍內(nèi)統(tǒng)籌調(diào)劑使用，基礎(chǔ)是統(tǒng)一參保繳費、待遇支付等政策標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定、工傷預(yù)防、工傷醫(yī)療和工傷康復(fù)等管理服務(wù)。社會保障學(xué)習(xí)題一、填空題1.工傷保險的原則包括（）、（）、待遇從優(yōu)原則及（）。2.我國工傷保險繳費率實行（）與（）相結(jié)合。3.浮動費率是在行業(yè)基準(zhǔn)費率的基礎(chǔ)上浮動，上浮第一檔為（），上浮第二檔為（）。4.勞動能力鑒定主要對（）和（）方面進(jìn)行鑒定。5.停工留薪待遇應(yīng)由（）支付。社會保障學(xué)習(xí)題二、單項