病案室管理制度及檢查表格

病案管理制度一、病案編號制度(一)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)為每位住院患者建立住院病案，為每位門(急)診患者建立門(急)診病案。(二)建立住院病案和門(急)診病案編號制度，為同一患者建立唯一的標識號碼。(三)住院患者有唯一識別病案資料的病案號。通過一個病案號可獲得相關(guān)的歷史診療記錄，保證病案的完整性、連續(xù)性。(四)已建立電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將病案標識號碼與患者身份證明編號相關(guān)聯(lián)，使用標識號碼和身份證明編號均能對病案進行檢索。(五)對于辦理住院手續(xù)后患者又放棄住院且未產(chǎn)生醫(yī)療費用的患者，可以不計為住院患者，病案號可繼續(xù)給其他患者使用。二、病案回收制度(一)病案回收是指住院患者每次出院后或門(急)診患者每次診療活動結(jié)束后將出院病歷或門(急)診病歷收回到病案科(室)。(二)病案科(室)負責(zé)全部出院病案的回收工作。在患者出院后及時將病案回收到病案科(室)。一般情況下，出院病案在7個工作日內(nèi)回收到病案科(室)率≥90%。(三)門(急)診病歷原則上由患者負責(zé)保管。醫(yī)療機構(gòu)建有門(急)診病案室或者已建立門(急)診電子病歷的，其門(急)診病歷可以由病案科(室)負責(zé)回收。由病案科(室)負責(zé)回收的，應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗結(jié)果后24小時內(nèi)，將檢查檢驗結(jié)果歸入門(急)診病歷，并在每次診療活動結(jié)束后首個工作日內(nèi)將門(急)診病歷歸檔。(四)回收出院病案時，應(yīng)嚴格做好病案的核對、交接、簽收工作，交接雙方在《病案回收登記冊》上簽名。登記內(nèi)容至少包括患者出院科室、病案號、出院日期、接收病案時間、接收人、送交人等信息。回收至病案科(室)后應(yīng)立即完成人科登記。(五)若回收病歷時還有未出結(jié)果的輔助檢查報告單，如病理報告單，病房經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在收到檢查檢驗結(jié)果后24小時內(nèi)將報告單送至(或通知)病案科(室)，并據(jù)實、按要求書寫相關(guān)病歷內(nèi)容(詳見第一篇第三章第二節(jié))，病案科(室)工作人員應(yīng)在24小時內(nèi)歸入病歷。(六)定期統(tǒng)計出院病案回收情況。據(jù)住院日報表，每日統(tǒng)計未回收病歷并列出明細，對未按時回收病案進行催交并記錄。每月匯總、分析、反饋回收情況，回收情況納入醫(yī)院科室質(zhì)量考核體系。三、病案整理裝訂制度(一)病案科(室)負責(zé)回收病案的整理裝訂工作。(二)整理出院病案時應(yīng)認真核對病案資料內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)有缺失者，應(yīng)及時通知臨床科室相關(guān)人員，各臨床科室及相關(guān)人員應(yīng)積極配合并及時做好病案資料的完善工作。(三)對完整的病案，進行規(guī)范排序、裝訂，整理裝訂正確率應(yīng)達100%。病案裝訂排序見附件。(四)定期匯總、通報出院病案資料缺失情況并納入醫(yī)院科室績效考核體系。附1出院病案裝訂(歸檔)排序1.住院病案首頁2.出院記錄(死亡記錄)3.入院記錄(再入或多次入院記錄/24小時內(nèi)入出院記錄)4.病程記錄(順序排)(1)首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論結(jié)論記錄、交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、術(shù)前小結(jié)及術(shù)前討論結(jié)論記錄、術(shù)后首次病程記錄、死亡病例討論結(jié)論記錄。(2)手術(shù)記錄。(3)麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)安全核查表、手術(shù)物品清點記錄。(4)會診記錄。(5)條形碼粘貼單。(6)輸血護理記錄單。5.知情同意書(1)手術(shù)知情同意書。(2)麻醉知情同意書。(3)輸血治療知情同意書。(4)特殊檢查(治療)知情同意書。(5)病危(病重)通知書。(6)其他知情同意書。6.輔助檢查報告單(順序排)(1)病理診斷報告單。(2)影像報告單(包括超聲、X線、CT、磁共振、內(nèi)鏡、核素、造影等檢查報告單)。(3)檢驗報告單。7.醫(yī)囑單(順序排)(1)長期醫(yī)囑單。(2)臨時醫(yī)囑單。8.體溫單(順序排)9.病重(病危)患者護理記錄(順序排)10.其他附2門(急)診病案排序1.門(急)診病案手冊封面[門(急)診病案首頁]2.病歷記錄3.檢查報告單4.檢驗單(檢驗粘貼單)5.其他四、病案歸檔制度(一)病案歸檔是指病案回收到病案科，經(jīng)過整理加工，根據(jù)病案的標識(號碼)將病案按一定的順序進行系統(tǒng)性排列、上架，以便能快速、容易地查閱和檢索病案。(二)歸檔時要認真細致、思想集中、看準號碼，實行核對制，病案上架時要再次認真核對架上前后病案袋的病案號。防止歸檔錯誤，如將病案號看顛倒，數(shù)字看錯，或?qū)⒉煌颊叩牟“阜湃胍蝗瞬“复?三)保持病案排放整齊，歸檔時應(yīng)將架上的病案排齊。病案排放過緊時，應(yīng)及時移動、調(diào)整，保持松緊適度。(四)防止病案袋破損，對破損的病案袋或病案應(yīng)在歸檔前修補好。(五)整理好病案后應(yīng)及時歸檔。一般應(yīng)在患者出院后10個工作日內(nèi)完成，借閱歸還、復(fù)制的病案應(yīng)在歸還或復(fù)制后1個工作日內(nèi)完成歸檔。(六)定期檢查病案歸檔情況，對發(fā)現(xiàn)的問題及時整改，持續(xù)優(yōu)化、改進工作流程和方法，提高病案歸檔質(zhì)量和效率。五、病案(歷)保管制度(一)住院病案由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)保管患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動或者工作需要，須將住院病歷帶離病區(qū)時，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定的專門人員負責(zé)攜帶和保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者檢查、檢驗結(jié)果和相關(guān)資料后24小時內(nèi)歸人或者錄入住院病歷?；颊叱鲈汉螅≡翰“赣刹“缚?室)或者專(兼)職人員統(tǒng)一保管。住院病案保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。(二)門(急)診病歷原則上由患者負責(zé)保管。醫(yī)療機構(gòu)病案科(室)有門(急)病歷回收職責(zé)或已建立門(急)診電子病歷的，醫(yī)院可通過公告等方式向患者公示告知，患者或者其法定代理人無異議者視為同意，其門(急)診病歷可以由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)保管，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年。門(急)診病歷由患者保管的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將檢查檢驗結(jié)果及時交由患者保管。門(急)診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗結(jié)果后24小時內(nèi)，將檢查檢驗結(jié)果歸人或者錄人門(急)診病歷，并在每次診療活動結(jié)束后首個工作日內(nèi)將門(急)診病歷歸檔。(三)特殊病案應(yīng)專人專柜保管。特殊病案包括但不限于醫(yī)療糾紛病案、對臨床醫(yī)教研有特別價值的病案、醫(yī)療機構(gòu)首次開展的新項目新技術(shù)及診治中所遇到的各種第一例病案、重要歷史人物或高級知名人士的病案等。(四)保證存檔病案完整，無破損、丟失，病案完好率達100%。(五)醫(yī)療機構(gòu)變更名稱時，所保管的病案應(yīng)當(dāng)由變更后的醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)保管。醫(yī)療機構(gòu)撤銷后，所保管的病案可以由省(市、縣)級衛(wèi)生健康行政部門、中醫(yī)藥管理部門或省級衛(wèi)生健康行政部門、中醫(yī)藥管理部門指定的機構(gòu)按照規(guī)定妥善保管。(六)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴格病案管理，任何單位和個人不得篡改、偽造、隱匿、毀滅、搶奪或竊取病歷資料。六、病案查閱、借閱制度(一)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格按照國家相關(guān)規(guī)定，安排專部門專/兼職人員負責(zé)全院病案的查閱、借閱工作。(二)除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的負責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。(三)其他醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)向患者就診醫(yī)療機構(gòu)提出申請，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個工作日內(nèi)歸還。任何人員和機構(gòu)未經(jīng)批準，不得將任何病案資料帶離患者就診的醫(yī)療機構(gòu)。(四)特殊病案(糾紛病案、特殊病種病案等)應(yīng)專人專柜進行保管，查閱、借閱時需經(jīng)分管院領(lǐng)導(dǎo)或部門負責(zé)人同意簽名后調(diào)閱。(五)借閱人員應(yīng)妥善保管和愛護病案，不得在原始病案資料上涂改、標注、修改病案任何內(nèi)容，不得污損、毀損、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失，不得拍照、復(fù)制病案資料，不得泄露患者隱私。(六)應(yīng)通過復(fù)印的方式滿足患方的法定病例查閱權(quán)。(七)借閱病案時，借管雙方在借、還時應(yīng)核對病案號與數(shù)量是否相符，保障借還的病案一致，并對借閱病案進行專冊登記。借閱登記冊內(nèi)容應(yīng)包括借閱時間、借閱目的、借閱病案號、歸還時間、借閱人簽名、借出工作人員簽名等。對未按時歸還者須及時進行催繳并記錄。(八)定期(每月)對病案借閱、交還等情況進行匯總、反饋，持續(xù)改進服務(wù)效率和質(zhì)量。七、病案復(fù)制(復(fù)印)制度(一)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格按照國家相關(guān)規(guī)定，安排專部門專/兼職人員負責(zé)全院病案的復(fù)制(復(fù)印)工作，醫(yī)院各部門應(yīng)做好病案(病歷)復(fù)制工作的銜接管理。1.醫(yī)院醫(yī)療安全管理部門可以負責(zé)受理對投訴糾紛、涉法涉訴案件紙質(zhì)及電子病案(病歷)的復(fù)制(復(fù)印)申請，審查后交由病案科(室)或信息部門進行復(fù)制(復(fù)印)工作。2.病案科(室)負責(zé)受理并管理除上述以外的紙質(zhì)病歷資料的復(fù)制(復(fù)印)工作。3.信息部門負責(zé)對除上述以外的電子病歷資料的復(fù)制(復(fù)印)管理工作。4.任何其他部門及個人對患者的病案(病歷)資料沒有私自復(fù)制權(quán)。任何人員和機構(gòu)未經(jīng)批準，不得將任何病案資料帶離患者就診的醫(yī)療機構(gòu)。(二)病案科(室)/信息部門病案復(fù)印人員負責(zé)受理下列人員和機構(gòu)復(fù)制病案資料的申請。受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人提供有關(guān)證明材料，并對申請的證明材料進行形式上的審核及留存。對符合規(guī)定者，應(yīng)其要求提供病案復(fù)制(復(fù)印)服務(wù)。1.申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。2.申請人為患者委托代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書。3.申請人為死亡患者法定繼承人/近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人/近親屬的有效身份證明、死亡患者與法定繼承人/近親屬關(guān)系的法定證明材料。患者本人的近親屬包括：配偶、父母、子女；兄弟姐妹；祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。4.申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明、死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料、代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。5.公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責(zé)醫(yī)療損害鑒定部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病案資料要求的，經(jīng)辦人員應(yīng)提供以下證明材料：(1)該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病案的法定證明。(2)經(jīng)辦人本人有效身份證明。(3)經(jīng)辦人本人有效工作證明(需與該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致)。保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病案資料要求的，還應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。(三)患者有權(quán)申請復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷全部資料。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)據(jù)患方申請復(fù)印的病案資料內(nèi)容進行復(fù)印。(四)患方要求復(fù)制尚未出院或未完成的病歷資料，應(yīng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，可以對已完成的病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復(fù)制。(五)復(fù)制的病案資料上應(yīng)加蓋醫(yī)療機構(gòu)病案復(fù)印專用章，按照規(guī)定收取工本費，收費標準應(yīng)當(dāng)公開。復(fù)制病歷資料時，應(yīng)當(dāng)有患者或者其近親屬在場；線上申請時，應(yīng)按上述要求提供申請人合法有效的身份證件、授權(quán)委托書、近親屬關(guān)系證明影印掃描件等。(六)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為申請人提供電子病歷復(fù)制服務(wù)。醫(yī)療機構(gòu)可以提供電子版或打印版病歷。復(fù)制的電子病歷文檔應(yīng)當(dāng)可供獨立讀取，打印的電子病歷紙質(zhì)版應(yīng)當(dāng)加蓋醫(yī)療機構(gòu)病案復(fù)印專用章。有條件的醫(yī)療機構(gòu)可以為患者提供醫(yī)學(xué)影像檢查圖像等電子資料復(fù)制服務(wù)。(七)對復(fù)制(復(fù)印)病案進行專冊登記，復(fù)制(復(fù)印)登記冊內(nèi)容應(yīng)包括申(七)對復(fù)制(復(fù)印)病案進行專冊登記，復(fù)制(復(fù)印)登記冊內(nèi)容應(yīng)包括申請人姓名、申請時間、身份證件類別及號碼、復(fù)制(復(fù)印)目的、復(fù)制病案號及內(nèi)容、申請人簽名、復(fù)制人員簽名等。(八)定期(每月)對病案復(fù)制(復(fù)印)情況進行匯總、分析，持續(xù)改進服務(wù)效率和質(zhì)量。八、病歷質(zhì)量控制與評價制度(一)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強病歷質(zhì)量管理，建立健全院科兩級病歷質(zhì)量控制制度、評價標準及與評價組織，由具備主治醫(yī)師及以上資格且有5年以上管理住院患者臨床工作經(jīng)歷的人員主持，根據(jù)醫(yī)院實際，配備一定數(shù)量的專職及兼職質(zhì)控醫(yī)師。(二)院科兩級病歷質(zhì)控人員應(yīng)定期接受規(guī)范培訓(xùn)，參加病案專業(yè)繼續(xù)教育。掌握病案質(zhì)量管理的相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范，參與起草、制定并不斷完善病歷質(zhì)量控制與評價標準，保障病歷客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。(三)院科兩級制定《病歷書寫基本規(guī)范》實施文件及培訓(xùn)計劃，并作為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練及崗前培訓(xùn)的主要內(nèi)容之一。(四)院科兩級依據(jù)評價標準定期(至少每季度一次)對病歷質(zhì)量進行檢查、評價、反饋，提出整改措施，形成質(zhì)量評估報告，并作為對醫(yī)師考核與科室考核的內(nèi)容，持續(xù)改進病歷書寫質(zhì)量。年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)比例應(yīng)≥70%，病案甲級率≥90%，無丙級病歷。九、病案編碼(編目)工作制度(一)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照相關(guān)要求、使用規(guī)定的疾病分類及手術(shù)操作編碼字典庫，安排具備相應(yīng)能力和資質(zhì)的專/兼職人員負責(zé)住院病案首頁的疾病和手術(shù)操作編碼(編目)工作。(二)編碼(編目)人員應(yīng)定期參加規(guī)范培訓(xùn)，編碼時應(yīng)通讀病案資料，按照編碼規(guī)則進行正確編碼，疾病編碼完整率100%，正確率≥95%；手術(shù)操作編碼完整率100%，正確率≥95%。遇有問題時應(yīng)及時與臨床科室、編碼組長溝通、匯報。(三)二級以上醫(yī)療機構(gòu)病案科(室)應(yīng)建立編碼專業(yè)小組并設(shè)置組長。組長應(yīng)定期抽檢，確保編碼完整性、準確性，指導(dǎo)編碼(編目)員日常工作，對編碼(編目)員提交的問題進行解答，定期組織編碼(編目)人員進行學(xué)習(xí)或疑難病歷的編碼討論。(四)定期匯總、分析住院病案首頁涉及疾病診斷及手術(shù)操作填寫等缺陷情況，及時反饋給相關(guān)部門及臨床科室。(五)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定編碼(編目)人員短期及中長期培訓(xùn)計劃。據(jù)實際情況對全院及專業(yè)臨床醫(yī)師進行培訓(xùn)。十、住院病案首頁管理制度(一)加強住院病案首頁管理，建立健全住院病案首頁管理與質(zhì)控制度、工作流程及評價體系。按照衛(wèi)生行政部門要求，規(guī)范填寫、上報、質(zhì)控、使用住院病案首頁信息，確保住院病案首頁數(shù)據(jù)客觀、真實、準確、及時、規(guī)范、完整，準確反映患者基本信息、住院過程信息、診療信息和費用信息。(二)按照國家相關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實際情況，指定專門部門和專人，負責(zé)全院住院病案首頁填寫、上報工作，明確職責(zé)，分工協(xié)作，有信息系統(tǒng)支持其填報工作。1.臨床醫(yī)師、編碼員及各類信息采集錄入人員，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容填寫病案首頁。2.臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照要求，規(guī)范填寫疾病診斷和手術(shù)操作名稱等診療信息。診療信息應(yīng)在病歷中可追溯，確保首頁信息與病歷內(nèi)容一致。診斷、手術(shù)操作需填寫完整，主要診斷、主要手術(shù)操作正確率100%。3.編碼人員應(yīng)具有相應(yīng)的資質(zhì)與技能，統(tǒng)一使用、及時維護、更新上級行政部門頒發(fā)的疾病分類和手術(shù)操作編碼字典庫，按照分類原則和要求，準確編寫疾病分類與手術(shù)操作代碼。臨床醫(yī)師已做出明確診斷，但書寫格式不符合疾病分類規(guī)則的，編碼員可按分類規(guī)則實施編碼。定期與不定期對編碼準確性進行評價、指導(dǎo)，不斷提高編碼質(zhì)量。疾病、手術(shù)操作編碼正確率≥95%，完整率100%。4.財務(wù)部門應(yīng)當(dāng)做好住院病案首頁費用歸類，確保每筆費用類別清晰、準確。5.信息管理人員應(yīng)當(dāng)按照數(shù)據(jù)傳輸接口標準及時上傳數(shù)據(jù)，確保住院病案首頁數(shù)據(jù)完整、準確。(三)有住院病案首頁信息查詢系統(tǒng)。系統(tǒng)功能完善、資料完整，根據(jù)首頁內(nèi)容的任意項目，能單一或復(fù)合條件查詢住院病案首頁所有信息。(四)按照住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標進行質(zhì)控，配備一定數(shù)量的專職及兼職人員，負責(zé)住院病案首頁質(zhì)控工作。每月對病案首頁質(zhì)量進行總結(jié)、分析、評價、反饋，提出整改措施，質(zhì)控結(jié)果納入科室及個人績效考核。十一、病案統(tǒng)計工作制度(一)認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國統(tǒng)計法》《中華人民共和國統(tǒng)計法實施條例》，秉承依法統(tǒng)計、實事求是的原則，及時、準確、完整上報各項法定報報、瞞報、偽造、篡改統(tǒng)計數(shù)字者，依法嚴肅處理。表，對遲報、虛報、瞞報、偽造、篡改統(tǒng)計數(shù)字者，依法嚴肅處理。(二)嚴格執(zhí)行國家和本機構(gòu)的保密制度，根據(jù)醫(yī)院數(shù)據(jù)發(fā)布的層級及權(quán)限要求定期發(fā)布統(tǒng)計數(shù)據(jù)，不得向無關(guān)人員泄露統(tǒng)計數(shù)據(jù)。(三)認真執(zhí)行統(tǒng)計調(diào)查制度，嚴格按統(tǒng)計調(diào)查制度規(guī)定的指標含義、統(tǒng)計口徑和計算方法，及時準確報送各項法定統(tǒng)計報表，報表須經(jīng)統(tǒng)計人、審核人雙重把關(guān)，科室負責(zé)人審查簽字，主管院領(lǐng)導(dǎo)審簽等三個環(huán)節(jié)。(四)定期撰寫病案統(tǒng)計綜合分析報告和專題統(tǒng)計分析報告，為醫(yī)院及科室醫(yī)療質(zhì)量控制、運營、績效、醫(yī)保管理決策等提供精細化的客觀數(shù)據(jù)支撐。(五)按照醫(yī)院規(guī)定的權(quán)限和職能部門、業(yè)務(wù)科室及醫(yī)務(wù)人員的需求，及時提供咨詢、數(shù)據(jù)檢索、查詢統(tǒng)計等服務(wù)。為醫(yī)教研及醫(yī)院管理提供準確的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。十二、病案庫房安全管理制度(一)病案科(室)主任為病案庫房安全管理的第一責(zé)任人，指定專人負責(zé)庫房安全管理工作，非庫房工作人員，一律不得進入。嚴格落實庫房通風(fēng)、避光、防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫、防火、防水等制度與措施，保證保持庫房安全整潔。(二)庫房內(nèi)配備溫濕度計、除濕機、空調(diào)等設(shè)備，確保庫房內(nèi)溫度、濕度保持在恒定標準范圍內(nèi)，存放紙質(zhì)病案的庫房溫度應(yīng)保持在14～20℃，相對濕度應(yīng)在45%～60%之間。庫房管理人員應(yīng)隨時觀察、定時記錄溫濕度變化，并對異常情況做出相應(yīng)處置。(三)庫房應(yīng)配備防盜門窗，門窗配備遮光布簾，注意防止太陽日光直射病案，并保持開啟及密封完好狀態(tài)，門上應(yīng)有嚴禁煙火的警示標識，庫房應(yīng)安裝火災(zāi)報警裝置，配備相應(yīng)的消防器材，庫房內(nèi)嚴禁存放易燃、易爆物品；嚴禁吸煙和使用明火；庫頂應(yīng)安裝避雷裝置。(四)做好防蟲、防鼠、防有害微生物的侵蝕等工作，定期施放殺蟲驅(qū)蟲藥物及粘鼠板，并根據(jù)藥效時限適時更換失效過期的殺蟲驅(qū)蟲藥物。定期檢查病案資料，一旦發(fā)現(xiàn)有蟲、鼠、有害微生物，立即采取措施，防止蔓延。(五)病案庫房一般應(yīng)位于醫(yī)院的中心位置，以方便病案使用及網(wǎng)絡(luò)化管理。應(yīng)選擇在地勢高及地下水位高、場地干燥、排水通暢、空氣流通的位置，不宜設(shè)置在地下室(或沿海地區(qū)的一層)及頂層，以防潮濕、漏雨等。不得選在江河湖泊、池塘附近，以防地下水滲透或庫房潮濕；不得鄰近有腐蝕氣體的工礦企業(yè)、煙塵污染較重的單位、油庫、加油站等，以防有害氣體、灰塵的污染及火災(zāi)；應(yīng)注意與病房或生活區(qū)分開，以利于防火、防蟲。(六)如醫(yī)療機構(gòu)存在院外異地庫房，應(yīng)視具體情況進行巡視，發(fā)現(xiàn)問題及時上報醫(yī)院相關(guān)部門。十三、病案(病歷)封存、啟封制度(一)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)安排專門部門負責(zé)病案封存、啟封工作，封存的病案由病案科(室)或信息部門負責(zé)保管。(二)紙質(zhì)病歷的封存1.當(dāng)患方要求封存未出院病歷時，患者的主管或經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)通知科主任、醫(yī)療安全管理工作部門、病案科(室)或信息部門，必要時通知醫(yī)院的保衛(wèi)人員協(xié)同醫(yī)護人員將病歷原件送至病案科(室)；當(dāng)患者要求封存已回收或歸檔病案時，應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療安全管理工作部門通知病案科(室)，在醫(yī)患雙方共同在場的情況下進行封存。醫(yī)療機構(gòu)認為應(yīng)當(dāng)封存病歷時，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)保存必要證據(jù)，或申請公證機構(gòu)對病歷進行確認并簽封病歷復(fù)制件。2.封存的病歷資料可以是原件，也可以是復(fù)制件，由醫(yī)療機構(gòu)保管，任何人不得私自拆封。封存原件時，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)復(fù)印與原件完全一致的復(fù)印件留存?zhèn)溆?。運行病歷尚未完成時申請封存的，應(yīng)對已完成病歷先行封存，并待病歷按照規(guī)定完成后，可依患方申請對后續(xù)完成部分進行二次封存。3.將擬封存病歷資料裝入檔案袋，貼上封條，并在封存件正面寫清病案號、患者姓名、科別、封存日期、封存內(nèi)容、封存頁或張數(shù)、單方啟封說明等，同時在封口處蓋章，醫(yī)患雙方在封存件上騎縫蓋章、簽字或做標記表明認可。(三)電子病歷的封存1.依法需要封存電子病歷時，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人雙方共同在場的情況下，對電子病歷共同進行確認，并進行復(fù)制后封存。封存的電子病歷復(fù)制件可以是電子版，也可以是打印的紙質(zhì)版。2.封存的電子病歷復(fù)制件應(yīng)當(dāng)滿足以下技術(shù)條件及要求：(1)儲存于獨立可靠的存儲介質(zhì)，并由醫(yī)患雙方或雙方代理人共同簽封；(2)可在原系統(tǒng)內(nèi)讀取，但不可修改；(3)操作痕跡、操作時間、操作人員信息可查詢、可追溯；(4)其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范性文件和衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的條件及要求。3.封存后電子病歷的原件可繼續(xù)使用。電子病歷尚未完成需要封存時，可以對已完成的電子病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定時限完成后，再對新完成部分進行封存。(四)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對封存的病歷開列封存清單(見附件)，由醫(yī)患雙方簽字或者蓋章，各執(zhí)一份。(五)封存病歷的啟封1.病歷資料封存后醫(yī)療糾紛已經(jīng)解決，或者患者在病歷資料封存滿3年時未再提出解決醫(yī)療糾紛要求的，醫(yī)療機構(gòu)可以自行啟封。2.不符合上述情況而患方要求啟封封存病歷時，患者先向相應(yīng)醫(yī)院管理部門提交書面啟封申請，負責(zé)人同意簽字后，攜申請與臨床主管醫(yī)師一起到病案科(室)/信息部門啟封封存的病案(病歷)，并填寫啟封記錄單，病案科(室)/信息部門留存書面申請書及啟封記錄單。病案室工作流程圖病案室服務(wù)流程 病案室借閱流程病案室疾病編碼流程圖病歷封存于啟封流程 病歷復(fù)印流程圖病案保護及信息安全應(yīng)急預(yù)案流程圖**市婦幼保健院歸檔病歷質(zhì)量評分表科室：住院號：患者姓名：主管醫(yī)師：科主任：項目評定標準扣分標準扣分首頁

10分★1項未填寫扣0.5分,3項未填寫乙級(自然缺項除外)0.5/項★傳染病漏報乙級門(急)診診斷未填寫1門(急)診診斷填寫有缺陷0.5入院診斷未填寫1入院診斷填寫有缺陷0.5★出院診斷未填寫乙級出院診斷填寫有缺陷0.5出院情況未填寫或有缺陷0.5/項醫(yī)院感染未填寫1手術(shù)、操作名稱未填寫1手術(shù)、操作名稱填寫有缺陷0.5有病理診斷報告,病理診斷未填寫1/項病理診斷填寫有缺陷0.5/項過敏藥物空白或填寫錯誤1缺三級醫(yī)生簽名2/級入院

記錄

20分入院記錄(再次或多次入院記錄)未按時完成4★入院記錄缺本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)師簽名乙級一般項目填寫不全0.5/項主訴描述有缺陷1現(xiàn)病史描述主要癥狀不明確3發(fā)病誘因、主要疾病發(fā)展變化過程、診治情

況敘述不清、描述不準2/項敘述混亂、顛倒、層次不清2缺必要的鑒別診斷資料2缺四史(既往史、個人史、婚育史、家族史)2/項體格檢查一般項目遺漏0.5/項★體格檢查遺漏系統(tǒng)或主要陽性體征乙級缺有鑒別診斷意義的陰性體征2體格檢查記錄描述不規(guī)范1★缺必要的?？苹蛑攸c檢查乙級必要的輔助檢查空缺2輔助檢查抄錄有缺陷0.5/處診斷不確切、依據(jù)不充分2診斷主次顛倒2★主要疾病漏診丙級遺漏診斷1/個應(yīng)有而無最后診斷或修正診斷248小時內(nèi)無主治(或以上)醫(yī)師審核簽字2病程

記錄

40分首次病程記錄未在8小時內(nèi)完成5首次病程記錄中缺病例特點、擬診討論、診療計劃3/項首次病程記錄內(nèi)容不規(guī)范1/項未按規(guī)定時間書寫病程記錄2/次病程記錄內(nèi)容不全面(包括其他特殊記錄)1/項★搶救病歷無搶救記錄乙級搶救記錄內(nèi)容有缺陷2/項無交接班記錄2/次無階段小結(jié)2/次★無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄乙級★缺有創(chuàng)診療操作記錄乙級有創(chuàng)診療操作記錄有缺陷2★缺死亡討論記錄乙級死亡討論記錄有缺陷1/項缺會診記錄2/次會診記錄有缺陷1/處上級醫(yī)師首次查房未在48小時內(nèi)完成3上級醫(yī)師首次查房記錄有缺陷1規(guī)定時間內(nèi)無上級醫(yī)師查房記錄2/次實習(xí)醫(yī)師書寫病程記錄未有上級醫(yī)師審核簽名2有陽性結(jié)果,無相應(yīng)處理和記錄1★有陽性結(jié)果，無相應(yīng)處理和記錄，以至影響

診斷與治療乙級★擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)乙級★病情較重或難度較大的手術(shù)缺術(shù)前討論記錄乙級缺術(shù)前手術(shù)者查看病人的記錄1缺麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視病人記錄2★缺麻醉記錄單丙級缺麻醉記錄單有缺陷1/項缺麻醉醫(yī)師術(shù)后訪視病人記錄2★缺手術(shù)安全核查記錄(三人簽名)乙級★缺手術(shù)記錄丙級手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷2/處手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時內(nèi)完成5手術(shù)記錄由第一助手書寫而無手術(shù)者簽字3缺術(shù)后首次病程記錄2術(shù)后病程記錄有缺陷1術(shù)后三天內(nèi)無手術(shù)者或上級醫(yī)師查看病人的記錄4出院

記錄

10分★缺出院(死亡)記錄乙級出院(死亡)記錄24小時內(nèi)未完成5出院(死亡)記錄有缺陷2/處出院(死亡)記錄缺上級醫(yī)師簽名2輔助

檢查

5分★缺與主要診斷相關(guān)的輔助檢查報告單乙級缺應(yīng)有的檢查報告單1/張報告單、檢驗單粘貼不規(guī)范,不整齊或缺標記1基本

要求

和醫(yī)

囑單

5分★缺整頁病歷記錄造成病歷不完整乙級★缺主要項目造成病歷不完整(如:入院記錄、

病程記錄等)丙級★有明顯涂改乙級字跡潦草不能辨認2病歷楣欄填寫不完整(姓名、頁、住院號等)0.5/項用藍黑、碳素之外的墨水書寫5缺醫(yī)囑時間或醫(yī)師簽名2/處應(yīng)有的醫(yī)囑缺項1/項知情

告知

書

10分★缺手術(shù)同意書或有效簽名乙級★缺麻醉知情同意書或有效簽名乙級★缺輸血同意書或有效簽名乙級★缺特殊檢查(治療)同意書或有效簽名乙級各類同意書缺項2/項病情危重患者,未發(fā)病?；虿≈赝ㄖ獣?缺尸體解剖同意書4備注1、各項扣分以扣完該項標準分為止,不實行倒扣分。

2、評定標準★為單項否決項目

3、≥90為甲級病歷;75-89.9分為乙級病案;<75分為丙級病案;單項缺陷如有兩項為乙級,則定為丙級病案。住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分表目息2441241111健康卡號、患者姓名、出生地、籍貫、民族、身份戶口地址及郵編、工作單位及地址、單位電話及郵編、聯(lián)系人姓名、關(guān)系、地址、電話號碼。145222223111644448222222111PAGE3PAGE2**市婦幼保健院運行病歷質(zhì)量評分表科室：住院號：患者姓名：主管醫(yī)師：科主任：項目目分值值基本要求考核內(nèi)容扣分標準扣分一

重大缺陷判定101、各種記錄在規(guī)定時限內(nèi)完成。2、各種知情同意書由患者（近親屬）簽名確認。3、病歷整潔，不能有明顯涂改。未在患者入院24h內(nèi)完成入院記錄10未在患者入院8h完成首次病程記錄10首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃10缺病?；颊呙刻?、病重病人至少3天內(nèi)的上級醫(yī)師查房記錄10未在術(shù)后24h內(nèi)完成手術(shù)記錄10缺特殊檢查（治療）、手術(shù)同意書10有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書缺患者(近親屬)簽名10缺輸血治療同意書10輸血治療同意書缺患者(近親屬)簽名10病歷有明顯涂改10二入

院

記

錄201、要求入院24h內(nèi)由住院醫(yī)師完成，一般項目填寫齊全。2、主訴簡明扼要，能體現(xiàn)癥狀+(部位)+時間，能導(dǎo)出第一診斷。3、現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診斷過程。要求重點突出，層次分明，概念明確，運用術(shù)語準確。內(nèi)容包括：1）起病情況（如時間、緩急、發(fā)病原因及誘因）；2）主要癥狀（發(fā)病部位、性質(zhì)、程度和發(fā)展演變情況）；3）伴隨癥狀（發(fā)生時間、特點與主要癥狀的關(guān)系及有鑒別意義的陰性體征）；4）診治經(jīng)過（患病后曾做過何種重要輔助檢查、治療及其效果）；5）一般情況（如精神、飲食、大小便、睡眠、體力、體重等）；6）對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加“”以示區(qū)別。7）與本次疾病雖無緊密聯(lián)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。4、既往史、個人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史齊全。5、體格檢查項目齊全，要求全面、系統(tǒng)地進行記錄。6、有?？魄闆r（神經(jīng)內(nèi)科、兒科不需書寫）。缺入院記錄(實習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄)丙級未按規(guī)定書寫再次或多次入院記錄1患者一般項目填寫不全0.1/項缺主訴2主訴描述不精練或不完整或與第一診斷不相符1缺現(xiàn)病史3主訴與現(xiàn)病史不符合1現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清，患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱未加“”0.5/項現(xiàn)病史主要疾病發(fā)展變化過程描述不清1缺與本次入院有關(guān)的重要的陽性癥狀的描述2發(fā)病后診治經(jīng)過不顯示（無診斷情況、治療用藥、檢查結(jié)果）1一般情況記錄不完整，仍需治療的其他疾病未在現(xiàn)病史后記錄0.2/項缺既往史丙級既往史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷1既往史中缺輸血史、獻血史乙級缺個人史、家族史0.5/項個人史、家族史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷0.2/項缺婚育史，女性患者缺月經(jīng)史1/項缺體格檢查3體格檢查遺漏主要陽性體征1體格檢查缺有鑒別診斷意義的陰性體征0.5體格檢查順序顛倒或描寫不準確或有缺項0.2/項需要?？魄闆r的病歷缺?？魄闆r1?？魄闆r記錄不全面，重點不突出0.2/項輔助檢查缺項(無標題或內(nèi)容，缺日期，外院缺醫(yī)院名稱及檢查號)0.2/項把入院后的輔助檢查結(jié)果記入入院記錄中0.5/項初步診斷主要疾病漏診1初步診斷書寫有缺陷（病名不規(guī)范等）0.5修訂診斷或補充診斷書寫不規(guī)范（初步診斷的左下角，用紅筆）0.5缺住院醫(yī)師簽名或上級醫(yī)師紅筆修改簽名、修改時間、職稱0.1/項三

病

程

記

錄451、首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后8h內(nèi)完成。內(nèi)容包括：病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃5部分。2、日常病程記錄要求：1）入院3天內(nèi)每日記錄一次；對病危患者每天至少記錄一次；對病重患者至少2天記錄一次；對病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次。病程記錄內(nèi)容要求及時反映病情變化，處理措施、效果觀察，要記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。要記錄診治過程中需要向患者及家屬交代的病情及診治情況及他們的意愿。2）要有出院前一天（當(dāng)天）病程記錄，內(nèi)容包括患者病情變化情況及上級醫(yī)師是否同意出院的意見。3）住院滿30天的患者，要有對其診療情況進行總結(jié)的階段小結(jié)（交接班記錄或轉(zhuǎn)科記錄可代替）3、上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院48h內(nèi)完成，內(nèi)容包括補充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療汁劃等。4、上級醫(yī)師日常查房記錄：病危患者每天、病重病人至少3天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人5天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。5、對入院3天內(nèi)診斷不清、治療不順利的疑難危重病人必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄和危重、疑難病例討論記錄。6、手術(shù)科室相關(guān)記錄：1）術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄；術(shù)前一天有病程記錄；術(shù)前小結(jié)和（或）術(shù)前討論（中等以上手術(shù)）。2）手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)于術(shù)后24h內(nèi)由手術(shù)者書寫完成，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)由手術(shù)者簽名。3）術(shù)后首次病程記錄要及時完成；術(shù)后須連續(xù)記錄3天病程記錄，此3天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄；4）術(shù)后有麻醉師隨訪記錄。首次病程記錄診斷不全面，依據(jù)不充分，鑒別診斷不規(guī)范0.5/處首次病程記錄無醫(yī)師簽名0.5未按規(guī)定日常病程記錄（記錄格式或時間）2/處病程記錄中重要的病情變化和治療措施未記錄2/處重要的化驗檢查、特殊檢查及其結(jié)果未記錄、未分析2/處病程記錄中重要醫(yī)囑更改及其理由未記錄2/處缺對檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見2/處缺上級醫(yī)師首次查房記錄或未在48h內(nèi)完成乙級上級醫(yī)師對病情診斷、診療計劃的指導(dǎo)意見不具體，作用不明顯2/處危重或疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄1/處上級醫(yī)師查房記錄未在規(guī)定時限內(nèi)完成或記錄無上級醫(yī)師冠簽1/處缺有創(chuàng)操作記錄1/次有創(chuàng)操作記錄內(nèi)容不完整、缺記錄者及指導(dǎo)者簽名0.5/處缺交(接)班記錄或未在規(guī)定時限內(nèi)完成1/次交(接)班記錄有缺陷或無醫(yī)師簽名0.5/處缺轉(zhuǎn)出(入)記錄或未在規(guī)定時限內(nèi)完成乙級或轉(zhuǎn)出(入)記錄有缺陷或無醫(yī)師簽名0.5/處缺階段小結(jié)或未在規(guī)定時限內(nèi)完成1/次階段小結(jié)有缺陷0.5/處手術(shù)相關(guān)記錄：擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)乙級缺術(shù)前討論(中等以上手術(shù))乙級新開展的手術(shù)與大型手術(shù)缺由科主任或其授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認乙級缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄1/次缺手術(shù)安全核查記錄乙級手術(shù)安全核查記錄記錄不完整或缺項0.5/處手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷或缺漏項0.5/處手術(shù)記錄由術(shù)者和一助以外的其他醫(yī)師代寫或缺手術(shù)者簽名1/項缺術(shù)后當(dāng)天病程記錄乙級術(shù)后病程記錄有缺陷0.5/處缺術(shù)后連續(xù)3天病程記錄(每缺一天)1/次缺術(shù)后3天內(nèi)上級醫(yī)師查看病人的記錄1/次缺搶救記錄或未在搶救結(jié)束6h內(nèi)補記搶救記錄乙級搶救記錄內(nèi)容缺病情變化、搶救措施或參加人員姓名、職稱0.5/處搶救記錄住院醫(yī)師簽名時無上級醫(yī)師審簽0.5/處病程記錄未反映會診意見及執(zhí)行情況1/次缺會診申請單2/次會診申請單項目填寫不完整0.5/項缺申請會診的理由和目的或無申請醫(yī)師簽名0.5/項缺麻醉術(shù)前訪視記錄或麻醉記錄單、麻醉術(shù)后訪視記錄乙級麻醉術(shù)前訪視不及時或記錄不完整1/項麻醉記錄單項目記錄不完整0.5/項麻醉記錄單書寫不規(guī)范，記錄不準確。0.5/項麻醉師未將術(shù)中非麻醉用藥、輸血、輸液、采取的監(jiān)護與治療措施、一次性護理等記錄在臨時醫(yī)囑中1/項麻醉術(shù)后隨訪不及時或記錄不完整1/項麻醉記錄單、隨訪記錄、安全核查表由非麻醉執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名1/項疑難病例討論小結(jié)未按要求記入病程記錄中0.5/項四輔

助

檢

查51、住院48h以上有血尿常規(guī)化驗結(jié)果。2、輸血前要求查乙肝五項、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。3、手術(shù)及有創(chuàng)操作前要求查乙肝表抗、丙肝抗體、梅毒抗體和HIV。缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單1/項住院超過48h缺血尿常規(guī)化驗、心電圖和胸片檢查結(jié)果1/項有醫(yī)囑但缺輔助檢查報告單或缺傳染病四項檢查1/項病程中已記錄某項輔助檢查結(jié)果，缺相應(yīng)檢查報告單0.5/項缺病理報告單(病理報告未回除外)或結(jié)果異常未復(fù)查0.5/項手術(shù)及有創(chuàng)操作前或已輸血病歷中缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果1/項檢查報告單項目填寫不齊全、內(nèi)容不規(guī)范0.5/項報告單未履行復(fù)核雙簽字1/項報告單、檢查單粘貼不規(guī)范、不整齊或缺標記0.5/項五基

本

要

求

及

醫(yī)囑

單101、字跡清晰、無錯別字、自造字，不允許有任何涂改。2、應(yīng)當(dāng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。簽名要能辨認。3、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準確清楚，無中英文混用，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)具體到分鐘。4、取消醫(yī)囑應(yīng)使用紅墨水筆標注“取消”字樣并簽名。5、藥物應(yīng)注明具體劑型、用量、給藥途徑和具體用法。缺整頁病歷記錄造成病歷不完整丙級有涂、刮、粘、貼、擦現(xiàn)象或正常修改明顯、影響病歷整潔1/處在病歷中摹仿他人或代他人簽名乙級字跡潦草難認或有3處以上錯別字或使用非藍黑墨水筆書寫1/處修改不及時（24小時）或修改處缺修改日期或修改人簽名0.5/處病歷眉欄填寫不完整(姓名、科別、床號、住院號、頁碼等)0.2/項標題、病案首頁、出院記錄有修改的乙級醫(yī)囑單由實習(xí)醫(yī)師或無執(zhí)業(yè)證醫(yī)師開具乙級醫(yī)囑開具不及時或遺漏重要醫(yī)囑1/項取消醫(yī)囑不符合規(guī)定0.5/項重整醫(yī)囑或重開、術(shù)后、產(chǎn)后醫(yī)囑格式不規(guī)范1/項藥物用量、用法、途徑不清楚或缺醫(yī)囑時間或缺醫(yī)師簽名2/處醫(yī)囑中有非醫(yī)囑內(nèi)容或醫(yī)護人員簽名字跡潦草不能辨認1/處六知

情

同

意

書10同意書內(nèi)容包括：進行特殊檢查、新治療方法、輸血時、手術(shù)時、多種治療方法取舍困難時、本院治療條件有限須病人轉(zhuǎn)院時、可能出現(xiàn)其他不良后果時等，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)告知患方，并取得其同意簽字。危重病人在下達病危醫(yī)囑和通知書同時，應(yīng)當(dāng)填寫告知選擇同意書，并請患者（近親屬）簽字。告知內(nèi)容包括：目前診斷、治療原則及預(yù)后等。有創(chuàng)檢查(治療)、化療、手術(shù)同意書缺項1/項有創(chuàng)檢查(治療)、化療、手術(shù)同意書缺談話醫(yī)師簽名1/次使用自費項目(包括藥品、材料、檢查、治療等)，缺有患者（近親屬）簽名的同意書2/次自動出院或放棄治療或搶救者，缺患者(近親屬)簽名的同意書2病?；颊呷辈∥Ｍㄖ獣?住院期間外出缺《住院患者臨時離院風(fēng)險告知及責(zé)任承諾書》2非患者本人簽字，缺授權(quán)委托書（急危、無主病人除外）2知情同意書書寫內(nèi)容有缺陷1/處其他特殊情況（醫(yī)保特殊檢查、用藥等）未辦理有關(guān)審批手續(xù)。1/處病歷評價得分：病歷級別：□甲□乙□丙評價人：評價日期：年月日說明：1、本評價標準分六部分，實行量化百分制，其中“重大缺陷判定”占10分，“入院記錄”占20分，“病程記錄”占45分，“輔助檢查”占5分，“基本要求及醫(yī)囑單”占10分，“知情同意書”占10分2、此評價標準應(yīng)結(jié)合本專業(yè)實際應(yīng)填則填。與本科無關(guān)的項目不扣分，每項扣分扣完為止，不倒扣分。3、重大缺陷判定：共10項，每項10分，累計出現(xiàn)5項直接判定為丙級病歷。4、單項否決項目：乙級17項—“入院記錄”占1項，“病程記錄”占9項，“基本要求及醫(yī)囑單”占3項；丙級3項—“入院記錄”占2項，“基本要求及醫(yī)囑單”占1項。5、有單項否決項目的病歷：乙級按60分計算，丙級按50分計算，不再評分。6、每份病歷算個人時，100分-應(yīng)扣分；科室評比時，每份病歷基礎(chǔ)分數(shù)=100分-無關(guān)項目分數(shù)。**市婦幼保健院終末住院病歷質(zhì)量評價用表科室：住院號：患者姓名：主管醫(yī)師：科主任：項目分值與檢查要求及扣分標準（括號內(nèi)為扣分標準）扣分分值扣分病案首頁A各項目填寫正確、完整、規(guī)范(某項目未填寫、填寫不規(guī)范或填寫錯誤)0.5/項首頁附頁B各項目填寫正確、完整、規(guī)范(某項目未填寫、填寫不規(guī)范或填寫錯誤)0.5/項出院記錄C出院記錄要求在患者出院后24小時內(nèi)完成，一式兩份，一份交予患者，一份留病歷存檔。出院記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑等。出院記錄應(yīng)詳實、準確記錄患者的診療經(jīng)過、出院醫(yī)囑等。無出院記錄單項否決出院記錄填寫內(nèi)容過于簡單、不完整或填寫錯誤，醫(yī)護出入院時間不一致。2無主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師簽字2一般項目D一般項目填寫齊全、準確，注意患者性別、出生地、婚否、入院及記錄時間等（缺項或?qū)戝e或不規(guī)范）0.5/項主訴E1．簡明扼要，不超過20個字，能導(dǎo)出第一診斷（主訴超過20個字、未導(dǎo)出第一診斷）12．主要癥狀(體征)及持續(xù)時間，原則上不用診斷名稱代替（主訴不規(guī)范或用體征或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的）1現(xiàn)病史F1．起病時間與誘因(起病時間描述不準確或未寫有無誘因)12．主要癥狀、體征的部位、時間、性質(zhì)、程度描述；伴隨病情，癥狀與體征描述（部位、時間、性質(zhì)、程度及伴隨病情描述不清楚）1/項3．有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征（缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征）14．疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過及效果（疾病發(fā)展情況或入院前診治經(jīng)過未描述）1.5/項5．一般情況，包括飲食、睡眠、二便等（缺一般情況描述）0.56．經(jīng)本院“急診”入住，有急診診療重要內(nèi)容簡述（缺或描述不準確）27.患者合并其他疾病，本次住院需繼續(xù)治療的或可能對本次住院產(chǎn)生影響的，需在現(xiàn)病史記錄，如高血壓、糖尿病等（缺或描述不準確）1既往史G1．既往一般健康狀況、心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史（缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的）1/項2．手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸血史等（缺手術(shù)史、傳染病史、輸血史）1/項3．藥物過敏史（缺藥物過敏史或與實際情況不一致)1個人史H1．記錄與個人有關(guān)的生活習(xí)慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及夜游史（個人史描述有遺漏）0.52．婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史（缺項或不規(guī)范）0.5/項家族史I1．記錄與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史（如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員）0.52．直系家族成員的健康、疾病及死亡情況(家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情況)0.5/項體格檢查J1．項目齊全，填寫完整、正確｛頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺任何一項；心界未用表示（適用于專科）；肝脾大未用圖示(適用于?？疲?/項2．與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項目有重點描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項目充分（與本次住院疾病相關(guān)查體項目不充分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)）2/項3．?？茩z查情況全面、正確（?？茩z查不全面；應(yīng)有的鑒別診斷體征未記或記錄不全）2/項輔助檢查與初步診斷K1.記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱（有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷）12．初步診斷疾病名稱規(guī)范、主次排列有序，有醫(yī)師簽名(無初步診斷；僅以癥狀或體征待查代替診斷；初步診斷書寫不規(guī)范或無醫(yī)師簽名)23．入院記錄(或再次入院記錄)由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時內(nèi)完成（無人院記錄，或未在24小時內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄）單項否決首次病程記錄L1．首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成（未在8小時內(nèi)完成）單項否決2．將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特點，要求重點突出，邏輯性強（復(fù)制入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉）23．?dāng)M診討論應(yīng)緊扣病例特點，寫出對診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷；必要時對治療中的難點進行分析討論，（無分析討論、無鑒別診斷、分析討論不夠）44．針對病情制訂具體明確的診治計劃，體現(xiàn)出對患者診治的整體思路（診療計劃用套話、無針對性、不具體）25.首程病程記錄（特別是診療計劃）需有副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師審核并簽字(未記錄上級醫(yī)師審核情況或未簽字)2首次上級醫(yī)師查房記錄M1．上級醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時內(nèi)完成(未在48小時內(nèi)完成)單項否決2．記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)（未記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)）13．記錄上級醫(yī)師對疾病的診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃和具體醫(yī)囑（無分析討論、無鑒別診斷或分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內(nèi)容相似）4日常上級醫(yī)師查房記錄N1．按規(guī)定時間書寫主治醫(yī)師查房記錄：病?；颊咧辽倜刻煲淮危≈鼗颊咧辽倜績商煲淮?，病情穩(wěn)定者每周至少二次（未按規(guī)定時間完成主治醫(yī)師查房記錄）2/次2．主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應(yīng)包括對病情演變的分析，明確診療措施，評價診療效果（主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無分析及處理意見）2／次3．按規(guī)定書寫科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄(每周至少一次)；副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有對病情的進一步分析以及對診療的意見疑難或危重病例一周無科主任或主(副主)任醫(yī)師查房記錄單項否決一般患者一周無科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄2／次副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導(dǎo)診療的意見3／次日常病程記錄O1．記錄患者自覺癥狀、體征等病情變化情況，分析其原因，并記錄所采取的處理措施及效果(未及時記錄患者病情變化，對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等)2／次2．按規(guī)定書寫病程記錄(病危隨時記至少每天一次，病重至少每兩一次，病情穩(wěn)定至少每三天一次)對一般患者未按規(guī)定時間記錄病程記錄者2／次對危重患者未按規(guī)定時間記錄病程記錄者3／次3．記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，有分析、處理意見及效果(未記錄異常的檢查結(jié)果或無分析、判斷、處理的記錄)1／次4．記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果（未記錄所采取的重要診療措施；未對更改的藥物、治療方式進行說明）1／次5．記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項及他們的意愿，特別是危重患者，必要時請患方簽名（對病情危重患者，病程中未記錄向患者親屬告知的相關(guān)情況）2／次6．普通會診意見應(yīng)在申請發(fā)出后24小時內(nèi)完成，急會診10分鐘內(nèi)到位（無會診意見或未按規(guī)定時間完成）單項否決7．會診記錄單填寫應(yīng)完整并記錄會診申請理由及目的（會診記錄單未陳述會診申請理由及目的）1／次8．病程中應(yīng)記錄會診意見及執(zhí)行情況(未記錄會診意見及執(zhí)行情況)1／次9.臨床危急值除記錄到危急值登記本，還應(yīng)及時記錄到病程中，包括危急值情況、通報及醫(yī)師處理情況（未記錄或記錄記錄不規(guī)范）210．有創(chuàng)檢查或治療操作記錄應(yīng)由操作者在操作結(jié)束后24小時內(nèi)完成（未按規(guī)定時間完成）單項否決11．有創(chuàng)診療操作(介入、胸穿、骨穿等)記錄應(yīng)記錄操作過程，有無不良反應(yīng)、注意事項及操作者姓名（記錄未記錄操作過程、有無不良反應(yīng)、注意事項及操作者姓名）2／次12．已輸血病例中應(yīng)有輸血前9項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄（已輸血病例中無輸血前9項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄）2／次13．輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應(yīng)(輸血或使用血液制品當(dāng)天病程無記錄或記錄有缺陷)1／次14．搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成（搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成）單項否決15．搶救記錄應(yīng)記錄時間、病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致無死亡搶救記錄(放棄搶救除外)單項否決搶救記錄有缺陷1/項開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致216．交、接班記錄(24小時之內(nèi)完成)，轉(zhuǎn)科記錄（24小時之內(nèi)完成）、階段小結(jié)（1月1次）應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成，轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)無交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或未在規(guī)定時間內(nèi)完成單項否決交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同單項否決17．出院前一天應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄，自動出院除外缺上級醫(yī)師同意出院的記錄218．其他病程書寫有其他欠缺、缺項、漏項酌情扣分圍手術(shù)期記錄P1．術(shù)前小結(jié)是手術(shù)前對患者病情所作的總結(jié)。包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、手術(shù)醫(yī)師、注意事項等（無術(shù)前小結(jié)或有缺項、漏項等）22．擇期中等以上手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄（擇期中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄）單項否決3.急診手術(shù)可無術(shù)前小結(jié)，但首程需明確急診手術(shù)、上級醫(yī)師審核診療計劃（未記錄或記錄不規(guī)范）54．應(yīng)有主刀醫(yī)師術(shù)前查看患者的記錄（無主刀醫(yī)師術(shù)前查看患者的記錄）35．有手術(shù)前一天病程記錄，術(shù)前小結(jié)不可代替（無手術(shù)前一天病程記錄）26．有麻醉師術(shù)前查看、術(shù)后訪視患者的記錄(無手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄)27．應(yīng)有患者接人手術(shù)室后手術(shù)者、麻醉師對患者的核對記錄,認真填寫安全核查表及手術(shù)風(fēng)險評估表并及時完成（缺手術(shù)者、麻醉師術(shù)前對患者的核對記錄，無安全核查表或手術(shù)風(fēng)險評估表，或填寫不規(guī)范、錯誤填寫及完成不及時）28．手術(shù)記錄在術(shù)后24小時內(nèi)由手術(shù)者完成，內(nèi)容包括一般項目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理，術(shù)中出血及輸血、標本等情況無手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時內(nèi)完成單項否決缺項或?qū)戝e或不規(guī)范1/項無手術(shù)醫(yī)生簽字59．麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)后即刻完成（無麻醉記錄）單項否決10．術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù)后即刻書寫完成，內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等缺術(shù)后病程記錄或記錄不規(guī)范，或當(dāng)天未完成3缺項或?qū)戝e或不規(guī)范1/項11．應(yīng)有術(shù)后連續(xù)3天，每天至少一次的病程記錄；術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者的記錄缺術(shù)后每天1次、連續(xù)3天的記錄1/次術(shù)后3天內(nèi)無手術(shù)者或上級醫(yī)師查看患者的記錄1死亡記錄Q1．于患者死亡24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括：主訴、入院情況、人院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。還應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡時間具體到分鐘未在患者死亡后24小時內(nèi)完成單項否決缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷2/項死亡記錄缺醫(yī)師簽名5死亡記錄無死亡原因和時間2/項2．死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成缺死亡病例討論記錄單項否決死亡病例討論記錄不規(guī)范2知情同意書R1．手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作等病例應(yīng)有患者