中國(guó)兒童過(guò)敏原檢測(cè)臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2021版)-解讀

中國(guó)兒童過(guò)敏原檢測(cè)臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2021版)解讀多種過(guò)敏原可誘發(fā)兒童常見的過(guò)敏性疾病，包括哮喘、過(guò)敏性鼻炎、食物過(guò)敏、濕疹、甚至嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。過(guò)敏原監(jiān)測(cè)有助于協(xié)助診斷?！吨袊?guó)兒童過(guò)敏原檢測(cè)臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2021版)》以兒童過(guò)敏原檢測(cè)相關(guān)問(wèn)題，提出10條推薦建議。問(wèn)題一：如何現(xiàn)場(chǎng)急救過(guò)敏原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)(skinpricktesting，SPT)或過(guò)敏原激發(fā)試驗(yàn)誘發(fā)的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)(Anaphylaxis)。盡管SPT是相對(duì)安全的臨床操作，但其仍有引起嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)通常發(fā)生在接觸過(guò)敏原后數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)，一旦發(fā)展為累及2個(gè)或以上器官和/或系統(tǒng)、出現(xiàn)危及生命的癥候群，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生過(guò)敏性休克，須給予緊急救治。無(wú)論在門診還是住院部開展SPT，均必須配備急救藥品和搶救設(shè)施，尤其是腎上腺素(1mg/mL)和1mL注射器等。緊急情況下醫(yī)務(wù)工作者可根據(jù)兒童年齡估算體質(zhì)量計(jì)算用藥劑量。操作人員應(yīng)該接受嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的癥狀識(shí)別和搶救方法的培訓(xùn)。完成SPT的患兒應(yīng)該留觀20min，確保受檢兒童安全。肌內(nèi)注射是初始應(yīng)用腎上腺素治療嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的首選給藥途徑，安全且藥效快，癥狀發(fā)作后應(yīng)該立即給藥，病情需要時(shí)可在5～15min后重復(fù)給藥。相比于皮下注射，更推薦肌內(nèi)注射，因?yàn)楹笳吣芨焐吣I上腺素的血漿和組織濃度。共識(shí)一（強(qiáng)推薦）：推薦對(duì)任何年齡兒童在接受SPT或過(guò)敏原激發(fā)試驗(yàn)發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)時(shí)，以大腿中部外側(cè)為注射部位，使用肌內(nèi)注射腎上腺素(1mg/mL)實(shí)施急救。采用1mL注射器抽取用藥劑量，單次推薦劑量為0.01mg/kg(最大劑量0.5mg)(強(qiáng)推薦)。問(wèn)題二：是否推薦對(duì)食物蛋白誘導(dǎo)的直腸結(jié)腸炎(foodprotein-inducedproctocolitis，F(xiàn)PIP)等非IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏患兒做過(guò)敏原檢測(cè)？FPIP以往曾被稱為"蛋白不耐受"，是嬰兒期便血的常見病因，在飲食中排除可疑食物抗原后，癥狀即可緩解。該病通常發(fā)生在出生后幾周內(nèi)，多在嬰兒期后期緩解。FPIP是非IgE誘導(dǎo)的食物過(guò)敏，SPT和血清特異性IgE(allergen-specificIgE，sIgE)檢測(cè)都是針對(duì)IgE介導(dǎo)的Ⅰ型過(guò)敏反應(yīng)，因此不能協(xié)助診斷。共識(shí)二（強(qiáng)推薦）：不推薦對(duì)僅有直腸結(jié)腸炎癥狀(如便血、腹痛、腹瀉)提示為非IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏患兒做過(guò)敏原檢測(cè)；推薦對(duì)同時(shí)存在IgE介導(dǎo)的過(guò)敏癥狀，如皮疹、嘔吐、咳喘、鼻炎和結(jié)膜炎癥狀或發(fā)生過(guò)急性過(guò)敏反應(yīng)的患兒做過(guò)敏原檢測(cè)。問(wèn)題三：當(dāng)兒童同胞或父母有食物過(guò)敏史，是否推薦其在攝入相關(guān)食物之前做過(guò)敏原檢測(cè)？相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，一旦家中有食物過(guò)敏的年長(zhǎng)兒童，82%的父母給年幼兒添加輔食時(shí)存在焦慮情緒，通常會(huì)推遲或避免添加特定食物。一項(xiàng)大樣本食物過(guò)敏家庭的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，只有13.6%的過(guò)敏原檢測(cè)陽(yáng)性同胞出現(xiàn)過(guò)敏癥狀，因此無(wú)須常規(guī)進(jìn)行過(guò)敏原篩查；由于沒(méi)有臨床過(guò)敏癥狀的致敏狀態(tài)很常見，故不建議臨床醫(yī)師在不考慮有無(wú)過(guò)敏臨床表現(xiàn)的情況下篩查過(guò)敏原。共識(shí)三（強(qiáng)推薦）：不推薦對(duì)僅同胞或父母有食物過(guò)敏史，而沒(méi)有食物過(guò)敏癥狀的兒童常規(guī)篩查食物過(guò)敏原；建議加強(qiáng)對(duì)父母和看護(hù)人食物過(guò)敏癥狀識(shí)別和急救知識(shí)的宣教。問(wèn)題四：是否推薦對(duì)濕疹患兒做過(guò)敏原檢測(cè)？?jī)嚎漆t(yī)師經(jīng)常用術(shù)語(yǔ)"濕疹"替代"特應(yīng)性皮炎(特應(yīng)性濕疹)"。研究發(fā)現(xiàn)，大約一半的濕疹患兒存在牛奶和雞蛋過(guò)敏，但這些食物并不是引起濕疹的主要原因，將牛奶和雞蛋從食物中剔除，濕疹并沒(méi)有明顯緩解，因此不常規(guī)推薦過(guò)敏原檢測(cè)。大部分兒童濕疹經(jīng)過(guò)潤(rùn)膚保濕等皮膚護(hù)理后可以得到緩解和控制，頑固、持續(xù)的濕疹可能與食物或環(huán)境過(guò)敏原有關(guān)。一部皮膚科醫(yī)師制訂的循證指南不推薦濕疹患者常規(guī)進(jìn)行sIgE檢測(cè)，但也提到其可被用于鑒別診斷。3歲前兒童的濕疹與食物過(guò)敏相關(guān)性大。3歲之后，大部分容易過(guò)敏的食物已經(jīng)被耐受，而塵螨有可能是潛在過(guò)敏原。共識(shí)四（強(qiáng)推薦）：不推薦對(duì)濕疹患兒常規(guī)做過(guò)敏原檢測(cè)；推薦對(duì)持續(xù)中度至重度濕疹，常規(guī)治療效果不佳的患兒做過(guò)敏原檢測(cè)。問(wèn)題五：是否推薦對(duì)蕁麻疹患兒做過(guò)敏原檢測(cè)？?jī)和毙允n麻疹絕大部分情況下在24h內(nèi)消退，因此不常規(guī)推薦過(guò)敏原檢測(cè)。對(duì)于存在明確的誘發(fā)因素、在接觸過(guò)敏原后不久出現(xiàn)的蕁麻疹，如果有合適的過(guò)敏原檢測(cè)試劑，可以考慮血清sIgE檢測(cè)，因該檢測(cè)有可能明確特定的過(guò)敏原，對(duì)回避過(guò)敏原有指導(dǎo)意義。慢性蕁麻疹指反復(fù)出現(xiàn)的蕁麻疹，幾乎每周都有癥狀，病程超過(guò)6周。慢性蕁麻疹的病因十分復(fù)雜，包括自身免疫因素、物理因素、冷球蛋白因素、慢性感染因素、蕁麻疹血管炎等，只有極少部分與過(guò)敏有關(guān)，因此不推薦行過(guò)敏原檢測(cè)。共識(shí)五(強(qiáng)推薦)：不推薦對(duì)急性蕁麻疹和慢性蕁麻疹患兒常規(guī)進(jìn)行過(guò)敏原檢測(cè)。問(wèn)題六：是否推薦對(duì)過(guò)敏性鼻炎或/和哮喘患兒做過(guò)敏原檢測(cè)？過(guò)敏性鼻炎和哮喘是兒童最常見的慢性疾病，需要基層兒科醫(yī)務(wù)工作者參與管理。大部分病例經(jīng)臨床診斷、經(jīng)驗(yàn)性治療和回避過(guò)敏原，病情可以得到有效控制。國(guó)內(nèi)分級(jí)診療制度正在逐步形成，考慮到部分基層醫(yī)院尚未開展過(guò)敏原檢測(cè)，建議初始評(píng)估無(wú)需完成過(guò)敏原檢測(cè)。鼓勵(lì)基層兒科醫(yī)務(wù)工作者將需要做過(guò)敏原檢測(cè)的病例轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)師處理。對(duì)于轉(zhuǎn)診的過(guò)敏性鼻炎或哮喘患兒，建議?？漆t(yī)師完善過(guò)敏原檢測(cè)。一項(xiàng)指南建議對(duì)持續(xù)性哮喘患者評(píng)估過(guò)敏原暴露的影響，主要評(píng)估常見的室內(nèi)過(guò)敏原，如塵螨、動(dòng)物皮屑、霉菌和蟑螂。對(duì)于這類患者，過(guò)敏原檢測(cè)有助于教育患者避免接觸過(guò)敏原，指導(dǎo)醫(yī)師開展過(guò)敏原特異性免疫治療(allergen-specificimmunotherapy，AIT)。越來(lái)越多的研究證明AIT對(duì)過(guò)敏性疾病有治療效果。一篇Meta分析評(píng)估皮下和舌下AIT的預(yù)防效果，發(fā)現(xiàn)AIT降低了過(guò)敏性鼻炎患者發(fā)展為哮喘的短期(<2年)風(fēng)險(xiǎn)(RR＝0.40，95%CI：0.30～0.54)。另外兒童在出生后最初的兩個(gè)吸入過(guò)敏原季節(jié)，很少會(huì)出現(xiàn)呼吸道過(guò)敏，同時(shí)這些季節(jié)性吸入過(guò)敏原的檢測(cè)在小于1歲時(shí)很少為陽(yáng)性。共識(shí)六(強(qiáng)推薦)：①推薦基層醫(yī)院兒科醫(yī)師或全科醫(yī)師根據(jù)病史、體格檢查診斷和治療過(guò)敏性鼻炎或哮喘患兒，將需要過(guò)敏原檢測(cè)的病例轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)師處理。②推薦專科醫(yī)師對(duì)過(guò)敏性鼻炎或哮喘患兒做過(guò)敏原檢測(cè)。問(wèn)題七：是否推薦對(duì)慢性咳嗽患兒做過(guò)敏原檢測(cè)？2017年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)兒童慢性咳嗽指南不推薦常規(guī)做過(guò)敏原檢測(cè)，建議根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)和體征個(gè)體化評(píng)估是否需要做過(guò)敏原檢測(cè)。當(dāng)臨床懷疑兒童慢性咳嗽與過(guò)敏相關(guān)時(shí)，過(guò)敏原檢測(cè)對(duì)診斷和治療可能有幫助。在兒童慢性咳嗽的常見病因中，咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征等與過(guò)敏相關(guān)，但兒童慢性咳嗽的臨床病因具有復(fù)雜性和重疊性，當(dāng)缺乏特異性診斷依據(jù)時(shí)，慢性咳嗽被歸類為慢性非特異性咳嗽，需要經(jīng)驗(yàn)性治療和進(jìn)一步評(píng)估。一項(xiàng)研究表明系統(tǒng)評(píng)估過(guò)敏狀態(tài)可能有助于慢性非特異性咳嗽與哮喘的鑒別診斷。共識(shí)七(強(qiáng)推薦)：推薦對(duì)臨床懷疑與過(guò)敏相關(guān)的慢性咳嗽患兒做過(guò)敏原檢測(cè)。問(wèn)題八：如何解讀過(guò)敏原檢測(cè)結(jié)果(SPT和sIgE檢測(cè))？如何解讀SPT陰性和陽(yáng)性的臨床意義？血清sIgE可以區(qū)分過(guò)敏原的組分，可能有額外的診斷價(jià)值。SPT或血清sIgE檢測(cè)，均應(yīng)僅作參考，診斷時(shí)必須優(yōu)先考慮臨床癥狀。如無(wú)癥狀，不能認(rèn)為過(guò)敏。確診食物過(guò)敏的金標(biāo)準(zhǔn)為口服食物激發(fā)試驗(yàn)。共識(shí)八(強(qiáng)推薦)：(1)推薦在臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上解讀檢測(cè)結(jié)果。過(guò)敏原檢測(cè)陽(yáng)性時(shí)提示為致敏狀態(tài)(sensitization)，但并不等同于罹患過(guò)敏性疾病。(2)sIgE水平越高或SPT風(fēng)團(tuán)平均直徑越大與臨床過(guò)敏性疾病更相關(guān)，但與疾病嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)。(3)SPT有很高的陰性預(yù)測(cè)率，故結(jié)果陰性時(shí)，可以很大程度上排除被測(cè)過(guò)敏原造成的Ⅰ型過(guò)敏。結(jié)果陽(yáng)性時(shí)，提示受檢兒童體內(nèi)有sIgE(致敏狀態(tài))，但是否為過(guò)敏需要結(jié)合過(guò)敏臨床病史解讀。問(wèn)題九：如何基于SPT和血清sIgE檢測(cè)的不同特點(diǎn)推薦不同的過(guò)敏原檢測(cè)方法？SPT和血清sIgE檢測(cè)的特點(diǎn)比較見。SPT和血清sIgE檢測(cè)在食物過(guò)敏診斷中具有相似的敏感性和特異性，因此具有相似的診斷價(jià)值。血清sIgE檢測(cè)的優(yōu)點(diǎn)是不受皮膚疾病(如濕疹)或藥物使用(如抗組胺藥)的干擾。SPT的優(yōu)點(diǎn)是在門診就診期間就可以快速獲得檢測(cè)結(jié)果，不需要靜脈穿刺，且成本較低。附表：過(guò)敏原皮膚點(diǎn)刺實(shí)驗(yàn)和血清特異性IgE檢測(cè)的特點(diǎn)比較特點(diǎn)皮膚點(diǎn)刺實(shí)驗(yàn)血清特異性IgE檢測(cè)全身過(guò)敏反應(yīng)實(shí)驗(yàn)有無(wú)相對(duì)敏感度高高抗組胺藥物的影響有無(wú)糖皮質(zhì)激素的影響通常不影響無(wú)廣泛性皮炎和皮膚劃痕的影響有無(wú)檢測(cè)抗原種類較少多快速出檢測(cè)結(jié)果是否費(fèi)用低較高抗原不穩(wěn)定性有無(wú)檢測(cè)結(jié)果直觀性是否糖皮質(zhì)激素是否影響SPT的結(jié)果觀點(diǎn)不一。一項(xiàng)研究表明口服糖皮質(zhì)激素對(duì)SPT結(jié)果的影響很小。但2018年發(fā)表的《兒童氣道過(guò)敏性疾病螨特異性免疫治療專家共識(shí)》建議停用口服或靜脈潑尼松、地塞米松、氫化可的松或皮膚局部用氟替卡松、布地奈德、倍氯米松7d后再行SPT。共識(shí)九（強(qiáng)推薦）：推薦基于不同過(guò)敏原檢測(cè)特點(diǎn)與患兒具體疾病情況決定過(guò)敏原檢測(cè)方式。問(wèn)題十：如何減輕接受SPT患兒的焦慮，提高患兒舒適度？盡管SPT疼痛不明顯，但大部分兒童對(duì)點(diǎn)刺操作具有恐懼心理。提供分散注