7肘、前臂部創(chuàng)傷課件

第二節(jié)肘、前臂部創(chuàng)傷肘關(guān)節(jié)為復(fù)合關(guān)節(jié),由肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)和上尺橈關(guān)節(jié)組成。肱骨滑車與尺骨半月切跡形成肱尺關(guān)節(jié)；肱骨小頭與橈骨小頭淺凹關(guān)節(jié)面構(gòu)成肱橈關(guān)節(jié)；橈骨小頭的環(huán)狀關(guān)節(jié)面與尺骨上端的橈切跡構(gòu)成上尺橈關(guān)節(jié)三關(guān)節(jié)被包繞在同一關(guān)節(jié)囊中。肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊兩側(cè)有側(cè)副韌帶加強,前后壁相對較薄弱松弛,加之尺骨冠突較尺骨鷹嘴小,抵抗尺骨向后移位的能力較差,故肘關(guān)節(jié)常發(fā)生后脫位。肱骨內(nèi)上髁、肱骨外上髁及尺骨鷹嘴突組成肘后三角,在肘關(guān)節(jié)伸直時,三點成一直線,當(dāng)肘關(guān)節(jié)屈曲90°時,成一等腰三角形,三角形關(guān)系作為鑒別肘關(guān)節(jié)脫位和肘部骨折的標(biāo)志。肘關(guān)節(jié)完全伸直前臂旋后時,上臂與前臂之間約有5～15°攜帶角。整復(fù)肘部骨折特別是肱骨髁上、肱骨髁間和肱骨外髁等骨折時應(yīng)注意恢復(fù)此角度。肱骨髁上是指兩髁之上2～3ｃｍ的松質(zhì)骨和堅質(zhì)骨交界處,肱骨在此處由圓柱形轉(zhuǎn)變?yōu)楸馄綘?局部有前傾角（30°～50°）,易產(chǎn)生應(yīng)力集中。由于解剖及生物力學(xué)的特點,此處為解剖結(jié)構(gòu)薄弱部位。肱骨髁上骨折臨床常見。尺骨上端有兩個突起、前下方為冠狀突、后上方為鷹嘴。構(gòu)成半月切跡,成為一凹陷關(guān)節(jié)面,為應(yīng)力薄弱點,骨折好發(fā)部位。尺骨鷹嘴為肱三頭肌的附著處,表面筋膜與肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)副韌帶的后囊構(gòu)成鷹嘴支持帶。橈神經(jīng)在肘前部位于肱橈肌與肱肌之間,向下在肱橈關(guān)節(jié)附近分出淺支與深支,淺支進(jìn)入前臂后,為肱橈肌所覆蓋；深支（即骨間背側(cè)神經(jīng)）繞過橈骨頭,在橈骨頭頸部外側(cè)進(jìn)入旋后股淺深層之間。橈骨頭頸骨折時,有合并橈神經(jīng)損傷的可能。一、肘關(guān)節(jié)脫位肘關(guān)節(jié)脫位是最常見的關(guān)節(jié)脫位,在全身各大關(guān)節(jié)脫位中發(fā)病率占首位。多發(fā)于青壯年患者,兒童與老年人少見。肘關(guān)節(jié)脫位有前脫位和后脫位兩大類型,前脫位多伴有尺骨鷹嘴骨折,臨床少見?！静∫虿±怼康箷r手掌撐地,肘關(guān)節(jié)過伸,鷹嘴尖端急驟撞擊鷹嘴窩,產(chǎn)生一杠桿作用力,致使肱骨下端突破肘關(guān)節(jié)囊前壁,撕裂止于尺骨冠突的肱肌附著點,向前下移位；尺橈骨上段同時滑向后上方形成后脫位。由于暴力方向的不同,肘關(guān)節(jié)后脫位可同時伴有橈側(cè)或尺側(cè)脫位。如發(fā)生側(cè)后方脫位,易并發(fā)內(nèi)上髁撕脫骨折。出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)分離脫位,因肱骨下端脫位后插入尺、橈骨中間,使尺、橈骨分離?！九R床表現(xiàn)】傷后肘關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動功能障礙。肘關(guān)節(jié)彈性固定于輕屈位,外觀呈靴形畸形,患者常用健手托住傷肢前臂。肘窩飽滿,前后徑增寬,上臂與前臂比例失常,前面觀,前臂變短。鷹嘴突異常后凸,肘后上方空虛、凹陷。肘前可觸摸到肱骨下端,尺骨鷹嘴與橈骨小頭可在肘后觸及?！驹\斷與鑒別診斷】外傷史、臨床表現(xiàn)及Ｘ線表現(xiàn)診斷。肘關(guān)節(jié)脫位后,肘后三角關(guān)系紊亂,被動活動受限并有彈性阻力感,與肱骨髁上骨折鑒別。合并骨折時肘部腫脹更為明顯；合并肱骨內(nèi)上髁骨折時,局部壓痛明顯,有時可觸及肱骨內(nèi)上髁骨折片。Ｘ線攝片可明確脫位的類型以及是否合并骨折?！局委煛恐怅P(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位一般成功，合并內(nèi)上髁、尺骨鷹嘴等部位骨折者分別采用手法復(fù)位外固定或切開復(fù)位內(nèi)固定。1.手法復(fù)位單純性脫位，就診及時者，不用麻醉可復(fù)位。復(fù)位困難者選用臂叢麻醉。若存在側(cè)方移位，應(yīng)先用橫擠手法予以整復(fù)。如脫位合并骨折，應(yīng)先整復(fù)脫位，再整復(fù)骨折。當(dāng)脫位整復(fù)后，骨折亦隨之復(fù)位。如果骨折片未復(fù)位，再采用相應(yīng)手法整復(fù)骨折。牽拉屈肘法:患者仰臥。近端助手把持上臂，遠(yuǎn)端助手握患肢腕部行對抗?fàn)恳?，術(shù)者雙手拇指頂推肘后鷹嘴部，其余手指扣住肱骨下端，運用端提手法的同時令遠(yuǎn)端助手逐漸屈曲肘關(guān)節(jié)，當(dāng)聞及關(guān)節(jié)彈響音時即提示復(fù)位成功。成功后肘關(guān)節(jié)主、被動活動及肘后三角關(guān)系正常。2.手術(shù)治療青壯年陳舊性脫位，考慮手術(shù)治療。合并內(nèi)上髁骨折手法復(fù)位失敗，切開復(fù)位。3.固定方法用三角巾懸吊前臂或肘后石膏固定于屈肘90°1～2周。合并骨折時，骨折局部可用壓墊和夾板或石膏托固定，固定時間3～4周。手術(shù)治療者，應(yīng)視具體病情調(diào)整石膏固定時間?！绢A(yù)后與康復(fù)】解除固定后開始主動屈伸肘關(guān)節(jié)活動,嚴(yán)禁粗暴的被動活動,以防止骨化性肌炎的發(fā)生。2～3月后,肘關(guān)節(jié)功能可恢復(fù)正常。陳舊性脫位及合并骨折的患者,因局部組織粘連及術(shù)后固定時間相對較長,關(guān)節(jié)康復(fù)困難。中藥外用熏洗藥的配合下,加強肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。思考題1、肘關(guān)節(jié)脫位的診斷要點？2.肘關(guān)節(jié)脫位的手法復(fù)位操作要點。二、橈骨小頭半脫位橈骨小頭半脫位是臨床頗為常見的肘部損傷,多發(fā)于三歲以下的幼兒?！静∫虿±怼慷酁榛純涸谥馍熘蔽粫r,腕部受到縱向牽拉所致。如穿衣或跌倒后,患兒前臂于旋前位被人用力向上提拉,可造成橈骨小頭半脫位。橈骨小頭半脫位的損傷機制,一般認(rèn)為系幼兒橈骨頭發(fā)育不全,橈骨頭與橈骨頸直徑幾乎等粗,環(huán)狀韌帶松弛。當(dāng)肘關(guān)節(jié)在伸直位,突然受到牽拉,肱橈關(guān)節(jié)間隙加大,關(guān)節(jié)內(nèi)負(fù)壓驟增,關(guān)節(jié)囊和環(huán)狀韌帶被吸入肱橈關(guān)節(jié)間隙,橈骨頭被環(huán)狀韌帶卡住,不能回歸原位,形成橈骨小頭半脫位。橈骨小頭的解剖特點、關(guān)節(jié)囊松弛、受傷時前臂的體位及關(guān)節(jié)腔內(nèi)負(fù)壓增大、外力作用等是引起橈骨小頭半脫位的主要因素?！九R床表現(xiàn)】3歲以下幼兒,患肢牽拉史。因疼痛啼哭,拒絕使用患肢和別人觸動。患肢聳肩,肘關(guān)節(jié)輕度屈曲或呈伸直位,前臂旋前貼胸,不敢旋后,不能抬舉,不能屈肘,取物時肘關(guān)節(jié)不能自由活動。被動牽拉前臂或屈肘可有疼痛。橈骨頭處壓痛,無明顯腫脹或畸形。【診斷與鑒別診斷】診斷主要依據(jù):幼兒，有明確牽拉史。Ｘ線檢查無異常。由于幼兒不能自訴，陪同者亦不一定了解病史。對病史不明確的患兒，攝片的主要目的是用以排除橈骨頭頸部骨骺損傷等肘部常見損傷?！局委煛考议L抱患兒坐,術(shù)者一手置于橈骨頭外側(cè),另一手握其腕上部,逐漸將前臂旋后,在旋后過程中即可復(fù)位。若不能復(fù)位,置肘部手之拇指按壓橈骨頭,右手稍加牽引至肘關(guān)節(jié)伸直旋后位,屈曲肘關(guān)節(jié),一般復(fù)位成功。復(fù)位成功時,拇指下可感到橈骨頭的滑動或聞及輕微的彈響音。復(fù)位后,患兒停止哭鬧,能使用患肢上舉取物,此為復(fù)位成功標(biāo)志。【預(yù)后與康復(fù)】橈骨小頭半脫位復(fù)位后,一般不須特殊處理,但須囑家屬近期內(nèi)避免用力牽拉患肢,以免發(fā)生再脫位,甚至形成習(xí)慣性脫位。對反復(fù)多次脫位者,亦不須特殊處理,一般5歲后橈骨頭發(fā)育趨于成熟后,即不再會發(fā)生牽拉性半脫位。三、肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折是臨床常見的骨折,以5～10歲的兒童多見,但亦可見于成年及老年人。病因病理1.骨折機理多為間接暴力，跌倒受傷，軀干重力與地面反作用力交集于髁上部導(dǎo)致骨折，殘余暴力及肌肉牽拉力使骨折發(fā)生前后、側(cè)方及重疊移位。跌倒時手撐地，軀干和上臂相對旋轉(zhuǎn)，可使骨折斷端產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)移位。2.分型分為伸直型和屈曲型。伸直型骨折受傷時肘關(guān)節(jié)處于伸直或輕度屈曲位，手掌著地。骨折近端向前下方移位，遠(yuǎn)端向后上方移位，骨折線多為從后上斜向前下，骨折斷端可向前成角。屈曲型骨折患者受傷時,肘關(guān)節(jié)處于屈曲位,肘后部著地。近端向后下移位,遠(yuǎn)端向前上移位,故骨折線多為從后下斜向前上,骨折斷端可向后成角。骨折遠(yuǎn)端向內(nèi)側(cè)移位或骨折斷端向外成角,即為尺偏型骨折,臨床上易并發(fā)肘內(nèi)翻畸形。骨折遠(yuǎn)端向外移位或骨折斷端向內(nèi)成角,則為橈偏型骨折,移位嚴(yán)重者可并發(fā)肘外翻畸形。粉碎型【臨床表現(xiàn)】跌倒受傷?；贾馓弁础⒛[脹、瘀斑,嚴(yán)重時可出現(xiàn)張力性水皰,活動受限。檢查時肱骨髁上部壓痛；移位明顯者可觸及異常活動和骨擦音；伸直型肘后突起呈“靴形”,肘前可捫及突出的骨折近端；屈曲型肘關(guān)節(jié)屈曲,肘后呈半圓形；可捫及突出的骨折近端。早期處理不當(dāng),骨折錯位未能糾正,肱動脈扭曲或外固定過緊,壓迫肘前肱動脈,可并發(fā)前臂骨筋膜室綜合征。嚴(yán)重者將繼發(fā)缺血性肌攣縮,導(dǎo)致患肢功能喪失?！驹\斷與鑒別診斷】外傷史；骨折的臨床癥狀體征,Ｘ線片可顯示骨折的典型移位。尺偏型骨折斷端尺側(cè)皮質(zhì)塌陷、碎裂或嵌插；橈偏型骨折橈側(cè)塌陷,但出現(xiàn)概率較低。當(dāng)骨折出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)移位時,Ｘ線顯示骨折遠(yuǎn)、近兩斷端寬度不等。兒童肘部損傷，仔細(xì)閱讀Ｘ線片防止漏診。微細(xì)骨折的Ｘ線表現(xiàn)有:髁上骨皮質(zhì)輕微成角、皺折；正常肱骨遠(yuǎn)端側(cè)位有“Ｘ”形致密線，鷹嘴窩和冠狀窩皮質(zhì)，肱骨遠(yuǎn)端前面之透亮脂肪墊象應(yīng)與肱骨緊密相連，后脂肪墊不顯影。骨折后可見Ｘ形致密線中斷、擠裂；關(guān)節(jié)囊內(nèi)脂肪塊上移，遠(yuǎn)離肱骨出現(xiàn)“八”字征，說明關(guān)節(jié)內(nèi)有積血，提示骨折存在。肘關(guān)節(jié)脫位兒童罕見,其肘后三角關(guān)系改變,檢查時可捫及彈性固定,除非合并內(nèi)上髁骨折,否則不會聞及骨擦音,Ｘ線檢查可資鑒別。本骨折與肱骨髁間骨折臨床表現(xiàn)十分相似,但后者臨床多發(fā)生于中老年人,局部腫痛程度甚重,Ｘ線攝片鑒別?！局委煛恐委熞允址◤?fù)位,夾板或石膏固定。骨折腫脹,有張力性水泡者無菌條件下處理后,手法復(fù)位。腫脹嚴(yán)重水泡較多不宜手法復(fù)位,行尺骨鷹嘴牽引3～7天左右,再行手法復(fù)位。合并血管神經(jīng)損傷時,應(yīng)考慮手術(shù)探查。1.手法復(fù)位患者仰臥，患肢輕度外展，前臂旋后，兩助手分別握患肢上臂及前臂，順畸形位（伸直型置肘輕屈或伸直位，屈曲型置屈肘70～80°位）拔伸牽引，糾正重疊成角移位。糾正旋轉(zhuǎn)移位,術(shù)者一手固定近端,另一手握遠(yuǎn)折端及肘部,根據(jù)旋轉(zhuǎn)移位方向,反向旋轉(zhuǎn)骨折遠(yuǎn)端,令遠(yuǎn)端助手配合,同向旋轉(zhuǎn)前臂以糾正骨折的旋轉(zhuǎn)移位。糾正側(cè)方移位:尺偏型骨折，術(shù)者兩手掌分別置于近折端的外側(cè)和遠(yuǎn)折端的內(nèi)側(cè)，相對擠壓糾正尺偏移位；橈偏型骨折，術(shù)者兩手掌分別置于近折端的內(nèi)側(cè)和遠(yuǎn)折端的外側(cè)；相對擠壓糾正橈偏移位。糾正前后移位:對伸直型骨折，術(shù)者下蹲，兩拇指頂住尺骨鷹嘴后側(cè)，余指環(huán)抱骨折近端前側(cè)，用力提按，令遠(yuǎn)端助手慢慢屈曲肘關(guān)節(jié)，以糾正遠(yuǎn)端向后移位。屈曲型骨折,術(shù)者兩拇指按壓骨折遠(yuǎn)端前側(cè),余指環(huán)抱骨折近端后側(cè)用力提按,同時,令遠(yuǎn)端助手慢慢將肘關(guān)節(jié)伸直,以糾正遠(yuǎn)端向前移位2.手術(shù)治療手法復(fù)位失敗者，或合并血管神經(jīng)損傷者，可考慮在作探查術(shù)的同時，直視下復(fù)位并以骨圓針交叉內(nèi)固定。對陳舊性骨折并發(fā)肘內(nèi)翻畸形者，應(yīng)作截骨矯正術(shù)。3.固定方法（1）夾板固定夾板上端應(yīng)達(dá)三角肌中部水平，下端超過肘關(guān)節(jié)；伸展型骨折其前后側(cè)夾板呈90°弧形，屈曲型骨折其前后側(cè)夾板呈30～45°弧形。尺偏型骨折壓墊放置,在骨折近端外側(cè)及遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)分別放一塔形墊；對橈偏型骨折,其內(nèi)、外側(cè)一般不放置壓墊,移位明顯者,可在近端內(nèi)側(cè)及遠(yuǎn)端外側(cè)各置一薄平墊。伸直型骨折,于骨折近端前側(cè)置一薄平墊或不放墊,遠(yuǎn)端后側(cè)置一梯形墊。屈曲型骨折近端后側(cè)置一平墊或梯形墊,遠(yuǎn)端前側(cè)不放墊。伸直型的綁扎方法,在肘關(guān)節(jié)上方綁兩條,最下一條布帶斜跨肘關(guān)節(jié)打結(jié)；屈曲型骨折,在肘關(guān)節(jié)上方綁兩條布帶,第3條布帶扎于肘部,肘下扎帶僅綁扎前后夾板。伸直型將肘關(guān)節(jié)置于屈曲90～110°位固定,肘屈曲角度越大,骨折越穩(wěn)定,但加大了肱動脈受壓,屈肘90°為宜。時間為2～3周；屈曲型骨折應(yīng)將肘關(guān)節(jié)置于輕屈30～45°位固定,2周后改為肘屈曲90°位1～2周。（2）石膏固定對無移位骨折、復(fù)位后骨折穩(wěn)定者,或骨折局部腫脹明顯,或皮膚張力性水泡形成者,用石膏托或肘部內(nèi)外側(cè)Ｕ形石膏固定【預(yù)后與康復(fù)】肱骨髁上骨折如處理不當(dāng)，易并發(fā)肘內(nèi)翻畸形和前臂缺血性肌攣縮:肘內(nèi)翻畸形常由于原始處理不當(dāng)或復(fù)位不理想，骨折畸形愈合等因素造成。預(yù)防肘內(nèi)翻措施:①嵌插外側(cè)骨皮質(zhì)。尺偏型骨折整復(fù)后，術(shù)者雙手環(huán)抱骨折部予以保護(hù)，令遠(yuǎn)端助手慢慢伸直肘關(guān)節(jié)至輕屈45°位，并外展前臂，術(shù)者同時用力抵住骨折部外側(cè)并將肘外翻，使外側(cè)皮質(zhì)嵌插，呈輕度肘外翻。②糾枉過正法。在整復(fù)尺偏型骨折時,將骨折整復(fù)成輕度橈偏型,防止肘內(nèi)翻發(fā)生。伸直型骨折容易造成患肢前臂骨筋膜室綜合癥,繼發(fā)缺血性肌攣縮,在診治肱骨髁上骨折時,應(yīng)始終重視這一問題。教會患者或家屬觀察患肢末端血運的方法,以便及時解除外固定的壓迫,及時就診。骨折復(fù)位固定后,即可開始練功活動,應(yīng)鼓勵患者多作握拳,腕屈伸等活動,在解除外固定后,應(yīng)積極主動鍛煉肘關(guān)節(jié)屈伸活動,但嚴(yán)禁暴力被動活動,以免發(fā)生損傷性骨化思考題1.肱骨髁上骨折的診斷治療。五、肱骨內(nèi)上髁骨折肱骨內(nèi)上髁骨折是一種常見的肘部損傷,多見于18歲以下的兒童和青少年?！静∫虿±怼慷嘤砷g接暴力所致。跌倒受傷者多,可因掰腕或投擲造成。受傷時,肘關(guān)節(jié)處于伸直及過度外展位,肘內(nèi)側(cè)受外翻應(yīng)力作用,肱骨內(nèi)上髁被前臂屈肌群驟然收縮而撕脫。肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙被拉開而出現(xiàn)短暫負(fù)壓,撕脫內(nèi)上髁骨塊被夾在關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或嵌入關(guān)節(jié)內(nèi)。根據(jù)骨折塊移位情況,肱骨內(nèi)上髁骨折可分為4種類型內(nèi)上髁變位的程度,實際上標(biāo)志著肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)（包括尺神經(jīng)）被牽拉的程度。Ⅰ度損傷內(nèi)上髁（骨骺）分離,輕度移位骨折塊局部骨膜尚未完全斷離Ⅱ度損傷撕脫的內(nèi)上髁（骨骺）向下、向前旋轉(zhuǎn)移位,可達(dá)關(guān)節(jié)水平骨折塊局部骨膜完全斷離Ⅲ度損傷撕脫的內(nèi)上髁（骨骺）嵌夾在內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙,實際上肘關(guān)節(jié)處于半脫位狀態(tài),骨折塊局部骨膜完全斷離,合并肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊等軟組織廣泛撕裂Ⅳ度損傷肘關(guān)節(jié)向后或向外后側(cè)脫位,撕脫的內(nèi)上髁（骨骺）可嵌夾在關(guān)節(jié)內(nèi)或向下、向前旋轉(zhuǎn)移位.局部骨膜完全斷離,合并肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊等撕裂【臨床表現(xiàn)】跌倒受傷史,或因掰腕或投擲運動損傷。傷后患肘呈半屈位,肘內(nèi)側(cè)疼痛、壓痛、腫脹及皮下瘀斑,正常內(nèi)上髁輪廓消失。肘關(guān)節(jié)活動受限,前臂旋前、屈腕、屈指無力。有時可捫及骨擦音或活動的骨折塊。【診斷與鑒別診斷】外傷史、癥狀、體征和Ｘ線片診斷。Ⅰ度及Ⅱ度損傷,僅有肘內(nèi)側(cè)牽拉性疼痛,關(guān)節(jié)活動輕度障礙；Ⅲ度損傷肘關(guān)節(jié)屈伸活動明顯障礙；嵌入尺骨鷹嘴和肱骨滑車之間骨折塊,Ｘ線片顯示不十分清楚,仔細(xì)閱片?？蓴z健側(cè)片對照；Ⅳ度損傷與肘關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)脫位的表現(xiàn)有諸多相似之處。易被誤認(rèn)為肘關(guān)節(jié)脫位。【治療】Ⅰ度骨折不用手法復(fù)位，僅將肘關(guān)節(jié)用石膏固定于90°位約2～3周即可。1.手法復(fù)位Ⅱ度骨折，患者仰臥或坐位，患肢屈肘45°，前臂旋前，腕關(guān)節(jié)屈曲，以松弛前臂屈肌群和旋前圓肌，術(shù)者以拇、食指將內(nèi)上髁骨折塊（骨骺）向后上“擠按”，使之復(fù)位。Ⅲ度骨折,使肘外翻,擴大其內(nèi)側(cè)間隙,強力背伸患肢手指及腕關(guān)節(jié),利用前臂屈肌群緊張,將骨折塊拉出,再按Ⅱ度損傷處理。Ⅳ度骨折整復(fù)方法同肘關(guān)節(jié)后脫位,使其轉(zhuǎn)化為Ⅱ度骨折后,按Ⅱ度骨折處理。2.手術(shù)治療手法復(fù)位失敗，有尺神經(jīng)癥狀者，特別是Ⅲ度骨折；同時合并其他骨折（骨骺損傷）者；延誤治療的陳舊損傷，切開復(fù)位內(nèi)固定治療。3.固定方法骨折復(fù)位后，超肘夾板固定于屈曲90°，前臂中立位。固定時間一般約3～4周。【預(yù)后與康復(fù)】骨折塊較小,受前臂屈肌影響活動性大,固定過程中易移位,加強隨診觀察。否則,骨折畸形愈合如造成尺神經(jīng)溝不平,嚴(yán)重者可并發(fā)遲發(fā)性尺神經(jīng)損傷。固定期間如肱骨內(nèi)上髁部疼痛劇烈時,應(yīng)檢查是否有無壓瘡,并及時對癥處理。鍛煉方法:1周內(nèi)，作輕微的手指屈伸活動和肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。2周內(nèi)可加強手指屈伸活動，開始腕關(guān)節(jié)的活動，但忌用力握拳及前臂旋轉(zhuǎn)活動。3～4周后拆除外固定,配合中藥熏洗，并進(jìn)一步加強肩、肘、腕關(guān)節(jié)的功能活動。關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)一般需3～6個月。九、尺橈骨雙骨折尺橈骨干骨折是臨床常見損傷,以兒童及青壯年居多。尺橈骨均為微弓形的長骨，橈骨正面觀有兩個生理彎曲:第一個生理彎曲是旋后弓，其頂點為橈骨結(jié)節(jié)；第二個生理彎曲為旋前弓，其頂點為橈骨干的中點。前臂旋轉(zhuǎn)軸為橈骨小頭中心至尺骨小頭中心的連線；橈骨的兩個生理彎曲（旋轉(zhuǎn)弓）分別處于旋轉(zhuǎn)軸的兩側(cè)；上尺橈關(guān)節(jié)由橈骨頭的環(huán)形關(guān)節(jié)面與尺骨的橈骨切跡構(gòu)成,環(huán)狀韌帶維持其穩(wěn)定。其運動形式是橈骨頭在環(huán)狀韌帶—切跡環(huán)內(nèi)繞前臂旋轉(zhuǎn)軸自轉(zhuǎn)。下尺橈關(guān)節(jié)由尺骨頭與橈骨的尺骨切跡構(gòu)成,主要依靠掌背側(cè)韌帶維持其穩(wěn)定性。下尺橈關(guān)節(jié)的運動形式是橈骨的尺骨切跡繞尺骨頭公轉(zhuǎn)骨間膜為連接尺橈兩骨的致密結(jié)締組織。其大部分纖維走行方向是自外上斜向內(nèi)下。前臂骨間膜在中立位時最緊張,旋后位次之,旋前時逐漸松弛。骨間膜具有增加尺橈骨穩(wěn)定性、將橈骨應(yīng)力傳導(dǎo)至尺骨的作用?！静∫虿±怼?.骨折機理（1）直接暴力，多為撞擊傷、壓軋傷及棍棒打擊等形式。骨折線多呈橫形、粉碎性或多段骨折，尺橈骨雙骨折，兩骨骨折線常位于同一平面，合并較嚴(yán)重的軟組織損傷，發(fā)生開放性骨折。（2）傳導(dǎo)暴力,跌倒時手掌撐地,暴力由橈腕關(guān)節(jié)沿橈骨縱軸向上傳導(dǎo),致橈骨中上段骨折,殘余暴力通過骨間膜牽拉尺骨,造成尺骨骨折。雙骨折兩骨骨折線常不在同一水平,尺骨骨折線低于橈骨骨折線,橈骨多呈橫斷、鋸齒狀骨折,尺骨常為斜形骨折。在兒童可發(fā)生青枝骨折。（3）扭轉(zhuǎn)暴力,常見于機器絞傷,暴力致尺橈骨相互扭轉(zhuǎn)而導(dǎo)致骨折,骨折線多為螺旋形或短斜形、蝶形或多段骨折。尺橈骨雙骨折,骨折線方向常一致,兩骨折線不在同一水平,多數(shù)尺骨骨折線在上；橈骨骨折線在下。局部合并皮膚挫裂、撕脫傷等軟組織損傷。2.移位特點（1）尺橈骨干雙骨折后，兩骨四斷端將出現(xiàn)重疊、旋轉(zhuǎn)、成角、側(cè)方四種形式的移位。移位形式及程度與暴力大小、方向以及肌肉牽拉有關(guān)。兒童青枝骨折，多出現(xiàn)單純成角移位。（2）尺橈骨干骨折后,骨折斷端旋轉(zhuǎn)移位與骨折部位有密切關(guān)系。橈骨旋前圓肌止點以上骨折時,骨折近端受旋后肌及肱二頭肌牽拉而旋后；遠(yuǎn)端受旋前圓肌及旋前方肌的牽拉處于旋前位。旋前圓肌止點以下骨折時,骨折近端受旋后肌、肱二頭肌和旋前圓肌的牽拉處于旋中位,或處于輕度旋后位；骨折遠(yuǎn)端受旋前方肌的牽拉處于旋前位【臨床表現(xiàn)】外傷史；局部疼痛,腫脹明顯,前臂活動功能喪失,局部畸形,完全骨折可觸及骨擦感及異?；顒?、前臂可有旋轉(zhuǎn)、縮短或成角畸形,縱向叩擊痛,前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙。Ｘ線片可以確定骨折的類型,移位的方向,以及有無橈、尺上、下關(guān)節(jié)脫位?！驹\斷與鑒別診斷】根據(jù)外傷史、臨床表現(xiàn)和Ｘ線檢查,可作出診斷。兒童不完全性骨折,由于局部腫脹疼痛不明顯,容易漏診。對兒童患者應(yīng)認(rèn)真檢查、仔細(xì)閱片。Ｘ線檢查可明確骨折部位、骨折線及移位特點,排除上下尺橈關(guān)節(jié)脫位?！捐b別診斷】尺橈骨干骨折有時須與孟氏骨折和蓋氏骨折鑒別。特別是單根骨折,有明顯重疊錯位時,要注意是否有上下尺橈關(guān)節(jié)脫位。部分孟氏骨折就診時橈骨小頭脫位往往已自行復(fù)位或表現(xiàn)不明顯,易誤診為單純尺骨上段骨折,但后者在臨床上是十分少見的。【治療】治療原則是恢復(fù)前臂旋轉(zhuǎn)功能。要求解剖復(fù)位。糾正重疊、成角、旋轉(zhuǎn)及側(cè)方移位,成角和旋畸形徹底矯正。側(cè)方對位應(yīng)達(dá)2/3以上,恢復(fù)橈骨的生理彎曲。無移位的骨折夾板固定。有移位閉合骨折手法整復(fù),夾板固定。開放性骨折,多段骨折或不穩(wěn)定骨折手法復(fù)位失敗者行開放復(fù)位內(nèi)固定。1.手法復(fù)位尺橈骨上1/3骨折，前臂應(yīng)置于旋后位，宜先整復(fù)尺骨，后整復(fù)橈骨。尺橈骨中1/3處骨折，前臂取中立位，先整復(fù)相對穩(wěn)定性好骨干。尺橈骨下1/3骨折，采用中立位或旋前位，先整復(fù)橈骨，后整復(fù)尺骨。對于不同平面的尺橈骨骨折，先整復(fù)骨干粗且骨折端較穩(wěn)定的骨干。（1）體位:患者取仰臥位，患肩外展90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°。以松弛肱二頭肌及旋前圓肌，減輕其對骨折端的牽拉。（2）糾正重疊、成角移位:近端助手把持肘上部，遠(yuǎn)端助手握住手腕部，順畸形方向，后沿近段方向進(jìn)行拔伸牽引，以糾正重疊移位及成角移位。（3）糾正旋轉(zhuǎn)移位:根據(jù)骨折遠(yuǎn)端對近端的原則，橈骨中1/3及下1/3骨折牽引下將骨折遠(yuǎn)段置于中立位；橈骨上1/3骨折將骨折遠(yuǎn)段置于旋后位；尺骨下1/3單骨折將骨折遠(yuǎn)段置于極度旋前位。（4）分骨:術(shù)者兩手拇指及余指分別置于骨折部的背、掌側(cè)，進(jìn)行夾擠分骨，使相互靠攏的骨折斷端向內(nèi)、外側(cè)各自分開。（5）折頂:當(dāng)橫形或鋸齒形骨折重疊移位較多，而手法復(fù)位未能完全糾正時，則可應(yīng)用折頂手法進(jìn)行整復(fù)。（6）回繞（回旋）:當(dāng)斜形或螺旋形骨折存在背向移位時，應(yīng)先施行回旋手法予以糾正。（7）提按及推擠:于牽引下，術(shù)者用提按手法糾正骨折的掌背側(cè)移位；仍存在殘余的側(cè)方移位，可在維持分骨作用的前提下，用推擠手法加以糾正。（8）搖擺觸碰:鋸齒狀橫形骨折有輕度側(cè)方移位者，可用搖擺手法予以糾正。（9）青枝骨折的整復(fù)方法:患兒仰臥或坐位，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂旋后位，令兩助手拔伸牽引，術(shù)者兩手拇指置于骨折成角凸起處，兩手余指分別置于凹側(cè)的遠(yuǎn)、近段，拇指向凹側(cè)用力按壓，余指向凸側(cè)提托，使成角畸形完全矯正2.手術(shù)治療開放性骨折、多發(fā)性骨折，特別一個肢體多處骨折者；多段骨折或不穩(wěn)定骨折，手法復(fù)位不滿意；手法復(fù)位失敗，或難以外固定者；畸形愈合的陳舊性骨折，可切開復(fù)位以鋼板或髓內(nèi)針內(nèi)固定。如局部骨質(zhì)缺損，需取髂骨作植骨，以免出現(xiàn)骨不連等并發(fā)癥。3．固定方法（1）夾板固定:于持續(xù)牽引下放置骨墊，掌、背側(cè)各放置一枚。骨折線在同一平面時，分骨墊長約4～6ｃｍ，其中點置于兩骨折線水平，骨折線不在同一平面時，分骨墊的長度等于兩骨折線的垂直距離。選用適當(dāng)尺寸的夾板分別置于患肢的掌、背及尺、橈側(cè)。掌側(cè)板上達(dá)肘橫紋，下齊腕關(guān)節(jié)；背側(cè)板上達(dá)鷹嘴突，下超腕關(guān)節(jié)1～2cm；橈側(cè)板上至橈骨頭，下達(dá)橈骨莖突平面；尺側(cè)板上至鷹嘴下達(dá)第五掌骨中部，用3～4條布帶綁扎，外用繃帶加固。固定體位為屈肘90°,橈骨上1/3骨折前臂固定旋后位；橈骨中1/3和下1/3骨折將前臂固定于中立位。固定時間兒童青枝骨折一般為3～4周；成人骨折一般需6～8周。（2）石膏固定:尺橈骨干上1/3骨折，長臂石膏托固定前臂于旋后位；中1/3及下1/3骨折前臂“U”形石膏夾，使前臂處于中立位固定?！绢A(yù)后與康復(fù)】直接暴力及機器絞傷所造成骨折,軟組織損傷重,骨折不穩(wěn)定,愈合慢,對前臂及手的功能影響較大。如成角、旋轉(zhuǎn)及重疊移位未能徹底糾正,影響前臂旋轉(zhuǎn)功能。及時調(diào)整外固定,防止骨折變位。密切觀察患肢的血運,防止發(fā)生骨筋膜室綜合征。早期作手指屈伸、握拳活動及上肢肌肉舒縮活動。中期作肩、肘關(guān)節(jié)活動,如小云手等,活動范圍逐漸增大,不宜作前臂旋轉(zhuǎn)活動。后期拆除外固定中藥外用熏洗配合下,作前臂旋轉(zhuǎn)活動的練習(xí),如旋肘拗腕,擰拳反掌等,以恢復(fù)前臂的旋轉(zhuǎn)功能。十、尺骨上1/3骨折合并橈骨頭脫位尺骨上1/3骨折合并橈骨頭脫位又稱孟特吉亞骨折。臨床以少年兒童多見,成人較少發(fā)生。【病因病理】直接暴力和間接暴力均可造成，以間接暴力居多?？煞譃樗姆N類型。1.伸直型多見于兒童，常見。跌倒時肘關(guān)節(jié)呈伸直或過伸位，前臂旋后，手掌著地，暴力由掌心通過尺橈骨傳向上前方，先造成尺骨上1/3斜形骨折，骨折端向掌側(cè)及橈側(cè)成角移位，暴力繼續(xù)作用和尺骨向橈側(cè)推擠，迫使橈骨頭沖破或脫出環(huán)狀韌帶向前外側(cè)脫位。肘關(guān)節(jié)呈伸直或過伸位,前臂旋后,手掌著地,尺骨上1/3斜形骨折,橈骨頭脫出環(huán)狀韌帶向前外側(cè)脫位。直接暴力打擊尺骨背側(cè)、后內(nèi)側(cè)也可造成伸直型骨折。2.屈曲型受傷時，肘關(guān)節(jié)處于微屈位，前臂旋前，手掌著地，軀干重力自肱骨向后下傳導(dǎo)，地面沖擊力向后上方傳導(dǎo)形成向后成角應(yīng)力，先造出尺骨上1/3發(fā)生骨折，骨折端向背側(cè)成角，橈骨頭被移位的骨折端推擠向后外側(cè)脫出。3.內(nèi)收型多見于幼兒。跌倒時身體向患側(cè)傾斜，上肢處于內(nèi)收位，暴力由手掌向上傳導(dǎo)，使肘關(guān)節(jié)承受內(nèi)翻應(yīng)力，致使尺骨上段發(fā)生骨折并向橈側(cè)成角，橈骨頭向外脫位。尺骨多為尺骨喙突下縱形劈裂或橫斷骨折，多向外彎曲成角。4.特殊型多見于成人，臨床上少見。為尺橈骨雙骨折合并橈骨頭向前脫位，其受傷機制與伸直型大致相同，但暴力較大?！九R床表現(xiàn)】外傷史；患肢前臂及肘部疼痛、腫脹；前臂旋轉(zhuǎn)及肘屈伸功能受限。肘關(guān)節(jié)前外或后外側(cè)可觸及脫位的橈骨小頭；尺骨上端可觸及骨擦音及異?；顒樱灰莆幻黠@者可見尺橈骨上段畸形。被動旋轉(zhuǎn)前臂時有明顯疼痛。Ｘ線檢查明確骨折的類型和移位方向。【診斷與鑒別診斷】外傷史,臨床表現(xiàn)及Ｘ線征象,可作出診斷。Ｘ線片應(yīng)包括肘、腕關(guān)節(jié)?？梢姵吖巧隙喂钦酆蜆锕切☆^向外、前（后）側(cè)脫出。注意幼兒骨折可發(fā)生在尺骨上部干骺端,骨折線呈橫斷、縱裂或向橈側(cè)彎曲成角,防止漏診。在正常條件下,橈骨頭縱軸的延伸線應(yīng)通過肱骨小頭中央否則即表現(xiàn)橈骨頭有脫位。應(yīng)注意觀察尺骨干和尺骨近端有無骨折,必要時拍健側(cè)Ｘ線片對比。診斷時必須注意,單純的尺骨骨折在臨床上是少見的,凡尺骨上1/3骨折有明顯成角或重疊移位者,注意有無橈骨頭脫位。有時Ｘ線表現(xiàn)只有單純的尺骨骨折而無脫位,此時亦應(yīng)按孟氏骨折處理,因橈骨頭脫位傷后,可于托扶或攝片過程中自動還納。忽略對橈骨頭的固定,有可能發(fā)生再脫位?！局委煛啃迈r的骨折大多數(shù)采用手法復(fù)位,小夾板外固定治療。合并橈神經(jīng)損傷者,可手法復(fù)位,橈骨頭脫位整復(fù)后,橈神經(jīng)多可逐漸自行恢復(fù)。手法復(fù)位失敗或陳舊性骨折,切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定及環(huán)狀韌帶重建術(shù)。特殊型孟氏骨折一般均主張采用切開復(fù)位內(nèi)固定。1．手法復(fù)位原則先整復(fù)橈骨頭脫位，后整復(fù)尺骨骨折。（1）體位:患者仰臥，肩關(guān)節(jié)外展70～90°。伸直型骨折應(yīng)使患肘伸直，前臂置中立位；屈曲型骨折，則應(yīng)將肘輕屈于60°左右，前臂置于旋前位；內(nèi)收型者，使患肘伸直或輕屈，前臂處于旋后位。（2）糾正重疊移位:兩助手分別把持上臂下段和腕部，持續(xù)拔伸牽引2～3分鐘以糾正重疊移位。①整復(fù)橈骨頭脫位:對伸直型骨折，向內(nèi)、背側(cè)推擠橈骨頭的同時，令遠(yuǎn)端助手將肘關(guān)節(jié)慢慢屈曲至90°，可聞及橈骨頭復(fù)位的滑動聲。對屈曲型骨折，則向內(nèi)、掌側(cè)推擠橈骨頭，同時令遠(yuǎn)端助手將肘關(guān)節(jié)慢慢伸直。②整復(fù)尺骨骨折:橈骨頭復(fù)位后前臂長度恢復(fù)，尺骨斷端的錯位一般可同時糾正。若仍有殘余移位，則可在應(yīng)用擠捏分骨及提按手法糾正之。（4）內(nèi)收型骨折的整復(fù):助手固定患肢上臂，使肘關(guān)節(jié)伸直、前臂旋后，術(shù)者拇指自橈側(cè)按壓脫位的橈骨頭向內(nèi)側(cè)，同時用力使肘關(guān)節(jié)外展使橈骨頭復(fù)位，并利用橈骨頭推頂，糾正尺骨的橈側(cè)成角畸形4）特殊型先作橈骨脫位的整復(fù)手法,同內(nèi)收型。橈骨頭復(fù)位后,用手捏住復(fù)位的橈骨頭臨時固定,再利用牽引、分骨、反折、按捺等手法使之復(fù)位。2.手術(shù)治療手法復(fù)位失敗者、特殊型骨折應(yīng)切開復(fù)位，應(yīng)用鋼板或髓內(nèi)針固定尺骨，并同期修復(fù)環(huán)狀韌帶。術(shù)后用長臂石膏固定肘關(guān)節(jié)于功能位。對于陳舊性骨折，尺骨畸形嚴(yán)重，肘關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受限者，應(yīng)行尺骨畸形矯正，橈骨頭復(fù)位及環(huán)狀韌帶重建術(shù)。3.固定方法以尺骨骨折線為中心，于前臂的掌側(cè)和背側(cè)各放置一分骨墊。伸直型者，在分骨墊的表面，骨折部的掌側(cè)再放置一平墊；屈曲型者，則置于骨折部的背側(cè)。葫蘆形壓墊放置方法是，伸直型骨折置于橈骨小頭的前外側(cè)；屈曲型置于橈骨小頭的后外側(cè)，內(nèi)收型骨折則置于外側(cè)。壓墊放置妥當(dāng)后,在前臂的掌、背側(cè)與尺、橈側(cè)分別放置長寬適宜的夾板,3～4條扎帶捆綁。伸直型和內(nèi)收型骨折應(yīng)將肘關(guān)節(jié)固定于屈曲90°位4～6周；屈曲型則應(yīng)將肘關(guān)節(jié)置于近伸直位,2～3周后,待骨折初步穩(wěn)定后,改為肘關(guān)節(jié)屈曲90°位繼續(xù)固定2～3周?！绢A(yù)后與康復(fù)】復(fù)位固定后,應(yīng)作指掌關(guān)節(jié)的屈伸、握拳活動。肘關(guān)節(jié)不要過早活動。禁止作前臂的旋轉(zhuǎn)活動。3周后骨折初步穩(wěn)定,可逐步作肘關(guān)節(jié)伸屈活動,但前臂應(yīng)始終保持中立位。以防造成尺骨遲緩愈合或不愈合。臨床愈合拆除夾板后加強肘部屈伸活動,并開始進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)活動。固定過程中,應(yīng)密切觀察患肢血運情況。要經(jīng)常檢查并調(diào)節(jié)夾板的松緊度。定期行Ｘ線片照片復(fù)查,如有移位及時糾正。思考題1、尺橈骨干骨折的診斷治療。2.尺骨上1/3骨折合并橈骨頭脫位的診斷治療。十二、橈骨遠(yuǎn)端骨折【病因病理】橈骨遠(yuǎn)端骨折是指橈骨遠(yuǎn)端3cm范圍內(nèi)的骨折,較常見,多見于老年人及青壯年人。直接暴力和間接暴力造成骨折。多為間接暴力引起。臨床分為伸直和屈曲兩種類型橈骨遠(yuǎn)端為松質(zhì)骨，關(guān)節(jié)面以上2～3ｃｍ處為堅質(zhì)骨與松質(zhì)骨交界處，是薄弱環(huán)節(jié)。兩個傾斜角:掌傾角側(cè)面觀橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)面邊緣長于掌側(cè)，關(guān)節(jié)面向掌側(cè)傾斜10°～15°；尺偏角正面觀橈骨遠(yuǎn)端外側(cè)莖突較其內(nèi)側(cè)長1～1.5ｃｍ，關(guān)節(jié)面向尺側(cè)傾斜20°～25°三角軟骨盤的基底部附著于橈骨的尺骨切跡邊緣,尖端附著于尺骨莖突,其掌、背側(cè)與關(guān)節(jié)囊相系。三角軟骨除有連接尺橈兩骨遠(yuǎn)端維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定的功能外,尚有間隔下尺橈關(guān)節(jié)與腕關(guān)節(jié)和供給尺骨頭與近排腕骨間平滑關(guān)節(jié)面的作用。下尺橈掌、背側(cè)韌帶附著于尺、橈骨相對關(guān)節(jié)面邊緣的掌、背側(cè),為疏松關(guān)節(jié)囊韌帶故較薄弱松馳。前臂旋轉(zhuǎn)時橈骨下端以尺骨小頭為中心回旋,三角軟骨可限制其下尺橈關(guān)節(jié)分離。當(dāng)橈骨下端發(fā)生骨折并有移位時,三角軟骨隨橈骨遠(yuǎn)端過度旋轉(zhuǎn),導(dǎo)致三角軟骨破裂或尺骨莖突骨折1.伸直型骨折伸直型又稱科雷（Colles）氏骨折。跌倒時，患肢腕關(guān)節(jié)呈背伸位，手掌部著地，軀干向下的重力與地面向上的反作用力交集于橈骨下端發(fā)生骨折。骨折遠(yuǎn)端向橈側(cè)和背側(cè)移位，橈骨下端關(guān)節(jié)面向背側(cè)傾斜。嚴(yán)重移位時兩折端重疊,形成“餐叉狀”畸形,合并有下尺橈關(guān)節(jié)脫位及尺骨莖突骨折。老年人骨質(zhì)疏松骨折常呈粉碎并可波及關(guān)節(jié)面。2.屈曲型骨折屈曲型又稱史密斯（Smith）氏骨折，臨床少見。跌倒時，腕關(guān)節(jié)呈掌屈位，手背著地，傳達(dá)暴力作用于橈骨遠(yuǎn)端造成骨折。骨折平面同伸直型骨折，但移位方向相反。手腕部形成“鍋鏟”狀畸形?！九R床表現(xiàn)】跌倒受傷,少數(shù)由外力直接打擊腕部。伸直型常見,約占橈骨遠(yuǎn)端骨折的90％左右。多發(fā)生于中老年,女性多于男性。傷后腕關(guān)節(jié)局部疼痛腫脹,腕關(guān)節(jié)活動障礙；伸直型骨折可見餐叉畸形；屈曲型骨折移位明顯者可有鍋鏟樣畸形。橈骨下端壓痛明顯,可觸及骨擦音。Ｘ線片可明確骨折類型和移位方向,了解是否合并尺橈關(guān)節(jié)脫位及尺骨莖突骨折?！驹\斷與鑒別診斷】根據(jù)受傷史,臨床癥狀、體征及Ｘ線檢查作出診斷。無移位骨折或不完全骨折時,腫脹多不明顯,患者感局部輕微疼痛,有環(huán)形壓痛和縱向扣擊痛,腕和指運動不便,注意與腕部軟組織扭傷相鑒別。伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折與背側(cè)巴通氏骨折、屈曲型橈骨遠(yuǎn)端骨折與掌側(cè)巴通氏骨折的臨床表現(xiàn)相似,主要依靠Ｘ線進(jìn)行鑒別診斷。Ｘ線檢查:伸直型骨折可見骨折遠(yuǎn)端向背、