化腦-護(hù)理查房課件

.1

化膿性腦膜炎的護(hù)理查房

.2目錄一、化膿性腦膜炎的概述二、病史簡(jiǎn)介三、護(hù)理診斷、措施四、健康教育.3定義化膿性腦膜炎（purulentmeningitis）是由化膿性細(xì)菌感染所指的腦脊膜炎癥,是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)的化膿性感染通常急性起病,好發(fā)于嬰幼兒和兒童。.4化膿性腦膜炎的病因（一）致病菌新生兒及出生2－3月以內(nèi)的嬰兒大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、李氏單胞菌等出生2－3月至兒童時(shí)期流感嗜血桿菌、腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌>12歲小兒腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷病的小兒除上述致病菌外，還可為平時(shí)少見(jiàn)或條件致病菌:表皮葡萄球菌、綠膿桿菌等.5（二）入侵途徑●血行播散●直接播散

1鄰近組織器官感染（中耳炎、乳突炎）→波及腦膜

2直接感染顱骨骨折、皮膚竇道、腦脊髓膜膨出.6鄰近組織器官感染

中耳炎、乳突炎直接途徑

顱腦外傷及手術(shù)、腦 脊膜膨出、皮膚竇道入侵途徑及發(fā)病機(jī)制(pathogenesy)

呼吸道、皮膚粘膜、臍部、消化道 血液（菌血癥） 血腦屏障腦膜腦膜炎腦實(shí)質(zhì)炎顱神經(jīng)炎腦室膜炎.7致病相關(guān)因素年齡季節(jié):肺炎鏈球菌（冬春），腦膜炎球菌（春）流感桿菌（秋）地區(qū)機(jī)體免疫功能頭顱外傷先天性神經(jīng)或皮膚缺陷.8臨床表現(xiàn)齡越小，發(fā)病率越高年齡越小，發(fā)病率越高--5歲以下占90%，1歲以下占1/2～2/3；3個(gè)月幼嬰及新生兒表現(xiàn)不典型可呈爆發(fā)性、急性、亞急性起病病前數(shù)日有上呼吸道或胃腸道感染病史典型表現(xiàn)為:顱腦急性感染中毒癥狀、急性顱壓增高表現(xiàn)、腦膜刺激癥狀占90%，1歲以下占1/2～2/3；3個(gè)月幼嬰及新生兒表現(xiàn)不典型可呈爆發(fā)性、急性、亞急性起病病前數(shù)日有上呼吸道或胃腸道感染病史典型表現(xiàn)為:顱腦急性感染中毒癥狀、急性顱壓增高表現(xiàn)、腦膜刺激癥狀.9顱腦急性感染中毒癥狀典型表現(xiàn)

--發(fā)熱

--煩躁不安和進(jìn)行性加重意識(shí)障礙

--30%可有反復(fù)全身或局灶性驚厥發(fā)作

--腦膜炎雙球菌感染可有瘀點(diǎn)、瘀斑和休克幼嬰及新生兒

--體溫正?；蚪档?/p>

--不吃、不哭、不動(dòng)

--微小驚厥.10急性顱壓增高典型表現(xiàn)--頭痛--嘔吐--腦疝:呼吸不規(guī)則、突然意識(shí)障礙加重及瞳孔不等大等幼嬰及新生兒--尖叫與皺眉、頻繁吐奶--前囟飽滿緊張，張力增高--顱縫分離、頭圍增大.11腦膜刺激征典型表現(xiàn)

--頸阻

--Kernig’s征

--Brudzinski征幼嬰及新生兒

--不明顯.12新生兒及小嬰兒化腦表現(xiàn)1、體溫可高可低，或不發(fā)熱，甚至體溫不升2、顱壓增高表現(xiàn)可不明顯。易激惹，僅有吐奶、尖叫、或顱縫開(kāi)裂。3、驚厥不典型。僅見(jiàn)面部或肢體小抽動(dòng)，呼吸不規(guī)則、屏氣、陣發(fā)性青紫等。4.腦膜刺激征不明顯。與嬰兒顱縫、囟門(mén)未閉，有一定的緩沖作用。肌肉不發(fā)達(dá)，肌力弱和反應(yīng)低下有關(guān)。.13化腦的并發(fā)癥、后遺癥硬膜下積液:多見(jiàn)于流感嗜血桿菌或肺炎鏈球菌引起的1歲以內(nèi)的嬰兒腦膜炎診斷方法:顱骨透照、顱腦B超、頭顱CT或MRI、前囟硬膜下穿刺腦室管膜炎:多見(jiàn)于診治不及時(shí)的革蘭氏陰性桿菌引起的新生兒或小嬰兒腦膜炎診斷方法:頭顱CT或MRI、側(cè)腦室穿刺腦性低鈉血癥（抗利尿激素異常分泌綜合癥）腦積水其它:顱神經(jīng)受累（可致耳聾、失明等）、腦實(shí)質(zhì)受損（可致癲癇、癱瘓、智力低下）

.14實(shí)驗(yàn)室檢查腦脊液檢查常規(guī)檢查--壓力:升高--外觀:渾濁至膿樣--白細(xì)胞數(shù):顯著升高，多核細(xì)胞為主生化檢查--糖↓--蛋白↑--氯化物↓尋找病原菌--涂片Gram’s或美蘭染色:70-90%陽(yáng)性--細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn):80%陽(yáng)性--抗原快速檢測(cè).15診斷化腦的確診主要通過(guò)腦脊液的檢查.16禁忌癥顱高壓時(shí)不可測(cè)壓力局部有化膿感染顱內(nèi)占位進(jìn)行性未經(jīng)治療的腦積水病情危重如休克視神經(jīng)水腫伴蛛網(wǎng)膜下腔出血

.17

化膿性腦膜炎的腦脊液改變腦脊液壓力(mmH2O）外觀 白細(xì)胞數(shù)(個(gè)/106）Pandy試驗(yàn)蛋白

(g/L）糖(mmol/L）

其它改變正常

＜180＜1.76Kpa

清＜10

－0.2

～0.42.8～4.5氯化物110～120mmol/L

化膿性腦膜炎

高米湯樣

數(shù)百～數(shù)萬(wàn),多核為主++～+++明顯增高

明顯減少涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。氯化物可降低。 .18

實(shí)驗(yàn)室檢查

2.其他檢查(1)外周血象:WBC↑↑，N為主，但在嚴(yán)重感染或不規(guī)則治療時(shí)可出現(xiàn)WBC↓(2)血培養(yǎng):所有疑似化腦病例(3)皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑涂片:是發(fā)現(xiàn)腦膜炎球菌重要而簡(jiǎn)便的方法⑷影像學(xué)檢查:頭顱CT、頭顱MRI

.19診斷早期診斷,早期治療任何發(fā)熱,伴驚厥、意識(shí)障礙、顱壓高或腦膜刺激征,而原因不明者,均應(yīng)考慮此病注意幼嬰、新生兒和不規(guī)則治療后化腦的不典型表現(xiàn)腦脊液檢查是確診的主要依據(jù).20鑒別診斷病毒性腦膜、腦炎--中毒癥狀:相對(duì)較輕--病程:常呈自限性--CSF檢查:糖正常結(jié)核性腦膜炎--亞急性起病及緩慢進(jìn)展--腦外結(jié)核灶--結(jié)核接觸史--OT、PPD--CSF檢查.21神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的腦脊液改變外觀細(xì)胞數(shù)（106/L）蛋白(g/L)糖(mmol/L)氯化物(mmol/L)其他正常

清0－5（小嬰兒0－20）0.2-0.42.8-4.5117-127化腦

混濁數(shù)百－數(shù)萬(wàn)多核為主明顯增加明顯降低正?；蚪档屯科?、培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌結(jié)腦不太清、毛玻璃樣數(shù)十－數(shù)百淋巴為主增高降低降低涂片、培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)TB病腦多數(shù)清正常－數(shù)百淋巴為主正?；蛏愿哒ＵＵ婢阅X膜炎不太清數(shù)十－數(shù)百單核為主增高降低降低墨汁涂片、培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)真菌腦膿腫多數(shù)清正常－數(shù)百正?；蛏愿哒Ｕ?22治療抗生素使用對(duì)癥治療并發(fā)癥治療.23病史簡(jiǎn)介王仁會(huì)，女性，78歲。2019-6-15主訴:突發(fā)后枕部及頸部疼痛3天，持續(xù)性針刺樣疼痛，伴惡心嘔吐，呈噴射樣，外院治療效果不佳，門(mén)診擬“化膿性腦膜炎，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染”收入我科。既往史、個(gè)人史、家族史均無(wú)異常。6-17癲癇持續(xù)狀態(tài)6-24黑便.24入院查體一般檢查:T:37.2℃、P:67次/分、R:23次/分、BP:119/56mmhg。專科檢查:神志清楚，精神差，痛苦面容，頸部強(qiáng)直，心肺未聞及異常，腹部平軟，肝脾肋下未及，腦膜刺激征（+），右上肢不自主抖動(dòng)。.25化驗(yàn)室檢查2019-6-14腦脊液檢查提示葡萄糖:2.59mmol/L，氯:108.4mmol/L，蛋白定量2000mg/L潘氏試驗(yàn)弱陽(yáng)性；外院檢查血培養(yǎng)出李斯特菌.26化驗(yàn)室檢查血常規(guī)提示:WBC:10.34×109/LN:89.5%肝腎功能、電解質(zhì)未見(jiàn)明顯異常凝血功能未見(jiàn)明顯異常.27其他輔助檢查頭顱、胸部CT示:硬膜下積液、腦梗死、胸腔積液.28診斷1:化膿性腦膜炎2:李斯特菌敗血癥3:肺部感染4:癲癇持續(xù)狀態(tài).29治療抗炎治療:氨芐西林+青霉素降顱壓:甘露醇+甘油果糖對(duì)癥處理:地西泮、魯米那營(yíng)養(yǎng)支持.30護(hù)理診斷、措施、效果評(píng)價(jià)1.體溫過(guò)高與細(xì)菌感染有關(guān)護(hù)理措施：保持病室的溫度在18℃～22℃，保持室內(nèi)安靜。鼓勵(lì)患者多飲水，指導(dǎo)物理降溫（頭枕冰袋、酒精擦浴、溫水?。?、遵醫(yī)囑予藥物降溫及靜脈補(bǔ)液，及時(shí)檢測(cè)體溫變化。.312.疼痛：與顱內(nèi)感染、顱內(nèi)壓升高有關(guān)護(hù)理措施：1、遵醫(yī)囑按時(shí)予利尿、降顱壓藥物。2、避免誘因：保持病房安靜，減少光和聲音的刺激，減少不必要的搬動(dòng)。3、病情允許的情況下，搖高床頭。4.加強(qiáng)心理護(hù)理，增強(qiáng)患者的信心。

.323.抽搐：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)護(hù)理措施：1、立即讓病人原地平臥，頭偏向一側(cè)并略向后仰，頸部稍抬高，松解衣領(lǐng)。2、保持病人呼吸道通暢、吸氧，防止舌根后墜，患者強(qiáng)直陣攣型持續(xù)發(fā)作時(shí)，及時(shí)清除口鼻咽喉分泌物與嘔吐物并放置牙墊。進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)。3.遵醫(yī)囑立即予鎮(zhèn)靜劑：地西泮、魯米那4.密切觀察病情變化。.33

4.急性意識(shí)障礙

與腦組織受損,功能障礙有關(guān)

護(hù)理措施：1、協(xié)助患者家屬完成日常生活護(hù)理，保持床單位的清潔干燥。遵醫(yī)囑予少量流質(zhì)飲食。2、保持患者呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，吸痰裝置床旁備用。3.密切觀察患者神志、瞳孔，予心電監(jiān)護(hù)。

.34其他護(hù)理診斷1、皮膚完整性受損：大小便失禁有關(guān)2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、水電解質(zhì)紊亂：與不能自主進(jìn)食、大小便失禁有關(guān)3、有消化道再次出血的危險(xiǎn)：與嚴(yán)重感染有關(guān)4.有受傷的危險(xiǎn)：與癲癇持續(xù)狀態(tài)、意識(shí)不清有關(guān).35健康教育1.保持情緒穩(wěn)定,減輕對(duì)疾病恐懼,積極配合治療。2.保持病室安靜,避免聲光刺激,以免誘發(fā)癲癇發(fā)作。3.視物模糊,精神混亂時(shí),專人陪伴,防止受傷。4.應(yīng)用磺胺類藥物治療時(shí),多飲水,以利藥物排泄。5.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),進(jìn)食高蛋白、易消化、富含纖維素食物,預(yù)防便秘。6.保持皮膚口腔衛(wèi)生,勤洗會(huì)陰,預(yù)防泌尿系感染。.36

END

.37李斯特菌斯特菌（學(xué)名:Listeriamonocytogenes），又名單核球增多性李斯特菌、李氏菌，是一種兼性厭氧細(xì)菌，為李斯特菌癥的病原體。李斯特菌是革蘭氏陽(yáng)性菌，屬厚壁菌門(mén)，取名自約瑟夫·李斯特。它主要以食物為傳染媒介，是最致命的食源性病原體之一[1]。李斯特菌在環(huán)境中無(wú)處不在，在絕大多數(shù)食品中都能找到李斯特菌。肉類、蛋類、禽類、海產(chǎn)品、乳制品、蔬菜等都已被證實(shí)是李斯特菌的感染源。李斯特菌中毒嚴(yán)重的可引起血液和腦組織感染，很多國(guó)家都已經(jīng)采取措施來(lái)控制食品中的李斯特菌，并制定了相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。.38.39本菌對(duì)青霉素G、氨芐西林（氨芐青霉素）、氯霉素、慶大霉素、鏈霉素及紅霉素等均敏感但對(duì)磺胺、桿菌肽不敏感,所有頭孢菌素都無(wú)效。氨芐青霉素聯(lián)合氨基糖苷類藥物