18醫(yī)療核心制度

18醫(yī)療核心制度演講人：日期：首診負(fù)責(zé)制度三級醫(yī)師查房制度會診制度分級護(hù)理制度值班和交接班制度疑難病例討論制度目錄CONTENT急危重患者搶救制度術(shù)前討論制度死亡病例討論制度查對制度手術(shù)安全核查制度手術(shù)分級管理制度新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度目錄CONTENT危急值報(bào)告制度病歷管理制度抗菌藥物分級管理制度臨床用血審核制度信息安全管理制度目錄CONTENT首診負(fù)責(zé)制度0103協(xié)調(diào)會診與轉(zhuǎn)診如病人病情復(fù)雜或需要其他科室協(xié)助，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)會診或轉(zhuǎn)診事宜，確保病人得到全面、連貫的醫(yī)療服務(wù)。01接診病人首診醫(yī)師是第一位接觸病人的醫(yī)療人員，負(fù)責(zé)接待病人并進(jìn)行初步診斷。02負(fù)責(zé)診療工作首診醫(yī)師必須對病人的檢查、診斷、治療等臨床診療工作全面負(fù)責(zé)，確保病人得到及時(shí)、有效的醫(yī)療服務(wù)。首診醫(yī)師職責(zé)首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問病人病史，了解病情發(fā)展及癥狀表現(xiàn)，為后續(xù)診斷提供依據(jù)。詢問病史體格檢查初步診斷與處理首診醫(yī)師應(yīng)對病人進(jìn)行全面體格檢查，評估病人身體狀況，發(fā)現(xiàn)潛在疾病或異常體征。根據(jù)病史和體格檢查結(jié)果，首診醫(yī)師應(yīng)做出初步診斷，并制定相應(yīng)的治療方案或處理措施。030201患者接待與處置首診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病人病情制定具體的治療計(jì)劃，包括藥物使用、檢查安排、手術(shù)等。治療計(jì)劃制定首診醫(yī)師應(yīng)向病人及其家屬詳細(xì)解釋治療計(jì)劃、注意事項(xiàng)等，確保病人能夠正確理解并配合治療。病人教育與指導(dǎo)首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)安排病人的隨訪和復(fù)診事宜，確保治療過程的連續(xù)性和有效性。隨訪與復(fù)診安排后續(xù)治療安排注意事項(xiàng)與誤區(qū)重視病人主訴首診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真聽取病人主訴，避免忽視或輕視病人癥狀，導(dǎo)致誤診或漏診。遵循醫(yī)療規(guī)范首診醫(yī)師在診療過程中應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)療規(guī)范和操作流程，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。避免過度治療首診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病人病情制定合理的治療方案，避免過度治療或不必要的檢查，減輕病人負(fù)擔(dān)。誤區(qū)提示首診負(fù)責(zé)制并非“一錘定音”，如遇復(fù)雜病例或需要其他科室協(xié)助時(shí)，應(yīng)及時(shí)請相關(guān)科室會診或轉(zhuǎn)診，確保病人得到最佳治療方案。三級醫(yī)師查房制度02確?；颊叩玫郊皶r(shí)、準(zhǔn)確的診斷和治療，提高醫(yī)療質(zhì)量。加強(qiáng)醫(yī)患溝通，及時(shí)了解患者需求和病情變化。促進(jìn)醫(yī)療教學(xué)和科研工作，提升醫(yī)師隊(duì)伍整體素質(zhì)。查房目的與意義主治醫(yī)師協(xié)助主任醫(yī)師工作，負(fù)責(zé)具體查房任務(wù)，分析病情，提出治療建議。主任醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督查房工作，解決重大疑難問題，制定治療方案。住院醫(yī)師負(fù)責(zé)患者日常診療工作，參與查房，匯報(bào)患者病情及治療效果。三級醫(yī)師職責(zé)劃分

查房流程與規(guī)范查房前準(zhǔn)備醫(yī)師需提前了解患者病情，準(zhǔn)備相關(guān)檢查資料和器材。查房過程醫(yī)師應(yīng)按照規(guī)定的查房時(shí)間和路線進(jìn)行，詳細(xì)詢問患者病情，進(jìn)行必要的體格檢查和輔助檢查。查房后處理醫(yī)師需及時(shí)記錄查房情況，分析病情，調(diào)整治療方案，并向患者及家屬做好解釋工作。問題反饋醫(yī)師在查房過程中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)，并提出改進(jìn)建議。改進(jìn)措施科室應(yīng)定期組織醫(yī)師對查房制度進(jìn)行討論和評估，針對存在的問題制定改進(jìn)措施，并持續(xù)優(yōu)化查房流程。同時(shí)，鼓勵醫(yī)師積極參與醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，共同提高醫(yī)療水平。問題反饋與改進(jìn)會診制度03會診類型包括科內(nèi)會診、科間會診、急診會診、全院會診、院外會診等。會診時(shí)機(jī)當(dāng)患者病情復(fù)雜、疑難，需要多個(gè)學(xué)科共同協(xié)作診療時(shí)；當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，需要多學(xué)科聯(lián)合救治時(shí)；當(dāng)患者需要明確診斷或治療方案，而本科室難以解決時(shí)。會診類型與時(shí)機(jī)會診醫(yī)師應(yīng)熟悉會診流程和規(guī)范，能夠準(zhǔn)確判斷患者病情，提出合理的診療建議。會診醫(yī)師應(yīng)具備良好的溝通能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，能夠與患者及其家屬、其他科室醫(yī)師進(jìn)行有效溝通。會診醫(yī)師應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)資質(zhì)和臨床經(jīng)驗(yàn)，能夠獨(dú)立承擔(dān)會診任務(wù)。會診醫(yī)師資質(zhì)要求由主管醫(yī)師提出會診申請，填寫會診單，注明患者病情、會診目的和要求。會診申請會診中心或相關(guān)科室負(fù)責(zé)安排會診時(shí)間和地點(diǎn)，通知會診醫(yī)師參加。會診安排會診醫(yī)師應(yīng)按時(shí)到達(dá)會診地點(diǎn)，對患者進(jìn)行詳細(xì)的問診和查體，結(jié)合相關(guān)檢查結(jié)果進(jìn)行討論和分析，提出診療建議。會診過程會診結(jié)束后，會診醫(yī)師應(yīng)填寫會診記錄，注明會診意見和建議，并簽名確認(rèn)。會診記錄會診流程與規(guī)范會診結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給主管醫(yī)師和患者及其家屬，作為進(jìn)一步診療的參考依據(jù)。會診意見如與本科室診療方案存在分歧，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行討論和協(xié)商，以達(dá)成共識并制定最佳治療方案。會診過程中發(fā)現(xiàn)的問題和不足，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行總結(jié)和改進(jìn)，以提高會診質(zhì)量和效率。會診結(jié)果與應(yīng)用分級護(hù)理制度04病情輕重緩急根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度和緊急程度，劃分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理等不同級別。自理能力評估患者的自理能力，包括進(jìn)食、洗澡、穿衣、如廁等方面，以確定相應(yīng)的護(hù)理級別。醫(yī)囑要求結(jié)合醫(yī)生的治療計(jì)劃和醫(yī)囑要求，確定患者的護(hù)理級別和護(hù)理措施。護(hù)理級別劃分標(biāo)準(zhǔn)特級護(hù)理一級護(hù)理二級護(hù)理三級護(hù)理各級護(hù)理職責(zé)與要求針對病情危重、隨時(shí)需要搶救的患者，提供24小時(shí)不間斷的護(hù)理服務(wù)，確?；颊呱踩?。針對病情相對穩(wěn)定、仍需臥床的患者，提供適當(dāng)?shù)纳钭o(hù)理和醫(yī)療護(hù)理，注意觀察病情變化。針對病情較重、需要嚴(yán)格臥床休息的患者，提供全面的生活護(hù)理和醫(yī)療護(hù)理，協(xié)助患者進(jìn)行各項(xiàng)治療。針對病情較輕、可以下床活動的患者，提供基本的生活護(hù)理和醫(yī)療指導(dǎo)，促進(jìn)患者康復(fù)。評估患者病情、了解護(hù)理操作的目的和注意事項(xiàng)，準(zhǔn)備必要的器械和藥品。護(hù)理操作前準(zhǔn)備按照護(hù)理操作規(guī)范進(jìn)行各項(xiàng)操作，注意無菌原則、操作順序和患者反應(yīng)。護(hù)理操作過程觀察患者病情變化、記錄護(hù)理操作過程和結(jié)果，及時(shí)處理異常情況。護(hù)理操作后處理護(hù)理操作規(guī)范與流程123建立護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控體系，對各項(xiàng)護(hù)理工作進(jìn)行定期檢查和評估，確保護(hù)理質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控采用科學(xué)的方法和工具對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評估，包括患者滿意度、護(hù)理操作合格率、并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)。護(hù)理質(zhì)量評估針對評估結(jié)果中存在的問題和不足，制定改進(jìn)措施并落實(shí)執(zhí)行，持續(xù)提高護(hù)理質(zhì)量和水平。護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控與評估值班和交接班制度05值班時(shí)間嚴(yán)格按照醫(yī)院規(guī)定的值班時(shí)間表進(jìn)行，確保24小時(shí)無間斷值班。值班任務(wù)負(fù)責(zé)處理科室內(nèi)的醫(yī)療工作，包括患者診治、病情觀察、醫(yī)療文書書寫等。值班人員資質(zhì)具備相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格和臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員，根據(jù)科室特點(diǎn)和業(yè)務(wù)需求合理安排。值班安排與要求交接班流程與規(guī)范交接班時(shí)間在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行交接班，確保工作的連續(xù)性。交接班內(nèi)容詳細(xì)交接患者的病情、治療情況、護(hù)理措施、注意事項(xiàng)等。交接班方式采用口頭交接、書面交接和床旁交接相結(jié)合的方式，確保信息準(zhǔn)確無誤。遇到突發(fā)事件或緊急情況時(shí)，值班人員應(yīng)立即報(bào)告上級醫(yī)師或醫(yī)院總值班，并按照醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行處理。如患者病情突然發(fā)生變化，值班人員應(yīng)立即采取必要的救治措施，并及時(shí)通知上級醫(yī)師和家屬。緊急情況處理預(yù)案患者病情突變處理突發(fā)事件處理值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院規(guī)章制度和值班紀(jì)律，不得擅自離崗、脫崗。值班紀(jì)律醫(yī)院定期對值班人員進(jìn)行考核，對于表現(xiàn)優(yōu)秀的人員給予表彰和獎勵，對于違反值班紀(jì)律的人員給予相應(yīng)處罰。考核與獎懲值班紀(jì)律與考核疑難病例討論制度06010204疑難病例認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)病情復(fù)雜、罕見，超出常規(guī)診療范圍診斷不明確，難以確定治療方案治療效果不佳，病情反復(fù)或加重涉及多學(xué)科、多系統(tǒng)疾病的病例03由科主任或高年資醫(yī)師主持，相關(guān)科室醫(yī)師參加討論前需充分準(zhǔn)備，包括病例資料整理、相關(guān)文獻(xiàn)查閱等討論時(shí)應(yīng)詳細(xì)分析病情，提出診斷、治療意見及依據(jù)做好討論記錄，包括參加人員、發(fā)言內(nèi)容、討論結(jié)論等01020304討論組織與實(shí)施討論結(jié)果與應(yīng)用明確診斷，提出治療方案促進(jìn)多學(xué)科協(xié)作，提高綜合救治能力總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高診療水平將討論結(jié)果及時(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐中持續(xù)改進(jìn)方向提高討論的質(zhì)量和效率，注重實(shí)效性定期開展疑難病例討論的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和分享活動加強(qiáng)疑難病例的收集和整理工作加強(qiáng)與相關(guān)科室的溝通和協(xié)作急危重患者搶救制度07搶救小組組建與職責(zé)搶救小組組建由科室主任或高資歷醫(yī)師負(fù)責(zé)組建，成員包括醫(yī)生、護(hù)士、藥師等，確保搶救工作的高效進(jìn)行。職責(zé)劃分明確各成員的職責(zé)，如負(fù)責(zé)診斷、治療、護(hù)理、藥品調(diào)配等，確保搶救工作的有序進(jìn)行。制定詳細(xì)的搶救流程，包括初步診斷、搶救措施選擇、藥品使用、觀察監(jiān)測等環(huán)節(jié)，確保搶救工作的科學(xué)性和規(guī)范性。搶救流程制定各項(xiàng)搶救操作規(guī)范，如心肺復(fù)蘇、氣管插管、除顫等，確保搶救工作的準(zhǔn)確性和有效性。搶救規(guī)范搶救流程與規(guī)范設(shè)備管理定期檢查、保養(yǎng)搶救設(shè)備，確保其處于良好狀態(tài)，隨時(shí)可用于搶救工作。藥品管理制定藥品清單，明確藥品名稱、劑量、使用方法等，確保藥品供應(yīng)充足、使用正確。同時(shí)，定期檢查藥品有效期和質(zhì)量，避免過期或不合格藥品的使用。搶救設(shè)備藥品管理搶救效果評估與總結(jié)對搶救過程進(jìn)行全面評估，包括搶救成功率、并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)，分析搶救工作的優(yōu)缺點(diǎn)。搶救效果評估根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，針對存在的問題制定改進(jìn)措施，不斷提高搶救工作的質(zhì)量和效率?？偨Y(jié)與改進(jìn)術(shù)前討論制度0802030401術(shù)前討論目的與意義明確手術(shù)指征和手術(shù)方案，確保手術(shù)安全有效。評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，制定應(yīng)對措施，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。促進(jìn)多學(xué)科協(xié)作，提高手術(shù)治療水平。增強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高患者滿意度和信任度。討論內(nèi)容與要求評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，包括麻醉風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等。制定手術(shù)安全措施和應(yīng)急預(yù)案。討論患者病情、診斷、手術(shù)指征及手術(shù)方案。確定手術(shù)人員及分工，明確各自職責(zé)。討論內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)記錄，并歸入病歷保存。術(shù)前討論應(yīng)在手術(shù)前一定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行，具體時(shí)間視醫(yī)院規(guī)定而定。01討論流程與規(guī)范討論應(yīng)由科主任或主診醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士等相關(guān)人員參加。02討論前應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，包括查閱病歷、了解患者病情等。03討論時(shí)應(yīng)按照規(guī)定的流程進(jìn)行，確保討論全面、深入。04討論結(jié)束后應(yīng)及時(shí)總結(jié)，形成明確的手術(shù)方案和措施。05術(shù)前應(yīng)對患者進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)和安慰，緩解患者緊張情緒。術(shù)前應(yīng)做好手術(shù)部位的清潔和消毒工作，防止感染。術(shù)前應(yīng)對患者進(jìn)行全面的檢查和評估，包括體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等。術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備好所需的手術(shù)器械、藥品和血液制品等。術(shù)前應(yīng)核查手術(shù)安全核查表，確保各項(xiàng)準(zhǔn)備工作到位。術(shù)前準(zhǔn)備與核查0103020405死亡病例討論制度09主管醫(yī)師在患者死亡后需及時(shí)填寫死亡病例報(bào)告卡，并上報(bào)至醫(yī)院相關(guān)部門。醫(yī)院相關(guān)部門對死亡病例進(jìn)行登記，并通知相關(guān)科室組織討論。討論結(jié)束后，需將討論結(jié)果及改進(jìn)措施以書面形式上報(bào)至醫(yī)院質(zhì)量管理部門。死亡病例報(bào)告流程

討論組織與實(shí)施死亡病例討論由科主任或高資歷醫(yī)師主持，相關(guān)科室人員參加。討論前需做好充分準(zhǔn)備，包括病歷資料、影像學(xué)資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。討論時(shí)需對死亡原因進(jìn)行深入分析，并提出改進(jìn)措施建議。對死亡原因進(jìn)行分類匯總，分析主要原因和次要原因。總結(jié)死亡病例的共性和個(gè)性問題，為醫(yī)院質(zhì)量管理和臨床診療提供參考。針對死亡原因提出改進(jìn)措施，降低類似病例的死亡率。死亡原因分析總結(jié)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療技術(shù)水平。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員對危重病例的救治能力。改進(jìn)措施建議加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高患者滿意度和信任度。完善醫(yī)院內(nèi)部管理制度，規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。查對制度10包括患者姓名、性別、年齡、住院號、科別、床號、診斷等基本信息，確?；颊呱矸轀?zhǔn)確無誤?；颊咝畔⒉閷藢?biāo)本類型、采集時(shí)間、送檢項(xiàng)目等信息，確保標(biāo)本與醫(yī)囑相符。標(biāo)本查對核對藥品名稱、劑量、濃度、用法、時(shí)間等信息，避免用藥錯誤。藥品查對在手術(shù)前、中、后核對患者身份、手術(shù)部位、術(shù)式等信息，防止手術(shù)錯誤。手術(shù)查對01030204查對內(nèi)容與方法制定查對流程明確查對的時(shí)間、地點(diǎn)、人員及具體操作步驟，確保查對工作的規(guī)范化和流程化。遵循查對原則堅(jiān)持“三查七對”原則，即操作前、中、后查，對姓名、床號、藥名、劑量、濃度、時(shí)間和用法。使用查對工具利用信息化手段，如電子病歷系統(tǒng)、移動護(hù)理系統(tǒng)等，提高查對效率和準(zhǔn)確性。查對流程與規(guī)范發(fā)現(xiàn)查對問題后，應(yīng)立即停止相關(guān)操作，并及時(shí)報(bào)告上級醫(yī)師或相關(guān)部門，采取相應(yīng)措施進(jìn)行處理。問題處理建立查對問題反饋機(jī)制，鼓勵醫(yī)護(hù)人員積極反映查對問題，以便及時(shí)改進(jìn)和優(yōu)化查對制度。反饋機(jī)制定期對查對制度進(jìn)行評估和審查，根據(jù)反饋意見和實(shí)際情況進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，提高查對質(zhì)量和安全水平。持續(xù)改進(jìn)問題處理與反饋加強(qiáng)信息化建設(shè)完善查對制度加強(qiáng)人員培訓(xùn)強(qiáng)化監(jiān)督管理持續(xù)改進(jìn)方向01020304利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)手段，優(yōu)化查對流程，提高查對效率和智能化水平。根據(jù)臨床需求和實(shí)際情況，不斷完善查對制度，確保查對工作的全面性和有效性。定期對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行查對制度培訓(xùn)和教育，提高醫(yī)護(hù)人員的查對意識和技能水平。加強(qiáng)對查對工作的監(jiān)督和管理，確保查對制度的嚴(yán)格執(zhí)行和落實(shí)到位。手術(shù)安全核查制度11確保手術(shù)患者、手術(shù)部位、手術(shù)方式等信息的準(zhǔn)確無誤。避免因手術(shù)操作失誤而導(dǎo)致的醫(yī)療差錯和事故。提高手術(shù)質(zhì)量和患者滿意度。手術(shù)安全核查目的包括患者姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等信息。手術(shù)患者身份核查包括手術(shù)器械、敷料、藥品等是否齊全、有效。手術(shù)物品準(zhǔn)備核查包括手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士等是否到位、具備相應(yīng)資質(zhì)。手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員核查包括手術(shù)室環(huán)境是否達(dá)到無菌要求、設(shè)備是否正常運(yùn)行等。手術(shù)環(huán)境核查核查內(nèi)容與要求術(shù)前核查在手術(shù)前對患者身份、手術(shù)物品準(zhǔn)備、手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員等進(jìn)行核查。術(shù)中核查在手術(shù)過程中對患者體位、手術(shù)方式、手術(shù)器械使用等進(jìn)行核查。術(shù)后核查在手術(shù)結(jié)束后對患者生命體征、手術(shù)效果、術(shù)后處理等進(jìn)行核查。核查記錄對每次核查的結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)記錄，確保信息的可追溯性。核查流程與規(guī)范反饋機(jī)制建立有效的反饋機(jī)制，鼓勵手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員積極反映問題，提出改進(jìn)建議。持續(xù)改進(jìn)定期對手術(shù)安全核查制度進(jìn)行評估和改進(jìn)，提高手術(shù)質(zhì)量和安全水平。問題處理對于核查過程中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)立即采取措施進(jìn)行處理，確保手術(shù)安全。問題處理與反饋手術(shù)分級管理制度12ABCD手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)一級手術(shù)技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。三級手術(shù)技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。二級手術(shù)技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。四級手術(shù)技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)，包括新開展的手術(shù)和科研項(xiàng)目手術(shù)。主任醫(yī)師熟練完成各級手術(shù)，特別是完成開展新的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。住院醫(yī)師在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握一級手術(shù)。主治醫(yī)師熟練掌握一、二級手術(shù)，并在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。副主任醫(yī)師熟練完成一、二、三級手術(shù)，在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展四級手術(shù)。亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分四級手術(shù)、新開展的手術(shù)和科研項(xiàng)目手術(shù)。各級手術(shù)醫(yī)師職責(zé)一級手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。二級手術(shù)由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。三級手術(shù)由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。四級手術(shù)由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。特殊病例手術(shù)須填寫《手術(shù)審批單》，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由業(yè)務(wù)副院長審批。01020304手術(shù)審批流程01醫(yī)院應(yīng)建立手術(shù)分級管理制度，明確各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限和職責(zé)。02定期對手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行能力評價(jià)和再授權(quán)，確保手術(shù)醫(yī)師具備相應(yīng)的資質(zhì)和能力。03加強(qiáng)手術(shù)過程中的監(jiān)管和考核，確保手術(shù)安全和質(zhì)量。04對違反手術(shù)分級管理制度的醫(yī)師進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并追究相關(guān)責(zé)任。監(jiān)管與考核新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度13指在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次應(yīng)用于臨床的診斷和治療技術(shù)，以及新的科研項(xiàng)目等。明確新技術(shù)和新項(xiàng)目定義包括技術(shù)的先進(jìn)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性及適宜性等方面。確定認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部專家進(jìn)行初步評估，再提交至相關(guān)委員會進(jìn)行最終認(rèn)定。建立認(rèn)定流程新技術(shù)和新項(xiàng)目認(rèn)定提交申請材料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部審批部門對申請材料進(jìn)行審核，必要時(shí)組織專家進(jìn)行論證，最終由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批。審批流程準(zhǔn)入證書審批通過后，頒發(fā)準(zhǔn)入證書，明確新技術(shù)和新項(xiàng)目的名稱、實(shí)施科室、有效期等內(nèi)容。包括技術(shù)或項(xiàng)目的詳細(xì)介紹、臨床應(yīng)用方案、風(fēng)險(xiǎn)評估及應(yīng)對措施等。準(zhǔn)入申請與審批制定監(jiān)管方案01針對每項(xiàng)新技術(shù)和新項(xiàng)目，制定具體的監(jiān)管方案，明確監(jiān)管目標(biāo)、措施和責(zé)任人。實(shí)施動態(tài)監(jiān)管02定期對新技術(shù)和新項(xiàng)目的實(shí)施情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，確保技術(shù)或項(xiàng)目的順利實(shí)施。建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制03對可能出現(xiàn)的問題進(jìn)行預(yù)警，制定應(yīng)急預(yù)案，確保患者安全。實(shí)施過程監(jiān)管評估指標(biāo)制定科學(xué)的效果評估指標(biāo)，包括技術(shù)指標(biāo)、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)、社會效益指標(biāo)等。定期評估定期對新技術(shù)和新項(xiàng)目的實(shí)施效果進(jìn)行評估，將評估結(jié)果作為持續(xù)改進(jìn)的依據(jù)?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)對新技術(shù)和新項(xiàng)目的實(shí)施過程進(jìn)行總結(jié)，提煉經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，為今后的工作提供參考。同時(shí)，將成功的技術(shù)或項(xiàng)目推廣至其他科室或醫(yī)療機(jī)構(gòu)，促進(jìn)醫(yī)學(xué)進(jìn)步和患者福祉。效果評估與總結(jié)危急值報(bào)告制度14血液、尿液、腦脊液等重要化驗(yàn)結(jié)果嚴(yán)重異常。心電、血壓、血氧等生命體征異常指標(biāo)。醫(yī)學(xué)影像檢查發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重急性病變或危及生命的情況。其他可能導(dǎo)致患者生命危險(xiǎn)的檢查檢驗(yàn)結(jié)果。01020304危急值認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)ABCD報(bào)告流程與規(guī)范確認(rèn)無誤后，第一時(shí)間電話通知相關(guān)臨床科室。發(fā)現(xiàn)危急值后，檢查檢驗(yàn)科室應(yīng)立即復(fù)核確認(rèn)。臨床科室接到通知后，應(yīng)立即采取相應(yīng)處置措施。報(bào)告時(shí)需準(zhǔn)確描述危急值項(xiàng)目、結(jié)果及患者信息。201401030204處置措施與要求臨床科室應(yīng)迅速組織搶救，確?；颊呱踩?。必要時(shí)請相關(guān)科室會診協(xié)助救治。對危急值進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括處置過程及效果。處置后需及時(shí)復(fù)查，觀察病情變化。醫(yī)院應(yīng)定期對危急值報(bào)告制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)管。將危急值報(bào)告制度執(zhí)行情況納入科室績效考核。通過監(jiān)管和考核，持續(xù)改進(jìn)和優(yōu)化危急值報(bào)告制度。對未按照制度執(zhí)行的科室或個(gè)人進(jìn)行相應(yīng)處理。監(jiān)管與考核病歷管理制度15書寫要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。書寫內(nèi)容病歷內(nèi)容包括門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。書寫人員病歷書寫人員包括醫(yī)師、護(hù)士等醫(yī)務(wù)人員，實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。病歷書寫規(guī)范VS住院病歷的保存期不得少于30年，門診病歷、急診留觀病歷的保存期限按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。借閱規(guī)定除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。借閱病歷要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)妥善保管和愛護(hù)借用的病歷，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。保存期限病歷保存與借閱各級質(zhì)控組織定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查評定，對病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測及病歷質(zhì)量終末監(jiān)控，重點(diǎn)檢查病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量和完整性。通過定期或不定期檢查、電子病歷系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控、專項(xiàng)檢查等方式進(jìn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控。對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)反饋給相關(guān)科室和人員，并要求限期整改。監(jiān)控內(nèi)容監(jiān)控方法病歷質(zhì)量監(jiān)控電子病歷系統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立電子病歷系統(tǒng)，并按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理和使用。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備病歷書寫、查閱、修改、保存、打印等功能，并符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。電子病歷安全醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障電子病歷系統(tǒng)的安全、可靠、穩(wěn)定，采取必要的安全措施，防止電子病歷信息的泄露、篡改、丟失等。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)建立電子病歷備份和恢復(fù)機(jī)制，確保電子病歷數(shù)據(jù)的完整性和可用性。電子病歷與紙質(zhì)病歷電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立電子病歷與紙質(zhì)病歷的關(guān)聯(lián)機(jī)制，確保兩者之間的數(shù)據(jù)一致性和完整性。在特殊情況下，如電子病歷系統(tǒng)出現(xiàn)故障或者需要長期保存等，可以將電子病歷轉(zhuǎn)化為紙質(zhì)病歷進(jìn)行保存和管理。電子病歷管理抗菌藥物分級管理制度16010203非限制使用級經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對較低的抗菌藥物。限制使用級經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對較高的抗菌藥物。特殊使用級具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；新上市，療效或安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；價(jià)格昂貴的抗菌藥物?？咕幬锓诸惙窍拗剖褂眉壙咕幬锼嗅t(yī)師均可以根據(jù)病情需要選用。限制使用級抗菌藥物應(yīng)根據(jù)病情需要，經(jīng)具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑后方可使用。特殊使用級抗菌藥物使用前必須填寫“特殊使用級抗菌藥物申請表”，經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師或藥師會診同意后，由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑后方可使用。各級醫(yī)師使用權(quán)限輸入標(biāo)題02010403使用流程與規(guī)范醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、體征、血常規(guī)或細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果等，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物。醫(yī)師在使用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥，注意配伍禁忌和藥物相互作用。醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)癥、禁忌癥和給藥途徑，按照藥品說明書或藥典的規(guī)定使用，避免濫用和誤用。醫(yī)師在使用抗菌藥物前，應(yīng)詳細(xì)詢問患者的用藥史、過敏史，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。監(jiān)管與考核01醫(yī)院應(yīng)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、內(nèi)部公示和報(bào)告制度，對排名后位或者發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問題的醫(yī)師進(jìn)行批評教育，情況嚴(yán)重的予以嚴(yán)肅處理。02醫(yī)院應(yīng)將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)師考核指標(biāo)體系，對不合理使用抗菌藥物的醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話、扣減獎金等處理。03醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對抗菌藥物處方、醫(yī)囑的專項(xiàng)點(diǎn)評工作，對不合理使用抗菌藥物的行為及時(shí)予以干預(yù)和糾正。04醫(yī)院應(yīng)定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理使用知識培訓(xùn)與教育，提高醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物的意識和能力。臨床用血審核制度17用血申請嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，臨床醫(yī)生根據(jù)患者病情需要輸血時(shí)，應(yīng)執(zhí)行醫(yī)院輸血前相關(guān)檢測規(guī)定，并逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后提前一天報(bào)輸血科（血庫）備血。審批流程輸血科（血庫）醫(yī)師接到《臨床輸血申請單》和相應(yīng)輸血標(biāo)本后，進(jìn)行認(rèn)真核對，對符合輸血指征的申請單進(jìn)行登記并簽字，按供血計(jì)劃進(jìn)行配血，并通知申請科室用血時(shí)間和取血護(hù)士。用血申請與審批取血流程取血護(hù)士接到輸血科（血庫）取血通知后，應(yīng)使用一次性醫(yī)用器械和專用密閉式取血容器，在輸血科（血庫）取血時(shí)與發(fā)血者共同核對《臨床輸血申請單》、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果及血液質(zhì)量等，確認(rèn)無誤后雙方簽字，方可將血液取回。0102輸血流程輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，