社區(qū)健康體檢委托書范本

社區(qū)健康體檢委托書委托人：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系電話：__________________居住地址：__________________受托人：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系電話：__________________工作單位（如有）：__________________鑒于委托人因[具體原因，如行動(dòng)不便、工作繁忙等]無法親自前往指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行社區(qū)健康體檢，現(xiàn)特委托受托人代表委托人辦理相關(guān)體檢事宜。經(jīng)雙方友好協(xié)商，在平等、自愿、合法的基礎(chǔ)上，達(dá)成如下委托協(xié)議：一、委托事項(xiàng)委托人委托受托人全權(quán)代理以下與社區(qū)健康體檢相關(guān)的事項(xiàng)：（一）體檢預(yù)約受托人負(fù)責(zé)按照社區(qū)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定的方式和時(shí)間，為委托人預(yù)約合適的體檢日期、時(shí)間段，并獲取相關(guān)的預(yù)約確認(rèn)信息。（二）體檢資料準(zhǔn)備1.收集、整理委托人的個(gè)人基本信息，包括但不限于姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼、既往病史、家族病史等，確保提供給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息準(zhǔn)確無誤。2.按照體檢機(jī)構(gòu)的要求，準(zhǔn)備好可能需要的其他相關(guān)資料，如醫(yī)?？?、身份證原件（如需）等。（三）體檢現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助1.在體檢當(dāng)日，受托人應(yīng)提前到達(dá)指定體檢地點(diǎn)，陪同委托人（如委托人能親自前往現(xiàn)場(chǎng)）或代委托人（如委托人無法親自前往現(xiàn)場(chǎng)）完成體檢登記手續(xù)，領(lǐng)取體檢指引單等相關(guān)材料。2.協(xié)助委托人按照體檢指引單上的項(xiàng)目順序，依次完成各項(xiàng)體檢檢查。在體檢過程中，如遇需要委托人親自確認(rèn)或提供信息的情況，受托人應(yīng)及時(shí)與委托人進(jìn)行溝通（如通過電話等方式），確保體檢流程順利進(jìn)行。3.妥善保管委托人在體檢過程中產(chǎn)生的各類檢查報(bào)告、單據(jù)等資料，防止遺失或損壞。（四）體檢結(jié)果領(lǐng)取與轉(zhuǎn)達(dá)1.在體檢結(jié)果出具后，受托人負(fù)責(zé)按照體檢機(jī)構(gòu)規(guī)定的方式（如現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)取、郵寄等）領(lǐng)取委托人的體檢報(bào)告。2.及時(shí)、準(zhǔn)確地將體檢結(jié)果轉(zhuǎn)達(dá)給委托人。如委托人要求，受托人應(yīng)詳細(xì)解釋體檢報(bào)告中的各項(xiàng)指標(biāo)含義及醫(yī)生的相關(guān)建議，以便委托人了解自身健康狀況。二、委托期限本委托自委托人簽署本委托書之日起生效，至受托人完成上述委托事項(xiàng)并將體檢結(jié)果完整轉(zhuǎn)達(dá)給委托人之日止。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）委托人權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解委托事項(xiàng)的辦理進(jìn)展情況，要求受托人定期匯報(bào)。有權(quán)對(duì)受托人在辦理委托事項(xiàng)過程中的行為提出合理的建議和意見，要求受托人按照自己的意愿和體檢機(jī)構(gòu)的規(guī)范要求進(jìn)行操作。在受托人未能按照本委托書約定履行職責(zé)或出現(xiàn)損害委托人利益的情況時(shí)，有權(quán)解除本委托協(xié)議，并要求受托人承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。2.義務(wù)向受托人提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的個(gè)人基本信息及相關(guān)資料，以便受托人順利辦理委托事項(xiàng)。如因委托人提供虛假信息導(dǎo)致體檢結(jié)果不準(zhǔn)確或其他不良后果，由委托人自行承擔(dān)責(zé)任。配合受托人辦理委托事項(xiàng)，如在需要時(shí)及時(shí)提供必要的信息或指示（如通過電話等方式），確保委托事項(xiàng)能夠順利進(jìn)行。（二）受托人權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求委托人提供辦理委托事項(xiàng)所需的全部信息和資料，如委托人未及時(shí)提供或提供不完整，受托人有權(quán)要求委托人盡快補(bǔ)齊。在辦理委托事項(xiàng)過程中，因客觀原因（如體檢機(jī)構(gòu)臨時(shí)調(diào)整預(yù)約時(shí)間、體檢流程變更等）導(dǎo)致辦理困難時(shí)，有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況對(duì)委托事項(xiàng)進(jìn)行合理調(diào)整，但應(yīng)及時(shí)告知委托人并征得其同意。按照本委托書約定，在完成委托事項(xiàng)后，有權(quán)要求委托人支付相應(yīng)的報(bào)酬（如有約定）。2.義務(wù)秉持誠(chéng)實(shí)、守信的原則，嚴(yán)格按照本委托書約定的委托事項(xiàng)、體檢機(jī)構(gòu)的規(guī)范要求以及委托人的指示辦理相關(guān)事宜，不得擅自變更或簡(jiǎn)化委托事項(xiàng)的辦理流程。對(duì)在辦理委托事項(xiàng)過程中知悉的委托人的個(gè)人隱私信息（如既往病史、家族病史等）予以保密，不得向任何第三方披露或用于其他非本委托事項(xiàng)的目的。在辦理委托事項(xiàng)過程中，應(yīng)盡合理的注意義務(wù)，采取必要的措施確保委托人的體檢資料安全、體檢流程順利進(jìn)行以及體檢結(jié)果準(zhǔn)確無誤。如因受托人疏忽大意或故意行為導(dǎo)致委托人的利益受到損害，由受托人承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。四、報(bào)酬及費(fèi)用1.雙方約定，本次委托如涉及報(bào)酬支付，委托人應(yīng)向受托人支付報(bào)酬人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整）。報(bào)酬支付方式為[具體支付方式，如現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬等]，支付時(shí)間為受托人完成全部委托事項(xiàng)并經(jīng)委托人驗(yàn)收合格后______日內(nèi)。2.因辦理委托事項(xiàng)而產(chǎn)生的體檢費(fèi)用、交通費(fèi)用、郵寄費(fèi)用等其他相關(guān)費(fèi)用，由委托人自行承擔(dān)。受托人應(yīng)按照實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用金額，憑有效票據(jù)向委托人報(bào)銷（如需）。五、違約責(zé)任1.若委托人未按照本委托書約定向受托人提供必要的信息和資料，或者在受托人辦理委托事項(xiàng)過程中不配合，導(dǎo)致委托事項(xiàng)無法順利進(jìn)行或出現(xiàn)延誤、錯(cuò)誤等情況，委托人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，如重新辦理委托事項(xiàng)所需的額外費(fèi)用等。2.若受托人未按照本委托書約定履行職責(zé)，包括但不限于未按時(shí)完成委托事項(xiàng)、擅自變更委托事項(xiàng)辦理流程、泄露委托人隱私信息等，受托人應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，賠償委托人因此遭受的損失。損失范圍包括但不限于因體檢延誤導(dǎo)致的健康風(fēng)險(xiǎn)增加、委托人的精神損害賠償、重新辦理委托事項(xiàng)所需的額外費(fèi)用等。3.任何一方違反本委托書約定，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整）。如違約行為給對(duì)方造成的損失超過違約金金額，違約方還應(yīng)繼續(xù)承擔(dān)賠償責(zé)任，以彌補(bǔ)對(duì)方遭受的全部損失。六、爭(zhēng)議解決1.本委托書的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本委托書過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本委托書一式兩份，委托人、受托人各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本委托書自雙方簽字（或蓋章）之日起生效