醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)的方案

XXXX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理

持續(xù)改良方案

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院開(kāi)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)

效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證全縣人民安康，實(shí)現(xiàn)大病不出縣的目標(biāo)，特

制定醫(yī)療質(zhì)量與平安管理持續(xù)改良實(shí)施方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)

準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。

一、實(shí)施依據(jù)

1s國(guó)家衛(wèi)計(jì)委?三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)那么〔2012年版?〉

2、？中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南〔2016年版?〉

3、上級(jí)衛(wèi)生行政管理部門(mén)管理文件要求

二、指導(dǎo)思想

(-)實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)〔預(yù)

約診療〕到離院〔隨訪〕，包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療和局部院外醫(yī)療

活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其

納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)

合，保證質(zhì)控措施日勺落實(shí)。

(-)以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

(三)強(qiáng)化醫(yī)療、護(hù)理、院感核心制度的落實(shí)，如三級(jí)醫(yī)師查房制

度、會(huì)診制度、搶救制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)

療行為最大限度地引導(dǎo)到各種診療標(biāo)準(zhǔn)、指南和制度中。

(四)質(zhì)量控制部門(mén)根據(jù)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析有方案、有針對(duì)性地進(jìn)展干

預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)展專門(mén)調(diào)

研，并制定全面的干預(yù)措施。

三、管理體系

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員

會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。

〔詳見(jiàn)組織構(gòu)架圖〕

(-)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門(mén)主任及各科科

主任組成，院長(zhǎng)任主任，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)任副主任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理

工作的第一責(zé)任者。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門(mén)診部、院感辦、藥劑科、輸

血科等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門(mén)，其職責(zé)分述如下：

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)

〔1〕教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者效勞的思想，改良醫(yī)

療作風(fēng)，改善效勞態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療平安，嚴(yán)防過(guò)失事

故。

〔2〕審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)

審要求和獎(jiǎng)懲制度。

〔3〕掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況，及時(shí)制定措

施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

〔4〕每季度召開(kāi)一次會(huì)議對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)展分析，

總結(jié)經(jīng)歷和教訓(xùn)，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。

〔5〕定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議依據(jù)醫(yī)療投訴和不良事件，分析醫(yī)療過(guò)程

中存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，從各方面著手減少和防止醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

〔6〕定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。

〔7〕對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修訂進(jìn)展討論,

提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。

2、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科等職能部門(mén)職責(zé)

(1)醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科等質(zhì)量控制部門(mén)承受主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)

量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)展監(jiān)控。

(2)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院層面的各項(xiàng)新修訂的規(guī)章制度、文件進(jìn)展培訓(xùn)，

協(xié)調(diào)根底醫(yī)療質(zhì)量方面的工作。

〔3〕定期組織會(huì)議〔每周一次科主任例會(huì)〕收集科室主任和質(zhì)控

小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和

矛盾。

〔4〕抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)

或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。

〔5〕收集門(mén)診和病案質(zhì)控組反響的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)

果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。

〔6〕每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效

掛鉤。

〔二〕科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成局部，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)

量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：

[1]各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他

中級(jí)以上職稱相關(guān)人員3-5人組成。制定科室的質(zhì)控方案、定期進(jìn)展

質(zhì)控活動(dòng)及總結(jié)分析。

〔2〕結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及開(kāi)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常

規(guī)、藥物使用標(biāo)準(zhǔn)并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。

〔3〕定期組織各級(jí)人員利用各種方式學(xué)習(xí)培訓(xùn)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，

強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

〔4〕每月總結(jié)本科室的質(zhì)量控制指標(biāo)，包括質(zhì)量類指標(biāo)、平安、

(11)按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。

2、病房住院醫(yī)師

(1)病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)展檢查并作出病情評(píng)估和初步處理。

(2)急、、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。

(3)按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)〔普通病人24小時(shí)、危重病人6

小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成)。

(4)病歷書(shū)寫(xiě)完整、標(biāo)準(zhǔn)，不得缺項(xiàng)，電子病歷的書(shū)寫(xiě)禁用復(fù)制

黏貼。

(5)根據(jù)病情盡快完成血、尿、糞常規(guī)，肝、腎功能、血電解等

檢查、胸片和其它所需的專科性檢查。

(6)按?？圃\療常規(guī)制定診療方案。

(7)對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

(8)按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄〔會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小

結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡

討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄〕。

(9)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

(10)診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院

感染病例發(fā)生。假設(shè)有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。

(11)病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，做好出院指導(dǎo)并交代出院

隨訪事項(xiàng)。

(12)做好值班、交接班，做好各種操作〔包括手術(shù)〕準(zhǔn)備及操

作，并做好記錄。

3、病房主治醫(yī)師

(1)及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)展審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)

展必要的指導(dǎo)。

(2)新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)展首次查房。除對(duì)病史

和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒

別診斷；③治療原那么；④診治中的考前須知。

(3)新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯

報(bào)病情。

(4)及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān),

并在病歷首頁(yè)簽名。

(5)入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科

內(nèi)或科間會(huì)診。

(6)待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論

或院內(nèi)會(huì)診或遠(yuǎn)程專家會(huì)診。

(7)按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。

(8)手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)

識(shí)，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成

術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。

(9)術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。

(10)負(fù)責(zé)患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。(11)做好

值班、交接班，

4、病房主任(副主任)醫(yī)師

(1)組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和

操作常規(guī)。

(2)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，催促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制

度和診療常規(guī)。

(3)對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)展首次查房；危重病

人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房

1一2次。

(4)查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷

及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原那么；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。

未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相

應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問(wèn)題；②解決主要問(wèn)題

的方法。

(5)疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)

診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。

(6)指導(dǎo)和監(jiān)視下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和專科用藥。

(7)組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、

術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。

(8)審批患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。

(9)審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

四、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容

(-)根底醫(yī)療質(zhì)量管理

根底醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制

度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供給、后勤保障、

信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最根本的一環(huán)。

1s制度建立：建立健全〔1〕工作制度、崗位職責(zé)；［2)診療標(biāo)

準(zhǔn)、操作技術(shù)常規(guī)；［3)醫(yī)療流程；［4)各種技術(shù)準(zhǔn)入制度和流程，

持證上崗，特別是高風(fēng)險(xiǎn)操作及新技術(shù)的準(zhǔn)入、審批及監(jiān)管；(5)醫(yī)療

質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。

2、人力資源管理：按照三級(jí)綜合醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置

科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)效勞，充分調(diào)動(dòng)人員的

積極性。

3、設(shè)備科負(fù)責(zé)臨床應(yīng)用所有設(shè)備的臨床應(yīng)用、招標(biāo)、采購(gòu)和效益

分析工作，負(fù)責(zé)合格設(shè)備的準(zhǔn)入及維修。藥劑科負(fù)責(zé)供給合格的藥品。

總務(wù)科負(fù)責(zé)合格的后勤物質(zhì)儲(chǔ)藏和供給。

4、效勞臨床一線：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、辦公室、總務(wù)科、設(shè)備科等

科室要經(jīng)常性地深入到一線，效勞到臨床一線，堅(jiān)持下送下收。

5、改善效勞流程，為病人提高快捷平安效勞。未檢查完或門(mén)診病

人未看完，搶救病人未脫離危險(xiǎn)不下班，設(shè)立意見(jiàn)箱、意見(jiàn)薄，為病

人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開(kāi)，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。

(-)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過(guò)程中

表達(dá)出來(lái)的，醫(yī)療效勞的提供過(guò)程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)展，很難對(duì)醫(yī)療效勞

進(jìn)展檢查，即合格后校對(duì)，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)

療效勞對(duì)象是人，效勞過(guò)程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以

糾正，可見(jiàn)，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。

K職工自覺(jué)履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職

責(zé)，必須嚴(yán)格自覺(jué)履行好，否那么為崗位不作為或不能勝任崗位工作。

每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺(jué)履職，自覺(jué)

承受院、科兩級(jí)檢查，院科要經(jīng)常開(kāi)展履職教育。

2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)

鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題?？浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)

是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。

3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)，抓好高?；颊叩墓芾恚?/p>

好重點(diǎn)時(shí)段和薄弱時(shí)段的管理。

(1)抓好科主任行政查房、院內(nèi)外會(huì)診、急會(huì)診、病例討論、手

術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等核心制度的貫徹落實(shí)。

(2)認(rèn)真做好查對(duì)工作，做好患者的識(shí)別工作。認(rèn)真落實(shí)危急值

報(bào)告制度。

(3)做好危急重癥患者、圍手術(shù)期患者和特殊患者的管理。特別

是患者的轉(zhuǎn)科交接收理。

(4)抓好臨床輸血管理，確保用血平安。

(5)合理應(yīng)用抗菌藥物、激素、血制品、抗腫瘤藥物、腸內(nèi)外營(yíng)

養(yǎng)制劑，杜絕濫用活血化瘀藥物，超說(shuō)明書(shū)用藥，用藥符合管理標(biāo)準(zhǔn)。

(6)抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反響、人員、設(shè)備、急救

藥品等情況隨時(shí)抽查。

(7)抓好值班及交接班制度，節(jié)假日、中午和夜班值班技術(shù)力量

要保證，做好交接班及報(bào)告書(shū)寫(xiě)，經(jīng)常隨機(jī)抽查〔特別是節(jié)假日夜班

間抽查〕在崗情況。

(8)做好病歷書(shū)寫(xiě)和管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修

改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改。

(9)做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，

另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量

管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

(10)實(shí)施零缺陷管理，防止過(guò)失事故發(fā)生。

(11)抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。

(12)做好門(mén)診預(yù)約診療、多學(xué)科會(huì)診、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)、傳染病

報(bào)告。

(13)各輔助檢查〔醫(yī)技〕科室要按照各專業(yè)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)定

期進(jìn)展檢查，認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，上級(jí)醫(yī)師報(bào)告單審核制度等相關(guān)制

度。

(14)在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)視上一個(gè)工作環(huán)

節(jié)，如發(fā)生發(fā)藥錯(cuò)誤、處方過(guò)失，只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁

由病人跑路。

(15)做好患者的出院指導(dǎo)和出院隨訪工作。病人出院結(jié)帳時(shí)，

帳目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì)，杜絕病人往返跑路。

(三)終末醫(yī)療質(zhì)量管理：

1、病種管理：

(1)碑定病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見(jiàn)多發(fā)病

疾病順位排列前5種疾病和前5種手術(shù)操作作為病種控制指標(biāo)。

(2)標(biāo)準(zhǔn)診療方案。

(3)制定科室治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率。

(4)分析與評(píng)價(jià)：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療標(biāo)準(zhǔn)，治愈好

轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否到達(dá)目標(biāo)，找出問(wèn)題，進(jìn)展分析、評(píng)價(jià)，每

季度1次，并催促整改。

2、質(zhì)量指標(biāo)管理：醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總

結(jié)時(shí)，醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)院科分別統(tǒng)計(jì)，實(shí)行月報(bào)、季報(bào)、半年報(bào)、年報(bào),

主要是月報(bào)進(jìn)展管理，定期分析評(píng)價(jià)。

3、質(zhì)控辦及質(zhì)控組織每月抽取病歷對(duì)全院的終末病歷進(jìn)展質(zhì)控。

五、住院患者十大平安目標(biāo)

目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)

確性。

1s進(jìn)一步落實(shí)各項(xiàng)診療活動(dòng)的查對(duì)制度，在抽血、給藥、或輸血

時(shí)，至少同時(shí)使用兩種患者識(shí)別方法，不得僅以房號(hào)作為識(shí)別依據(jù)。

開(kāi)展請(qǐng)病人說(shuō)出自己名字，后再次核對(duì)確認(rèn)病人姓名的方法。

2、在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)高危診療活動(dòng)前，責(zé)任者都要主動(dòng)與患

者或家屬溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以保證正確的患者，實(shí)施正確

的操作。

3、完善關(guān)鍵流程識(shí)別措施，即在關(guān)鍵的流程中，均有患者識(shí)別準(zhǔn)

確的具體措施，交接程序與記錄文件。

4、建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)識(shí)制度在診療活動(dòng)中使用“腕

帶〃，作為各項(xiàng)診療操作前辯識(shí)病人的一種手段。

目標(biāo)二：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，

做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。

1、正確執(zhí)行醫(yī)囑，一般不使用口頭或通知的醫(yī)囑。

2、只有在對(duì)危重癥患者緊急搶救的特殊情況下，對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口

頭臨時(shí)醫(yī)囑、護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查。

3、接獲口頭或通知的患者"危急值''或其他重要的檢驗(yàn)結(jié)果

時(shí)，接獲者必須標(biāo)準(zhǔn)，完整地記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與，進(jìn)

展復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤前方可提供醫(yī)師使用。

目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)平安核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)

部位及術(shù)式錯(cuò)誤。

1、建立與實(shí)施手術(shù)前確認(rèn)制度與程序，有交接核查表，以確認(rèn)手

術(shù)必須的文件資料與物品〔如病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等〕均

以備妥。

2、建立術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作標(biāo)識(shí)的制度與標(biāo)準(zhǔn)，并主動(dòng)

邀請(qǐng)患者參與認(rèn)定，防止錯(cuò)誤的部位、錯(cuò)誤的病人、實(shí)施錯(cuò)誤的手術(shù)。

目標(biāo)四：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)醫(yī)院感染控制的根本要求。

1、制定并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，

培植有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施。為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必要的保

障。

2、制定并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手術(shù)操作過(guò)程中使用無(wú)菌醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)，

手術(shù)后的廢棄物應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)院感染控制的根本要求。

目標(biāo)五：特殊藥物的管理、提高用藥平安。

1、建立病房藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期檢查的標(biāo)準(zhǔn)制

度；存放毒、居k麻醉藥有管理和登記制度，符合法規(guī)要求。

2、病房存放高危藥品有標(biāo)準(zhǔn)，不得與其他藥物混合存放，高濃度

電解質(zhì)制劑〔包括氯化鉀、磷化鉀及超過(guò)0.9%的氯化鉀等〕肌肉松馳

劑與細(xì)胞毒等高危藥品必須單獨(dú)存放，有醒目標(biāo)志。

3、病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥嚴(yán)格分開(kāi)放置，有菌無(wú)菌

物品嚴(yán)格分類存放，輸液處置用品備用物品、皮膚消毒劑與空氣消毒

劑、物品消毒劑嚴(yán)格分類分室存放管理。

4、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)，都有嚴(yán)格的二人核對(duì)、

簽名程序，認(rèn)真遵循。

5、在下達(dá)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑〔或處方〕時(shí)要注意藥物配伍禁忌。

6、病房建立重點(diǎn)藥物用藥后的觀察制度與程序，醫(yī)師、護(hù)師須知

曉這些觀察制度和程序，并能執(zhí)行。對(duì)于新藥特殊藥品要建立用藥前

的學(xué)習(xí)制度。

7、藥師應(yīng)為門(mén)診患者提供合理用藥的方法及用藥不良反響的效

勞指導(dǎo)。

8、進(jìn)一步完善輸液平安管理制度，嚴(yán)把藥物配伍禁忌關(guān)，控制靜

脈輸液流速，執(zhí)行對(duì)輸液病人最高滴數(shù)限定告知程序，預(yù)防輸液反響。

目標(biāo)六：臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。

1、“危急值〃工程涉及的科室至少應(yīng)包括有：檢驗(yàn)科、放射科、

B超室、ECG室、CT室、MRI室、內(nèi)窺鏡室等。

2、“危急值”報(bào)告重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室，各類重癥監(jiān)護(hù)病

房等部門(mén)的急、危重癥患者。

3、對(duì)屬“危急值〃報(bào)告的工程實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析

前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定。

目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒、墜床事件發(fā)生。

1s對(duì)體檢、手術(shù)和承受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、

孕婦、行動(dòng)不便和殘疾患者，用語(yǔ)言提醒、攙扶、請(qǐng)人幫助或警示標(biāo)

識(shí)等方法防止患者跌倒事件的發(fā)生。

2、認(rèn)真實(shí)施跌倒、墜床、防范制度并建立跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制

度。

3、做好根底護(hù)理，要配好用好護(hù)理人力資源，開(kāi)放床位與病房，

上崗護(hù)士配比為104。如果人力配備缺乏，管理者應(yīng)及時(shí)進(jìn)展人力危

機(jī)值報(bào)告制度。

目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。

1、認(rèn)真實(shí)施有效的壓痛防范制度與措施。

2、落實(shí)壓搭診療與護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施措施。

目標(biāo)九：主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療平安不良事件。

醫(yī)療不良時(shí)間報(bào)告對(duì)于發(fā)現(xiàn)不良因素、防范醫(yī)療事故、保證醫(yī)療

平安，促進(jìn)醫(yī)學(xué)開(kāi)展和保護(hù)患者利益是有益的；可有效的防止醫(yī)療缺

陷；可增加醫(yī)療水平和效勞的透明度。

1、醫(yī)院要倡導(dǎo)主動(dòng)報(bào)告不良事件。有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員報(bào)告的機(jī)制。

2、積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司的自愿、非處分性的不良事件報(bào)告系

統(tǒng)，為行業(yè)的醫(yī)療平安提供信息。

3、形成良好的醫(yī)療平安文化氣氛，提倡非處分性、不針對(duì)個(gè)人的

環(huán)境、有鼓勵(lì)員工積極報(bào)告威脅病人平安的不良事件的措施。

4、醫(yī)院能夠?qū)⑵桨残畔⑴c醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系

上，從運(yùn)行機(jī)制上、從規(guī)章制度上進(jìn)展有針對(duì)性的持續(xù)改良，醫(yī)院每

年至少有兩件系統(tǒng)改良方案。

目標(biāo)十：鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療平安。

1s主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療平安管理，尤其是患者在承受手術(shù)、介

入或有創(chuàng)操作前告知其目的和風(fēng)險(xiǎn)，并請(qǐng)患者參與手術(shù)部位確實(shí)認(rèn)。

2、藥物治療時(shí)，告知患者用藥目的與可能的不良反響，邀請(qǐng)患者

參與用藥時(shí)的查對(duì)。

3、告知患者提供真實(shí)病情和真實(shí)信息的重要性。

4、護(hù)士在進(jìn)展護(hù)理和心理效勞時(shí)，應(yīng)告知如何配合及配合治療的

重要性。

六、醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)

(-)臨床醫(yī)療質(zhì)量類指標(biāo)

1.入出院診斷符合率＞95%

2.手術(shù)前后診斷符合率N95%

3.臨床主要診斷、病理診斷符合率280%

4.急危重癥搶救成功率N85附

5.出院病人2周內(nèi)隨訪率100%

6.住院病人治愈好轉(zhuǎn)率290%

7.無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率N97%

8.1類手術(shù)切口預(yù)防性使用抗菌藥物W30%

9.手術(shù)預(yù)防抗菌用抗菌素0.5-2小時(shí)給藥率100%(剖宮產(chǎn)手術(shù)除

外〕

10.1類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間這24小時(shí)

11.住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定N8O%

12.住院患者抗菌藥物使用率W60%

13.治療性抗菌藥物使用病原微生物送檢率230%

14.甲級(jí)病案率290%(無(wú)丙級(jí)病案〕

15.“住院病歷首頁(yè)〃各項(xiàng)信息的正確率N90%

16.法定傳染病報(bào)告率100%

17.院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間近10分鐘

18.手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%

19.臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)履行患者告知率100%

20.本地患者復(fù)診預(yù)約比例M30的

(-)臨床醫(yī)療平安、效勞類指標(biāo)

21.不良事件報(bào)告率220件/百床/年

22.急救藥品完好率100%

23.危急值報(bào)告率100%

24.腕帶佩戴率100%

25.核心醫(yī)療制度執(zhí)行率100%

26.非預(yù)期壓瘡發(fā)生率0

27.患者跌倒、墜床發(fā)生率0

28.導(dǎo)管意外滑脫率0

29.非方案再手術(shù)報(bào)告率100%

30.手木風(fēng)險(xiǎn)平估率100%

31.手術(shù)平安核查率100%

32.患者對(duì)醫(yī)護(hù)工作滿意度N90%

33.患者身份識(shí)別及查對(duì)制度落實(shí)率100%

34.安康教育覆蓋率到達(dá)100%；

35.高?；颊咦o(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%

36.無(wú)發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故、二級(jí)醫(yī)療事故

37.三級(jí)、四級(jí)醫(yī)療事故發(fā)生率WO.l%o

38.重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%

（三）臨床科室效率類指標(biāo)

39.病床使用率W93%、N85%,

40.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)N25次/年

41.平均住院日W7.5天

42.住院藥品比例W25%

43.入院病人三日確診率三90%

44.擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日S3天

45.投訴按時(shí)反響率N90%

46.職工對(duì)行政職能部門(mén)滿意度N90%

47.單病種付費(fèi)完成率N60

48.單病種治療費(fèi)用控制不高于當(dāng)?shù)刂委煹钠骄M(fèi)用

49.臨床路徑完成率N70%

〔四〕醫(yī)院感染控制類指標(biāo)

50.手衛(wèi)生依從性295%

51.洗手正確率N95%

52.醫(yī)內(nèi)感染發(fā)病率W8%

53.手術(shù)相關(guān)感染人數(shù)W1.5%

54.醫(yī)院感染漏報(bào)率W10%

55.無(wú)菌手術(shù)切口感染率W0.5%

56.醫(yī)療器械消毒滅菌合格率到達(dá)100%

57.一次性注射器、輸液〔血〕器用后毀形率達(dá)100%

58.血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率W5%、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率

W20%、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率S10。

（五〕急診

59.急救物品完好率100%

60.急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率N90%

6L急診留觀時(shí)間W72小時(shí)

62.需急診會(huì)診患者，10分鐘內(nèi)獲得會(huì)診率290%

（六）門(mén)診

63.處方合格率295股

64.n診病歷書(shū)寫(xiě)格式合格率N95%]

65.n診與出院診斷符合率N90%

66.診抗菌藥物使用比例W20%

67.普通門(mén)診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)

師比例N60%

68.掛號(hào)、候診、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等效勞窗口等候時(shí)間W10分鐘

69.門(mén)診病人滿意度290%

〔七〕醫(yī)技共性質(zhì)量目標(biāo)〔包括其他輔助科室〕：

70.醫(yī)技科室檢查報(bào)告科學(xué)性和準(zhǔn)確率N95%

71.檢查報(bào)告誤診率W3%

72.報(bào)告及時(shí)性295%

73.大型設(shè)備檢查工程自開(kāi)具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)

間W48小時(shí)

74.檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢驗(yàn)檢查工程自檢查開(kāi)場(chǎng)到出具結(jié)果

時(shí)間，急診W30分鐘；平診W2小時(shí)；特殊檢查出報(bào)告〔細(xì)菌培養(yǎng)、

染色體檢查除外〕24—48小時(shí)

75.彩超檢查預(yù)約時(shí)間W24小時(shí)

76.胃腸鏡預(yù)約時(shí)間W72小時(shí)

77.彩超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報(bào)告

78彩超檢查陽(yáng)性率N70%

79.彩超檢查與主要診斷符合率三90%

80.放射科平片出報(bào)告：急診＜30分鐘；平診＜2小時(shí)

81.萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率295%

82.萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時(shí)間N30小時(shí)/周

83.臨床主要診斷與病理診斷符合率N90%

〔八〕放射科：

84.X光攝片甲片率N80%

85.廢片率W1%

86.X線診斷報(bào)告與手術(shù)病理對(duì)照符合率〔診斷符合率〕N94%

87.大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率N50%

88.CT檢查與主要診斷符合率290%

89.CT檢查預(yù)約時(shí)間W24小時(shí)

90.CT檢查陽(yáng)性率N60%

91.MRI檢查預(yù)約時(shí)間W48小時(shí)

92.MRI檢查陽(yáng)性率N60%

93.MRI檢查與主要診斷符合率290%

〔九〕檢驗(yàn)科：

94.臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格

95.臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)CV值，在允許誤差范圍內(nèi)到達(dá)規(guī)定標(biāo)

96.血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格

97.細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率、80%

98.細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)工程自檢查到出具結(jié)果W5天

99.報(bào)告單審核率達(dá)100%

〔十〕輸血科

100.成分輸血比例N100%

101.輸血適應(yīng)癥合格率295的

102.輸血申請(qǐng)單審核率100%

103.大量輸血審核率100%

104.血液出入庫(kù)登記完整率100%

〔十一〕藥物合理應(yīng)用：

105.處方復(fù)核率到達(dá)100%

106.調(diào)配處方出門(mén)過(guò)失率近1/10000

107.藥品供給滿足率N95購(gòu)

108.藥品收入占總收入比例W25%

109.采購(gòu)抗菌藥物品種原那么上控制在35種以下

110.住院病人抗菌藥物使用強(qiáng)度40DDD以下。

七、臨床醫(yī)技科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點(diǎn)部門(mén)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及措施

1、內(nèi)/外科系統(tǒng)質(zhì)量平安管理與持續(xù)改良評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理組織〔2分〕

科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理方案與總結(jié)〔2

（一）科室醫(yī)療分〕

質(zhì)量與平安

科室醫(yī)療質(zhì)量與平安監(jiān)測(cè)指標(biāo)〔2分〕

管理［10分］

科室管理組織活動(dòng)情況〔2分〕

質(zhì)量與平安教育及培訓(xùn)〔2分〕

首診負(fù)責(zé)制〔3分〕

三級(jí)醫(yī)師查房〔3分〕

值班及交接班〔2分〕

急會(huì)診〔1分〕

院內(nèi)會(huì)診〔1分〕

會(huì)診制度〔4分〕

外出會(huì)診〔1分〕

（二〕核心醫(yī)

療制度管理邀請(qǐng)外院專家會(huì)診〔1分〕

（30分〕

疑難危重病例討論〔3分）

急危重患者搶救制度〔3分〕

查對(duì)制度〔2分〕

危急值報(bào)告制度〔2分〕

術(shù)前病例討論制度〔2分〕

死亡病例討論〔2分〕

抗菌藥物分級(jí)管理制度〔2分〕

分級(jí)護(hù)理制度〔2分〕

〔三）依法執(zhí)

各科人員應(yīng)具有資格

業(yè)〔5分〕

入院制度〔2分〕

轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度〔3分〕

（四〕醫(yī)療效出院制度〔2分〕

勞管理Q5

分隨訪管理〔2分〕

患者合法權(quán)益〔3分〕

保護(hù)患者隱私權(quán)〔3分〕

患者身份識(shí)別〔3分〕

醫(yī)務(wù)人員有效溝通〔2分〕

危急值報(bào)告（5分］

醫(yī)療不良事件報(bào)告〔5分〕

（五〕患者平

安管理（20）

標(biāo)準(zhǔn)特殊用藥管理，提高用藥平安（2分〕

防范患者跌倒、墜床等意外事件〔1分〕

防范患者壓瘡發(fā)生〔1分〕

患者參與醫(yī)療平安〔1分〕

手術(shù)資格準(zhǔn)入與授權(quán)〔2分〕

手術(shù)資格準(zhǔn)入［4）

能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)〔2分〕

〔六〕醫(yī)療技

術(shù)準(zhǔn)入管理

高風(fēng)險(xiǎn)操作準(zhǔn)入〔3分〕

（10分〕

新技術(shù)準(zhǔn)入〔3分〕

（七〕病種管手術(shù)科室住院重點(diǎn)手術(shù)〔3分〕

理〔10分〕非手術(shù)科室住院重點(diǎn)疾病〔3分〕

單病種質(zhì)量管理〔4分〕

（八〕臨床路

徑管理（10入徑率、完成率

分〕

病情評(píng)估制度〔5分〕

臨床診療指南操作技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)（5分〕

臨床診療指南操作技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)〔10分〕

選擇適宜的臨床檢查〔5分〕

住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理〔5分〕

高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)〔10分〕

診療方案上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)〔5分）

疑難危重惡性腫瘤〔2.5分〕

多學(xué)科綜合治療〔5分〕

惡性腫瘤〔2.5分〕

（九〕住院診

抗菌藥物管理〔分〕

療管理與持10

續(xù)改良（100

激素的合理使用〔5分〕

分〕

合理用藥管理〔30分〕腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)的合理使用〔5分〕

血液制品的合理使用〔5分〕

抗腫瘤藥物的合理使用〔5分〕

合理用血管理〔10分〕

住院超30天患者的管理〔5分〕

縮短平均住院日管理（10）

平均住院日管理〔5分〕

病歷書(shū)寫(xiě)管理（20）

(+)傳染病

報(bào)告管理按傳染病管理制度執(zhí)行

〔10分〕

各種應(yīng)急預(yù)案

〔十一〕科室人員替代管理

應(yīng)急管理(20

分〕醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理

醫(yī)療投訴及糾紛

〔十二〕業(yè)務(wù)

按時(shí)參加院內(nèi)、科內(nèi)學(xué)習(xí)

學(xué)習(xí)〔5分〕

手衛(wèi)生管理

〔十一〕醫(yī)院

感染管理職業(yè)暴露管理

(15分〕

多重耐藥管理

患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度〔5〕

制訂手術(shù)治療方案或方案〔5分〕

患者手術(shù)前履行知情同意〔10分〕

〔十四〕手術(shù)重大手術(shù)報(bào)告審批〔5分〕

術(shù)前管理〔分〕

治療管理與55

急診手術(shù)管理〔5分〕

持續(xù)改良

〔100分〕

手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌素管理〔10分〕

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理〔5分〕

手術(shù)部位標(biāo)識(shí)管理〔10分〕

手術(shù)平安核查〔10分〕

術(shù)中管理〔15分〕

術(shù)中輸血管理〔5分〕

手術(shù)記錄及術(shù)后醫(yī)囑〔5分〕

手術(shù)離體標(biāo)本管理〔5分〕

術(shù)后管理〔30分〕術(shù)后醫(yī)療護(hù)理管理〔5分〕

手術(shù)關(guān)發(fā)癥預(yù)防管理〔5分〕

非方案再手術(shù)管理〔10分〕

備注：內(nèi)科系統(tǒng)總分值為260分，評(píng)價(jià)工程為第一項(xiàng)至第十三項(xiàng)；外科系統(tǒng)總分值為360

分，評(píng)價(jià)工程為第一項(xiàng)至第十四項(xiàng)。核算時(shí)均按100分計(jì)算。

2、急診科質(zhì)量平安管理與持續(xù)改良評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

考核要點(diǎn)考核標(biāo)準(zhǔn)得分

總分合計(jì)

1.急診科布局、設(shè)備設(shè)施參照?急診科建立與管理指南〔試

行?〉和?醫(yī)院感染管理方法?的相關(guān)要求。

2.急診科布局符合急診快捷流程特點(diǎn)，滿足綠色通道要

一、急診科布局、設(shè)備設(shè)施參

求。

照?急診科建立與管理指南〔試

3.急診科、急診檢驗(yàn)、影像檢查、藥劑科等實(shí)行7x24小

行〕？的要求?？?分，每小項(xiàng)1

時(shí)效勞。

分。

4.急診科有呼吸道、消化道疾病等單獨(dú)區(qū)域，輔助檢查、

藥房等區(qū)域距離急診科的半徑較短，提高急診效勞效率。

5.急診科有完善的搶救室，滿足急診危重病人搶救需要。

1.固定的醫(yī)師不少于急診科在崗醫(yī)師的75%,醫(yī)師梯隊(duì)

構(gòu)造合理。急診醫(yī)師以主治醫(yī)師以上職稱為主體〔在崗

270%)

二、急診科應(yīng)配備足夠數(shù)量，2.急診科主任由具備副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任

掌握急診醫(yī)學(xué)的根本理論、根職資格的醫(yī)師擔(dān)任。

底知識(shí)和根本操作技能，具備3.固定的護(hù)理人員不少于急診科在崗護(hù)理人員的75%，護(hù)

獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員。總5理人員梯隊(duì)構(gòu)造合理。急診護(hù)理人員以護(hù)師以上職稱為

分，每小項(xiàng)1分。主體〔在崗N70%)

4.護(hù)士長(zhǎng)由具備主管護(hù)師及以上任職資格和5年以上急

診臨床護(hù)理工作經(jīng)歷的護(hù)理人員擔(dān)任。

5.急診手術(shù)室由專職護(hù)理人員。

三、急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)專業(yè)培1.急診醫(yī)護(hù)人員全部經(jīng)過(guò)急診專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診

訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核工作，考核到達(dá)“急診醫(yī)師、護(hù)理人員技術(shù)和技能要求

到達(dá)“急診醫(yī)師、護(hù)理人員技有考核記錄。

術(shù)和技能要求“。總5分，每小2.有年度的培訓(xùn)方案并組織落實(shí)。

項(xiàng)1分。3.急診科醫(yī)護(hù)人員技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)間隔時(shí)間原那么上

不超過(guò)2年，有記錄。

4.對(duì)輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師和護(hù)理人員有上崗前質(zhì)量與平安工作培

訓(xùn)與教育的記錄。

5.急診監(jiān)護(hù)室固定醫(yī)師與護(hù)理人員均經(jīng)ICU專業(yè)培訓(xùn)，技

能考核合格；

四、急診搶救工作由主治醫(yī)師1.有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的急診〔含搶救〕效勞流程。

以上〔含主治醫(yī)師〕主持與負(fù)2.急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。

責(zé)，急診效勞及時(shí)、平安、便3.連貫不連續(xù)的急診效勞，至少做到：

捷、有效，提高急診分診能力。(U醫(yī)院凡已經(jīng)設(shè)置的臨床內(nèi)科、外科專業(yè)科室〔包括

總4分，每小項(xiàng)1分。介入專業(yè)〕均能提供“24小時(shí)x7天"連貫不連續(xù)的急診

效勞。

〔2〕藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像〔普通放射、CT、超聲等臨床檢驗(yàn)、

輸血等部門(mén)能提供“24小時(shí)x7天"連貫不連續(xù)的急診效

勞。

4.醫(yī)療器械部門(mén)及保障部門(mén)能提供“24小時(shí)x7天"連貫

不連續(xù)的搶救設(shè)備、后勤保障支持效勞。

五、落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與區(qū)域1有.首診負(fù)責(zé)制度，醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行。

內(nèi)各級(jí)醫(yī)院建立傳染病急救轉(zhuǎn)2急.診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合標(biāo)準(zhǔn)

接效勞?？?分，每小項(xiàng)1分。的急診病歷，記錄急診救治的全過(guò)程。

3.有急診病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)的記錄，評(píng)價(jià)結(jié)果納入醫(yī)師、護(hù)

理人員個(gè)人的技能評(píng)價(jià)。

4有.急診轉(zhuǎn)接效勞機(jī)制，有急診科與120等急救中心、區(qū)—

域內(nèi)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治療。

急診科能在患者送達(dá)前獲取轉(zhuǎn)診患者信息，提高搶救效

率。

5.轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障

患者得到連貫搶救。

六、實(shí)施急診分區(qū)救治、建立1.有重點(diǎn)傳染病種的急診效勞流程與標(biāo)準(zhǔn)。

重點(diǎn)傳染病種的急診效勞流程2明.確界定急診科、臨床科室、醫(yī)技科室與藥房等科室

與標(biāo)準(zhǔn)，各科室職責(zé)明碑u總3職責(zé)與配合的流程。

分，每小項(xiàng)1分。3.實(shí)施急診分區(qū)救治，有患者分診體系，能按照傳染病

病種及患者的主訴和生命體征進(jìn)展分診，分區(qū)救治。

七、對(duì)重點(diǎn)病種的急診效勞流1.有搶救工作流程。

程與效勞時(shí)限有明文規(guī)定，能2.有上消化道出血、肝昏迷、爆發(fā)性腦脊髓膜炎〔混合

落實(shí)到位?？?分，每小項(xiàng)1分。型重癥肺結(jié)核、咳血、氣胸、急性呼吸衰竭等急診效勞

流程與效勞時(shí)限規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。

3.有連貫、及時(shí)、有效的救治體系。

4.急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付費(fèi)”

5.急診效勞流程體系相關(guān)責(zé)任部門(mén)人員知曉履職要求。

八、有急診留觀患者管理制度1.有急診留觀患者的管理制度與流程。

與流程，控制留觀時(shí)間原那么2.急診留觀時(shí)間原那么上不超過(guò)72小時(shí)。

上不超過(guò)72小時(shí)?？?分，每小3.急診留觀時(shí)間超過(guò)72小時(shí)的患者有管理協(xié)調(diào)機(jī)制，及

項(xiàng)1分。時(shí)妥善處置。

九、有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急1.有急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度并落實(shí)，保障急危重癥患

診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。其他者得到及時(shí)救治。

科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后,應(yīng)2.有明碑的會(huì)診時(shí)限規(guī)定。

當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)展急診會(huì)診。3.相關(guān)科室與人員能知曉與遵循。

總8分，每小項(xiàng)缺乏扣3分。

十、加強(qiáng)急診檢診、分診，有效1.有專人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作。

分流非急危重癥患者?？?分，2.有急診檢診、分診制度并落實(shí)。

每小項(xiàng)1分。3.檢診、分診人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，熟悉急診檢診、分診業(yè)務(wù)。

4.檢診、分診準(zhǔn)確率不斷提高，急危重癥患者得到及時(shí)搶

救。5.非急危重癥患者得到妥善處置，有去向登記。

十一、為急危重癥患者建立住院1.有急診搶救患者優(yōu)先住院的制度與機(jī)制。

/手術(shù)的“綠色通道"，有急診2.定期與不定期對(duì)急危重癥患者的流向情況進(jìn)展分析。

患者優(yōu)先住院的制度與機(jī)制，保3.有措施保證急診搶救患者經(jīng)處置后需住院治療的患者

證急診處置后需住院治療的患能夠及時(shí)收入相應(yīng)的病房。

者能夠及時(shí)收入相應(yīng)的病房。總

6分，每小項(xiàng)1分。

十二、根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)1.有重大突發(fā)事件應(yīng)急救援預(yù)案C

療救援預(yù)案,制定大規(guī)模搶救工2.有大規(guī)模搶救工作流程，綠色通道暢通.

作流程，保障綠色通道暢通?？?/p>

10分，每小項(xiàng)5分。

十三、儀器設(shè)備及藥品配置L儀器設(shè)備及藥品配置符合?急診科建立與管理指南〔試

符合?急診科建立與管理指行〕？的根本標(biāo)準(zhǔn)。

南〔試行〕？的根本標(biāo)準(zhǔn)?？?.保障急救用的儀器設(shè)備及藥品滿足急救需要。

5分，每小項(xiàng)1分。3.急救設(shè)備有專人保養(yǎng)維護(hù)。

4.急救藥品有專人管理。

5.急救設(shè)備完好率100%,處于應(yīng)急備用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配

機(jī)制。

十四、醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、1.有各種搶救設(shè)備操作常規(guī)隨設(shè)備存放，方便查詢。

正摘使用各種搶救設(shè)備，掌2.醫(yī)護(hù)人員正確、熟練使用急診科的各種搶救設(shè)備。

握各種搶救技能，包括高級(jí)3.醫(yī)護(hù)人員具備高級(jí)心肺復(fù)蘇根底理論、根本知識(shí)和操作

心肺復(fù)蘇技能?？?0分，每技能。急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率100%。

項(xiàng)缺乏扣2分。4.急診醫(yī)師具備獨(dú)立搶救常見(jiàn)急危重癥患者的能力，熟練

掌握高級(jí)心肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動(dòng)脈穿刺、

電復(fù)律、呼吸機(jī)使用和創(chuàng)傷急救等技能。

5.急診護(hù)理人員除具備常用的護(hù)理技能外,還應(yīng)具有配合

醫(yī)師完成上述操作的能力。

6.有急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核，技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)相

關(guān)制度并組織實(shí)施，對(duì)于培訓(xùn)不合格人員實(shí)行離崗培訓(xùn)。

十五、急診的質(zhì)量與平安指L有相關(guān)工作統(tǒng)計(jì)指標(biāo)：

標(biāo)。總10分，每項(xiàng)5分?！?〕承受急診診療總例數(shù)與死亡例數(shù)。

〔2〕進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)。

〔3〕急診分診與急診就診患者例數(shù)之比。

〔4〕急診高?；颊呤兆≡罕壤?)

〔5〕急診高?；颊摺卜献≡褐刚鞯纳舷莱鲅?、肝

昏迷、爆發(fā)性腦脊髓膜炎〔混合型重癥肺結(jié)核、咳血、

氣胸、急性呼吸衰竭〕在“綠色通道”平均停留時(shí)間＜60

分鐘。

2.科室能開(kāi)展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改良有

記錄。

十六、由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與1.由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和平安

具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組管理，并有工作記錄。

成質(zhì)量與平安工作小組，并2.有各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程，

有開(kāi)展工作的記錄。總10分，保證醫(yī)療效勞質(zhì)量。

每項(xiàng)2分。3.急診科所有員工熟悉并遵守規(guī)章制度，履行崗位職責(zé)。

4.對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)等管理文件定期修訂，并有培訓(xùn)、

試用、再完善的程序。

5.能運(yùn)用管理工具開(kāi)展質(zhì)量管理工作，有完整的質(zhì)量管理

資料，表達(dá)持續(xù)改良。

3、重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量平安管理與持續(xù)改良評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

考核要點(diǎn)考核標(biāo)準(zhǔn)得分

總分合計(jì)

一、重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)1.重癥醫(yī)學(xué)科儀器設(shè)備、、醫(yī)院感染控制流程及專業(yè)人員

備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置、醫(yī)資質(zhì)應(yīng)符合?重癥醫(yī)學(xué)科建立與管理指南〔試行〕？與傳

院感染控制?重癥醫(yī)學(xué)科建染病醫(yī)院防護(hù)消毒隔離的要求。

立與管理指南〔試行〕？與傳2.信息系統(tǒng)有檢驗(yàn)、影像等醫(yī)技檢查信息的及時(shí)傳遞。

染病醫(yī)院防護(hù)消毒隔離的要3.重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于15平方米，床間距大

求?？?5分,每小項(xiàng)2.5分。于1米，最少配備1-2個(gè)單間。

4.有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。

5.信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能。

6.建有獨(dú)立空氣凈化單間病房。

7.重癥醫(yī)學(xué)科與手術(shù)室、輸血科、影像科等嚴(yán)密相關(guān)科室

距離半徑短，為患者診療提供及時(shí)支持。

二、重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人1.醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比＞081,護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比

力資源配置符合?重癥醫(yī)學(xué)到達(dá)2.5-3:lo

科建立與管理指南〔試行〕？2.醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)根本技能要求，

的根本要求。總5分，每項(xiàng)1具備獨(dú)立工作能力。

分。3.科主任具有副高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

4.護(hù)士長(zhǎng)具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

三、有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、1.有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)標(biāo)

崗位職責(zé)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作準(zhǔn)、操作規(guī)程。

規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、2.有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出

出科符合指征，實(shí)行"危重流程。

程度評(píng)分"?？?0分，每小3.對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估。

項(xiàng)2分。4.有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定。

5.有儲(chǔ)藏藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的標(biāo)準(zhǔn)與流

程。

6.有對(duì)上述制度、職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。工作

人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。

7.科室內(nèi)有定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。

8.轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率N90%。

9.抗菌藥物合理使用率290虬

10疾.病嚴(yán)重程度評(píng)估率100%。

四、醫(yī)護(hù)人員實(shí)行資格、技1.有醫(yī)護(hù)人員資格、技術(shù)能力