職工工傷后私了協(xié)議書

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME職工工傷后私了協(xié)議書精選本合同目錄一覽1.協(xié)議背景與工傷認(rèn)定1.1事故發(fā)生時(shí)間與地點(diǎn)1.2工傷認(rèn)定報(bào)告及相關(guān)文件1.3工傷等級(jí)鑒定結(jié)果2.雙方當(dāng)事人2.1受傷職工基本信息2.1.1姓名2.1.2性別2.1.3身份證號(hào)碼2.1.4工作崗位2.2用人單位基本信息2.2.1名稱2.2.2統(tǒng)一社會(huì)信用代碼2.2.3地址2.2.4聯(lián)系人及聯(lián)系電話3.賠償項(xiàng)目與金額3.1醫(yī)療費(fèi)用3.1.1實(shí)際產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用3.1.2預(yù)計(jì)后續(xù)治療費(fèi)用3.2誤工費(fèi)3.2.1計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)3.2.2賠償金額3.3一次性傷殘補(bǔ)助金3.3.1傷殘等級(jí)3.3.2計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)3.3.3賠償金額3.4其他相關(guān)費(fèi)用3.4.1項(xiàng)目3.4.2計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)3.4.3賠償金額4.賠償支付方式與時(shí)間4.1賠償金支付方式4.2賠償金支付時(shí)間5.雙方責(zé)任與義務(wù)5.1受傷職工的義務(wù)5.2用人單位的義務(wù)6.協(xié)議的生效、變更與解除6.1協(xié)議生效條件6.2協(xié)議變更條件6.3協(xié)議解除條件7.爭(zhēng)議解決方式7.1協(xié)商解決7.2調(diào)解解決7.3仲裁解決7.4訴訟解決8.保密條款8.1保密內(nèi)容8.2保密期限8.3違約責(zé)任9.違約責(zé)任9.1受傷職工的違約責(zé)任9.2用人單位的違約責(zé)任10.合同的簽訂、生效與份數(shù)10.1簽訂日期10.2生效日期10.3合同份數(shù)及持有人11.其他約定12.附件12.1工傷認(rèn)定報(bào)告12.2傷殘等級(jí)鑒定報(bào)告12.3醫(yī)療費(fèi)用清單12.4其他相關(guān)證明材料13.簽字蓋章13.1受傷職工簽字13.2用人單位蓋章13.3見證人簽字14.附則第一部分：合同如下：協(xié)議背景與工傷認(rèn)定1.1事故發(fā)生時(shí)間與地點(diǎn)本協(xié)議所述事故發(fā)生于____年__月__日，地點(diǎn)為________________________。1.2工傷認(rèn)定報(bào)告及相關(guān)文件受傷職工已向當(dāng)?shù)貏趧?dòng)行政部門提交了工傷認(rèn)定申請(qǐng)，并獲得了工傷認(rèn)定報(bào)告及相關(guān)文件，編號(hào)為________________。1.3工傷等級(jí)鑒定結(jié)果受傷職工的工傷等級(jí)鑒定結(jié)果為________________級(jí)，鑒定日期為____年__月__日。雙方當(dāng)事人2.1受傷職工基本信息2.1.1姓名：________________2.1.2性別：________________2.1.3身份證號(hào)碼：________________2.1.4工作崗位：________________2.2用人單位基本信息2.2.1名稱：________________2.2.2統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：________________2.2.3地址：________________2.2.4聯(lián)系人及聯(lián)系電話：________________賠償項(xiàng)目與金額3.1醫(yī)療費(fèi)用3.1.1實(shí)際產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用為人民幣（大寫）：________________元整（小寫）：________________元。3.1.2預(yù)計(jì)后續(xù)治療費(fèi)用為人民幣（大寫）：________________元整（小寫）：________________元。3.2誤工費(fèi)3.2.1計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)：按照受傷職工的平均工資計(jì)算。3.2.2賠償金額為人民幣（大寫）：________________元整（小寫）：________________元。3.3一次性傷殘補(bǔ)助金3.3.1傷殘等級(jí)：________________級(jí)。3.3.2計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)：按照《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。3.3.3賠償金額為人民幣（大寫）：________________元整（小寫）：________________元。3.4其他相關(guān)費(fèi)用3.4.1項(xiàng)目：________________。3.4.2計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)：________________。3.4.3賠償金額為人民幣（大寫）：________________元整（小寫）：________________元。賠償支付方式與時(shí)間4.1賠償金支付方式賠償金將通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬的方式支付至受傷職工的銀行賬戶。4.2賠償金支付時(shí)間用人單位應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起__個(gè)工作日內(nèi)，將上述約定的賠償金支付給受傷職工。第八條雙方責(zé)任與義務(wù)5.1受傷職工的義務(wù)受傷職工同意放棄對(duì)用人單位的一切工傷賠償權(quán)利，不再就本次工傷事故向用人單位提出任何形式的賠償要求。5.2用人單位的義務(wù)用人單位同意按照本協(xié)議的約定，一次性賠償受傷職工的工傷損失，并承擔(dān)本協(xié)議約定的其他義務(wù)。第九條協(xié)議的生效、變更與解除6.1協(xié)議生效條件本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。6.2協(xié)議變更條件本協(xié)議的變更需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面變更協(xié)議。6.3協(xié)議解除條件本協(xié)議一經(jīng)簽訂，除法律規(guī)定的解除條件外，任何一方不得單方面解除協(xié)議。第十條爭(zhēng)議解決方式7.1協(xié)商解決雙方應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商的方式解決本協(xié)議履行過(guò)程中的任何爭(zhēng)議。7.2調(diào)解解決如協(xié)商不成，任何一方均可向所在地勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解。7.3仲裁解決如調(diào)解不成，任何一方均可向所在地勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁。7.4訴訟解決如仲裁裁決不服，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第十一條保密條款8.1保密內(nèi)容雙方同意對(duì)本協(xié)議的內(nèi)容和簽訂過(guò)程予以保密，未經(jīng)對(duì)方同意，不得向第三方披露。8.2保密期限本協(xié)議的保密期限為____年，自本協(xié)議簽訂之日起計(jì)算。8.3違約責(zé)任違反本保密條款的一方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，賠償對(duì)方因此遭受的損失。第十二條違約責(zé)任9.1受傷職工的違約責(zé)任受傷職工如違反本協(xié)議的約定，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，并賠償用人單位因此遭受的損失。9.2用人單位的違約責(zé)任用人單位如違反本協(xié)議的約定，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，并賠償受傷職工因此遭受的損失。第十三條合同的簽訂、生效與份數(shù)10.1簽訂日期本協(xié)議于____年__月__日簽訂。10.2生效日期本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。10.3合同份數(shù)及持有人本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。第十四條附則11.1本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。11.2本協(xié)議的修改和補(bǔ)充，必須采用書面形式，經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。11.3本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，取代了雙方之前就本次工傷事故所達(dá)成的所有口頭或書面協(xié)議。11.4本協(xié)議的簽訂地為________________，適用中華人民共和國(guó)法律。上述協(xié)議，系雙方真實(shí)意思表示，愿共同遵守。受傷職工（簽字）：________________用人單位（蓋章）：________________見證人（簽字）：________________簽訂日期：____年__月__日第二部分：第三方介入后的修正鑒于本合同在履行過(guò)程中可能涉及到第三方的主體，為明確各方的權(quán)利義務(wù)，特對(duì)合同進(jìn)行如下修正：第一條第三方定義1.1本合同所稱第三方，是指除甲乙方之外的，與本合同有利害關(guān)系的自然人、法人和其他組織。1.2第三方介入的情形包括但不限于：中介方、鑒定機(jī)構(gòu)、仲裁機(jī)構(gòu)、訴訟參與人等。第二條第三方介入的處理2.1第三方介入時(shí)，甲乙雙方應(yīng)保持配合，提供必要的資料和信息，確保第三方能夠順利履行其職責(zé)。2.2甲乙雙方應(yīng)遵守第三方作出的決定，包括但不限于鑒定意見、仲裁裁決或法院判決等。2.3第三方介入所產(chǎn)生的費(fèi)用，如鑒定費(fèi)、仲裁費(fèi)、訴訟費(fèi)等，由甲乙雙方按照約定或法律的規(guī)定承擔(dān)。第三條第三方責(zé)任限額3.1第三方在履行其職責(zé)過(guò)程中，如因其過(guò)失導(dǎo)致甲乙雙方損失的，第三方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.2第三方應(yīng)對(duì)其提供的服務(wù)或決定的正確性和合法性負(fù)責(zé)，但甲乙雙方提供的資料和信息如有虛假或誤導(dǎo)，導(dǎo)致第三方作出錯(cuò)誤決定，第三方不承擔(dān)責(zé)任。3.3第三方責(zé)任限額應(yīng)根據(jù)第三方的性質(zhì)、介入程度、過(guò)錯(cuò)程度等因素綜合確定，具體責(zé)任限額由甲乙雙方在補(bǔ)充協(xié)議中約定。第四條甲乙方權(quán)利與義務(wù)4.1甲乙雙方應(yīng)如實(shí)提供與案件有關(guān)的資料和信息，不得故意隱瞞或提供虛假情況。4.2甲乙雙方應(yīng)遵守合同約定，履行合同義務(wù)，不得因第三方介入而違反本合同的約定。4.3甲乙雙方在第三方介入過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)第三方有違法行為或不當(dāng)履行職責(zé)的，有權(quán)向相關(guān)機(jī)關(guān)投訴或舉報(bào)。第五條第三方與其他各方的關(guān)系5.1第三方與甲乙雙方是獨(dú)立的主體，彼此之間不存在隸屬或委托關(guān)系。5.2第三方介入本合同履行過(guò)程，不代表其成為甲乙雙方的代理人或代表甲乙雙方行事。5.3第三方在介入過(guò)程中所作出的決定，不影響甲乙雙方之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系。第六條補(bǔ)充協(xié)議6.1本修正條款未盡事宜，甲乙雙方可以簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本修正條款具有同等法律效力。6.2補(bǔ)充協(xié)議應(yīng)采用書面形式，經(jīng)甲乙雙方簽字蓋章后生效。第七條合同的簽訂、生效與份數(shù)7.1修正條款的簽訂日期為____年__月__日。7.2修正條款自甲乙雙方簽字蓋章之日起生效。7.3修正條款一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。第八條附則8.1本修正條款的修改和補(bǔ)充，必須采用書面形式，經(jīng)甲乙雙方簽字蓋章后生效。8.2本修正條款與原合同未盡事宜，可由甲乙雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本修正條款具有同等法律效力。8.3本修正條款的簽訂地為________________，適用中華人民共和國(guó)法律。上述協(xié)議，系甲乙雙方真實(shí)意思表示，愿共同遵守。甲方（簽字）：________________乙方（蓋章）：________________簽訂日期：____年__月__日第三部分：其他補(bǔ)充性說(shuō)明和解釋說(shuō)明一：附件列表：附件一：工傷認(rèn)定報(bào)告附件二：傷殘等級(jí)鑒定報(bào)告附件三：醫(yī)療費(fèi)用清單附件四：誤工費(fèi)用計(jì)算明細(xì)附件五：一次性傷殘補(bǔ)助金計(jì)算明細(xì)附件六：其他相關(guān)證明材料附件一：工傷認(rèn)定報(bào)告詳細(xì)要求：報(bào)告應(yīng)由當(dāng)?shù)貏趧?dòng)行政部門出具，明確認(rèn)定工傷的時(shí)間、地點(diǎn)、原因及工傷等級(jí)。附件二：傷殘等級(jí)鑒定報(bào)告詳細(xì)要求：報(bào)告應(yīng)由具有資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)出具，明確鑒定結(jié)果及鑒定日期。附件三：醫(yī)療費(fèi)用清單詳細(xì)要求：清單應(yīng)詳細(xì)列明醫(yī)療費(fèi)用的各項(xiàng)支出，包括診療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等。附件四：誤工費(fèi)用計(jì)算明細(xì)詳細(xì)要求：明細(xì)應(yīng)列明受傷職工的平均工資、誤工天數(shù)及計(jì)算公式。附件五：一次性傷殘補(bǔ)助金計(jì)算明細(xì)詳細(xì)要求：明細(xì)應(yīng)列明傷殘等級(jí)、補(bǔ)助金計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)及計(jì)算結(jié)果。附件六：其他相關(guān)證明材料詳細(xì)要求：包括但不限于受傷職工的工作證明、工資條、社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)證明等。說(shuō)明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：違約行為：1.受傷職工違反本協(xié)議，提出超出協(xié)議范圍的賠償要求。2.用人單位未按照本協(xié)議約定支付賠償金。3.第三方未按照約定履行其職責(zé)，或作出錯(cuò)誤決定。責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：1.受傷職工提出超出協(xié)議范圍的賠償要求，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，賠償用人單位因此遭受的損失。2.用人單位未按照本協(xié)議約定支付賠償金，應(yīng)承擔(dān)