產(chǎn)科出血的液體復(fù)蘇管理

產(chǎn)科出血的液體復(fù)蘇管理產(chǎn)科出血產(chǎn)前出血產(chǎn)時(shí)出血產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500ml、剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1000ml。嚴(yán)重產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量≥1000ml。重癥產(chǎn)后出血：出血速度＞150ml/min；3h內(nèi)出血量超過(guò)總血容量的50%；24h內(nèi)出血量超過(guò)全身總血容量。

產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014,9（49）

（1）充分性液體復(fù)蘇

（2）限制性液體復(fù)蘇

液體復(fù)蘇分類（1）快速補(bǔ)充血容量，盡快恢復(fù)有效的組織灌注，以改善組織細(xì)胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢復(fù)正常的細(xì)胞功能。（2）以恢復(fù)組織灌注為目的，不單純以丟失量作為指標(biāo)。（3）補(bǔ)液量應(yīng)達(dá)到丟失液量的3倍；在重癥休克時(shí)甚至可以達(dá)到8倍。充分性液體復(fù)蘇

1992年以來(lái)，Copone、Stern和Bickell等經(jīng)過(guò)動(dòng)物和臨床研究觀察后提出“限制性液體復(fù)蘇”的概念：

在活動(dòng)性出血控制前，積極地進(jìn)行液體復(fù)蘇，會(huì)增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增加

限制性液體復(fù)蘇

為什么開(kāi)放性液體復(fù)蘇在有活動(dòng)性出血時(shí)會(huì)導(dǎo)致出血加重？（1）提升血壓會(huì)使保護(hù)性血管痙攣解除，擴(kuò)張血管，加重出血（2）大量補(bǔ)液可因稀釋凝血因子而使出血加重（3）體液復(fù)蘇使脈壓增加，也可機(jī)械破壞已形成的血凝塊，使出血加重（1）定義：

亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲復(fù)蘇

是指機(jī)體處于有活動(dòng)性出血的創(chuàng)傷失血休克時(shí)，

通過(guò)控制液體輸注的速度，使機(jī)體血壓維持在較低水平的范圍內(nèi)（收縮壓＜90mmHg），直至徹底止血

限制性液體復(fù)蘇復(fù)蘇治療的目標(biāo)為達(dá)到2個(gè)“100”，即收縮壓＞100ｍｍHg（1ｍｍHg＝0.133kPa，心率＜100次/min；達(dá)到2個(gè)“30”，即尿量＞30ml/h，血細(xì)胞比容＞30％。潘天穎，劉興會(huì).胎盤(pán)植入患者的大量輸血策略.中華產(chǎn)科急救電子雜志，2014，3（1）,21-25

輸液的種類晶體溶液生理鹽水乳酸林格液其它電解質(zhì)溶液天然膠體全血新鮮凍干血漿人血白蛋白人造膠體明膠右旋糖酐羥乙基淀粉選用晶體液與膠體液同時(shí)輸注，一般兩者比例為2∶1（或3∶1）；晶體液以乳酸鈉林格液或平衡鹽液為好，大量使用生理鹽水會(huì)導(dǎo)致高氯性酸中毒，因此，不推薦使用。含有碳酸氫鈉的平衡鹽液有利于糾正酸中毒。RCOG產(chǎn)后出血指南（2009）建議當(dāng)失血達(dá)500ml時(shí)即需液體替代治療，當(dāng)失血達(dá)到1000ml時(shí)，在輸血前最多快速予2000ml晶體液，輸注完畢若血液還未送到，最多輸注1500ml膠體液。WHO產(chǎn)后出血指南（2012）建議將等滲晶體液作為產(chǎn)后出血容量復(fù)蘇首選，而非膠體液。失血初期輸液：可供大量輸血的常用血液制品有：紅細(xì)胞懸液、FFP、血小板懸液（機(jī)采血小板懸液和手工采血小板懸液）、冷沉淀及重組活化因子VIIa,rFVIIa。各種血液成分制品的單位：國(guó)內(nèi)將來(lái)源于200ml全血的血液制品定為1U，1U紅細(xì)胞懸液容量為140ml，取自200ml全血；1U血漿為100ml，取自200ml血；1U血小板相當(dāng)200ml全血中的血小板數(shù)量，1個(gè)治療量血小板為10～12Ｕ，相當(dāng)于2000～2400ml全血中的血小板，液量為200ml；1U冷沉淀相當(dāng)于200ml全血中的纖維蛋白原，液體量為50ml。

輸血治療擴(kuò)充血容量維持滲透壓提高血液攜氧能力改善止血功能大量輸血的目的輸血過(guò)程中的注意事項(xiàng)嚴(yán)格遵循輸血查對(duì)制度。紅細(xì)胞與血漿成分室溫中放置時(shí)間＜30分鐘，血小板成分不可在室溫中靜置。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物。前一袋輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。連續(xù)輸血時(shí)，至少12小時(shí)更換1次輸血器，倘若室溫較高，宜每輸注4個(gè)單位的血液成分即更換1次。輸注速度1）紅細(xì)胞與血漿成分的輸注速度應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整

①通常情況輸注開(kāi)始后15分鐘內(nèi)滴速應(yīng)控制在2ml/min，倘若無(wú)不良反應(yīng)輸注速度可控制在5ml/min～10ml/min；

②年老體弱、嬰幼兒或心肺功能不全者滴速可控制在1ml/min～2ml/min。

③大出血需快速紅細(xì)胞成分補(bǔ)充時(shí)，可加快滴速，甚至可加壓輸注。

2）血小板成分應(yīng)是患者能耐受的最大速度予以輸注。

輸血過(guò)程中的注意事項(xiàng)血液加溫

（1）適用于

大量快速輸血（成人＞50ml/kg.h；兒童＞15ml/kg.h）

（2）血液加溫須在專用血液制劑加溫儀，溫度≤32℃。輸血過(guò)程中的注意事項(xiàng)（1）補(bǔ)液前先采集血型鑒定與血液交叉匹配試驗(yàn)血樣。（2）血型鑒定與血液交叉匹配試驗(yàn)需要一定時(shí)間（3）恢復(fù)血容量,首選晶體液（500-1000ml），膠體液。輸血過(guò)程中的注意事項(xiàng)紅細(xì)胞懸液沒(méi)有啟動(dòng)紅細(xì)胞輸注的固定標(biāo)準(zhǔn)，宜根據(jù)臨床和血液學(xué)原因做出輸血決定(D)當(dāng)Hb＜6g/L時(shí)，幾乎總是需要輸血，Hb＞10g/L時(shí)，罕有輸血需求;每個(gè)單位紅細(xì)胞懸液是從200ml全血中提取的，每輸注兩個(gè)單位紅細(xì)胞懸液可使血紅蛋白水平提高約10g/L，應(yīng)盡量維持血紅蛋白水平>80g/L。應(yīng)記住的是，急性出血患者的Hb可能正常，所以在此種情形下，患者的臨床評(píng)估極為重要。

新鮮冰凍血漿（FFP）新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6~8h內(nèi)分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血液中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。應(yīng)用劑量為10~

15ml/kg。PT或APTT＞正常1.5倍或INR>2.0，創(chuàng)面彌漫性滲血；患者急性大出血輸入大量庫(kù)存全血或濃縮紅細(xì)胞（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量）；病史或臨床過(guò)程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙；緊急對(duì)抗華法令的抗凝血作用(FFP：5～8ml/kg)。使用FFP的指征大量輸血時(shí)，輸注紅細(xì)胞懸液3～5U后，應(yīng)及時(shí)使用冰凍血漿（FFP）美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)推薦輸注量為（10～15）ml/kg。在24～72h內(nèi)FFP量不宜超過(guò)紅細(xì)胞輸注量，故推薦輸注比例為1：1于成華，宋薇薇.產(chǎn)科大量輸血補(bǔ)液策略.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志.2015，10(4)，112-114使用FFP的注意事項(xiàng)融化后30分鐘內(nèi)輸注。如不能及時(shí)輸注，應(yīng)將血漿暫放置于4℃冰箱保存，不超過(guò)24小時(shí)。輸注速度以5-10ml/分為宜。對(duì)于失血性休克和嚴(yán)重血容量不足患者，輸注速度可加快。用帶濾網(wǎng)的輸血器輸注。

冷沉淀冷沉淀：內(nèi)含凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ、纖維蛋白原等，適用于特定凝血因子缺乏所引起的疾病。對(duì)大量輸血后并發(fā)凝血異常的患者及時(shí)輸注冷沉淀可提高血循環(huán)中凝血因子及纖維蛋白原等凝血物質(zhì)的含量，縮短凝血時(shí)間、糾正凝血異常。冷沉淀：輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原水平高于1.5g/L不必輸注冷沉淀。冷沉淀常用劑量為0.10~0.15U/kg。冷沉淀使用注意事項(xiàng)按ABO血型相容原則輸注，不需做交叉配血。輸注前應(yīng)在37℃水浴中10分鐘內(nèi)融化，融化過(guò)程中不斷輕輕搖動(dòng)，避免局部溫度過(guò)高。融化后的冷沉淀應(yīng)盡快輸用，不可再重新凍存。以病人可耐受的最快速度輸注。傳統(tǒng)意義上的大量輸血策略由于忽略了凝血因子及血小板成分，增加了稀釋性凝血功能障礙以及纖溶亢進(jìn)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，提倡預(yù)防性輸注血小板及早期輸注冰凍血漿。血小板

目前的共識(shí)是急性出血患者血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L時(shí)輸注血小板。大量輸血，輸注紅細(xì)胞懸液＞18U時(shí)應(yīng)輸注血小板懸液以維持血小板＞75×109/L（未獲得實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)情況下）。推薦使用紅細(xì)胞懸液與FFP和血小板懸液的比例為1∶1∶1。血小板輸注注意事項(xiàng)從血庫(kù)取回來(lái)的血小板應(yīng)盡快輸注，如未及時(shí)輸注室溫下暫時(shí)保存，不能冷藏。輸注前輕搖血袋。以病人可以耐受的最快速度輸注。

發(fā)熱過(guò)敏反應(yīng)

溶血反應(yīng)

細(xì)菌污染

輸血傳播疾病GVHD（免疫排斥反應(yīng)）

大量輸血反應(yīng)輸血不良反應(yīng)輸入纖維蛋白原lg可提升血液中纖維蛋白原0.25g/L，1次可輸入纖維蛋白原4~6g（也可根據(jù)患者具體情況決定輸入劑量）。纖維蛋白原使用纖維蛋白原注意事項(xiàng)將附帶的滅菌注射用水溫?zé)嶂?0-37℃。切忌劇烈搖動(dòng)以免蛋白變性。用帶有濾網(wǎng)裝置的輸注器進(jìn)行靜脈滴注。滴注速度一般以每分鐘60滴為宜。一旦溶解后，因立即使用。避光，冷藏。包含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，可以為大量出血的患者補(bǔ)充維生素K依賴的凝血因子，觀察性試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)PCCs在對(duì)抗稀釋性凝血功能障礙中的作用，但仍缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究的結(jié)果。在歐洲一些地區(qū)PCCs僅被批準(zhǔn)用于對(duì)抗維生素K拮抗劑以及治療先天性凝血因子缺乏癥等。當(dāng)出現(xiàn)DIC，且使用血漿量已導(dǎo)致循環(huán)負(fù)荷過(guò)重時(shí)，可以考慮使用PCCs（25～30U/kg）。凝血酶原復(fù)合物（PCCs）使用前先將本品和附帶的滅菌注射用水或5%葡萄糖注射液預(yù)溫至20-25℃。輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)直至完全溶解（注意勿使產(chǎn)生很多泡沫）。切勿劇烈搖動(dòng)以免蛋白變性?？捎寐然c或葡萄糖注射液稀釋成50-100ml，然后帶濾網(wǎng)裝置的輸液器進(jìn)行靜脈滴注。滴注速度開(kāi)始要緩慢，15分鐘后稍加快滴速，一般每瓶200單