臨床主動(dòng)脈夾層病理、發(fā)病原因、癥狀表現(xiàn)、診斷方法及治療策略

臨床主動(dòng)脈夾層病理、發(fā)病原因、癥狀表現(xiàn)、診斷方法及治療策略一、認(rèn)識(shí)主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈由內(nèi)膜、中膜和外膜三層結(jié)構(gòu)組成。正常情況下，血液在主動(dòng)脈內(nèi)順暢地流動(dòng)，三層膜緊密貼合，共同承擔(dān)著運(yùn)輸血液的重任。但當(dāng)某些因素導(dǎo)致主動(dòng)脈內(nèi)膜出現(xiàn)破口時(shí)，情況就變得十分危急了。高速流動(dòng)的血液會(huì)通過這個(gè)破口沖入中膜層，將中膜層撕開，形成一個(gè)假腔，這就好比原本堅(jiān)固的“墻壁”被鑿開了一個(gè)缺口，水流沖進(jìn)了墻壁中間的夾層一樣，于是就產(chǎn)生了主動(dòng)脈夾層。根據(jù)夾層累及的范圍不同，主動(dòng)脈夾層可分為不同的類型。臨床上常用的是Debakey分型和Stanford分型。Debakey分型將主動(dòng)脈夾層分為Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型，Ⅰ型夾層從升主動(dòng)脈開始，累及主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈甚至更遠(yuǎn)；Ⅱ型夾層僅局限于升主動(dòng)脈；Ⅲ型夾層則起始于降主動(dòng)脈，并向遠(yuǎn)端延伸。Stanford分型相對簡單些，分為A型和B型，A型累及升主動(dòng)脈，不論破口位置在哪，通常需要更積極的手術(shù)干預(yù)；B型主要累及降主動(dòng)脈，一般可先采取內(nèi)科保守治療，在特定情況下再考慮手術(shù)。二、主動(dòng)脈夾層的發(fā)病原因主動(dòng)脈夾層的發(fā)病并非偶然，而是多種因素綜合作用的結(jié)果。首先，高血壓是最為重要的危險(xiǎn)因素之一。長期血壓控制不佳，過高的血壓會(huì)對主動(dòng)脈壁產(chǎn)生強(qiáng)大的沖擊力，就像洶涌的洪水不斷沖擊堤壩一樣，久而久之，容易導(dǎo)致主動(dòng)脈內(nèi)膜受損，進(jìn)而引發(fā)夾層形成。很多患者在發(fā)病前都有多年的高血壓病史，卻沒有得到很好的控制。其次，主動(dòng)脈壁本身的病變也不容忽視。比如先天性的主動(dòng)脈縮窄、馬凡綜合征等遺傳性疾病，會(huì)使主動(dòng)脈壁的結(jié)構(gòu)變得薄弱，彈性降低，更容易在血流的作用下發(fā)生夾層。馬凡綜合征患者往往身材高大、四肢細(xì)長，同時(shí)伴有眼部、骨骼等多系統(tǒng)的異常，他們發(fā)生主動(dòng)脈夾層的風(fēng)險(xiǎn)要比正常人高很多。另外，年齡增長也是一個(gè)因素。隨著年齡的增加，主動(dòng)脈壁會(huì)逐漸出現(xiàn)動(dòng)脈硬化等退行性改變，血管壁的韌性下降，在一些誘因的作用下，也可能誘發(fā)主動(dòng)脈夾層。還有一些其他因素，如外傷、醫(yī)源性損傷（如心臟手術(shù)、介入操作等過程中對主動(dòng)脈造成的損傷）、吸煙、大量飲酒等不良生活習(xí)慣，也可能在一定程度上增加主動(dòng)脈夾層的發(fā)病幾率。三、主動(dòng)脈夾層的癥狀表現(xiàn)主動(dòng)脈夾層起病急驟，癥狀往往來勢洶洶，而且多種多樣，這也給早期診斷帶來了一定的難度。最常見的癥狀就是突發(fā)的、劇烈的胸痛或背痛。疼痛的性質(zhì)通常被描述為撕裂樣、刀割樣或針刺樣，程度極為嚴(yán)重，患者往往難以忍受。這種疼痛一般會(huì)在瞬間發(fā)作，而且會(huì)迅速蔓延，比如開始可能只是胸部疼痛，很快就可能蔓延到背部、腹部甚至下肢等部位。有些患者會(huì)感覺疼痛沿著主動(dòng)脈的走行方向擴(kuò)散，這是因?yàn)閵A層在不斷擴(kuò)展，對周圍組織產(chǎn)生了刺激和壓迫。除了疼痛，還可能出現(xiàn)其他一些癥狀。如果夾層累及到主動(dòng)脈的分支血管，影響了相應(yīng)器官的供血，就會(huì)出現(xiàn)一系列器官缺血的表現(xiàn)。比如累及冠狀動(dòng)脈，可能導(dǎo)致心肌缺血，出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死的癥狀，如胸悶、心慌、呼吸困難等；累及頸動(dòng)脈，可能會(huì)引起頭暈、視力模糊、暈厥等腦部供血不足的癥狀；累及腎動(dòng)脈，可能會(huì)造成腎功能損害，出現(xiàn)少尿、無尿等情況；累及腸系膜上動(dòng)脈，可能導(dǎo)致腸道缺血，引起腹痛、惡心、嘔吐、便血等消化系統(tǒng)癥狀。部分患者還可能出現(xiàn)休克的表現(xiàn)，如面色蒼白、大汗淋漓、四肢濕冷、血壓下降等，但此時(shí)的血壓下降可能并不是真正意義上的低血壓，因?yàn)橛行┗颊咴诎l(fā)病初期可能血壓反而升高，這是由于疼痛等刺激導(dǎo)致機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。隨著病情的發(fā)展，如果夾層破裂出血，大量血液流失，才會(huì)出現(xiàn)真正的休克狀態(tài)。四、主動(dòng)脈夾層的診斷方法鑒于主動(dòng)脈夾層的兇險(xiǎn)性，早期準(zhǔn)確診斷至關(guān)重要。目前臨床上有多種診斷方法可供選擇。首先是體格檢查。醫(yī)生在接診患者時(shí)，會(huì)仔細(xì)觀察患者的生命體征，如血壓、心率、呼吸等，同時(shí)會(huì)進(jìn)行胸部、腹部等部位的聽診，看是否有血管雜音等異常情況。雖然體格檢查不能直接確診主動(dòng)脈夾層，但可以發(fā)現(xiàn)一些蛛絲馬跡，為進(jìn)一步的檢查提供線索。其次是影像學(xué)檢查，這是診斷主動(dòng)脈夾層的關(guān)鍵手段。常用的影像學(xué)檢查方法包括：1.胸部X線：雖然胸部X線不能明確診斷主動(dòng)脈夾層，但可以發(fā)現(xiàn)一些間接征象，如主動(dòng)脈影增寬、縱隔增寬等，當(dāng)出現(xiàn)這些表現(xiàn)時(shí)，就需要高度懷疑主動(dòng)脈夾層的可能，進(jìn)一步做更精確的檢查。2.超聲心動(dòng)圖：對于累及升主動(dòng)脈的夾層，超聲心動(dòng)圖有一定的診斷價(jià)值。它可以觀察到主動(dòng)脈內(nèi)膜的破口位置、夾層的范圍以及是否累及主動(dòng)脈瓣等情況，而且超聲心動(dòng)圖具有無創(chuàng)、便捷、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，是臨床上常用的初步檢查方法之一。3.CT血管造影（CTA）：這是目前診斷主動(dòng)脈夾層最準(zhǔn)確、最常用的方法之一。通過靜脈注射造影劑，然后進(jìn)行CT掃描，可以清晰地顯示主動(dòng)脈的三層結(jié)構(gòu)、內(nèi)膜破口位置、夾層的范圍以及累及的分支血管等情況，為治療方案的制定提供了極為重要的依據(jù)。4.磁共振血管造影（MRA）：MRA同樣可以很好地顯示主動(dòng)脈夾層的情況，而且它沒有輻射，對人體相對更安全。但MRA檢查時(shí)間相對較長，對于一些病情危急、不能耐受長時(shí)間檢查的患者可能不太適用。5.數(shù)字減影血管造影（DSA）：DSA是一種有創(chuàng)的檢查方法，它可以動(dòng)態(tài)地觀察主動(dòng)脈的血流情況以及夾層的情況，但由于其有創(chuàng)性，目前主要用于在手術(shù)前進(jìn)一步明確診斷以及指導(dǎo)手術(shù)操作，而不是作為常規(guī)的初診方法。五、主動(dòng)脈夾層的治療策略主動(dòng)脈夾層的治療方案需要根據(jù)夾層的類型、患者的具體情況等因素綜合考慮，主要分為內(nèi)科保守治療和外科手術(shù)治療以及介入治療等幾種方式。對于StanfordB型主動(dòng)脈夾層，在病情相對穩(wěn)定，沒有明顯的夾層破裂跡象以及器官缺血等緊急情況時(shí)，可以先采取內(nèi)科保守治療。內(nèi)科保守治療主要包括嚴(yán)格控制血壓、心率等措施。一般要求將血壓控制在較低水平，比如收縮壓控制在100-120mmHg之間，心率控制在60-80次/分之間，以減少主動(dòng)脈壁所承受的壓力，防止夾層進(jìn)一步擴(kuò)展。同時(shí)，患者需要絕對臥床休息，避免情緒激動(dòng)、用力等增加腹壓的動(dòng)作，給予止痛、鎮(zhèn)靜等對癥治療。而對于StanfordA型主動(dòng)脈夾層以及部分病情嚴(yán)重的B型夾層，外科手術(shù)治療往往是首選。手術(shù)的目的是修復(fù)主動(dòng)脈內(nèi)膜的破口，重建主動(dòng)脈的正常結(jié)構(gòu)，防止夾層進(jìn)一步發(fā)展和破裂。手術(shù)方式包括傳統(tǒng)的開胸手術(shù)和近年來發(fā)展起來的微創(chuàng)心臟手術(shù)等。傳統(tǒng)開胸手術(shù)創(chuàng)傷較大，但可以直接對主動(dòng)脈進(jìn)行修復(fù)和重建；微創(chuàng)心臟手術(shù)則具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但技術(shù)要求較高，并非所有患者都適合。介入治療也是一種重要的治療手段，主要適用于部分StanfordB型主動(dòng)脈夾層患者。通過在血管內(nèi)植入支架等器械，封堵主動(dòng)脈內(nèi)膜的破口，使血液不再?zèng)_入夾層，從而達(dá)到治療的目的。介入治療具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥相對較少等優(yōu)點(diǎn)，但也需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。六、主動(dòng)脈夾層的預(yù)防措施雖然主動(dòng)脈夾層發(fā)病兇險(xiǎn)，但我們可以通過一些措施來降低其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。首先，對于高血壓患者來說，嚴(yán)格控制血壓是關(guān)鍵。要按照醫(yī)生的囑咐規(guī)律服藥，定期監(jiān)測血壓，將血壓控制在正常范圍內(nèi)，避免血壓的大幅波動(dòng)。其次，對于有先天性主動(dòng)脈疾病家族史的人群，如馬凡綜合征等，要進(jìn)行定期的體檢，包括心臟超聲、主動(dòng)脈CT等檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)潛在的問題，及時(shí)采取措施。再者，保持健康的生活方式也很重要。戒煙限酒，避免過度勞累和情緒激動(dòng)，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，保持合理的體重等，這些都有助于維持心血管系統(tǒng)的健康，降低主動(dòng)脈夾層的發(fā)病幾率。最后，在進(jìn)行任何醫(yī)療操作，如