非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度與流程

關(guān)于印發(fā)《XX醫(yī)院非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度》的通知各科室（部門）：為進(jìn)一步促進(jìn)手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，保障醫(yī)療安全，做好對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”的管理，嚴(yán)格控制非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生率，根據(jù)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，制定《禹州市中心醫(yī)院“非計(jì)劃再次手術(shù)”管理制度》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。二〇二一年一月十二日非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度為進(jìn)一步加強(qiáng)我院手術(shù)分級(jí)管理，促進(jìn)手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，保障醫(yī)療安全，做好對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)的管理和評(píng)價(jià)嚴(yán)格控制非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生率，根據(jù)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，制定我院非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度。一、重返手術(shù)室再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因致患者需進(jìn)行計(jì)劃外再次手術(shù)，原因分為醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須施行再次手術(shù)；以及非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要進(jìn)行再次手術(shù)。二、非計(jì)劃再次手術(shù)由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部協(xié)作管理，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)再次手術(shù)病例的監(jiān)控，組織再次手術(shù)調(diào)查、評(píng)估、干預(yù)等工作。手術(shù)室、各手術(shù)科室實(shí)行非計(jì)劃再次手術(shù)登記管理。三、手術(shù)科室必須嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，術(shù)前應(yīng)做好患者病情、手術(shù)指征及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的全面評(píng)估。四、患者因各種原因需進(jìn)行非計(jì)劃再次手術(shù)，科室應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)控和管理，建立專門的非計(jì)劃再次手術(shù)專項(xiàng)管理登記本。再次手術(shù)后，科室應(yīng)對(duì)患者施行非計(jì)劃再次手術(shù)的原因及術(shù)后情況進(jìn)行討論和分析，由管床醫(yī)師進(jìn)行記錄。五、重返手術(shù)室再次手術(shù)專項(xiàng)管理登記本記錄的內(nèi)容主要包下幾項(xiàng)：患者姓名、住院號(hào)、入院時(shí)間、入院診斷、首次手術(shù)情況、首次術(shù)后情況、再次手術(shù)原因分析、再次手術(shù)后情況。六、及時(shí)做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時(shí)或不到位而出現(xiàn)的糾紛。七、實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)的科室必須主動(dòng)書面上報(bào)醫(yī)務(wù)科。擇期手術(shù)術(shù)前24小時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，報(bào)告的內(nèi)容包括病情摘要、第一次手術(shù)情況（手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)醫(yī)師等），再次手術(shù)的原因和目的、再次手術(shù)準(zhǔn)備情況（包括術(shù)前準(zhǔn)備采取的措施，術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及處置預(yù)案等），由科室負(fù)責(zé)人或指定負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)；急診手術(shù)術(shù)前電話報(bào)告醫(yī)務(wù)科，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)以書面形式再次報(bào)告醫(yī)務(wù)處。八、手術(shù)科室每月對(duì)本科室的非計(jì)劃再次手術(shù)進(jìn)行一次討論分析，記錄在科室《醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本》上。醫(yī)務(wù)科對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)通過《非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表》進(jìn)行監(jiān)測(cè)，每季度進(jìn)行分析，查找原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，汲取教訓(xùn)，提出整改措施并督促落實(shí)。九、對(duì)因科室、病區(qū)工作人員過錯(cuò)和差錯(cuò)造成非計(jì)劃再次手術(shù)的，責(zé)令科室限期整改，并將整改報(bào)告上交醫(yī)務(wù)科。十、對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)瞞報(bào)的科室，醫(yī)院將嚴(yán)肅處理，由此產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用（如欠費(fèi)、補(bǔ)償費(fèi)等）由科室及當(dāng)事醫(yī)師承擔(dān)，并在院內(nèi)通報(bào)。十一、非計(jì)劃再次手術(shù)指標(biāo)將作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)，對(duì)屢次發(fā)生醫(yī)源性非計(jì)劃再次手術(shù)者，將醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)授權(quán)作降級(jí)處理。由科室手術(shù)資質(zhì)評(píng)價(jià)小組討論，討論結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)科，最后由醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)討論決定予降級(jí)處理。XX醫(yī)院2020年1月12日XX醫(yī)院非計(jì)劃再次手術(shù)報(bào)告表患者性別年齡科別住院號(hào)入院時(shí)間入院診斷首次手術(shù)時(shí)間再次手術(shù)時(shí)間首次手術(shù)情況首次術(shù)后情況再次手術(shù)原因分析再次手術(shù)后情況上級(jí)醫(yī)師簽名：主管（經(jīng)治）醫(yī)師簽名：