醫(yī)學教材 胺碘酮在心律失常治療中的應(yīng)用

胺碘酮

在心律失常治療中的應(yīng)用

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院

富路2024/11/301

鹽酸胺碘酮化學結(jié)構(gòu)式OCC2H5-O-CH2-CH2-NHClC2H5(CH2)3-CH3IIAmiodaroneO碘化苯并呋喃衍生物2024/11/302胺碘酮含碘量巨大,一片胺碘酮（200mg）中含有機碘75mg,化學結(jié)構(gòu)與甲狀腺素相似,進入人體后產(chǎn)生與甲狀腺素受體的競爭作用,產(chǎn)生拮抗甲狀腺素的作用,干擾甲狀腺系統(tǒng),抑制T4轉(zhuǎn)化為T3,抑制T3、T4進入細胞內(nèi),抑制T3與受體的結(jié)合.2024/11/303六十年代后期發(fā)現(xiàn)胺碘酮具有抗心絞痛作用七十年代初才發(fā)現(xiàn)胺碘酮有明顯抗心律失常作用八十年代初美國用它治療頑固性心律失常，因劑量大(負荷

劑量達37.8g,維持量達1.2g/d)，出現(xiàn)嚴重毒副作用胺碘酮的臨床應(yīng)用進入低潮1989和1991年心律失常抑制試驗(CASTI和II)的結(jié)果表明，

IC類抗心律失常藥氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治療心梗后 室性心律失常作用值得懷疑重新評價胺碘酮治療心律失常的地位胺碘酮發(fā)展簡史2024/11/304代謝特點

口服生物利用度平均50％口服達峰時間4-12小時,2-3天起效靜脈注射完后即達峰,起效時間15-30分鐘極高的脂溶性，分布容積大（60L/kg）易在肺、肝、腎、骨髓、心、脂肪等沉積體內(nèi)分布三室開放模型:中央室、淺室、深室口服需要2-4周達到血漿穩(wěn)態(tài)2024/11/305代謝特點

血藥濃度和劑量呈線性相關(guān)血藥濃度與臨床療效及毒性作用相關(guān)性不好肝臟代謝，糞便、膽汁排泄，幾乎不從腎臟排泄(1％)清除半衰期變異大且長:口服50-60天胺碘酮主要代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮具有藥理活性，比胺碘酮的清除半衰期更長治療濃度1.0-2.5μg/ml2024/11/306不同劑型靜脈制劑與口服制劑作用不完全相同－靜脈應(yīng)用早期(第一小時)主要表現(xiàn)為I,II,IV類抗心律失常藥物的作用，III類藥物的作用出現(xiàn)較晚 －較長時間靜脈用藥會出現(xiàn)口服藥的藥理作用－靜脈應(yīng)用降低外周血管阻力(聚山梨醇酯80)2024/11/307急性作用與慢性作用不同 －急性作用：藥物直接對通道的阻滯 降低Vmax、減慢傳導、復極影響不大 －慢性作用：藥物對多種通道基因表達的干擾，藥理作用和生物學效應(yīng)綜合的結(jié)果,延長APD和ERP，影響復極為主2024/11/308

多通道阻滯

——鉀通道阻滯(III類藥物)：

同時抑制慢、快成分的延遲整流鉀電流（IKs、IKr）。阻滯超快激活的延遲整流鉀電流（IKur）和內(nèi)向整流鉀電流（IK1）。不同于其它Ⅲ類藥（選擇阻滯Ikr

），胺碘酮阻滯三層心室肌鉀通道，跨室壁復極離散度縮小，盡管延長QT，極少產(chǎn)生尖端扭轉(zhuǎn)室速

—鈉通道阻滯(輕度)

不同于其它Ⅰ類藥，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能電生理作用特點2024/11/309電生理作用特點

多因素作用——鈣通道阻滯(輕度)

抑制早期后除極(EAD)和延遲后除極(DAD)

減少觸發(fā)機制引起的心律失常，無明顯負性肌力作用——非競爭性抑制a、?腎上腺素能受體部分抑制這些受體,而不完全阻斷.不直接作用于受體,而是阻止心肌細胞信息傳遞.還能減少?受體數(shù)量，削弱交感腎上腺系統(tǒng)活性，抑制急性期的電不穩(wěn)定性，利于VT/VF防治.2024/11/30102024/11/3011抗心律失常作用降低自律性，減慢竇性心律（10%-15%）延長心房肌、心室肌動作電位時程和有效不應(yīng)期延長旁路前向和逆向有效不應(yīng)期減慢心房、房室結(jié)和房室旁路的傳導藥理作用(1)2024/11/3012抗心肌缺血作用降低外周阻力并且減慢心率，從而降低心肌耗氧量直接作用于冠脈血管平滑肌，抑制a受體,增加冠脈流量口服負性肌力作用輕或無降低主動脈壓和外周阻力，從而維持心輸出量藥理作用(2)2024/11/3013心電圖改變RR間期延長PR間期延長QT間期延長(30%)QRS波輕度或無明顯改變可出現(xiàn)獨特的分裂雙峰T波2024/11/3014胺碘酮的臨床應(yīng)用以上特點決定了：胺碘酮具有廣譜抗心律失常作用用藥方法－－負荷量(10g)＋維持量起效時間長，停藥后清除時間長(半衰期60天)用藥的復雜性促心律失常作用小2024/11/3015胺碘酮在房顫中的應(yīng)用2024/11/3016胺碘酮治療房顫、房撲的作用——直接轉(zhuǎn)復為竇性——不能轉(zhuǎn)復，但心室率降低，血液動力學及癥狀改善——降低電擊心房除顫閾值——有利于電擊復律后竇律的維持2024/11/3017控制房顫心室率Ⅰ類推薦:急性期首選靜脈β阻滯劑、鈣拮抗劑伴有心功能降低的危重患者洋地黃胺碘酮可首選伴有急性心肌梗死胺碘酮可首選Ⅱa類推薦:其他藥物控制無效或有禁忌時,靜脈應(yīng)用胺碘酮

口服胺碘酮不適宜作為一線藥物用于慢性房顫室率控制

2024/11/3018胺碘酮轉(zhuǎn)復心房顫動Ⅰ類推薦:器質(zhì)性心臟病患者房顫轉(zhuǎn)復,胺碘酮可作為首選藥

Ⅱa類推薦:急性轉(zhuǎn)律，與IC類藥物(氟卡尼、普羅帕酮)比較： －早期轉(zhuǎn)復率(1h內(nèi))，IC類藥物高于胺碘酮 －24h的轉(zhuǎn)復率胺碘酮略優(yōu)于IC類藥物轉(zhuǎn)復48h內(nèi)房顫①先給靜脈負荷150－300mg靜注，20mg/kg24h靜滴②有效轉(zhuǎn)復律可達55％－95％超過48h房顫轉(zhuǎn)復①華發(fā)令抗凝，INR2.0－3.0②600mg/d一周，400mg/d一周，200mg/d維持③不能轉(zhuǎn)復者電復律,胺碘酮對提高直流電復律有效2024/11/3019

皮肌炎是一種引起皮膚、肌肉、心、肺、腎等多臟器嚴重損害的，全身性疾病，而且不少患者同時伴有惡性腫瘤。它的1癥狀表現(xiàn)如下：1、早期皮肌炎患者，還往往伴有全身不適癥狀，如-全身肌肉酸痛，軟弱無力，上樓梯時感覺兩腿費力；舉手梳理頭發(fā)時，舉高手臂很吃力；抬頭轉(zhuǎn)頭緩慢而費力。皮肌炎圖片——皮肌炎的癥狀表現(xiàn)心房顫動轉(zhuǎn)復后竇律維持伴有心衰或高血壓左室肥厚患者竇律的維持:

胺碘酮（Ⅰ類C級）

房顫復律后頻發(fā)或不用藥不能保持竇律者,需長期用胺碘酮.

對于初發(fā)房顫,不論自發(fā)終止或復律終止,不主張加用胺碘酮.胺碘酮不用于房顫一級預(yù)防2024/11/3021上圖復發(fā)的陣發(fā)性心房顫動和持續(xù)性心房顫動患者維持竇性節(jié)律的抗心律失常藥物治療方案胺碘酮多非利特竇性節(jié)律維持無或輕微心臟疾病高血壓冠心病心力衰竭氟卡尼心律平索他洛爾左心室肥厚索他洛爾胺碘酮多非利特否是胺碘酮導管消融導管消融導管消融氟卡尼心律平索他洛爾胺碘酮胺碘酮多非利特導管消融導管消融2024/11/3022胺碘酮治療房顫的進展

——胺碘酮與

受體阻滯劑合用，心臟性死亡、心律失常及猝死相對危險均較單用其一者明顯降低

——胺碘酮與血管緊張素受體拮抗劑合用，可使維持竇性心律者明顯增多

——心臟手術(shù)前后用胺碘酮預(yù)防房顫發(fā)作2024/11/3023胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用2024/11/3024快速室性心律失常的急性期治療

1.靜脈胺碘酮的適應(yīng)證為控制血流動力學穩(wěn)定的:

單形性室速不伴QT間期延長的多形性室速未能明確診斷的寬QRS波心動過速在嚴重心功能受損的患者,胺碘酮優(yōu)于其他抗心律失常藥。2.持續(xù)性室速持續(xù)時間過長或有血液動力學不穩(wěn)定,應(yīng)進行電除顫.胺碘酮可預(yù)防復發(fā)2024/11/3025劑量與用法

胺碘酮在快速室性心律失常的急性期應(yīng)用

負荷劑量+靜脈滴注維持復發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o反應(yīng)，可以追加負荷量靜脈胺碘酮的使用最好不要超過3～4天靜脈負荷：150mg，用5%葡萄糖稀釋，10分鐘注入。10-15分鐘后可重復150mg靜脈維持：1mg/min，維持6小時；隨后以0.5mg/min維持18小時第一個24小時內(nèi)用藥一般為1200mg

最高不超過2000mg

2024/11/3026有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆,應(yīng)該認真評價預(yù)后并積極尋找可能存在的誘因心腔內(nèi)電生理檢查是評價預(yù)后的方法之一 －誘發(fā)持續(xù)室速： 安裝ICD

無條件安裝者按持續(xù)性室速首選胺碘酮治療 －未誘發(fā)持續(xù)室速： 治療器質(zhì)性心臟病

β-阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后 室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可用胺碘酮預(yù)防或減少發(fā)作2024/11/3027胺碘酮在心肺復蘇中的應(yīng)用2024/11/3028室顫/無脈搏室速處理程序抗心律失常藥首選胺碘酮（Ⅱb）利多卡因和鎂劑也可用（未確定類）2024/11/3029劑量與用法室顫或無脈室速（心肺復蘇）的搶救

經(jīng)連續(xù)3次除顫+腎上腺素+1次除顫未能成功

——胺碘酮300mg（5mg/kg）

iv，然后除顫

——仍無效10-15分鐘后，追加150mg

（2.5mg/kg)——室顫轉(zhuǎn)復后，靜脈維持2024/11/30302005年AHA心肺復蘇指南指出:各種心律失常若合并心功能不全時,胺碘酮應(yīng)作為首選藥電風暴通常需要電轉(zhuǎn)復治療,胺碘酮對于其它藥物治療無效的反復發(fā)作的室性心律失常有效.尤其心肌梗死后患者的電風暴,胺碘酮合用β-受體阻滯劑是最有效的方法2024/11/3031在心肌梗死合并心律失常中的治療2004年ACC/AHA制定的ST段抬高型心梗的治療指南指出,血流動力學穩(wěn)定的心律失?；颊哽o脈注射胺碘酮為首選藥物急性冠脈綜合征所致室早、室速、室顫或加速性室性自搏心律,或室上性心律失常,胺碘酮為首選藥物2024/11/3032胺碘酮的益處抑制心律失常，降低死亡率不影響心功能，適用于心功能不全者抗心肌缺血，適用于缺血性心臟病高血壓、心力衰竭合并房顫轉(zhuǎn)復后維持竇律有效控制心功能降低患者房顫房撲心室率不產(chǎn)生束支傳導阻滯致心律失常作用極小理想的危險與效益比率2024/11/3033不良反應(yīng)1肺：咳嗽，特別是X線胸片可見局限性或彌漫性浸潤,提示間質(zhì)性肺炎;一氧化碳彌散功能比用藥前降低，一般需要停藥;可考慮用糖皮質(zhì)激素;偶爾于不良反應(yīng)消失后可以繼續(xù)用藥;在沒有其他選擇的極少情況下,可以聯(lián)合使用胺碘酮與糖皮質(zhì)激素2胃腸：惡心,食欲下降,便秘，減量可緩解癥狀3肝：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高到正常的2倍，應(yīng)除外其他原因,藥物引起持續(xù)升高者應(yīng)停藥觀察；肝炎,肝硬化，應(yīng)停藥和(或)肝臟活檢以明確是否有肝硬化2024/11/30344甲狀腺：甲狀腺功能減退；甲狀腺功能亢進,治療用糖皮質(zhì)激素,丙基硫氧嘧啶或他巴唑,必要時行甲狀腺切除5皮膚：呈藍色改變,避光；光敏感，避光6神經(jīng)：共濟失調(diào),感覺異常,末梢神經(jīng)炎,睡眠障礙,記憶力下降,震顫，一般與劑量相關(guān),減量可以減輕或消除癥狀7眼：光暈,特別是晚上,不做特殊處理；視神經(jīng)炎,停藥；角膜微粒沉著角膜沉著是正常反應(yīng),不做特殊處理8心臟：心動過緩,房室阻滯減量或停藥,必要時安裝永久起搏器；致心律失常需要停藥9生殖：附睪炎,勃起功能障礙，疼痛可自行緩解。2024/11/30