宮腔鏡下子宮肌瘤去除術管理規(guī)范

ICS01.120

CCSC00T

團體標準

T/CMCHA002—2023

宮腔鏡下子宮肌瘤去除術管理規(guī)范

Standardforthemanagementofhysteroscopicmyomectomy

2023年10月22日發(fā)布2024年1月1日實施

中國婦幼保健協(xié)會發(fā)布

-2-

T/CMCHA002—2023

版權保護文件

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T/CMCHA002-2023

目次

前言...............................................................................................................................................................III

引言..............................................................................................................................................................IV

1范圍...................................................................................................................................................................1

2規(guī)范性引用文件...............................................................................................................................................1

3術語和定義.......................................................................................................................................................1

3.1宮腔鏡下子宮肌瘤去除術...................................................................................................................1

3.2宮腔鏡下子宮肌瘤去除術適應證.......................................................................................................1

3.3組織管理...............................................................................................................................................1

3.4師資管理...............................................................................................................................................1

3.5培訓體系...............................................................................................................................................1

3.6平臺建設...............................................................................................................................................1

4縮略語...............................................................................................................................................................2

5總則...................................................................................................................................................................2

5.1制定依據(jù)...............................................................................................................................................2

5.2基本原則...............................................................................................................................................2

6開展宮腔鏡下子宮肌瘤去除術醫(yī)療機構的基本要求...................................................................................2

6.1開展宮腔鏡下子宮肌瘤去除術醫(yī)療機構的一般要求.......................................................................2

6.2開展宮腔鏡下子宮肌瘤去除術醫(yī)療機構的環(huán)境要求.......................................................................2

6.3開展宮腔鏡下子宮肌瘤去除術手術室要求.......................................................................................3

7人員基本要求...................................................................................................................................................4

7.1開展宮腔鏡下子宮肌瘤去除術醫(yī)療機構的組織管理.......................................................................4

7.2團隊負責人...........................................................................................................................................4

7.3主要人員...............................................................................................................................................4

8其他管理要求...................................................................................................................................................5

8.1倫理要求...............................................................................................................................................5

8.2審查要求...............................................................................................................................................5

8.3信息管理要求.......................................................................................................................................5

8.4質控要求...............................................................................................................................................5

9宮腔鏡下子宮肌瘤去除術技術要求...............................................................................................................6

9.1通用要求...............................................................................................................................................6

9.2適應證...................................................................................................................................................6

9.3禁忌證...................................................................................................................................................7

9.4術前評估...............................................................................................................................................7

9.5術前準備...............................................................................................................................................8

9.6手術.......................................................................................................................................................8

9.7術中注意事項.......................................................................................................................................9

9.8術后注意事項.......................................................................................................................................9

I

T/CMCHA002-2023

9.9并發(fā)癥的防治.......................................................................................................................................9

10培訓體系及考核...........................................................................................................................................11

10.1機構要求............................................................................................................................................11

10.2培訓方式............................................................................................................................................11

10.3培訓考核............................................................................................................................................11

11結果評價........................................................................................................................................................11

11.1評價機構............................................................................................................................................11

11.2評價程序............................................................................................................................................11

11.3評價準備............................................................................................................................................11

11.4現(xiàn)場調研與答辯................................................................................................................................11

11.5報告撰寫............................................................................................................................................11

附錄A（資料性附錄）宮腔鏡下子宮肌瘤去除術患者的個人檔案..............................................................12

附錄B（規(guī)范性附錄）宮腔鏡下子宮肌瘤去除術管理質控表......................................................................14

附錄C（規(guī)范性附錄）宮腔鏡下子宮肌瘤去除術應用單位宮腔鏡設備統(tǒng)計表..........................................15

附錄D（規(guī)范性附錄）宮腔鏡下子宮肌瘤去除術醫(yī)療單位評價表..............................................................16

附錄E（規(guī)范性附錄）宮腔鏡下子宮肌瘤去除術醫(yī)療單位規(guī)范管理評分表..............................................17

參考文獻...............................................................................................................................................................19

II

T/CMCHA002-2023

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規(guī)則》的規(guī)定

起草。

請注意本文件的某些內容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構不承擔識別專利及學術的責任。

本文件由中國婦幼保健協(xié)會提出并歸口。

基金項目：

·子宮肌瘤病因、發(fā)病機制、診斷及治療的綜合研究（2022YFC2704100）

III

T/CMCHA002-2023

引言

子宮肌瘤是子宮平滑肌組織增生而形成的良性腫瘤，是女性最常見的良性腫瘤。據(jù)統(tǒng)計，25%～40%

女性患有子宮肌瘤，其中約30%患者會出現(xiàn)較明顯地影響生活的癥狀。其中，子宮黏膜下肌瘤或靠近黏

膜層的肌壁間肌瘤是伴隨明顯癥狀的常見類型，其癥狀包括月經增多、經期延長、月經周期縮短、繼發(fā)

性貧血、痛經、陰道分泌物增多或陰道排液等相應癥狀，亦可導致不孕、流產等產科不良生育結局，嚴

重影響女性身體健康和生活質量，增加社會經濟負擔[1,2]。

對于黏膜下肌瘤，宮腔鏡手術是一線微創(chuàng)保守的治療方案[3]；隨著宮腔鏡技術的推廣普及、術前縮小

肌瘤體積藥物的預處理，以及B型超聲聯(lián)合宮腔鏡手術的應用，越來越多的肌壁間肌瘤亦可通過宮腔鏡

手術得到有效治療[4,5]。目前，國內越來越多的醫(yī)療機構陸續(xù)開展了宮腔鏡下子宮肌瘤去除術，但由于宮

腔鏡手術的特殊性，如需要在肌性的子宮腔內進行，手術空間比較狹小，術中需要通過膨宮介質維持一

定的宮腔內壓力，并需要能量或非能量設備的參與等，導致宮腔鏡術中出血、子宮穿孔、灌流介質過量

吸收致體液超負荷、氣體栓塞，以及術后宮腔感染、宮腔粘連、宮頸粘連，妊娠子宮破裂等近、遠期并

發(fā)癥仍有一定的發(fā)生率，這些臨床問題都不容忽視[6,7,8]。

此外，宮腔鏡下子宮肌瘤去除術涉及術前診斷、影像定位、圍術期管理、術后管理、隨訪等多個環(huán)

節(jié)[1,9]。

目前，在我國由于缺乏宮腔鏡下子宮肌瘤去除術統(tǒng)一的標準和規(guī)范，以及技術監(jiān)管機制，而實際診

療中的病患特點和醫(yī)生采用的器械、方法、經驗均有差異，使得宮腔鏡下子宮肌瘤去除術的手術效果存

在較大差異，而且術中、術后并發(fā)癥時有發(fā)生，導致醫(yī)源性損傷。因此，作為一種普遍開展的常見病手

術類型，更需要建立專業(yè)的團隊人員和多學科合作機制，對規(guī)范開展該手術細化各環(huán)節(jié)細節(jié)標準，以提

升服務質量及技術水平的同質性。

本規(guī)范的目的旨在規(guī)范醫(yī)療機構及團隊人員、設備及環(huán)境要求、宮腔鏡下子宮肌瘤去除術適應證、

培訓體系等，積極推進宮腔鏡下子宮肌瘤去除術臨床應用指南的制定，以保障醫(yī)療技術的實施安全、有

效。在安全施術的同時，降低醫(yī)源性宮內疾病的發(fā)生，建立宮內疾病圍手術期管理理念，實現(xiàn)子宮肌瘤

去除術和保護生育力之間的平衡，改善健康和生育結局。

IV

T/CMCHA002-2023

宮腔鏡下子宮肌瘤去除術管理規(guī)范

1范圍

本文件適用于臨床已開展或擬開展宮腔鏡下子宮肌瘤去除術的有婦科內鏡診療技術資質的醫(yī)療機

構，本文件規(guī)定了開展宮腔鏡下子宮肌瘤去除術的醫(yī)療機構、人員等管理要求，以及開展宮腔鏡下子

宮肌瘤去除術的風險評估與效果評價等要求。

2規(guī)范性引用文件

下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。

凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。

1.GB/T29859-2013生物信息學術語

3術語和定義

下列術語和定義適用于本文件。

3.1宮腔鏡下子宮肌瘤去除術[3,24]Transcervicalresectionofmyoma(TCRM);HysteroscopicMyomectomy

是一種通過宮頸管將宮腔鏡及器械置入宮腔，應用能量或非能量切割，切除子宮肌瘤達到治療目的

的技術。

3.2宮腔鏡下子宮肌瘤去除術適應證[1,9,24]IndicationsforHysteroscopicMyomectomy

目前宮腔鏡下子宮肌瘤去除術可用于0型、1型、2型、部分3型、部分8型子宮肌瘤的去除。

3.3組織管理Organizationalmanagement

依據(jù)目前國內外宮腔鏡診治規(guī)范、指南和專家共識，組織經過培訓的宮腔鏡團隊，開展宮腔鏡相關

診療活動。

3.4師資管理Teachermanagement

選拔具有豐富臨床經驗的醫(yī)師建立一定規(guī)模的講師團，并根據(jù)授課要求進行資格認證，用于培訓。

3.5培訓體系Trainingsystem

經過宮腔鏡下子宮肌瘤去除術醫(yī)療系統(tǒng)管理課程、職業(yè)素養(yǎng)、專業(yè)技能等培訓后，對受訓者開展帶

教、學習等培養(yǎng)與測評的管理流程。

3.6平臺建設Platformconstruction

指在培訓體系實施過程中，教學所需的線上學習平臺和線下培訓基地的建設工作，并匹配相應的學

習管理系統(tǒng)。

1

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4縮略語（字母序列）

HM——宮腔鏡下子宮肌瘤去除術（HysteroscopicMyomectomy)

SIS——生理鹽水灌注宮腔聲學造影（SalineInfusionSonohysterography)

TVUS——經陰道超聲（TransvaginalUltrasound）

STEPW——STEPW評分(Size,Topography,Extensionofthebase,PenetrationandlateralWallposition，STEPW)

AUB——異常子宮出血（abnormaluterinebleeding）

GnRH-a——促性腺激素釋放激素類似物（Gonadotropin-releasinghormoneanalogues)

ESGE——歐洲婦科內鏡學會(EuropeanSocietyforGynecologicalEndoscopy)

AAGL——美國婦科腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會AmericanAssociationofGynecologicLaparoscopists

ISGE——國際婦科內鏡學會InternationalSocietyforGynecologicEndoscopy

5總則

5.1制定依據(jù)

依據(jù)國內外相關宮腔鏡下子宮肌瘤去除術診治規(guī)范、指南和專家共識，制定本文件[1,10-14]。

5.2基本原則

在全國范圍內規(guī)范宮腔鏡下子宮肌瘤去除術臨床醫(yī)療指征、團隊人員、設備及環(huán)境要求，培養(yǎng)

專業(yè)的宮腔鏡下子宮肌瘤去除術醫(yī)療團隊，開展宮腔鏡下子宮肌瘤去除術相關診療活動。

6開展宮腔鏡下子宮肌瘤去除術醫(yī)療機構的基本要求

6.1開展宮腔鏡下子宮肌瘤去除術醫(yī)療機構的一般要求

具有相應的技術能力；

有衛(wèi)生健康行政部門核準登記的婦產科及宮腔鏡相關專業(yè)診療科目；

有相關的審查機構，共同批準宮腔鏡下子宮肌瘤去除術的開展，審查機構包括但不限于新技術

委員會、學術委員會、倫理委員會。

宮腔鏡下子宮肌瘤去除術醫(yī)療機構應配備專門的宮腔鏡手術室以及與開展的服務項目相

適應的輔助科室及設備；

宮腔鏡下子宮肌瘤去除術醫(yī)療機構具備并發(fā)癥的緊急處理能力及通暢的轉診途徑及措施。

宮腔鏡下子宮肌瘤去除術醫(yī)療機構建議具備宮內疾病防治規(guī)范化門診[10,15-17]。

宮腔鏡下子宮肌瘤去除術醫(yī)療機構需具備倫理委員會[3,9]。

6.2開展宮腔鏡下子宮肌瘤去除術醫(yī)療機構的環(huán)境要求

6.2.1門診

可為宮內疾病防治規(guī)范化門診或婦科門診或生殖門診，在此進行子宮肌瘤的篩查、診斷、評估、

監(jiān)測及隨訪。

6.2.2婦科病房或日間病房

2

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進行子宮肌瘤的術前診斷、準備及術后監(jiān)測。

6.2.3病情交代室

進行宮腔鏡下子宮肌瘤去除術手術前的溝通及交代。

6.2.4手術室

能夠開展宮腔鏡手術、微創(chuàng)手術及急診開腹手術等。

6.3開展宮腔鏡下子宮肌瘤去除術手術室要求

6.3.1手術室的一般要求

手術室的建設和環(huán)境要求應符合衛(wèi)生健康行政部門核準登記的標準手術室建設及環(huán)境要求

應制定應急預案，以確保在有風險的情況下手術室的基礎設施/場地內的環(huán)境條件符合要求，

以及確保人員安全。

6.3.2手術設施與設備要求

基本手術設備要求

.1手術室應具備手術床、無影燈、醫(yī)用中心供氧起源裝置、藥品柜、器械柜、麻醉柜、心電

監(jiān)護儀以及微創(chuàng)手術（宮腔鏡、腹腔鏡）及開腹手術的常規(guī)使用的設備及器械。

.2應對手術室設施設備建立檔案管理制度，包括儀器名稱、編號、廠家、使用日期、使用說

明及維修保養(yǎng)記錄等。

.3作為質控的一部分，每個儀器應定期測試其功能及運轉情況，重要儀器設備應獲取正式

質檢報告。

宮腔鏡設備要求[1,3]。詳見附錄C。

為了更好、更準確、更安全地實施宮腔鏡下子宮肌瘤去除術，推薦配置數(shù)字化高清內窺鏡系統(tǒng)，同

步配備圖文采集、管理、存儲及報告系統(tǒng)，做到患者信息安全及資料可溯源。

宮腔鏡檢查和非單極手術推薦使用全封閉的袋裝生理鹽水作為持續(xù)灌流的膨宮液體[18]。使用生理鹽

水相比其他膨宮介質有著更好的圖像清晰度，也更便于獲得和使用。

推薦常規(guī)配備超聲檢查設備，在宮腔鏡下子宮肌瘤去除術中發(fā)揮監(jiān)護作用。

麻醉設備要求

.1一般要求：電源、吸氧裝置、負壓吸引裝置、應急照明設施、麻醉機、多功能監(jiān)護儀（血

壓、心率、心電圖、脈搏氧飽和度）、簡易人工呼吸器、氣道管理工具、硬膜外麻醉器械及藥品、搶救

車。

.2建議完善：為保證手術安全，對于開展4級手術或患者合并癥較多的手術間建議具備高壓氧

氣、壓縮空氣、氣管內全身麻醉應配備呼氣未二氧化碳監(jiān)測儀、體溫監(jiān)測、體溫保溫裝置、除顫儀等。

其他設施設備的要求

.1手術室的照明系統(tǒng)、備用電源、門禁系統(tǒng)等應符合手術室正常運行的要求。

.2應安排專人負責定期對以上設備及設施進行檢查，一旦出現(xiàn)異常應停止使用并及時更換或

維護。

6.3.3手術室管理要求

一般要求

.1開展宮腔鏡下子宮肌瘤去除術的單位應具備宮腔鏡檢查以及其相應開展技術的宮腔鏡下能

源器械、非能源器械等技術操作能力。

3

T/CMCHA002-2023

.2醫(yī)療機構應有嚴格的數(shù)據(jù)管理制度，建議規(guī)范存檔患者的相關信息，同時將患者相關信息

按統(tǒng)一方式錄入數(shù)據(jù)庫，并統(tǒng)一管理。

質量管理要求

.1醫(yī)療機構應有質量管理手冊、管理性文件、標準操作文件及相關記錄。

.2應確保手術操作規(guī)范，確保臨床醫(yī)療行為的安全性。

.3應對手術室進行每年抽檢驗證。

.4應對手術室每年進行質量評估，保證體系的有效性、時效性。

安全要求

.1應建立完善的安全管理體系，對樣本、人員、設施設備、環(huán)境、操作規(guī)程、應急措施等應

有明確的要求。

.2應有消防安全、設備設施安全、危險品管理、危險源辨識、生物安全、生物安保、信息安全。

7人員基本要求

7.1開展宮腔鏡下子宮肌瘤去除術醫(yī)療機構的組織管理

建立宮腔鏡下子宮肌瘤去除術團隊，確立小組成員及其工作職責。詳見表1。

表1宮腔鏡下子宮肌瘤去除術團隊成員及職責

項目要求

團隊負責人、宮腔鏡操作醫(yī)生、超聲醫(yī)生[19,20]、麻醉醫(yī)生、

宮腔鏡下子宮肌瘤

手術室護士和婦科臨床護士各1人。（團隊負責人和宮腔鏡

去除術團隊

操作醫(yī)生可為同1人）

團隊負責人：宮腔鏡操作決策

團隊及宮腔鏡操作醫(yī)生：各類宮腔鏡操作、手術

工作職責超聲醫(yī)生：術前診斷、圍手術期監(jiān)測

工作職責

麻醉醫(yī)生：宮腔鏡手術麻醉

手術室護士：器械準備及手術配合

婦科臨床護士：圍手術期護理，心理咨詢和心理疏導[21-23]

7.2團隊負責人

7.2.1團隊負責人原則上應具備副高及以上職稱，參加國內、外宮腔鏡培訓基地的培訓和考核，具有

5年以上宮腔鏡下子宮肌瘤去除術相關經驗，具有很強的臨床與部門溝通協(xié)調能力。

7.2.2團隊負責人應承擔以下職責：組建團隊、制定具體的工作流程和標準流程、考核團隊中所有人

員的各項工作質量、調動和激勵工作人員的積極性和主動性等。

7.3主要人員

7.3.1臨床醫(yī)生

進行異常子宮出血、宮腔鏡咨詢的門診醫(yī)師應熟練掌握宮腔鏡下子宮肌瘤去除術的適應證、

禁忌證，對患者進行充分的術前評估，應具有中級及以上職稱。

宮腔鏡下子宮肌瘤去除術的醫(yī)生應至少為從事婦科臨床工作5年以上的主治醫(yī)師及以上職稱；

至少接受不少于6個月正規(guī)宮腔鏡培訓且培訓合格。能夠熟練開展宮腔鏡手術，了解、掌握該技術的操

4

T/CMCHA002-2023

作技巧、合并癥、并發(fā)癥的預防與處置，一般建議至少獨立實施檢查性宮腔鏡500臺以上，并在上級醫(yī)

生帶教下完成宮腔鏡下子宮肌瘤去除術至少50臺，方可獨立施術。

7.3.2麻醉醫(yī)生：應至少為從事麻醉臨床工作5年以上的中級及以上職稱；能夠熟練開展其相應開展

的宮腔鏡手術麻醉，了解宮腔鏡手術體液超負荷、空氣栓塞等并發(fā)癥的識別、診斷、處理能力，具有處

理危急重癥的能力，至少接受不少于3月宮腔鏡麻醉配合培訓或帶教，并且培訓合格。

7.3.3超聲醫(yī)生：中級及以上職稱。宮腔鏡手術醫(yī)生需要具備使用婦科超聲監(jiān)護的能力。

7.3.4護理人員

宮腔鏡手術室護士：

有3年以上微創(chuàng)手術配合經驗，經過宮腔鏡設備使用的系統(tǒng)培訓至少3月以上并考核通過，由所在

醫(yī)院護理行政部門核準宮腔鏡手術配合資質。宮腔鏡手術室護士除負責手術中器械準備及手術配合外，

還應負責對手術間設備、宮腔鏡儀器設備進行日常維護和管理，及時維修、排除故障，確保手術的安全

有序開展。

婦科臨床護士：

有3年以上婦科病房工作經驗的護士。婦科臨床護士負責患者圍術期護理，心理咨詢和心理疏導[21-23]。

8其他管理要求

8.1倫理要求

8.1.1知情同意

實施宮腔鏡下子宮肌瘤去除術的負責人及臨床醫(yī)生應對風險和收益進行有效評估，確?；颊邔Σ?/p>

情與宮腔鏡手術信息充分知情，對方案的益處、不良反應、危險性及可能發(fā)生的其他意外情況等有全

面和準確的認知，自愿做出是否同意的決定，并簽署知情同意書.

8.1.2安全保護

對于3型粘膜下肌瘤、彌漫性子宮肌瘤病以及存在合并癥，特殊部位較為困難的宮腔鏡下子宮肌瘤

去除術，患者應在術前接受治療，降低圍術期并發(fā)癥風險，并保證手術安全。如果此類患者有強烈意愿

進行手術，應在充分知情的前提下與影像、超聲、輔助生殖等相關學科進行多學科聯(lián)合會診，并采取多

維度檢測手段，謹慎評估手術風險與患者收益。

8.2審查要求

開展宮腔鏡下子宮肌瘤去除術應滿足以下要求：

a）獲得倫理委員會的審查批準；

b）通過學術委員會的專家論證科學性審查批準；

c）通過當?shù)匦l(wèi)生健康行政部門核準登記的，由所在醫(yī)院主管部門對技術安全性和操作規(guī)范性審查批準。

8.3信息管理要求

建立宮腔鏡下子宮肌瘤去除術診治患者的個人檔案，包括患者圍術期情況及術后妊娠情況、妊娠結

局隨訪[1,10,11-14]。詳見附錄A。

8.4質控要求

5

T/CMCHA002-2023

8.4.1宮腔鏡下子宮肌瘤去除術醫(yī)療單位需如實、準確填寫《宮腔鏡下子宮肌瘤去除術管理質控表》，

詳見附錄B。

8.4.2中國婦幼保健協(xié)會宮內病變防治專業(yè)委員會組織本領域內專家，組成專家小組，根據(jù)《宮腔鏡

下子宮肌瘤去除術管理質控表》對宮腔鏡臨床醫(yī)療機構的運行及管理情況進行質量控制[1,10,11-14]。

9宮腔鏡下子宮肌瘤去除術技術要求

9.1通用要求

宮腔鏡下子宮肌瘤去除術應嚴格遵守子宮肌瘤的診治中國專家共識[24]以及宮腔鏡下子宮肌瘤去除術

操作規(guī)范和診療指南[1,3]，嚴格掌握宮腔鏡下子宮肌瘤去除術的適應證和禁忌證。

9.2適應證

子宮肌瘤去除術是一種僅切除肌瘤，保持子宮完整性的手術。子宮肌瘤去除術主要應用于有生育要

求的患者，但也適用于已完成生育，但希望保留子宮的患者。因此宮腔鏡治療子宮肌瘤的適應證如下。

經臨床診斷明確的子宮肌瘤，滿足如下條件者：

1)患者因子宮肌瘤出現(xiàn)月經增多、經期延長、月經周期縮短、繼發(fā)性貧血、痛經、陰道分泌物增

多、陰道排液等相應癥狀，或因子宮肌瘤導致不孕、流產等產科不良生育結局，要求保留子宮。

2)術前影像學檢查顯示子宮肌瘤位于宮腔內或緊貼粘膜的肌壁間肌瘤，即FIGO分型0～3型、

部分8型（如宮頸肌瘤）。需要強調的是：子宮黏膜下肌瘤是否可以經宮腔鏡手術切除需要結

合術者的技能、患者的情況和手術室設備等綜合評估。對于宮腔鏡手術非常嫻熟的術者而言，

0型肌瘤即使直徑接近10cm，亦有可能經宮腔鏡切除；對于1型肌瘤一般建議是直徑小于5cm，

可以宮腔鏡手術切除，過大者手術難度和風險增大；對于2型一般建議是直徑小于4cm的可

以宮腔鏡手術切除；對于3型一般建議直徑小于2cm可以宮腔鏡手術切除。這些建議只是對

于一般情況而言，臨床實踐中一定要結合上述4種情況綜合評估[25]。

3)子宮黏膜下肌瘤較大、數(shù)目較多，需要分次手術，按照計劃進行第2次宮腔鏡手術切除者，一

般建議手術間隔時間為2月，或術后第2次月經干凈后3-7天。

4)3型肌瘤擔心肌瘤生長過大，無法宮腔鏡手術者，或者IVF-ET前準備擔心妊娠后肌瘤生長影

響妊娠者，可以酌情考慮宮腔鏡手術。

5)患者有生育或保留子宮的迫切要求；

6)患者一般情況好，無心腦肺等嚴重并發(fā)癥，可能耐受宮腔鏡手術。

注：0∶0型（有蒂黏膜下肌瘤）1：1型（無蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴展≤50%）2：2型（無蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴

展>50%）3：3型（肌壁間肌瘤，位置靠近宮腔，瘤體外緣距子宮漿膜層≥5mm）4：4型（肌壁間肌瘤，位置靠近子

6

T/CMCHA002-2023

宮漿膜層，瘤體外緣距子宮漿膜層<5mm）5：5型（肌瘤貫穿全部子宮肌層）6：6型（肌瘤突向漿膜）7：7型（肌瘤

完全位于漿膜下，有蒂）8：8型（其他特殊類型或部位的肌瘤，子宮頸肌瘤）

圖1國際婦產科聯(lián)盟（FIGO）子宮肌瘤9型分類方法示意圖

0型：有蒂黏膜下肌瘤；

1型：無蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴展≤50%；

2型：無蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴展>50%；

3型：肌壁間肌瘤，位置靠近宮腔，瘤體外緣距子宮漿膜層≥5mm；

4型：肌壁間肌瘤，位置靠近子宮漿膜層，瘤體外緣距子宮漿膜層<5mm；

5型：肌瘤貫穿全部子宮肌層；

6型：肌瘤突向漿膜；

7型：肌瘤完全位于漿膜下（有蒂）；

8型：其他特殊類型或部位的肌瘤（子宮頸、宮角、闊韌帶肌瘤）。

9.3禁忌證

9.3.1絕對禁忌證

絕對禁忌證包括：（1）臨床診斷不明確；（2）子宮肌瘤在短期內迅速增大或影像學提示有惡變傾

向或惡性潛能未定；（3）未被控制的急性盆腔炎癥；（4）一般狀況差，有嚴重的心、肺、肝、腎、腦

等重要臟器功能障礙；（5）有嚴重的凝血功能障礙；（6）無法使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等相關藥物；（7）絕

經后增大的子宮肌瘤。

9.3.2相對禁忌證

相對禁忌證包括：（1）術前MRI顯示子宮肌瘤信號較高或高低混雜信號，增強掃描顯示肌瘤血供

豐富；（2）術前MRI顯示單個子宮肌瘤最長徑＞10cm或多發(fā)子宮肌瘤最長徑之和＞10cm。

9.4術前評估

篩選合適的子宮肌瘤患者是宮腔鏡下子宮肌瘤去除術手術成功的關鍵。術前評估主要因素包括子宮肌瘤

的位置、大小、數(shù)目、血流供應，同時需結合患者年齡、臨床癥狀、生育要求，制定個體化治療方案。

9.4.1影像學評估

超聲

超聲檢查作為常規(guī)的篩查技術具有簡便、經濟、無創(chuàng)的特性，是肌瘤評估的首選檢查手段，但也存

在一定的局限性，對超聲醫(yī)師的主觀依賴性強、不同醫(yī)師的超聲結果可能有較大差別。超聲檢查為后續(xù)

宮腔鏡手術提供兩個重要數(shù)據(jù)：①肌瘤的大?。ǜ鶕?jù)Orsini1984年提出的公式（D1xD2xD3x0.5233）計

算得出）；②超聲還可以測量出肌瘤游離緣的長度，以及肌瘤根蒂距漿膜層的距離，這些數(shù)據(jù)將為宮

腔鏡手術提供了一個安全的手術范圍，預防子宮穿孔的發(fā)生。通常，黏膜下肌瘤根蒂距漿膜層的距離建

議至少應有5mm方可安全施術，對于有經驗的術者，這個標準可擴大到2—4mm[26]。

三維超聲

可以更加精準的評估肌瘤大小、形態(tài)與肌瘤凸向宮腔的程度與分型，相比宮腔聲學造影，其可操作

性更強，更簡捷。

宮腔聲學造影（SHG）

宮腔聲學造影是在經陰道超聲引導下，向宮腔內注入生理鹽水即陰性對比劑使宮腔擴張，從而改善

內膜的清晰度，提高子宮內膜病變的診斷能力。針對子宮粘膜下肌瘤，除可準確地評估肌瘤的大小、位

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置、數(shù)量外，可以精準測量肌瘤與宮壁的夾角、肌瘤凸入宮腔程度，從而更加準確評估肌瘤的分型。此

外，宮腔聲學造影亦屬于非侵入性診斷，更有助于優(yōu)化術前對子宮肌瘤的精準診斷、分級診治。

磁共振成像（MRI）：

MRI對軟組織分辨率較高，MRI中的T2加權像可以清晰地顯示肌瘤與子宮粘膜層/肌層/漿膜層間

的關系、更加有利于子宮肌瘤大小、數(shù)目、部位以及變性的準確診斷，逐漸成為臨床子宮肌瘤的影像檢

查手段之一。尤其當子宮多發(fā)肌瘤導致子宮體積較大，或陰道超聲診斷困難（如肥胖患者），MRI可

以提供更有價值的信息。

9.4.2宮腔鏡評估

宮腔鏡檢查不僅能夠確診粘膜下肌瘤，而且還可以通過一些參數(shù)，評估患者是否可以通過宮腔鏡進

行手術治療，手術的難易程度，手術的可完成度。Lasmar等在2005年提出STEPW分類法，此方法不

僅包括肌瘤向肌層浸潤深度，還將肌瘤大小、在宮腔位置、基底部占宮壁比例、肌瘤是否位于宮腔側壁

等納入評分系統(tǒng)。目前，臨床實踐證實STEPW分類法在全面、準確預測宮腔鏡下子宮肌瘤去除術的手

術難易程度中發(fā)揮重要的作用。但此評分中未涉及宮底肌瘤的手術難度評估，而臨床工作中無論哪一分

型肌瘤，宮底部肌瘤的宮腔鏡手術難度都將顯著增加，這是臨床工作者必須關注的問題。

表1STEPW術前評分

注：

0-4Ⅰ低難度宮腔鏡手術，

5-6Ⅱ高難度宮腔鏡手術，建議由操作熟練的醫(yī)師進行手術，肌瘤過大可行藥物預處理

縮小肌瘤體積，并選擇適當?shù)穆樽矸绞健⒈O(jiān)護方式或分期手術，預防并發(fā)癥發(fā)生

7-9Ⅲ不推薦宮腔鏡手術

此評分中未涉及宮底肌瘤，但無論哪一分型，宮底部肌瘤的宮腔鏡手術難度都顯著增加，

臨床工作中必須關注。

9.5術前準備

9.5.1完善術前常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、術前感染四項、肝腎功能、離子五項、空腹血糖、

胸片、心電圖、血CA125、宮頸細胞學及白帶常規(guī)檢查、子宮附件超聲、必要時三維超聲、盆腔MRI。

9.5.2向患者詳細告知宮腔鏡肌瘤去除術的優(yōu)勢與不足，預期療效、潛在的并發(fā)癥及副作用，了解患

者的訴求，簽屬手術知情同意書。

9.5.3麻醉評估，再次確認患者可耐受宮腔鏡下子宮肌瘤去除術，簽屬麻醉知情同意書。

9.5.4術前宮頸準備術前宮頸準備非常重要。可以間苯三酚或采用高分子親水宮頸擴張棒。

9.6手術：

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傳統(tǒng)的宮腔鏡下子宮肌瘤去除術為宮腔鏡下子宮粘膜下肌瘤電切術，是指用環(huán)狀電切逐步切除粘膜

下肌瘤的方法。目前宮腔鏡電切能量有單極和雙極（推薦雙極等離子）兩種。雙極等離子電切由于采用

生理鹽水膨宮、沒有單極的趨附損傷可能、切割效率更高等優(yōu)勢，所以有逐漸取代單極宮腔鏡電切技術

的趨勢。

此外，宮腔鏡下子宮肌瘤去除術的術式還包括：宮腔鏡冷刀子宮黏膜下肌瘤切除術、宮腔鏡下宮腔

組織去除系統(tǒng)去除子宮黏膜下肌瘤等。具體采取哪種方法需要結合肌瘤大小、位置、分型、患者是否有

生育要求、患者一般情況，術者擁有的手術設備，術者的手術經驗等共同決策。

9.6.10型肌瘤，除宮腔鏡下子宮粘膜下肌瘤電切術，宮腔組織去除系統(tǒng)由于其視野清晰、手術時間

短、術者學習曲線短等優(yōu)勢被推薦使用。

9.6.2對于1~3型肌瘤，相對于宮腔鏡組織去除系統(tǒng)處理肌壁間肌瘤較困難的局限性，建議采用宮腔

鏡下子宮粘膜下肌瘤電切術。當然取決于肌瘤大小、部位、術者經驗，非能量器械同樣適用。

子宮肌瘤與子宮肌層之間有一層組織，被稱為子宮肌瘤假包膜，是由子宮肌瘤生長過程中壓迫鄰近

的肌壁纖維而形成。假包膜內有來自周圍子宮肌層密集排列的血管網，為子宮肌瘤的生長提供養(yǎng)分。同

時，假包膜內存在一些類似于神經束的神經遞質網絡，含有大量的神經肽及神經纖維、以及很多免疫物

質以及Ⅳ型交聯(lián)蛋白，因此，保留假包膜可加快傷口愈合[27]。

綜上，在宮腔鏡下子宮肌瘤去除術中，尤其TCRM過程中，特別是深在肌層的2型子宮肌瘤切割

過程中應注意保護并保留假包膜，術后及時進行宮腔鏡二次探查，預防宮腔粘連的發(fā)生，這對于有生育

要求的患者非常重要[28]。

9.7術中注意事項

9.7.1術中除手術技巧外，需要根據(jù)術中情況靈活應對：

9.7.2術中建議膨宮壓力維持在100～120mmHg之間，如果膨宮壓力過大，可能由于膨宮壓力導致部

分凸向宮腔的肌瘤被壓回肌壁間，甚至在宮腔鏡下看不到粘膜下肌瘤。

9.7.3術中可靈活采用多種宮腔鏡下肌瘤去除技術（能量或非能量）來處理復雜的黏膜下肌瘤。

9.7.4術中保持子宮良好的收縮狀態(tài)非常重要，可以使用縮宮素、垂體后葉素等。

9.7.5考慮術中有體液超負荷風險時，應立即停止手術，迅速檢查患者眼瞼結膜、聽診肺底是否有濕

啰音、檢測血鉀、血常規(guī)中血紅蛋白和紅細胞壓積等，以判斷患者病情是否存在體液超負荷。若排除體

液超負荷，可適當利尿，然后繼續(xù)手術。

9.7.6對于術前沒有MRI評估，且術中肌瘤解剖位置不清，為手術安全，建議停止手術，待充分評估

后再次擇期手術。

9.7.7術中創(chuàng)面如果有明確活動性動脈出血，建議電凝止血。

9.8術后注意事項

TCRM術后一般無特殊處理，術后短時間內應加強宮縮，預防術后出血。若術后宮腔留置球囊壓

力不宜過大，時間不宜過長，以免損傷內膜，誘發(fā)感染。計劃分次手術的患者，第二次手術一般建議至

少安排在2月后。術后還應與患者充分交流，告知術后注意事項以及隨訪內容。

9.9并發(fā)癥的防治

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9.9.1子宮穿孔：一旦出現(xiàn)穿孔，應立即停止宮腔鏡手術操作，關注患者生命體征情況和腹痛情況，

如果出現(xiàn)大量出血，可疑內臟損傷，或電外科電極穿孔可能需要立即手術干預。術中出現(xiàn)子宮穿孔，若

肌瘤大，仍有大部分瘤體未切除干凈，建議在腹腔鏡下剝除殘余肌瘤同時修復子宮；若只有少量瘤體未

切除干凈，可在腹腔鏡下嚴密縫合穿孔處后，促進子宮收縮后繼續(xù)在宮腔鏡下切除殘余肌瘤；若肌瘤已

經完整切除干凈，穿孔處無明確出血且可排除子宮外臟器損傷者，可在加強子宮收縮情況下保守處理，

密切觀察子宮出血是否增多，是否存在腹腔內其他部位出血或損傷。

9.9.2宮腔粘連多發(fā)性子宮黏膜下肌瘤的患者在TCRM術后易于發(fā)生宮腔粘連，主要預防措施包括：

采取適當保留非0型肌瘤表面的子宮內膜、術后宮腔內球囊留置1～3天、術后宮腔內注射透明質酸鈉凝

膠、分次切除前后壁的肌瘤避免創(chuàng)面“對吻”以及術后早期復查宮腔鏡探查、分離可能存在的宮腔粘連等。

9.9.3體液超負荷宮腔鏡下子宮肌瘤去除術中灌流介質短時間內過快、大量的吸收入和創(chuàng)面血竇開

放致失血過多是導致患者體液超負荷的主要原因。吸收途徑為：①經術中操作破壞的子宮內膜、肌層血

管，導致膨宮液經血管內吸收；②膨宮液經腹膜吸收。當宮腔鏡下肌瘤去除術中，當血管破壞面積較大、

宮腔壓力較高、手術時間較長、進入人體的灌流介質較多、較快時，發(fā)生體液超負荷的風險則較高。腹

膜吸收多發(fā)生在子宮穿孔時，此時宮腔內壓力大于腹腔內壓力，灌流介質進入腹腔，通過腹膜大量吸收

入人體。同時，灌流介質也可能通過輸卵管進入腹腔。需要關注的是，與電解質膨宮介質相比，非電解

質介質體液超負荷的閾值相對很低[29]。

體液超負荷的治療必須是一個綜合性治療，處理原則：吸氧、利尿、糾正電解質紊亂（非電解質膨

宮介質為低鈉血癥，電解質膨宮介質為低鉀血癥），防治肺、腦水腫。具體措施包括：生命體征監(jiān)護；

糾正低鈉血癥；抗心衰治療；肺水腫治療；腦水腫治療；糾正電解質及酸堿平衡紊亂。其中糾正電解質

紊亂是治療的關鍵，在停止手術后，需要利尿、補鈉治療。

體液超負荷預防的關鍵在于減少膨宮介質的過量吸收?？刂婆驅m壓力，一般推薦為80~100mmHg；

盡可能縮短手術時間，原則上不超過60分鐘，必要時二次手術；術中密切關注出入量的差值，一般情

況下當出入量差值大于1000ml（使用非生理鹽水膨宮液）或者2000ml（使用生理鹽水膨宮）時立即停

止手術，并動態(tài)監(jiān)測血鈉濃度，保留導尿監(jiān)測尿量及生命體征。對于有心血管、腎臟或其他合并癥的老

年女性，應考慮降低液體不足閾值至750毫升[1]。建立專門的宮腔鏡手術操作規(guī)程，對早期診斷，正確

治療術中的體液超負荷，避免嚴重并發(fā)癥發(fā)生具有極為重要的意義[29]。

9.9.4血管迷走神經反射一旦發(fā)現(xiàn)迷走神經反射的表現(xiàn)，如低血壓、心動過緩、惡心、嘔吐、多汗、

面色蒼白或意識喪失），應停止手術，并進行患者評估，必要時進行搶救（監(jiān)測脈搏和血壓，開放和“ABC”

－氣道、呼吸和循環(huán)支持）。大多數(shù)迷走神經反射癥狀可通過變換體位解決，如抬高患者的腿或呈頭低

腳高位。如果癥狀或心動過緩持續(xù)存在，可阿托品給藥，每3至5分鐘靜脈注射0.5毫克，總共不超過

3毫克[30]。

9.9.5出血術中出現(xiàn)較多出血時，可以采用多種止血措施，包括電凝術、使用宮內球囊（Foley球囊）、

注射縮宮素、加壓素或去甲腎上腺素、氨甲環(huán)酸等。極為罕見的情況下可考慮借助于子宮動脈栓塞和子

宮切除術來進行止血。

9.9.6空氣和氣體栓塞宮腔鏡下子宮肌瘤去除術中出現(xiàn)空氣或氣體栓塞來源可能是由于作為宮腔鏡

膨宮介質帶入的氣泡、進入子宮頸或子宮腔的室內空氣[31]。預防空氣或氣體栓塞的風險包括從宮腔鏡輸

入管道和器械中盡可能排除空氣；同時操作中應盡量減少通過反復進入宮腔，減少“活塞樣”的方式將

空氣帶入子宮；消除宮內氣泡；限制宮內壓力。急性空氣和氣體栓塞的治療包括迅速停止手術、回抽宮

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腔內氣體和消除氣體來源。采用杜蘭特急救法，即患者左側臥位和仰臥位時可以促進空氣或氣體向右心

室的遷移，以減少右心室流出道處的阻塞[32-33]。嚴重者轉入ICU救治。

10培訓體系及考核

10.1機構要求

申報宮腔鏡下子宮肌瘤去除術培訓基地的機構宜具備平臺建設能力、師資團隊、實踐培訓場所及模

擬操作設備。

10.2培訓方式

結合崗位需求，制定培訓計劃，培訓方式一般建議為線上網絡教學、線下授課、臨床實踐等。

10.3培訓考核

宜包括理論考核和實踐操作考核，在考核合格后獲得能力培訓合格證書。

11結果評價

11.1評價機構

中國婦幼保健協(xié)會宮內疾病防治專業(yè)委員會。

11.2評價程序見圖2

申請單位提出申請，并提供相關資料。詳見附錄D，E。

11.3評價準備

申請單位提供資料清單，評價機構組成評價小組，對提供的資料進行初步分析，確定現(xiàn)場調查重點

及相關注意事項，做好調研提綱等前期準備工作。

11.4現(xiàn)場調研與答辯

評價機構組織專家對申請單位進行實地察看，了解其基本情況、組織結構、工作開展狀況以及相關

信息進行核實認定，并進行答辯和評價，通過后授予宮腔鏡下子宮肌瘤去除術臨床醫(yī)療單位。

11.5報告撰寫

評價專家根據(jù)核實掌握的資料，對申請單位進行評價，評價合格后申請單位可按本文件進行宮腔鏡

下子宮肌瘤去除術臨床醫(yī)療。

圖2評價程序

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附錄A

資料性附錄

宮腔鏡下子宮肌瘤去除術患者的個人檔案

術前信息

術前診斷

宮腔鏡下子宮肌瘤去除術應用指征

術前婦科超聲

術前并發(fā)癥、合并癥

手術方案

器械選擇（能量器械與非能量器械）

患者手術預后

術后診斷

術終婦科超聲

術前并發(fā)癥及合并癥康復情況

患者妊娠情況隨訪（有生育要求患者）

術后首次妊娠距手術時間

妊娠期合并癥、并發(fā)癥

分娩孕周（周+天）

分娩方式

剖宮產指征

住院天數(shù)

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難產（是/否）

產后出血（是/否）

子宮破裂（是/否）

產褥感染（是/否）

新生兒Apgar評分

其他

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