真菌性鼻竇炎-常見病種與特殊病例

北京協(xié)和醫(yī)院

耳鼻咽喉科

查洋真菌性鼻竇炎——

常見病種與特殊病例真菌性鼻竇炎臨床分類真菌性鼻竇炎伴惡性腫瘤變應(yīng)性真菌性鼻-鼻竇炎

AFRS急性侵襲性真菌性鼻竇炎

AIFS慢性侵襲性真菌性鼻竇炎

CIFRS侵襲性真菌球

FB

非侵襲性2nd1st上頜竇蝶竇篩竇額竇真菌性鼻竇炎

常見發(fā)病部位單側(cè)發(fā)病雙側(cè)發(fā)病>>真菌球Fungal

Ball真菌球臨床表現(xiàn)伴化膿性鼻竇炎急性發(fā)作期

慢性隱匿期回吸涕血慢性進展期

回吸涕血

涕血

或鼻出血間斷擤出泥渣樣物面部不適鼻塞

頭痛流涕牙痛頭痛發(fā)熱牙痛膿涕面部不適鼻塞臨床癥狀隱匿早期進展期伴化膿性鼻竇炎急性發(fā)作期無中鼻道黏膜水腫中鼻道息肉中鼻道血性分泌物倒流至鼻咽部鉤突向中鼻道膨出中鼻道黏膜水腫鉤突向中鼻道膨出中鼻道有真菌團塊中鼻道有真菌團塊

蝶竇：蝶篩隱窩黏膜水腫息肉樣變，有膿涕或真菌團塊查體鼻竇壓痛中鼻道有膿涕

鼻竇壓痛中鼻道息肉

下鼻甲內(nèi)移中鼻甲甚至鼻中隔黏膜或骨質(zhì)破壞真菌球臨床表現(xiàn)

真菌球臨床表現(xiàn)內(nèi)鏡檢查隱匿早期:鼻腔正常進展期:鉤突膨出進展期:中鼻道息肉伴化膿性鼻竇炎急性發(fā)作：中鼻道、蝶篩隱窩黏膜水腫、息肉樣變伴膿涕進展期:蝶篩隱窩息肉真菌球臨床表現(xiàn)沖洗至中鼻道的真菌團塊

真菌球上頜竇內(nèi)的真菌團塊

真菌球蝶竇內(nèi)的真菌團塊

變應(yīng)性真菌性鼻竇炎

影像學表現(xiàn)鼻竇CT:

竇腔或鼻道高密度影：點狀，斑片狀，條索狀

鼻竇各壁廣泛骨炎改變，骨質(zhì)增生

竇口膨大，竇壁向鼻道膨出

竇口及鼻道軟組織密度影（水腫或息肉樣變）

可有骨質(zhì)破壞

病變內(nèi)有氣泡影

診斷較明確：有“特異性”征象

可能性較大：多個非特異性征象

診斷不除外：1-2個非特異性征象典型病例易診斷不典型病例需鑒別典型病例：上頜竇組織窗骨窗典型病例：上頜竇突出至中鼻道AB典型病例：蝶竇組織窗骨窗典型病例：蝶竇突出至蝶篩隱窩AB典型病例：篩竇組織窗骨窗特殊病例：泡性中鼻夾真菌不典型病例ABCDE

影像學表現(xiàn)鼻竇MRI

病變主體呈

短T2信號（T2低信號），周圍黏膜水腫

需與出血性病變鑒別：毛細血管瘤、出血壞死性息肉、

惡性腫瘤T1T2T2T1+C單側(cè)上頜竇病變診斷與鑒別診斷體征

CT

MRI癥狀慢性鼻鼻竇炎

牙源性鼻竇炎

出血壞死性息肉

骨源性疾病

鼻石癥

鼻竇腫瘤伴出血

粘液潴留囊腫上頜竇粘膜鈣化斑牙源性鼻竇炎ABCDE出血壞死性息肉ACBD查洋,呂威,亓放等.上頜竇出血壞死性息肉的CT和MRI特點.山東大學耳鼻喉眼學報,2018(4):37-42.右側(cè)上頜竇出血壞死性息肉伴左側(cè)真菌性鼻竇炎特殊病例鼻石癥ABC鼻石癥DE骨源性疾病ADB

E

CF鼻竇腫瘤伴出血ACB

D鼻竇粘液囊腫/膿囊腫AC

BD上頜竇黏膜鈣化右側(cè)真菌性鼻竇炎左側(cè)黏膜炎癥鈣化斑竇壁骨性突起AB雙側(cè)真菌性鼻竇炎變應(yīng)性真菌性鼻-鼻竇炎Allergic

fungal

rhino-sinusitis,

AFRS變應(yīng)性真菌性鼻-鼻竇炎A變應(yīng)性真菌性鼻-鼻竇炎B慢性侵襲性真菌性鼻竇炎Chronic

invasive

fungal

rhino-sinusitis,

CIFRS慢性侵襲性真菌性鼻竇炎

曲霉菌

疼痛，軟組織，骨組織侵犯

診斷依據(jù)?????影像學表現(xiàn)病理證實：真菌菌絲，（PAS+六胺銀染色）真菌涂片，組織勻漿培養(yǎng)G試驗+GM試驗臨床經(jīng)驗

治療?

手術(shù)+藥物?

藥物+手術(shù)+藥物

?

感染內(nèi)科指導用藥

?

靜脈+口服序貫治療療程長花費高慢性侵襲性真菌性鼻竇炎A慢性侵襲性真菌性鼻竇炎B慢性侵襲性真菌性鼻竇炎C慢性侵襲性真菌性鼻竇炎D鼻竇+外鼻E鼻咽部F急性侵襲性真菌性鼻竇炎Acute

invasive

fungal

rhino-sinusitis,

AIFRS急性侵襲性真菌性鼻竇炎

毛霉菌?

鼻-眼-腦型?

起病急，進展快，死亡率高

顱內(nèi)情況?

?？茣\要及時?

顱內(nèi)壓力—腦疝

手術(shù)

?

充分評估

?

擴大清創(chuàng)

藥物治療真菌性鼻-鼻竇炎伴惡性腫瘤Fungal

rhino-sinusitis

with

malignant

tumor真菌性鼻-鼻竇炎伴惡性腫瘤鼻真菌病手術(shù)經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)擴大切除手術(shù)活檢→真菌涂片&培養(yǎng)真菌性上頜竇炎真菌性蝶竇炎

少開放鼻竇氣房

or

小竇口微創(chuàng)

其他

?

手術(shù)時間控制在30分鐘左右

?

術(shù)后復查

2-3次

?

術(shù)后鼻腔沖洗1-2個月

?

術(shù)后可以使用鼻噴激素或霧化吸入（FB）

?

不需要抗真菌藥物（FB）內(nèi)鏡手術(shù)要點

內(nèi)鏡

?

70°內(nèi)鏡是必需品（上頜竇真菌）

?

30°或45°內(nèi)鏡