婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)-第二章-妊娠婦女的護(hù)理

PAGE4-婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教案首頁(yè)教室學(xué)年第學(xué)期時(shí)間節(jié)次課程名稱(chēng)婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)年級(jí)專(zhuān)業(yè)層次任課教師趙文靜職稱(chēng)授課方式學(xué)時(shí)4授課題目（章、節(jié)）第二章妊娠期婦女的護(hù)理第一節(jié)妊娠生理第四節(jié)妊娠期營(yíng)養(yǎng)第二節(jié)妊娠期母體變化第五節(jié)妊娠期管理第三節(jié)妊娠診斷第六節(jié)分娩的準(zhǔn)備基本教材及主要參考書(shū)基本教材：秦愛(ài)華，婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)[M]，上海交通大學(xué)出版社，第1版，2017.主要參考書(shū)：[1]鄭秀霞，婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)[M]，人民衛(wèi)生出版社，第5版.2012.[2]夏海鷗，婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)[M]，人民衛(wèi)生出版社，第2版.2014.[3]謝幸、荀文麗，婦產(chǎn)科理學(xué)[M]，人民衛(wèi)生出版社，第8版，2013.教學(xué)目的與要求掌握：胎兒附屬物的形成及功能；妊娠各期的概念及診斷；骨盆的測(cè)量；產(chǎn)科腹部檢查；胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位的概念及預(yù)產(chǎn)期的推算；妊娠期婦女的常見(jiàn)癥狀及護(hù)理措施；孕期的健康指導(dǎo)。熟悉：胎兒的發(fā)育特征；妊娠期母體的生理、心理變化；圍生期的概念；產(chǎn)前檢查的時(shí)間。了解：著床的概念、時(shí)間、條件；妊娠期營(yíng)養(yǎng)；先兆臨產(chǎn)的癥狀及分娩前的準(zhǔn)備。大體內(nèi)容與時(shí)間安排、教學(xué)方法1.新課導(dǎo)入（第1次課）5分鐘2.妊娠生理30分鐘3.妊娠期母體變化25分鐘4.妊娠診斷25分鐘5.小結(jié)5分鐘1.新課導(dǎo)入（第2次課）5分鐘2.妊娠期營(yíng)養(yǎng)20分鐘3.妊娠期管理35分鐘4.分娩的準(zhǔn)備25分鐘5.小結(jié)5分鐘教學(xué)方法：講授、討論、多媒體課件、視頻教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)重點(diǎn)：妊娠的生理及妊娠期母體變化、妊娠的診斷難點(diǎn)：妊娠的生理變化；不同妊娠周數(shù)的子官底高度及子宮長(zhǎng)度；胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位。教案續(xù)頁(yè)基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分配第一節(jié)妊娠生理案例引導(dǎo)：張某，女性，27歲，已婚1年，未避孕，停經(jīng)待查，今日來(lái)院就診，腹部B型超聲檢查，檢查結(jié)果顯示：子宮增大，符合孕齡，輪廓光整，形態(tài)規(guī)則，宮腔內(nèi)可見(jiàn)妊娠囊回聲，大小27×22mm，形態(tài)位置正常，孕囊內(nèi)見(jiàn)胚芽回聲，未見(jiàn)胎心搏動(dòng)。問(wèn)題：1.根據(jù)該檢查結(jié)果，判斷張某孕周為多久?2.預(yù)計(jì)孕幾周時(shí)，行腹部B型超聲檢查，可見(jiàn)胎心搏動(dòng)？妊娠是胚胎和胎兒在母體內(nèi)發(fā)育成長(zhǎng)的過(guò)程。妊娠的開(kāi)始是成熟卵子的受精，妊娠的終止是胎兒及其附屬物自母體排出。妊娠全過(guò)程約38周，是-個(gè)非常復(fù)雜而又極其協(xié)調(diào)的生理過(guò)程。一、受精與著床1.受精成熟精子與卵子的結(jié)合過(guò)程稱(chēng)為受精。精子進(jìn)入陰道后，經(jīng)宮頸管、子宮腔到輸卵管腔，被生殖道分泌物中的α與β淀粉酶降解作用，降低了精子頭部頂體外膜的穩(wěn)定性，使精子具有受精的能力，此過(guò)程稱(chēng)為精子獲能。精子進(jìn)入卵子后，精原核和卵原核融合，形成受精卵，又稱(chēng)為孕卵，孕卵的形成，標(biāo)志著新生命的誕生。受精通常發(fā)生在排卵后12小時(shí)內(nèi)，整個(gè)過(guò)程約需12小時(shí)。2.受精卵的輸送與發(fā)育受精卵進(jìn)行有絲分裂的同時(shí)，借助輸卵管肌肉的蠕動(dòng)和輸卵管上皮纖毛的推動(dòng)，向?qū)m腔方向移動(dòng)，約于受精后72小時(shí)，分裂為16個(gè)細(xì)胞的實(shí)心細(xì)胞團(tuán)，稱(chēng)為桑椹胚，隨后形成早期囊胚。受精后第4天，早期胚泡進(jìn)入宮腔，在宮腔內(nèi)繼續(xù)發(fā)育成晚期囊胚。著床晚期胚泡侵入到子宮內(nèi)膜的過(guò)程，稱(chēng)受精卵著床，也稱(chēng)受精卵植入。約在受精后6～7天開(kāi)始，11～12天結(jié)束。完成著床必須具備下列條件：①透明帶消失；②囊胚滋養(yǎng)層分化出合體滋養(yǎng)細(xì)胞；③囊胚和子宮內(nèi)膜同步發(fā)育并相互協(xié)調(diào)；④孕婦體內(nèi)有足夠的孕酮。另外，受精卵產(chǎn)生的早孕因子能抑制母體淋巴細(xì)胞活性，防止囊胚被母體排斥，有利于受精卵著床。4.蛻膜的形成蛻膜可分為三部分：（1）底蛻膜：與囊胚極滋養(yǎng)層接觸的蛻膜。（2）包蛻膜：覆蓋在囊胚表面的蛻膜。（3）真蛻膜：覆蓋子宮腔其他部分的蛻膜。二、胎兒附屬物的形成與功能1.胎盤(pán)（1）胎盤(pán)的形成：1）羊膜葉狀絨毛膜絨毛的形成經(jīng)歷3個(gè)階段：①一級(jí)絨毛②二級(jí)絨毛③三級(jí)絨毛3）底蛻膜（2）胎盤(pán)的結(jié)構(gòu)（3）胎盤(pán)的功能1）氣體交換2）營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)3）排出胎兒代謝產(chǎn)物4）防御功能5）合成功能：①人絨毛膜促性腺激素；②人胎盤(pán)生乳素；③雌激素和孕激素；④酶。2.胎膜胎膜是由絨毛膜和羊膜組成。外層為絨毛膜，內(nèi)層為羊膜3.臍帶臍帶是連接胎兒與胎盤(pán)的條索狀組織，由胚胎發(fā)育過(guò)程中的體蒂發(fā)展而來(lái)。4.羊水羊水是充滿于羊膜腔內(nèi)的液體。羊水的來(lái)源與吸收羊水的量、性狀及成分妊娠早期時(shí)，羊水為無(wú)色透明的澄清液體，呈中性或弱堿性，PH為7.20，比重為1.007～1.025，足月妊娠時(shí)，羊水略混濁，不透明，內(nèi)含胎脂、胎兒脫落的上皮細(xì)胞、胎兒的代謝產(chǎn)物。羊水的功能：羊水有保護(hù)胎兒和母體的作用。（思考：羊水對(duì)母嬰的作用？）三、胎兒發(fā)育及生理特點(diǎn)1.胎兒發(fā)育受精后8周內(nèi)的人胚稱(chēng)胚胎，是主要器官結(jié)構(gòu)分化發(fā)育的時(shí)期；從受精后9周起稱(chēng)胎兒，是各器官進(jìn)一步發(fā)育逐漸成熟的時(shí)期。臨床上，以孕婦末次月經(jīng)的第1天作為妊娠的開(kāi)始，全過(guò)程280天（即40周）。妊娠前5個(gè)月的胎兒身長(zhǎng)（cm）=妊娠月數(shù)的平方；妊娠后5個(gè)月的胎兒身長(zhǎng)（cm）=妊娠月數(shù)×5。2.胎兒的生理特點(diǎn)（1）循環(huán)系統(tǒng)：胎兒的營(yíng)養(yǎng)供給及代謝產(chǎn)物排出，均需經(jīng)胎盤(pán)轉(zhuǎn)輸后，由母體完成。1）胎兒循環(huán)系統(tǒng)的解剖學(xué)特點(diǎn)：①臍靜脈1條；②臍動(dòng)脈2條；③卵圓孔多于出生后6個(gè)月完全閉鎖；④動(dòng)脈導(dǎo)管于出生后2～3個(gè)月完全閉鎖成為動(dòng)脈韌帶。胎兒血液循環(huán)特點(diǎn)：①來(lái)自胎盤(pán)的血液經(jīng)胎兒腹前壁分三支進(jìn)入體內(nèi)②下腔靜脈入右心房的血液絕大部分經(jīng)卵圓孔進(jìn)入左心房，上腔靜脈多是直接流向右心室，然后進(jìn)入肺動(dòng)脈。③肺循環(huán)阻力較高（思考：胎兒循環(huán)系統(tǒng)的特點(diǎn)有哪些？）3）新生兒血液循環(huán)的特點(diǎn)：胎兒出生后開(kāi)始自主呼吸，胎盤(pán)臍帶循環(huán)停止，肺循環(huán)建立，新生兒肺循環(huán)阻力降低，血液循環(huán)發(fā)生顯著變化。新生兒左心房壓力增高，右心房壓力下降，卵圓孔在胎兒出生后數(shù)分鐘開(kāi)始閉鎖，多數(shù)在生后6個(gè)月完全閉鎖。右心房血液直接流入右心室后進(jìn)入肺動(dòng)脈；因動(dòng)脈導(dǎo)管閉鎖，肺動(dòng)脈血液直接流入肺部完成肺循環(huán)。（2）血液系統(tǒng)1）紅細(xì)胞生成2）血紅蛋白生成3）白細(xì)胞生成（3）呼吸系統(tǒng)（4）消化系統(tǒng)1）肝臟2）胃腸道（5）泌尿系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)（7）神經(jīng)系統(tǒng)（8）生殖系統(tǒng)及性腺分化發(fā)育第二節(jié)妊娠期母體變化案例引導(dǎo)：孕婦，李某，25歲，孕7周，從確診妊娠以來(lái)，李某感到焦慮、緊張，每天早孕反應(yīng)強(qiáng)烈，孕吐明顯，食欲不振，出現(xiàn)體重下降的情況。問(wèn)題：1.常見(jiàn)的早孕反應(yīng)及特點(diǎn)有哪些？2.該孕婦目前主要的心理問(wèn)題有哪些？應(yīng)如何調(diào)適？在胎盤(pán)激素和神經(jīng)內(nèi)分泌的作用下，妊娠期母體各系統(tǒng)發(fā)生一系列變化，以適應(yīng)和滿足胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，同時(shí)為分娩、哺乳做準(zhǔn)備。熟悉妊娠期的母體變化，有利于護(hù)士幫助孕婦了解妊娠期的常見(jiàn)癥狀和護(hù)理措施，減輕不良情緒，幫助孕婦及家庭成員識(shí)別潛在的或現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題，有利于做好孕期保健工作。一、生理變化1.生殖系統(tǒng)（1）子宮：子宮體、子宮峽部、子官頸（2）卵巢（3）輸卵管（4）陰道（5）外陰2.乳房3.血液系統(tǒng)血容量（2）血液成分：紅細(xì)胞、白細(xì)胞、凝血因子4）血漿蛋白4.循環(huán)系統(tǒng)（1）心臟（2）心搏出量血壓靜脈壓5.泌尿系統(tǒng)6.呼吸系統(tǒng)7.消化系統(tǒng)8.內(nèi)分泌系統(tǒng)9.其他：體重、皮膚、礦物質(zhì)二、心理社會(huì)變化1.孕婦常見(jiàn)的心理反應(yīng)（1）驚訝和震驚（2）矛盾心理（3）接受（4）情緒波動(dòng)（5）內(nèi)省2.孕婦的心理調(diào)節(jié)美國(guó)婦產(chǎn)科護(hù)理專(zhuān)家Rubin在1984年提出，妊娠期孕婦為接受新生命的誕生，維持個(gè)人及家庭的功能完整，必須完成4項(xiàng)孕期母性心理發(fā)展任務(wù)：（1）確保安全（2）接受孩子（3）學(xué)會(huì)奉獻(xiàn)融為一體（思考：孕婦的心理反應(yīng)及心理調(diào)節(jié)有哪些？）妊娠診斷案例引導(dǎo)：某女，25歲，已婚，近40天未來(lái)月經(jīng)，自覺(jué)乏力，犯困，飲食較差，晨起刷牙嘔吐明顯，有牙齦出血情況，無(wú)發(fā)熱、腹瀉、腹痛癥狀，到醫(yī)院婦產(chǎn)科門(mén)診就診。問(wèn)題：1.該患者目前的臨床表現(xiàn)提示可能發(fā)生了什么情況?2.為了明確診斷，需要進(jìn)一步進(jìn)行哪些檢查？根據(jù)妊娠不同時(shí)期的特點(diǎn)，臨床上將妊娠分為三個(gè)時(shí)期：妊娠13周末之前稱(chēng)為早期妊娠；第14～27周末稱(chēng)為中期妊娠；第28周及其后稱(chēng)為晚期妊娠。一、早期妊娠診斷1.病史（1）停經(jīng)（2）早孕反應(yīng)（3）尿頻臨床表現(xiàn)（1）乳房（2）婦科檢查3.輔助檢查（1）妊娠試驗(yàn)（2）超聲檢查：B超檢查、超聲多普勒檢查（3）宮頸黏液檢查（4）黃體酮試驗(yàn)（5）基礎(chǔ)體溫測(cè)定（思考：確診妊娠的輔助檢查有哪些？）二、中晚期妊娠診斷中晚期妊娠是胎兒生長(zhǎng)及各器官發(fā)育成熟的重要階段，在此階段，需要了解胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育的情況，判斷胎兒有無(wú)畸形。1.病史有早期妊娠的經(jīng)過(guò)，且子宮明顯增大，可自覺(jué)感到胎動(dòng)，能觸及胎體，聽(tīng)診有胎心音，容易確診。2.臨床表現(xiàn)（1）子宮逐漸增大（2）胎動(dòng)（3）胎心音（4）胎體3.輔助檢查（1）超聲檢查（2）胎兒心電圖（思考：孕婦如何自我檢測(cè)胎心音和胎動(dòng)？）三、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位正常胎姿勢(shì)為：胎頭俯屈，頦部貼近胸壁，脊柱略前彎，四肢屈曲交叉置于胸腹部前方。由于胎兒在子宮內(nèi)位置和姿勢(shì)不同，會(huì)有不同的胎產(chǎn)式、胎先露和胎方位。盡早確定胎兒在子宮內(nèi)的位置非常重要，有利于及時(shí)糾正異常胎位。1.胎產(chǎn)式胎兒身體縱軸與母體縱軸的關(guān)系稱(chēng)為胎產(chǎn)式。2.胎先露最先進(jìn)入母體骨盆入口的胎兒部分稱(chēng)為胎先露。縱產(chǎn)式有頭先露及臀先露，橫產(chǎn)式有肩先露。頭先露又可因胎頭屈伸程度的不同，分為枕先露、前囟先露、額先露及面先露。臀先露又可因入盆先露的不同分為混合臀先露、單臀先露、單足先露及雙足先露。偶見(jiàn)頭先露或臀先露與胎手或胎足同時(shí)入盆，稱(chēng)為復(fù)合先露。3.胎方位胎兒先露部的指示點(diǎn)與母體骨盆的關(guān)系，稱(chēng)為胎方位，簡(jiǎn)稱(chēng)胎位。枕先露以枕骨為指示點(diǎn)；面先露以頦骨為指示點(diǎn)；臀先露以骶骨為指示點(diǎn)；肩先露以肩胛骨為指示點(diǎn)。根據(jù)指示點(diǎn)與母體骨盆入口左、右、前、后、橫的關(guān)系而有不同的胎位。頭先露、面先露各有6種胎方位，肩先露有4種胎方位。正常的胎方位有兩種，分別是枕左前位（LOA）和枕右前位（ROA），枕左前位胎頭枕骨位于母體骨盆的左前方。妊娠期營(yíng)養(yǎng)案例引導(dǎo)：馬某，女性，結(jié)婚1年，妊娠16周，之前未進(jìn)行過(guò)圍保期系統(tǒng)檢查。馬某目前從事酒店清潔工作，每天工作9小時(shí)，經(jīng)常不能按時(shí)吃飯，1年前曾有低血糖癥狀發(fā)作。首次進(jìn)行孕期檢查，經(jīng)查體：身高168cm。體重54Kg，輕度貧血面容，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，心率90次/分。雙手可見(jiàn)輕度褪皮現(xiàn)象。自訴飯前饑餓感明顯，但少量進(jìn)食后就有明顯腹部飽脹感，再進(jìn)食則無(wú)食欲。醫(yī)生初步診斷為孕期輕度營(yíng)養(yǎng)不良。問(wèn)題：1.作為護(hù)士，如何為該孕婦進(jìn)行針對(duì)性的孕期營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)？妊娠期要注意合理增加營(yíng)養(yǎng)，要求膳食多樣化，調(diào)配合理全面。在妊娠期間，孕婦的飲食過(guò)多或過(guò)少均會(huì)影響胎兒發(fā)育，若營(yíng)養(yǎng)攝入過(guò)少，會(huì)導(dǎo)致胎兒體重較輕，宮內(nèi)發(fā)育不良，早產(chǎn)和死產(chǎn)的發(fā)生機(jī)率增加；若營(yíng)養(yǎng)攝入過(guò)多，易導(dǎo)致胎兒過(guò)大，增加發(fā)生難產(chǎn)的機(jī)率。一、護(hù)理評(píng)估1.病史（1）詢(xún)問(wèn)孕婦懷孕前的飲食習(xí)慣，包括飲食內(nèi)容、形態(tài)及攝入量。（2）既往有無(wú)胃腸道疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病等疾病史；有無(wú)食物過(guò)敏史。（3）懷孕后飲食習(xí)慣的改變情況，早孕反應(yīng)對(duì)孕婦飲食的影響程度等。2.身心狀況（1）身體評(píng)估（2）心理和社會(huì)因素3.診斷檢查：必要時(shí)進(jìn)行血常規(guī)檢查測(cè)定血紅蛋白值。可能的護(hù)理診斷1.母體（1）知識(shí)缺乏：缺乏妊娠期營(yíng)養(yǎng)保健知識(shí)。（2）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要：與早孕反應(yīng)有關(guān)。（3）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要：與攝食過(guò)多有關(guān)。2.胎兒（1）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要：與母體營(yíng)養(yǎng)失調(diào)或胎盤(pán)功能障礙有關(guān)。（2）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要：與母體攝入過(guò)多或激素水平改變有關(guān)。三、護(hù)理目標(biāo)1.孕婦能陳述孕期營(yíng)養(yǎng)的重要性。2.孕婦能維持適宜的營(yíng)養(yǎng)，滿足母嬰雙重需求。四、護(hù)理措施1.幫助孕婦制定合理的飲食計(jì)劃，以滿足自身及胎兒的雙重需要，為分娩和哺乳作準(zhǔn)備。熱量：妊娠期間每天至少應(yīng)增加100～300kcal熱量。應(yīng)按適當(dāng)?shù)谋壤龜z入，蛋白質(zhì)占15%，脂肪占20%，糖類(lèi)占65%。蛋白質(zhì)：足月胎兒體內(nèi)含蛋白質(zhì)400～500g，加上胎盤(pán)及孕婦子宮、乳房等組織增長(zhǎng)的需要，孕婦約需蛋白質(zhì)900g左右。建議孕婦從妊娠4～6個(gè)月起，每天應(yīng)增加蛋白質(zhì)15g，妊娠7～9個(gè)月應(yīng)每天增加25g。（3）礦物質(zhì)1）鐵：我國(guó)建議孕婦每天鐵的攝入量為28mg。建議妊娠4個(gè)月開(kāi)始補(bǔ)充鐵劑，可口服硫酸亞鐵0.3g，因鐵在酸性環(huán)境中易于吸收，孕婦在補(bǔ)充鐵劑時(shí)可以用水果汁送服，或同時(shí)口服維生素C。2）鈣：建議孕婦自妊娠16周起，每天攝入鈣1000mg，妊娠晚期每天攝入鈣1500mg。碘：妊娠期碘的需要量增加，若孕婦膳食中碘的供給量不足，可發(fā)生胎兒甲狀腺功能減退和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良。我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦，孕婦在整個(gè)妊娠期，每天膳食中碘的供給量為175μg，提倡在整個(gè)妊娠期服用含碘食鹽。4）鋅：建議每天從飲食中補(bǔ)充鋅20mg。（4）維生素：分為水溶性微生素（維生素B族、C）和脂溶性維生素（微生素A、D、E、K）兩大類(lèi)。1)維生素A：又稱(chēng)為視黃醇，若孕婦體內(nèi)缺乏，易發(fā)生夜盲、貧血、早產(chǎn)，胎兒可能致畸，如唇裂、小頭畸形等。妊娠期間應(yīng)適當(dāng)?shù)脑黾悠鋽z入量，但不能過(guò)量，以免影響胎兒骨骼的發(fā)育。我國(guó)推薦每天膳食中孕婦視黃醇的量為1000μg。。2)維生素B族：包括維生素B1、B2、B6、B12、葉酸等，維生素B族是細(xì)胞呼吸、葡萄糖氧化及能量代謝等作用的輔酶。我國(guó)推薦孕婦每天膳食中葉酸的供給量為0.8mg，妊娠前3個(gè)月最好口服葉酸0.4mg，1次/天。3）維生素C：對(duì)胎兒骨、齒的正常發(fā)育、造血系統(tǒng)的健全和機(jī)體抵抗力等都有促進(jìn)作用。我國(guó)推薦孕婦每天維生素C供給量為80mg。建議口服維生素C200mg，3次/天。4)維生素D：主要是維生素D2和D3，能促進(jìn)鈣和磷的吸收，對(duì)胎兒骨、齒的形成極為重要。我國(guó)推薦孕婦維生素D的供給量為每天10μg。2.定期測(cè)量體重，監(jiān)測(cè)體重增長(zhǎng)情況。3.飲食符合均衡、自然的原則，采用正確的烹飪方法，避免破壞營(yíng)養(yǎng)素。選擇易消化、無(wú)刺激性的食物，不吸煙，避免濃咖啡、濃茶、酒及辛辣刺激的食物。4.注重飲食質(zhì)量，盡量攝取高蛋白質(zhì)、高維生素、高礦物質(zhì)、適量脂肪和碳水化合物的低鹽飲食。五、護(hù)理評(píng)價(jià)1.孕期營(yíng)養(yǎng)均衡，胎兒生長(zhǎng)發(fā)育正常。2.孕婦體重增加并控制在正常范圍內(nèi)。妊娠期管理案例引導(dǎo)：李某，女性，29歲，結(jié)婚4年，末次月經(jīng)為2017年2月25日，現(xiàn)孕8周，有習(xí)慣性流產(chǎn)病史，現(xiàn)來(lái)我院做圍保期檢查，并咨詢(xún)一些事宜，作為護(hù)士，請(qǐng)為孕婦解答以下疑問(wèn)。問(wèn)題：1.該孕婦預(yù)產(chǎn)期什么時(shí)間？該孕婦在日常生活中如何防止再次流產(chǎn)？妊娠期管理主要通過(guò)產(chǎn)前保健工作完成。產(chǎn)前保健主要包括定期產(chǎn)前檢查，指導(dǎo)孕期營(yíng)養(yǎng)及用藥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理異常妊娠，監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)情況等內(nèi)容，以保證母體和胎兒的健康，直至安全順利分娩。產(chǎn)前保健屬于圍生醫(yī)學(xué)的范疇。圍生醫(yī)學(xué)又稱(chēng)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)，是研究在圍生期內(nèi)加強(qiáng)圍生兒及孕產(chǎn)婦衛(wèi)生保健的一門(mén)科學(xué)，也是研究胚胎的發(fā)育、胎兒的生理病理以及新生兒和孕產(chǎn)婦疾病的診斷與防治的科學(xué)。圍生期是指產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后的一段時(shí)間。我國(guó)目前采用圍生期Ⅰ來(lái)計(jì)算圍生期死亡率：從妊娠滿28周（即胎兒體重≥1000g或身長(zhǎng)≥35cm）至產(chǎn)后1周。其結(jié)果是衡量產(chǎn)科和新生兒科醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)。定期產(chǎn)前檢查的目的有：①明確孕婦和胎兒的健康狀況；②及早發(fā)現(xiàn)并治療異常妊娠；③及早發(fā)現(xiàn)并糾正胎位異常和胎兒發(fā)育異常；④核對(duì)孕齡；⑤提供產(chǎn)前衛(wèi)生保健指導(dǎo)；⑥為分娩做準(zhǔn)備；⑦初步確定分娩方案。首次產(chǎn)前檢查應(yīng)從確診早孕開(kāi)始，首次產(chǎn)前檢查未發(fā)現(xiàn)異常者，在妊娠20～36周期間，每4周檢查1次，妊娠36周后每周檢查1次，即20、24、28、32、36、37、38、39、40周時(shí)分別進(jìn)行，共計(jì)9次。高危妊娠者應(yīng)酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。護(hù)理評(píng)估1.健康史（1）個(gè)人資料1）年齡：年齡過(guò)?。ǎ?6歲）容易發(fā)生難產(chǎn)；年齡過(guò)大（≥35歲）的初產(chǎn)婦，容易并發(fā)妊娠高血壓疾病、產(chǎn)力異常及產(chǎn)道異常，應(yīng)予以重視。2）職業(yè)：如工作環(huán)境中有對(duì)胎兒不利的因素，建議孕前及孕期暫時(shí)更換崗位，避開(kāi)不利因素，孕婦做相應(yīng)檢查。3）其他：孕婦的受教育程度、宗教信仰、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)狀況，以及住址、電話等基本資料。（2）既往史及手術(shù)史（3）月經(jīng)史：詢(xún)問(wèn)末次月經(jīng)的時(shí)間、月經(jīng)初潮的年齡、月經(jīng)周期和月經(jīng)持續(xù)時(shí)間，了解月經(jīng)是否規(guī)律。根據(jù)末次月經(jīng)的時(shí)間，準(zhǔn)確推算出預(yù)產(chǎn)期。（4）配偶情況：詢(xún)問(wèn)配偶有無(wú)煙酒嗜好、傳染病及遺傳病等。（5）家族史：詢(xún)問(wèn)家族中有無(wú)高血壓、糖尿病、精神病、傳染病、雙胎妊娠及其他遺傳病等病史。2.孕產(chǎn)史（1）既往孕產(chǎn)史（2）本次妊娠過(guò)程3.預(yù)產(chǎn)期的推算通過(guò)末次月經(jīng)的日期來(lái)推算預(yù)產(chǎn)期。計(jì)算方法為：從末次月經(jīng)的第一天算起，月份減3或加9，日期加7。如為陰歷，月份仍減3或加9，但日期則加15。實(shí)際分娩日期與推算的預(yù)產(chǎn)期可以相差1～2周。記不清末次月經(jīng)和月經(jīng)不規(guī)律者，則可根據(jù)早孕反應(yīng)出現(xiàn)的時(shí)間、胎動(dòng)開(kāi)始的時(shí)間、子宮高度及B型超聲檢查結(jié)果等進(jìn)行推算。二、身體評(píng)估1.全身檢查2.產(chǎn)科檢查（1）腹部檢查1）視診2）觸診3）聽(tīng)診（1）骨盆測(cè)量1）骨盆外測(cè)量：①髂棘間徑；②髂嵴間徑；③骶恥外徑；④坐骨結(jié)節(jié)間徑；⑤恥骨弓角度；2）骨盆內(nèi)測(cè)量：適用于骨盆外測(cè)量有狹窄者。測(cè)量時(shí)，孕婦取膀胱截石位，外陰部位消毒，檢查者需戴無(wú)菌手套，并涂潤(rùn)滑油。常用徑線有：①骶恥內(nèi)徑；②坐骨棘間徑；③坐骨切跡（3）陰道檢查（4）肛診（5）繪制妊娠圖（思考：在為孕婦進(jìn)行腹部檢查時(shí)，如何體現(xiàn)對(duì)孕婦的人文關(guān)懷？）三、心理社會(huì)評(píng)估1.早期妊娠2.中、晚期妊娠。四、高危因素評(píng)估重點(diǎn)評(píng)估孕婦是否存在下列高危因素：年齡＜16歲或≥35歲；殘疾；遺傳性疾病史；異常孕育史，如自然流產(chǎn)、異位妊娠、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、難產(chǎn)、畸胎史；有無(wú)妊娠合并癥，如心臟病、腎臟病、肝臟病、高血壓、糖尿病等；有無(wú)妊娠并發(fā)癥，如妊高癥、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、羊水異常、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、過(guò)期妊娠、母兒血型不符等。五、可能的護(hù)理診斷1.孕婦（1）體液過(guò)多：水腫：與妊娠子宮壓迫下腔靜脈或水鈉潴留有關(guān)。（2）舒適改變：與妊娠引起早孕反應(yīng)、腰背痛有關(guān)。（3）便秘：與妊娠引起腸蠕動(dòng)減弱有關(guān)。（4）知識(shí)缺乏：缺乏妊娠期保健知識(shí)。（5）焦慮：與妊娠、擔(dān)心如何勝任父母角色有關(guān)。（6）恐懼：與妊娠、懼怕分娩時(shí)疼痛有關(guān)。（7）自我形象紊亂：與妊娠引起外形的改變有關(guān)。2.胎兒有受傷的危險(xiǎn)：與遺傳、感染、中毒、胎盤(pán)功能障礙有關(guān)。六、護(hù)理目標(biāo)1.孕婦獲得孕期保健知識(shí)，維持母嬰于健康狀態(tài)。2.孕婦掌握有關(guān)育兒知識(shí)，適應(yīng)母親角色。七、護(hù)理措施1.心理護(hù)理2.一般護(hù)理3.癥狀護(hù)理（1）惡心、嘔吐（2）尿頻、尿急（3）白帶增多便秘（5）痔瘡（6）下肢水腫（7）下肢、外陰?kù)o脈曲張（8）腰背痛（9）下肢痙攣（10）仰臥位低血壓綜合征（11）失眠（12）貧血八、護(hù)理評(píng)價(jià)母嬰健康、舒適，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。孕婦掌握有關(guān)育兒知識(shí)，能夠適應(yīng)母親角色。九、健康教育（1）異常癥狀的判斷（2）飲食指導(dǎo)（3）活動(dòng)與休息（4）清潔和舒適（5）孕期自我監(jiān)護(hù)（6）胎教（7）性生活指導(dǎo)（8）藥物的使用（9）識(shí)別先兆臨產(chǎn)分娩的準(zhǔn)備案例引導(dǎo)：孕婦趙某，28歲，現(xiàn)孕38周，初產(chǎn)婦，與丈夫長(zhǎng)期在外地打工，日常生活和三餐缺乏照顧，最近一段出現(xiàn)夜間入睡困難，而且時(shí)常有憋悶感，下肢輕度水腫。因睡眠不好，白天精神不好，并為將要到來(lái)的分娩焦慮緊張，今來(lái)院做產(chǎn)前檢查，并咨詢(xún)住院生產(chǎn)的事宜，經(jīng)護(hù)士詢(xún)問(wèn)，趙某沒(méi)有為分娩做任何準(zhǔn)備。問(wèn)題：1.該孕婦應(yīng)該為分娩做哪些準(zhǔn)備？分娩的準(zhǔn)備包括：掌握先兆臨產(chǎn)，臨產(chǎn)的癥狀；掌握分娩時(shí)的配合方法；準(zhǔn)備好住院用物、準(zhǔn)備好分娩時(shí)、分娩后產(chǎn)婦和新生兒用物；做好心理準(zhǔn)備，克服緊張、焦慮、恐懼心理。一、分娩的物品準(zhǔn)備1.證件辦理母親用物3.新生兒用物二、產(chǎn)前運(yùn)動(dòng)1.腿部運(yùn)動(dòng)2.腰部運(yùn)動(dòng)以上兩項(xiàng)運(yùn)動(dòng)在妊娠早期即可開(kāi)始做。3.盤(pán)腿坐式4.盤(pán)坐運(yùn)動(dòng)5.骨盆與背部搖擺運(yùn)動(dòng)6.脊柱伸展運(yùn)動(dòng)7.骨盆傾斜運(yùn)動(dòng)骨盆與背部搖擺運(yùn)動(dòng)、脊柱伸展運(yùn)動(dòng)及骨盆傾斜運(yùn)動(dòng)的目的是減輕腰背部酸痛，增強(qiáng)腰背部肌肉的力量。通常在妊娠6個(gè)月以后開(kāi)始進(jìn)行。8.雙腿抬高運(yùn)動(dòng)（思考：如何指導(dǎo)孕婦掌握產(chǎn)前運(yùn)動(dòng)的動(dòng)作要領(lǐng)？）三、注意事項(xiàng)1.懷孕三個(gè)月后開(kāi)始鍛煉，循序漸進(jìn)，持之以恒。2.鍛煉之前排空大小便。3.如有流產(chǎn)、早產(chǎn)現(xiàn)象應(yīng)停止鍛煉。四、減輕分娩不適的方法目前可采用多種方法幫助產(chǎn)婦減輕分娩時(shí)的疼痛。所有這些方法都依據(jù)3個(gè)重要的前提：第一，孕婦在分娩前已獲得有關(guān)分娩方面的知識(shí)，在妊娠期的后兩個(gè)月進(jìn)行過(guò)腹式呼吸運(yùn)動(dòng)的練習(xí)，并會(huì)運(yùn)用腹式呼吸降低分娩時(shí)的不適感；第二，宮縮時(shí)如能保持腹部放松，且子宮收縮時(shí)能使腹肌自由向上提升，可降低陣痛時(shí)的不適感；第三，可采用分散注意力的方法緩解疼痛。常用的減輕分娩不適的方法有以下三種：1.拉梅茲分娩法由法國(guó)醫(yī)師拉梅茲提出，又稱(chēng)“精神預(yù)防法”，是目前運(yùn)用較廣的預(yù)習(xí)分娩法。首先，根據(jù)巴甫洛夫(Pavlov)條件反射的原理，在分娩過(guò)程中，訓(xùn)練產(chǎn)婦聽(tīng)到口令“開(kāi)始收縮”或感覺(jué)收縮開(kāi)始時(shí)，使自己放松；其次，產(chǎn)婦要學(xué)習(xí)將自己的注意力集中在呼吸上，而非疼痛上，以達(dá)到減輕疼痛的效果。具體應(yīng)用方法如下：（1）廓清式呼吸（2）放松技巧（3）意志控制的呼吸（4）劃線按摩法2.瑞德法英國(guó)醫(yī)師迪克·瑞德(DickRead)提出。其原理為：恐懼會(huì)導(dǎo)致緊張，緊張會(huì)造成或強(qiáng)化疼痛。若打破恐懼-緊張-疼痛的鏈環(huán)，便可以減輕分娩時(shí)的疼痛。此法也包括采用放松和腹式呼吸的技巧。具體方法為：（1）放松技巧（2）腹式呼吸3.布萊德雷法羅伯特·布萊德雷(RobertBradley)醫(yī)師提出，又稱(chēng)為“丈夫教練法”。放松和控制呼吸的技巧與前兩種方法相同，著重強(qiáng)調(diào)丈夫指導(dǎo)的重要性。在分娩過(guò)程中，他可