DB32T-社區(qū)慢性病患者自我管理工作規(guī)范 第5部分：慢性阻塞性肺疾病

Q/LB.□XXXXX-XXXX目次前言 錯誤!未定義書簽。引言 錯誤!未定義書簽。TOC\o"1-1"\h1范圍 12規(guī)范性引用文件 13術(shù)語和定義 14基本要求 15質(zhì)量控制 4附錄A（資料性）慢性阻塞性肺疾病患者自我管理小組活動內(nèi)容 6參考文獻 7前言本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導(dǎo)則第1部分：標準化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件是DB32/T4737《社區(qū)慢性病患者自我管理工作規(guī)范》的第5部分。DB32/T4737已經(jīng)發(fā)布了以下部分：——第1部分：總則；——第2部分：高血壓；——第3部分：糖尿??；——第4部分：骨質(zhì)疏松癥；——第5部分：慢性阻塞性肺疾病。請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構(gòu)不承擔識別專利的責任。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康委員會提出。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康標準化技術(shù)委員會歸口。本文件起草單位：南京市疾病預(yù)防控制中心、南京市溧水區(qū)疾病預(yù)防控制中心、南京市鼓樓區(qū)寧海路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。本文件主要起草人：王琛琛、許昊、洪忻、陳一佳、鄭繼、李殿紅、楊華鳳、戚圣香、周海茸、葉青、秦真真、吳潔、王巍巍、豐羅菊、孫倩男、張逸。引言DB32/T4737《社區(qū)慢性病患者自我管理工作規(guī)范》依據(jù)國家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)，為完善社區(qū)慢性病患者自我管理工作職責和內(nèi)容，明確慢性病患者自我管理機構(gòu)的分工和協(xié)作，統(tǒng)一工作流程和要求，規(guī)范開展慢性病患者自我管理小組活動而制定，擬由五個部分構(gòu)成：——第1部分：總則；——第2部分：高血壓；——第3部分：糖尿?。弧?部分：骨質(zhì)疏松癥；——第5部分：慢性阻塞性肺疾病。本文件的制定主要依據(jù)《國家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)管理辦法》。社區(qū)慢性病患者自我管理工作規(guī)范第5部分：慢性阻塞性肺疾病范圍本文件規(guī)定了社區(qū)慢性阻塞性肺疾病患者自我管理工作規(guī)范，具體內(nèi)容包括工作對象、基本設(shè)備、工作內(nèi)容和質(zhì)量控制。本文件適用于各級疾病預(yù)防控制中心和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室），有條件的二級及以上醫(yī)療機構(gòu)參照執(zhí)行。規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。慢性阻塞性肺疾病chronicobstructivepulmonarydisease一種破壞性的肺部疾病，以不完全可逆的氣流受限為特征，氣流受限通常呈進行性發(fā)展并與肺對有害顆?；驓怏w的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。注：簡稱“慢阻肺”。氣道廓清技術(shù)airwayclearancetechnique通過外部和/或內(nèi)部氣流控制，促進氣管支氣管痰移動，并通過咳嗽排出痰的物理或機械手段?；疽蠊ぷ鲗ο笠驯会t(yī)療機構(gòu)確診的慢阻肺患者?；驹O(shè)備簡易肺功能儀：宜使用經(jīng)認證的簡易肺功能儀（符合ISO26782—2009），儀器應(yīng)定期校準。工作內(nèi)容組建慢阻肺患者自我管理小組由10—15例慢阻肺患者組成，包括2名組長。通過系列小組活動，教授患者自我管理所需知識、技能、提升信心及和醫(yī)生交流的技巧，幫助患者在醫(yī)護人員的協(xié)助下，依靠自身解決慢阻肺給日常生活帶來的各種軀體和情緒方面的問題（參見附錄A）。掌握防治知識慢阻肺患者應(yīng)充分認識并掌握相關(guān)知識（包括但不限于以下內(nèi)容）：病因及危險因素個體因素：遺傳因素、年齡和性別、肺生長發(fā)育、支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性、低體重指數(shù)；環(huán)境因素：煙草、燃料煙霧、空氣污染、職業(yè)性粉塵、感染和慢性支氣管炎、社會經(jīng)濟地位。臨床表現(xiàn)慢性咳嗽；咳痰；氣短或呼吸困難；胸悶和喘息。并發(fā)癥右心功能不全；呼吸衰竭；自發(fā)性氣胸。篩查與綜合評估篩查方法：調(diào)查問卷、簡易肺功能檢查和低劑量胸部CT；病情評估：根據(jù)臨床癥狀、肺功能受損程度、急性加重風險以及合并癥/并發(fā)癥等情況進行綜合分析，包括癥狀評估、肺功能評估、急性加重風險評估、穩(wěn)定期慢阻肺綜合評估及慢阻肺合并癥評估。治療方式非藥物治療：呼吸康復(fù)治療、氧療、家庭無創(chuàng)通氣、疫苗接種；藥物治療：支氣管舒張劑、吸入糖皮質(zhì)激素及聯(lián)合治療等，所有藥物治療應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行，并建立“評估-回顧-調(diào)整”長期隨訪的管理流程。自我管理技能戒煙干預(yù)戒煙是所有吸煙慢阻肺患者的關(guān)鍵干預(yù)措施，鼓勵和支持所有吸煙者戒煙：對愿意戒煙者采取“5A”戒煙干預(yù)方案詢問吸煙情況；建議所有吸煙者必須戒煙；評估戒煙意愿和煙草依賴程度；提供戒煙幫助；定期隨訪，以防復(fù)吸。對暫無戒煙意愿的吸煙者采取“5R”干預(yù)措施增強其戒煙動機相關(guān)：使吸煙者認識到戒煙與其自身和家人的健康密切相關(guān)；危害：使吸煙者認識到吸煙的嚴重健康危害；益處：使吸煙者充分認識到戒煙的健康益處；障礙：使吸煙者知曉和預(yù)估戒煙過程中可能會遇到的問題和障礙，并使其認識到現(xiàn)有干預(yù)手段可幫助克服這些障礙；反復(fù)：反復(fù)對吸煙者進行上述戒煙動機干預(yù)。運動干預(yù)規(guī)律的運動訓(xùn)練是呼吸康復(fù)的核心內(nèi)容，每個慢阻肺患者的運動訓(xùn)練計劃應(yīng)根據(jù)全面評估結(jié)果、康復(fù)目標、康復(fù)場所以及可提供的儀器設(shè)備來決定：阻抗訓(xùn)練：啞鈴、彈力帶、深蹲、俯臥撐等。每周2次~3次，目標肌群每組動作8次~12次，重復(fù)1組~3組，強度略超肌肉負荷；有氧訓(xùn)練：快走、慢跑、游泳、打球等。每周3~5次，可耐受者以中等以上強度持續(xù)鍛煉20分鐘~60分鐘，不可耐受者可分多組進行，與低強度運動或休息交替進行；平衡柔韌訓(xùn)練：太極、八段錦等，每周3次或以上，在有氧和力量鍛煉前后均應(yīng)進行；呼吸康復(fù)訓(xùn)練：呼吸肌功能下降是導(dǎo)致慢阻肺患者肺通氣功能不足、氣促的常見原因之一縮唇呼吸：呼吸時嘴唇像吹口哨一樣縮緊，將氣體從口中緩慢呼出的時間控制在4秒~6秒，每分鐘7次~8次，鍛煉時間10分鐘~20分鐘；腹式呼吸：將左右手分別放在胸部及肚臍，用鼻子緩慢吸氣，腹部相應(yīng)隆起，用嘴慢慢呼氣，直至腹部癟盡；呼吸肌耐力訓(xùn)練。排痰方法若痰液不能順利排出，可能會導(dǎo)致氣道阻塞，可采用氣道廓清技術(shù)結(jié)合實際條件協(xié)助清除氣道分泌物，提升自身排痰能力：目標：減少氣道阻塞、改善通氣并優(yōu)化氣體交換；適應(yīng)證產(chǎn)生大量痰液（≥30毫升/天）的患者；預(yù)防痰液滯留的患者。常用方法有氧運動；體位引流；胸部叩擊震顫；主動循環(huán)呼吸技術(shù)；自主引流；呼氣正壓；高頻胸壁震蕩。營養(yǎng)干預(yù)通過營養(yǎng)干預(yù)可改善患者營養(yǎng)狀況、總體重、運動能力和一般健康狀況：蛋白質(zhì)：供給量按每日1.0克/千克體重~1.5克/千克體重計算，占總能量的15%~20%。應(yīng)激狀態(tài)可增加蛋白質(zhì)攝入，腎衰患者應(yīng)注意適量蛋白攝入。主要食物來源有畜禽瘦肉、魚、蛋、奶、豆類等；脂肪：穩(wěn)定期患者脂肪供給可占總能量的20%~30%。應(yīng)激狀態(tài)可增加脂肪供給，適量添加富含中鏈脂肪酸的食物，如菜籽油、橄欖油、椰子油、牛乳、山羊奶等；碳水化合物：穩(wěn)定期患者脂肪供能占總能量的50%~60%，急性加重期占總能量的40%以下。主要食物來源有面粉、大米等；維生素和礦物質(zhì)：飲食應(yīng)富含抗氧化劑（維生素A、維生素C、維生素E等），注意補充磷、鎂、鉀等對維持呼吸肌收縮的重要元素，及銅、鐵、硒等可抑制肺部炎癥反應(yīng)的必須微量元素；水：每日適量飲水，促進痰液稀釋，利于咳出，改善咳嗽咳痰癥狀。心理干預(yù)心理干預(yù)可顯著改善慢阻肺患者焦慮抑郁癥狀，增加患者治療依從性。干預(yù)原則包括個體化、專業(yè)綜合的干預(yù)手段、序貫治療。藥物干預(yù)應(yīng)在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下進行，非藥物干預(yù)方法包括：支持性心理治療；認知行為治療；集體心理治療；放松深呼吸訓(xùn)練；正念減壓治療。疫苗接種疫苗接種是預(yù)防相應(yīng)病原體感染的有效治療手段，可降低慢阻肺患者的嚴重程度和病死率：流感疫苗：推薦老年和重度慢阻肺患者接種；肺炎鏈球菌疫苗：推薦60歲以上或存在有包括慢阻肺在內(nèi)的肺炎練球菌感染高危因素人群接種；百白破疫苗：對于從未接種百白破疫苗的慢阻肺患者建議補接種，以預(yù)防百日咳、白喉和破傷風的發(fā)生。制定行動計劃包含基本評估，確定需解決問題，制定有針對性的目標和計劃、實施方案及效果評價：——個體評估：組長收集基線資料，評估患者病情、知識、行為；——發(fā)現(xiàn)問題：找出患者知識和行為上主要存在的問題；——確定目標：組長與患者溝通，在知識和行為上所能達到的目標；——制定計劃：組長與患者共同討論，制定個性化和可行性的指導(dǎo)建議，包括飲食計劃、運動計劃、心理放松計劃、肺功能自我監(jiān)測計劃等；——反饋結(jié)果：反饋計劃的執(zhí)行情況，包括完成、部分完成和未完成；——解決問題：針對部分完成和未完成行動計劃的患者，找出原因，提出解決方法。質(zhì)量控制慢阻肺自我管理小組活動前后開展質(zhì)量控制，對評估過程中發(fā)現(xiàn)的問題采取措施，改進活動內(nèi)容和形式。過程評估自我管理小組實施機構(gòu)開展過程評估（包括但不限于以下內(nèi)容）：活動記錄完整率；活動參與率；活動滿意度。效果評估各級疾病預(yù)防控制部門開展效果評估，對比活動前后變化情況（包括但不限于以下內(nèi)容）：知識知曉率；自我管理行為；自我效能；肺功能檢測率。

（資料性）

慢性阻塞性肥疾病患者自我管理小組活動內(nèi)容內(nèi)容活動次數(shù)第一次第二次第三次第四次第五次第六次自我管理和慢阻肺概述√目標設(shè)定/制定行動計劃√√√√√√反饋/解決問題√√√√√慢性阻塞性肺疾病風險預(yù)測√自我交談√如何應(yīng)對緊張/憤怒/擔心√放松√鍛煉√如何應(yīng)對疲勞√合理膳食√選擇營養(yǎng)素補充劑√學(xué)習(xí)營養(yǎng)標簽√體重控制√藥物使用√負面情緒管理√與人交流√戒煙√與醫(yī)生配合√參考文獻中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會慢性阻塞性肺疾病工作委員會.慢性阻塞性肺疾病診