DB32T-社區(qū)慢性病患者自我管理工作規(guī)范 第5部分：慢性阻塞性肺疾病

Q/LB.□XXXXX-XXXX目次前言 錯誤!未定義書簽。引言 錯誤!未定義書簽。TOC\o"1-1"\h1范圍 12規(guī)范性引用文件 13術語和定義 14基本要求 15質量控制 4附錄A（資料性）慢性阻塞性肺疾病患者自我管理小組活動內容 6參考文獻 7前言本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件是DB32/T4737《社區(qū)慢性病患者自我管理工作規(guī)范》的第5部分。DB32/T4737已經發(fā)布了以下部分：——第1部分：總則；——第2部分：高血壓；——第3部分：糖尿??；——第4部分：骨質疏松癥；——第5部分：慢性阻塞性肺疾病。請注意本文件的某些內容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構不承擔識別專利的責任。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康委員會提出。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康標準化技術委員會歸口。本文件起草單位：南京市疾病預防控制中心、南京市溧水區(qū)疾病預防控制中心、南京市鼓樓區(qū)寧海路社區(qū)衛(wèi)生服務中心。本文件主要起草人：王琛琛、許昊、洪忻、陳一佳、鄭繼、李殿紅、楊華鳳、戚圣香、周海茸、葉青、秦真真、吳潔、王巍巍、豐羅菊、孫倩男、張逸。引言DB32/T4737《社區(qū)慢性病患者自我管理工作規(guī)范》依據(jù)國家慢性病綜合防控示范區(qū)建設，為完善社區(qū)慢性病患者自我管理工作職責和內容，明確慢性病患者自我管理機構的分工和協(xié)作，統(tǒng)一工作流程和要求，規(guī)范開展慢性病患者自我管理小組活動而制定，擬由五個部分構成：——第1部分：總則；——第2部分：高血壓；——第3部分：糖尿??；——第4部分：骨質疏松癥；——第5部分：慢性阻塞性肺疾病。本文件的制定主要依據(jù)《國家慢性病綜合防控示范區(qū)建設管理辦法》。社區(qū)慢性病患者自我管理工作規(guī)范第5部分：慢性阻塞性肺疾病范圍本文件規(guī)定了社區(qū)慢性阻塞性肺疾病患者自我管理工作規(guī)范，具體內容包括工作對象、基本設備、工作內容和質量控制。本文件適用于各級疾病預防控制中心和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構（包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)衛(wèi)生服務站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室），有條件的二級及以上醫(yī)療機構參照執(zhí)行。規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。術語和定義下列術語和定義適用于本文件。慢性阻塞性肺疾病chronicobstructivepulmonarydisease一種破壞性的肺部疾病，以不完全可逆的氣流受限為特征，氣流受限通常呈進行性發(fā)展并與肺對有害顆?；驓怏w的異常炎癥反應有關。注：簡稱“慢阻肺”。氣道廓清技術airwayclearancetechnique通過外部和/或內部氣流控制，促進氣管支氣管痰移動，并通過咳嗽排出痰的物理或機械手段?；疽蠊ぷ鲗ο笠驯会t(yī)療機構確診的慢阻肺患者?；驹O備簡易肺功能儀：宜使用經認證的簡易肺功能儀（符合ISO26782—2009），儀器應定期校準。工作內容組建慢阻肺患者自我管理小組由10—15例慢阻肺患者組成，包括2名組長。通過系列小組活動，教授患者自我管理所需知識、技能、提升信心及和醫(yī)生交流的技巧，幫助患者在醫(yī)護人員的協(xié)助下，依靠自身解決慢阻肺給日常生活帶來的各種軀體和情緒方面的問題（參見附錄A）。掌握防治知識慢阻肺患者應充分認識并掌握相關知識（包括但不限于以下內容）：病因及危險因素個體因素：遺傳因素、年齡和性別、肺生長發(fā)育、支氣管哮喘和氣道高反應性、低體重指數(shù)；環(huán)境因素：煙草、燃料煙霧、空氣污染、職業(yè)性粉塵、感染和慢性支氣管炎、社會經濟地位。臨床表現(xiàn)慢性咳嗽；咳痰；氣短或呼吸困難；胸悶和喘息。并發(fā)癥右心功能不全；呼吸衰竭；自發(fā)性氣胸。篩查與綜合評估篩查方法：調查問卷、簡易肺功能檢查和低劑量胸部CT；病情評估：根據(jù)臨床癥狀、肺功能受損程度、急性加重風險以及合并癥/并發(fā)癥等情況進行綜合分析，包括癥狀評估、肺功能評估、急性加重風險評估、穩(wěn)定期慢阻肺綜合評估及慢阻肺合并癥評估。治療方式非藥物治療：呼吸康復治療、氧療、家庭無創(chuàng)通氣、疫苗接種；藥物治療：支氣管舒張劑、吸入糖皮質激素及聯(lián)合治療等，所有藥物治療應在醫(yī)生的指導下進行，并建立“評估-回顧-調整”長期隨訪的管理流程。自我管理技能戒煙干預戒煙是所有吸煙慢阻肺患者的關鍵干預措施，鼓勵和支持所有吸煙者戒煙：對愿意戒煙者采取“5A”戒煙干預方案詢問吸煙情況；建議所有吸煙者必須戒煙；評估戒煙意愿和煙草依賴程度；提供戒煙幫助；定期隨訪，以防復吸。對暫無戒煙意愿的吸煙者采取“5R”干預措施增強其戒煙動機相關：使吸煙者認識到戒煙與其自身和家人的健康密切相關；危害：使吸煙者認識到吸煙的嚴重健康危害；益處：使吸煙者充分認識到戒煙的健康益處；障礙：使吸煙者知曉和預估戒煙過程中可能會遇到的問題和障礙，并使其認識到現(xiàn)有干預手段可幫助克服這些障礙；反復：反復對吸煙者進行上述戒煙動機干預。運動干預規(guī)律的運動訓練是呼吸康復的核心內容，每個慢阻肺患者的運動訓練計劃應根據(jù)全面評估結果、康復目標、康復場所以及可提供的儀器設備來決定：阻抗訓練：啞鈴、彈力帶、深蹲、俯臥撐等。每周2次~3次，目標肌群每組動作8次~12次，重復1組~3組，強度略超肌肉負荷；有氧訓練：快走、慢跑、游泳、打球等。每周3~5次，可耐受者以中等以上強度持續(xù)鍛煉20分鐘~60分鐘，不可耐受者可分多組進行，與低強度運動或休息交替進行；平衡柔韌訓練：太極、八段錦等，每周3次或以上，在有氧和力量鍛煉前后均應進行；呼吸康復訓練：呼吸肌功能下降是導致慢阻肺患者肺通氣功能不足、氣促的常見原因之一縮唇呼吸：呼吸時嘴唇像吹口哨一樣縮緊，將氣體從口中緩慢呼出的時間控制在4秒~6秒，每分鐘7次~8次，鍛煉時間10分鐘~20分鐘；腹式呼吸：將左右手分別放在胸部及肚臍，用鼻子緩慢吸氣，腹部相應隆起，用嘴慢慢呼氣，直至腹部癟盡；呼吸肌耐力訓練。排痰方法若痰液不能順利排出，可能會導致氣道阻塞，可采用氣道廓清技術結合實際條件協(xié)助清除氣道分泌物，提升自身排痰能力：目標：減少氣道阻塞、改善通氣并優(yōu)化氣體交換；適應證產生大量痰液（≥30毫升/天）的患者；預防痰液滯留的患者。常用方法有氧運動；體位引流；胸部叩擊震顫；主動循環(huán)呼吸技術；自主引流；呼氣正壓；高頻胸壁震蕩。營養(yǎng)干預通過營養(yǎng)干預可改善患者營養(yǎng)狀況、總體重、運動能力和一般健康狀況：蛋白質：供給量按每日1.0克/千克體重~1.5克/千克體重計算，占總能量的15%~20%。應激狀態(tài)可增加蛋白質攝入，腎衰患者應注意適量蛋白攝入。主要食物來源有畜禽瘦肉、魚、蛋、奶、豆類等；脂肪：穩(wěn)定期患者脂肪供給可占總能量的20%~30%。應激狀態(tài)可增加脂肪供給，適量添加富含中鏈脂肪酸的食物，如菜籽油、橄欖油、椰子油、牛乳、山羊奶等；碳水化合物：穩(wěn)定期患者脂肪供能占總能量的50%~60%，急性加重期占總能量的40%以下。主要食物來源有面粉、大米等；維生素和礦物質：飲食應富含抗氧化劑（維生素A、維生素C、維生素E等），注意補充磷、鎂、鉀等對維持呼吸肌收縮的重要元素，及銅、鐵、硒等可抑制肺部炎癥反應的必須微量元素；水：每日適量飲水，促進痰液稀釋，利于咳出，改善咳嗽咳痰癥狀。心理干預心理干預可顯著改善慢阻肺患者焦慮抑郁癥狀，增加患者治療依從性。干預原則包括個體化、專業(yè)綜合的干預手段、序貫治療。藥物干預應在?？漆t(yī)生指導下進行，非藥物干預方法包括：支持性心理治療；認知行為治療；集體心理治療；放松深呼吸訓練；正念減壓治療。疫苗接種疫苗接種是預防相應病原體感染的有效治療手段，可降低慢阻肺患者的嚴重程度和病死率：流感疫苗：推薦老年和重度慢阻肺患者接種；肺炎鏈球菌疫苗：推薦60歲以上或存在有包括慢阻肺在內的肺炎練球菌感染高危因素人群接種；百白破疫苗：對于從未接種百白破疫苗的慢阻肺患者建議補接種，以預防百日咳、白喉和破傷風的發(fā)生。制定行動計劃包含基本評估，確定需解決問題，制定有針對性的目標和計劃、實施方案及效果評價：——個體評估：組長收集基線資料，評估患者病情、知識、行為；——發(fā)現(xiàn)問題：找出患者知識和行為上主要存在的問題；——確定目標：組長與患者溝通，在知識和行為上所能達到的目標；——制定計劃：組長與患者共同討論，制定個性化和可行性的指導建議，包括飲食計劃、運動計劃、心理放松計劃、肺功能自我監(jiān)測計劃等；——反饋結果：反饋計劃的執(zhí)行情況，包括完成、部分完成和未完成；——解決問題：針對部分完成和未完成行動計劃的患者，找出原因，提出解決方法。質量控制慢阻肺自我管理小組活動前后開展質量控制，對評估過程中發(fā)現(xiàn)的問題采取措施，改進活動內容和形式。過程評估自我管理小組實施機構開展過程評估（包括但不限于以下內容）：活動記錄完整率；活動參與率；活動滿意度。效果評估各級疾病預防控制部門開展效果評估，對比活動前后變化情況（包括但不限于以下內容）：知識知曉率；自我管理行為；自我效能；肺功能檢測率。

（資料性）

慢性阻塞性肥疾病患者自我管理小組活動內容內容活動次數(shù)第一次第二次第三次第四次第五次第六次自我管理和慢阻肺概述√目標設定/制定行動計劃√√√√√√反饋/解決問題√√√√√慢性阻塞性肺疾病風險預測√自我交談√如何應對緊張/憤怒/擔心√放松√鍛煉√如何應對疲勞√合理膳食√選擇營養(yǎng)素補充劑√學習營養(yǎng)標簽√體重控制√藥物使用√負面情緒管理√與人交流√戒煙√與醫(yī)生配合√參考文獻中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組，中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會慢性阻塞性肺疾病工作委員會.慢性阻塞性肺疾病診