醫(yī)學(xué)教程 《中國缺血性腦血管病非急診介入治療術(shù)前評估專家共識》(00)要點(diǎn)

《中國缺血性腦血管病非急診介入治療術(shù)前評估專家共識》（2020）要點(diǎn)缺血性腦血管病具有高致死率、高致殘率及高復(fù)發(fā)率特點(diǎn)，給家庭及社會造成極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。缺血性卒中及短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是最為常見的缺血性腦血管病類型。血管內(nèi)介入治療技術(shù)作為治療及預(yù)防腦血管病的重要方法，已在臨床中得以廣泛應(yīng)用。近年來，隨著神經(jīng)系統(tǒng)血管內(nèi)介入治療適用范圍不斷擴(kuò)展，病例的治療難度不斷加大，介入相關(guān)的并發(fā)癥也相應(yīng)增加。國內(nèi)對缺血性腦血管病非急診介入治療的術(shù)前評估尚缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識。臨床特征評估對于缺血性腦血管病而言，介入治療是標(biāo)準(zhǔn)藥物治療外的有益補(bǔ)充。介入醫(yī)生在術(shù)前應(yīng)對患者的臨床特征有充分的認(rèn)識，根據(jù)相關(guān)指南，嚴(yán)格把握適應(yīng)證及禁忌證，制定出有利于患者的綜合治療方案。一、卒中危險(xiǎn)因素評估二、神經(jīng)功能狀態(tài)評估三、其他重要器官評估四、卒中病因分析【推薦意見】：1.術(shù)前梳理神經(jīng)系統(tǒng)血管內(nèi)介入治療的適應(yīng)證及禁忌證，并予以把控。2.術(shù)前應(yīng)對缺血性腦血管病的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評估并積極干預(yù)。3.術(shù)前對患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評估及干預(yù)。4.術(shù)前評估患者認(rèn)知、運(yùn)動、感覺等神經(jīng)功能狀況，便于術(shù)中及術(shù)后比較，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。5.評估患者心、肺、腎等重要臟器功能及造影劑相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以確定患者能否耐受手術(shù)。6.分析缺血性卒中病因，評估血管內(nèi)介入治療的獲益。影像學(xué)及血流動力學(xué)評估一、腦組織結(jié)構(gòu)及腦血管路徑評估二、病變血管管壁結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)評估【推薦意見】：1.對于擬行血管內(nèi)介入治療的非急性缺血性腦血管病患者，推薦常規(guī)予以腦組織結(jié)構(gòu)及腦血管路徑的影像學(xué)評估，以權(quán)衡血管內(nèi)治療的風(fēng)險(xiǎn)及獲益，制定手術(shù)方案。2.對病變血管局部的管壁結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)狀態(tài)進(jìn)行評估，可進(jìn)一步明確血管內(nèi)治療的獲益。3.評估頸動脈/椎動脈顱外段狹窄處的管壁結(jié)構(gòu)時，可選擇性應(yīng)用超聲/CTA/高分辨MRI（HRMRI）/DSA，有條件的中心可應(yīng)用OCT。4.評估顱內(nèi)大動脈狹窄處的管壁結(jié)構(gòu)時，可選擇性應(yīng)用CTA/HRMRI/DSA。5.評估腦血管血流動力學(xué)狀態(tài)時，可選擇性應(yīng)用超聲/TCD/CTP/PWI/DSA，有條件的中心可應(yīng)用PET/SPECT/壓力導(dǎo)絲。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)評估一、血尿糞常規(guī)二、血液生化檢查三、凝血功能檢查四、血小板功能檢查【推薦意見】：1.術(shù)前關(guān)注患者血、尿、糞常規(guī)，血小板計(jì)數(shù)應(yīng)≥50×109/L，并評估患者有無貧血、感染及糞隱血。2.患者術(shù)前血糖不應(yīng)<2.7mmol/L，且不應(yīng)>22.2mmol/L。3.血清肌酐是反映腎功能的直接指標(biāo)，擬行介入治療患者在無血液透析的情況下，血清肌酐不應(yīng)>250μmol/L。4.有條件的中心可參考血小板功能檢測結(jié)果，及時調(diào)整治療方案，實(shí)現(xiàn)個體化治療。藥物應(yīng)用評估一、抗血小板藥物的應(yīng)用評估二、降脂藥物的應(yīng)用評估三、抗凝藥物的應(yīng)用評估四、降糖藥物的應(yīng)用評估五、降壓藥物的應(yīng)用評估【推薦意見】：1.患者于術(shù)前給予雙重抗血小板藥物治療至少3d，包括阿司匹林（100mg/d）聯(lián)用氯吡格雷（75mg/d）。特殊情況下單用阿司匹林的患者，術(shù)前加用氯吡格雷負(fù)荷量（300～600mg），可作為術(shù)前連續(xù)服用雙重抗血小板藥治療3d的替代療法。2.對于阿司匹林不耐受患者，可以替格瑞洛或西洛他唑等抗血小板藥物予以替代。對于氯吡格雷抵抗患者，可調(diào)整藥物劑量，或以其他類型抗血小板藥物予以替代。3.對于顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性易損斑塊或動脈源性栓塞的缺血性腦血管病患者，推薦盡早啟動強(qiáng)化他汀治療。4.對于擬行介入治療且合并心房纖顫的患者，術(shù)前及術(shù)后予以雙重抗血小板治療時，權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn)，酌情停用抗凝藥物。5.行血管內(nèi)介入治療前可以不停用二甲雙胍，術(shù)后停用二甲雙胍。但應(yīng)密切監(jiān)測腎功能，復(fù)查腎功能恢復(fù)至基礎(chǔ)水平后，重新開始二甲雙胍治療。術(shù)前討論及風(fēng)險(xiǎn)評估一、術(shù)前討論制度二、責(zé)任病變血管確認(rèn)及手術(shù)技術(shù)評估三、并發(fā)癥處理預(yù)案制定【推薦意見】：1.落實(shí)術(shù)前討論制度，術(shù)前綜合分析患者的病史、相關(guān)檢驗(yàn)檢查結(jié)果及目前治療方案，認(rèn)真評估介入治療的獲益及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。2.