產(chǎn)后抑郁障礙防治指南

《產(chǎn)后抑郁障礙防治指南》解

讀目錄第一部分產(chǎn)后抑郁障礙的概述第二部分產(chǎn)后抑郁障礙的臨床表現(xiàn)第三部分產(chǎn)后抑郁障礙的診斷及鑒別診斷第四部分產(chǎn)后抑郁障礙的治療第五部分產(chǎn)后抑郁障礙的管理第一部分產(chǎn)后抑郁障礙的概述一、產(chǎn)后抑郁障礙的概念及流行病學(xué)（一）概念產(chǎn)后抑郁障礙,簡稱“產(chǎn)后抑郁”(postpartum

depression

disorder,PPD)重性抑郁障礙,簡稱“抑郁障礙”（Major

depressive

disorder,

MDD）女性分娩之后的首發(fā)、復(fù)發(fā)或加重MDD

=

PPD只有抑郁發(fā)作而無躁狂或輕躁狂發(fā)作。 以心境低落為主，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵。嚴重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。某些病例的焦慮與運動性激越很顯著。ICD-10:F32抑郁發(fā)作F33復(fù)發(fā)性抑郁障礙（二）流行病學(xué)美國Meta分析:平均患病率13%循證醫(yī)學(xué)分析:產(chǎn)后3個月內(nèi)發(fā)病率為6.5%產(chǎn)后前5周是普通人群的3倍，產(chǎn)后6個月會逐漸減少國內(nèi)報道3.8%～16.7%；2010年上海10.9%近年來呈上升趨勢，逐年增加2%～3%二、產(chǎn)后抑郁障礙發(fā)生的危險因素生物個體心理孕期焦慮抑郁社會學(xué)PPD危險因素相關(guān)性排序最強——既往精神病史、陽性家族史、 生活事件、社會支持；中等——個體心理因素、婚姻關(guān)系；較弱——產(chǎn)科因素、社會經(jīng)濟狀況；幾無——年齡、文化、孕次與配偶關(guān)系時間長短。三、產(chǎn)后抑郁障礙的危害（一）對產(chǎn)婦的危害自傷自殺營養(yǎng)不良酒藥濫用軀體病惡化（二）對孩子的危害器質(zhì)性危害孩子智力、情緒與個性發(fā)展障礙增加青少年發(fā)生暴力行為風險母嬰連接障礙第二部分產(chǎn)后抑郁障礙的臨床表現(xiàn)一、典型癥狀情感低落興趣及愉快感喪失易疲勞/精力下降二、其它常見癥狀集中注意和注意的能力降低；自我評價和自信降低；自罪觀念和無價值感；認為前途暗淡悲觀；自傷或自殺的觀念或行為；睡眠障礙；食欲下降。三、附加說明焦慮癥狀；強迫觀念；非特異性軀體癥狀；精神病性癥狀。第三部分產(chǎn)后抑郁障礙的診斷及鑒別診斷一、診斷方法（一）（一）詢問病史需要注意的是,產(chǎn)婦家屬提供客觀準確的病史資料十分重要,PPD患者常難以認識自身的狀態(tài),而且往往還有病恥感,因此PPD患者本人提供的病史可能并不十分可靠。一、診斷方法（二）（二）精神檢查/臨床晤談基本原則以產(chǎn)婦為中心的交流方式尊重和同情產(chǎn)婦注意運用溝通技巧2.基本內(nèi)容同臨床表現(xiàn)（三）體格檢查主要用于鑒別診斷。一、診斷方法（三）（四）心理評估常用篩查量表愛丁堡孕產(chǎn)期抑郁量表（EdinburghPostnatalDepressionsScale,EPDS）產(chǎn)后抑郁篩查量表（PostpartumDepressionScreeningScale,PDSS）醫(yī)院焦慮抑郁量表（HospitalAnxietyandDepressionScale,HADS）一、診斷方法（四）其他常用量表貝克抑郁量表（Beck’sDepressionScale,BDI）抑郁自評量表（Self-RatingDepressionScale,SDS）漢密爾頓抑郁量表（Hamiltonratingscalefordepression,HAMD）蒙哥馬利抑郁量表（Montgomerieratingscalefordepression,MADRS愛丁堡孕產(chǎn)期抑郁量表（EPDS）簡介:PPD自評篩選工具，10個項目:心境、樂趣、自責、焦慮、恐懼、失眠、應(yīng)付能力、悲傷、哭泣、自傷四個等級——0（從未)、l(偶爾)、2(經(jīng)常)、3（總是)得分范圍0～30分界值:衛(wèi)生保健人員以≥9分作為界值，≥13分極可能患PPD，需要進一步確診；當?shù)?0項不是0分或有自殺及其他奇怪的想法或行為，立刻轉(zhuǎn)診到精神?？剖褂?產(chǎn)后2-6周（產(chǎn)后第一天的母親即可使用，如≥9分則需要更早安排產(chǎn)后訪視）一、診斷方法（五）（五）其他輔助檢查 對懷疑為抑郁障礙的產(chǎn)婦,還要注意物理檢查及實驗室檢查；迄今為止,尚無針對抑郁障礙的特異性檢查項目； 輔助檢查有助于臨床診斷,但更主要是為了排除診斷。診斷步驟兩步法:第一步量表篩查，由經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)的社區(qū)及產(chǎn)科醫(yī)護人員完成；第二步臨床定式檢查或精神科會診，由精神科醫(yī)生做出臨床診斷。圖1產(chǎn)后抑郁障礙篩查流程二、分類與診斷標準(一)

F32 抑郁發(fā)作輕度（F32.0）

2+2中度（F32.1)

2+3重度（F32.2）不伴精神病性癥狀

3+≥4（F32.3）伴精神病性癥狀

3+≥4（二）F33 復(fù)發(fā)性抑郁障礙三、鑒別診斷（一）產(chǎn)后情緒不良26%-85%,產(chǎn)后2-4天漸起,5-7天高峰,2周內(nèi)消失（二）惡劣心境（三）繼發(fā)性抑郁障礙（四）雙相情感障礙首次PPD15%-50%的可能性為雙相情感障礙（五）創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（六）產(chǎn)后強迫性障礙（七）神經(jīng)衰弱（八）精神分裂癥第四部分產(chǎn)后抑郁障礙的治療一、治療原則綜合治療原則全病程治療原則急性期治療（推薦6-8周）鞏固期治療（至少4-6個月）維持期治療（至少6-8個月；2次以上復(fù)發(fā):至少2-3年）分級治療原則堅持以產(chǎn)婦安全為前提原則保證嬰兒安全原則二、藥物治療（一）使用原則FDA和SFDA均未正式批準任何精神藥物可用于哺乳期；若必須用抗抑郁藥,只有受過正規(guī)精神科專業(yè)培訓(xùn)的產(chǎn)科醫(yī)生才可使用,否則必須在精神科醫(yī)生指導(dǎo)下使用；在使用前要進行全面的個體化的獲益及風險評估。（二）常用治療藥物簡介抗抑郁藥物SSRIs舍曲林、帕羅西汀

TCAs氯米帕明(美國兒科學(xué)會)SNRIs文拉法辛屬慎用抗焦慮藥和鎮(zhèn)靜催眠藥物不建議在哺乳期使用抗精神病藥物氟哌啶醇情感穩(wěn)定劑不建議在哺乳期應(yīng)用三、心理治療對于某些PPD患者,心理治療可作為首選治療資質(zhì)\醫(yī)療機構(gòu)\心理咨詢和支持性心理治療(一）人際心理治療（Interpersonalpsychotherapy,IPT）強調(diào)人際關(guān)系問題與角色轉(zhuǎn)換(二）認知行為治療（cognitive-behaviortherapy,CBT）通過改變固有的、不合理的信念,來消除因信念（思維）對人情緒和行為的不良影響,達到緩解各種心理問題及障礙的目的(三）其他心理治療方法支持性心理治療、婚姻家庭治療等四、物理療法及其他療法（一）無抽搐電痙攣治療（MECT）有效率70％～90％,某些PPD可作為首選（二）重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）安全性高,不良反應(yīng)少（三）有氧鍛煉有潛在的治療效果,可行性及可及性更好五、產(chǎn)后訪視一般安排在產(chǎn)后1～10天內(nèi)進行:（一）母親和嬰兒的體格檢查子宮收縮、惡露和乳房，嬰兒反應(yīng)、心肺情況、黃疸情況（二）評估產(chǎn)婦和嬰兒的心理狀況以及家庭環(huán)境條件列出存在和可能存在的問題（三）健康教育和技術(shù)指導(dǎo)提供母乳喂養(yǎng)、新生兒撫觸、洗澡等服務(wù)通過以上工作，減少產(chǎn)婦因產(chǎn)后知識、技能匱乏而引起的焦慮與抑郁，增加其處理現(xiàn)實問題的能力。六、健康教育（一）方法和形式口頭宣傳文字宣傳視覺效果的形象化宣傳綜合宣傳多媒體宣傳（二）宣傳對象及內(nèi)容針對大眾消除恐懼歧視和病恥感；介紹臨床表現(xiàn),以利早發(fā)現(xiàn)、早治療,防范自傷自殺風險,減少肇事肇禍行為；說明產(chǎn)后是女性抑郁障礙的易感期；PPD可防可治,不要偏聽偏信,諱疾忌醫(yī),更不要過分地排斥藥物的系統(tǒng)治療。2.針對患者、親屬和照料者診斷治療原則及全程治療的重要性,幫助其選擇最佳治療方案和療程；強調(diào)藥物治療的重要性病情加重或復(fù)發(fā)的跡象,危機發(fā)生時的處置手段,需要住院的指征；家庭護理的要點。如何關(guān)心和護理患者,減少環(huán)境中的應(yīng)激因素；康復(fù)訓(xùn)練的重要性、方法及可以利用的資源,鼓勵參加當?shù)氐幕颊撸覍伲┞?lián)誼小組或志愿服務(wù)組織；與社區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)系方法,心理咨詢熱線電話、網(wǎng)絡(luò)的號碼和網(wǎng)址。3.針對非精神科醫(yī)療人員產(chǎn)后抑郁障礙診療流程第五部分產(chǎn)后抑郁障礙的管理一、自我管理（一）自我識別時間:孕早期、孕中期和孕晚期進行自我測查； 分娩后6周之內(nèi)要至少進行1次自我識別；整個哺乳期內(nèi)如感不適要隨時進行自我測查。工具及判斷:EPDS≥9分應(yīng)及時去醫(yī)院就診。（二）自我調(diào)節(jié)自我教育:PPD知識，克服對妊娠、分娩的神秘感和恐懼感。自我訓(xùn)練:運動、宣泄、積極暗示、漸進性放松等，提高產(chǎn)后情緒自 我控制能力。若無效，應(yīng)及時去醫(yī)院就診。二、家庭管理（一般模式）掌握知識以丈夫為主的所有與產(chǎn)婦密切相關(guān)的家庭成員,盡可能陪同參加孕婦學(xué)校,學(xué)習從產(chǎn)前延續(xù)到產(chǎn)后的教育課程。注意識別督促產(chǎn)婦按期使用EPDS進行自我測查,也可對照表中內(nèi)容對孕婦進行初步評估,如發(fā)現(xiàn)評EPDS≥9分,應(yīng)及時帶產(chǎn)婦到醫(yī)院進行確診。提供支持家庭成員要盡可能為產(chǎn)婦創(chuàng)造能使其心情舒暢的環(huán)境,提供較為舒適的生活條件,分擔產(chǎn)婦的責任與義務(wù),以其能接受的方式促進產(chǎn)婦心理調(diào)節(jié)和現(xiàn)實問題處理能力不斷提高。及時求助家庭成員如與產(chǎn)婦之間產(chǎn)生難以解決的矛盾,及時向?qū)I(yè)婚姻家庭心理治療機構(gòu)求助,以防由于家庭矛盾誘發(fā)或加重產(chǎn)婦的抑郁。三、社區(qū)管理建立制度與常規(guī)的產(chǎn)后訪視有機的結(jié)合。接受培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員要定期接受PPD相關(guān)知識與技能的培訓(xùn)。宣傳教育產(chǎn)后訪視的過程中要對產(chǎn)婦進行PPD相關(guān)知識的宣傳教育。定期篩查分娩后住院期間、產(chǎn)后7天、28天、42天。及時轉(zhuǎn)診見圖（EPDS篩查評分≥9）病情監(jiān)測及評估PPD患者回至社區(qū)后,定期訪視,評估其病情變化及治療的依從性,若發(fā)現(xiàn)其病情惡化,應(yīng)及時建議患者去原就診醫(yī)院復(fù)診。四、醫(yī)院管理建立制度建立健全PPD防治管理的規(guī)章制度和流程。接受培訓(xùn)產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員要定期接受PPD相關(guān)知識與技能的培訓(xùn)。宣傳教育在產(chǎn)科就診各環(huán)節(jié)對孕產(chǎn)婦進行PPD知識的宣傳教育。及時識別產(chǎn)婦出院前由產(chǎn)科醫(yī)