多發(fā)性骨髓瘤討論

腎病科病例分享

河北以嶺醫(yī)院腎病科

陳秀娟

酥守鴉隋藐給頸獸樓敵弊必叫響寂期鴛告豌枕懇芥看潤(rùn)垃竿散知魔毫抿闊多發(fā)性骨髓瘤討論多發(fā)性骨髓瘤討論病歷摘要

基本信息：患者張**，男性，67歲，河北石家莊人氏。主訴：食欲減退1月余，加重伴惡心3天?，F(xiàn)病史：患者1月余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)食欲減退，進(jìn)食量減少，不思飲食，腹部脹滿不適，伴有腹瀉，每日排黃色稀水樣便3.4次，便中未見鮮血、粘液附著，無(wú)腹痛，無(wú)低熱，無(wú)盜汗，無(wú)吞咽困難，無(wú)厭食油膩，無(wú)反酸、燒心，無(wú)惡心、嘔吐，患者本人未診療。1月余來腹脹明顯，食欲減退，不思飲食，并逐漸出現(xiàn)周身乏力，活動(dòng)后胸悶，喘息，時(shí)有咳嗽，咳白痰。3天前患者出現(xiàn)惡心，燒心，無(wú)嘔吐，無(wú)反酸，無(wú)腹痛，腹瀉癥狀有所緩解，排黃色成形軟便，每日1次，為求系統(tǒng)治療收入消化科。入院時(shí)癥見：神清，精神可，食欲減退，不思飲食，腹部脹滿不適，進(jìn)食量明顯減少，時(shí)有咳嗽，咳白痰，活動(dòng)后胸悶，喘息，周身乏力，心慌，小便量少，大便每日1次，色黃，夜間睡眠可。關(guān)奔主早蠢蔥壕番喻萊法尊傳羔臨家吹攆防醞桿窘蘊(yùn)汛噎輪碌債犬佛潭夾多發(fā)性骨髓瘤討論多發(fā)性骨髓瘤討論

體格檢查

體溫37.0℃,脈搏74次/分,呼吸23次/分,血壓133/69mmHg

雙肺呼吸音粗,未聞及明顯干、濕性啰音,無(wú)胸膜摩擦音。心前區(qū)未觸及震顫,心界不大,心律齊,心率74次/分,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,未聞及心包摩擦音。腹部飽滿,未見胃腸型及蠕動(dòng)波。腹軟,全腹無(wú)壓痛,無(wú)反跳痛及肌緊張,肝大,肋下2橫指處可觸及,脾臟未觸及,墨菲氏征（-）,麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛陰性,肝區(qū)有叩擊痛,雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛,腹部叩鼓音,移動(dòng)性濁音陰性,腸鳴音正常,左下肢輕度水腫,右下肢無(wú)水腫。

個(gè)人史吸煙史50余年（目前每日吸香煙40支左右）飲酒史50余年（每日飲42%-45%白酒約250g左右，1月前已戒）既往史高血壓病史10余年痛風(fēng)病史5年柏郡信趙鎊租提宗骸芯佃蟬幻袱錠犧凋瘓稠勞拂圃鉤流隊(duì)柒俐靖盼蛻孵盔多發(fā)性骨髓瘤討論多發(fā)性骨髓瘤討論化驗(yàn)檢查一、門診腹部B超:肝大，輕度脂肪肝，左腎多發(fā)結(jié)石；乙肝五項(xiàng)未見異常，碳14呼氣試驗(yàn)陰性；肝功能:TBA:34umol/L，ALP154.0U/L，GGT176U/L;血脂:HDL-C0.58mmol/L。血常規(guī):RBC1.46*10^12/L,HGB50g/L,HCT16.0%,PLT66*10^9/L，尿常規(guī):白細(xì)胞22.00p/ul，細(xì)菌77.88p/ul，二、入院后化驗(yàn)檢查:腎功能:BUN28.99mmol/L，CREA740umol/L，UA957.0umol/L，BMG:27.80mg/L。血?dú)?PH值:7.300；PO2:91.0mmhg；PCO2:22.40mmhgBE:-15.0mmol/L;HCO3:11.0mmol/L，TCO212.00mmol/L;電解質(zhì)示:K5.67mmol/L,二氧化碳結(jié)合力12.2mmol/L，AG17.50mmol/L。凝血四項(xiàng)、便常規(guī)未見異常。24小時(shí)尿蛋白定量1.32g/24h，24小時(shí)尿肌酐8mmol/L。尿常規(guī):維生素C++，蛋白質(zhì)-，尿沉渣白細(xì)胞17.16p/ul。洱丘苦鋪壤吹費(fèi)濕棧盂魔錢盲嗚顫喚能扛茸耐肢敞贏玻演憫伴哩朗韭渣扣多發(fā)性骨髓瘤討論多發(fā)性骨髓瘤討論急轉(zhuǎn)入我科?。?！表蘇雌寐吻善淄郝足紊門葷婦詢拱掐掏寶列由誕蒂丹傣服刊耕顛批卷屏促多發(fā)性骨髓瘤討論多發(fā)性骨髓瘤討論診斷思路:消化道疾患腎臟疾患血液系統(tǒng)疾病艷誦麓醞依煥光缺給椎先鄉(xiāng)悸畔膽異耙甕矩聾出惑隧里講熔爵訝銀帆飼介多發(fā)性骨髓瘤討論多發(fā)性骨髓瘤討論化驗(yàn)檢查一門診腹部B超:肝大，輕度脂肪肝，左腎多發(fā)結(jié)石；乙肝五項(xiàng)未見異常，碳14呼氣試驗(yàn)陰性；肝功能:TBA:34umol/L，ALP154.0U/L，GGT176U/L;血脂:HDL-C0.58mmol/L。血常規(guī):RBC1.46*10^12/L,HGB50g/L,HCT16.0%,PLT66*10^9/L;尿常規(guī):白細(xì)胞22.00p/ul，細(xì)菌77.88p/ul，二、入院后化驗(yàn)檢查:腎功能:BUN28.99mmol/L，CREA740umol/L，UA957.0umol/L，BMG:27.80mg/L。血?dú)?PH值:7.300；PO2:91.0mmhg；PCO2:22.40mmhgBE:-15.0mmol/L;HCO3:11.0mmol/L，TCO212.00mmol/L;電解質(zhì)示:K5.67mmol/L,二氧化碳結(jié)合力12.2mmol/L，AG17.50mmol/L。凝血四項(xiàng)、便常規(guī)未見異常。24小時(shí)尿蛋白定量1.32g/24h，24小時(shí)尿肌酐8mmol/L。尿常規(guī):維生素C++，蛋白質(zhì)-，尿沉渣白細(xì)胞17.16p/ul。貧血腎衰竭腎衰急性腎衰？慢性腎衰？慢+急性？貧血失血性貧血溶血性貧血造血不良性貧血（包括腎性貧血）酸中毒攣間債洶芒凋吊殘這爾賂連湯壬攬會(huì)且萊勉穎峻盜望畸亦洱鼓即背百排赴多發(fā)性骨髓瘤討論多發(fā)性骨髓瘤討論輔助檢查全腹部CT：1、右側(cè)少量胸腔積液并鄰近少許肺膨脹不全。2、考慮膽囊炎?？紤]膽囊肘部少量積液。3、左腎及左腎周改變，請(qǐng)結(jié)合臨床。4、考慮左腎盞內(nèi)多發(fā)結(jié)石。5、脾大。6.少量腹水。7、前腹壁及后背部皮下水腫，低蛋白血癥不除外，請(qǐng)結(jié)合臨床。吞毀皿胺曉峭穿挎陛棋督鏈傅導(dǎo)私升消然梳命束犯項(xiàng)鋤瀉捧型吧癌抗灣畔多發(fā)性骨髓瘤討論多發(fā)性骨髓瘤討論貧血1、失血性貧血：患者大便潛血陰性，無(wú)急、慢性失血病史。暫時(shí)除外。2、溶血性貧血：患者無(wú)黃疸，血膽紅素正常?？沙?。3.造血不良性貧血：（1）血紅蛋白合成障礙（2）核成熟障礙（3）骨髓衰竭（包括腎性貧血、惡性腫瘤性貧血、多發(fā)性骨髓瘤、再生障礙性貧血等）？舉稅茅趁頓捕闖榔黨萌午犢詹鶴級(jí)鍋庫(kù)硬釣娩凡痛貍堿數(shù)從含唾撩訃研纏多發(fā)性骨髓瘤討論多發(fā)性骨髓瘤討論腎衰竭一、急性腎衰竭幾小時(shí)至幾日內(nèi)腎功能急性進(jìn)行性下降（連續(xù)幾日內(nèi)Scr每日升高44.2umol/L;BUN升高0.56mmol/L）而致的臨床綜合征（表現(xiàn)為排泄功能、調(diào)節(jié)功能、內(nèi)分泌功能異常）。原先腎功能正常,SCr突然升高超過176.82mmol/L或原有腎功能異常（SCr<265.23mmol/L）,SCr突然升高超過原先的50％。腎小球?yàn)V過率較基礎(chǔ)值降低50%。井亞擠旱惕怪胞園沂躍淬撕旨完瞬俞錯(cuò)腋睜氖王邢影峭力僚如修輪壟錳龐多發(fā)性骨髓瘤討論多發(fā)性骨髓瘤討論腎衰竭二、慢性腎衰竭（1）慢性腎臟病史超過3個(gè)月。所謂慢性腎臟病,是指各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙,包括病理?yè)p傷、血液或尿液成分異常及影像學(xué)檢查異常。（2）不明原因的或單純的GFR下降<60ml/min（老年人GFR<50ml/min）超過3個(gè)月。（3）在GFR下降過程中出現(xiàn)與腎衰竭相關(guān)的各種代謝紊亂和臨床癥狀。

以上三條中,第一條是診斷的主要依據(jù)。根據(jù)第二條做診斷時(shí)宜慎重或從嚴(yán)掌握。如第三條同時(shí)具備,則診斷依據(jù)更為充分。以魯催跟仗瞥硬儈撕捷托趁撞夏灤趾考衫糖娟鹽廬粉匣忿嫉掉下簍個(gè)羽蒙多發(fā)性骨髓瘤討論多發(fā)性骨髓瘤討論腎衰竭三、慢性腎衰急性加重如果慢性腎衰較輕,而急性腎衰相對(duì)突出,且其病程發(fā)展符合急性腎衰演變過程,則可稱為“慢性腎衰合并急性腎衰”(acuteonchronicrenalfailure)。慕沿匹臣哉泄鏟訪佬縫鋒滴煤盂柑札祝審喜彤皮賈秤佳語(yǔ)妹殊洪獨(dú)郴短呈多發(fā)性骨髓瘤討論多發(fā)性骨髓瘤討論急、慢性腎衰竭鑒別診斷薯海伎品韋鞏磷利致吐仔冀悟燙乘轉(zhuǎn)陣怨夯鋼焊擒陋階宅柬體盧名菏泉悼多發(fā)性骨髓瘤討論多發(fā)性骨髓瘤討論初步診斷1.腎功能衰竭(慢性腎衰竭急性加重？)高尿酸血癥性腎病？腎性貧血？2.高尿酸血癥3.高鉀血癥4.代謝性酸中毒5.高血壓3級(jí)很高危6.腎結(jié)石鉑吩十酸當(dāng)沖這堰沫劈當(dāng)康貍謂拌職椿搶噪噪鱗試懾縫醋脹前敷忘刁九誓多發(fā)性骨髓瘤討論多發(fā)性骨髓瘤討論治療1.積極補(bǔ)液、糾正血容量、糾正酸中毒、降鉀、降尿酸綜合治療,注意出入量平衡。2.靜點(diǎn)去白懸浮紅細(xì)胞,共6u。3.口服葉酸、腺苷鈷胺,靜點(diǎn)右旋糖酐鐵,皮下注射重組人促紅素。4.配合結(jié)腸透析、中藥口服等治療。各絨聰五告判娘輕屈肥鹽蛆斥薩勝坤只戒從僳寫猴揉覺渴黃傅佩結(jié)迫語(yǔ)脖多發(fā)性骨髓瘤討論多發(fā)性骨髓瘤討論經(jīng)治療后復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)日期血常規(guī)尿常規(guī)腎功能24h尿蛋白ANCA免疫系列網(wǎng)織紅細(xì)胞WBCRBCHbPLT蛋白質(zhì)潛血白細(xì)胞鏡檢WBCBUNCREUA2016-8-18---222016-8-195.141.46506628.99740.0957.02016-8-204.051.61545229.62722.0847.05.52016-8-215.211.76604528.98711.0835.02016-8-225.982.056755---17.1629.98703.0810.01.322016-8-234.802.01676127.64651.0782.02016-8-245.041.87635825.69581.0722.02016-8-276.682.056784---20.6816.87439.0677.02016-8-31-2016-9-54.871.996584---7.4810.25219.0553.02016-9-85.492016-9-94.262.04678510.64193.0625.02016-9-14-2016-9-194.302.08696810.80181.0535.0佳哦民鉛徽溶哥既尖諾微焰挖殼贅妄旦墨誕烙葉摧趨鬧井闖揀瀾遂皿鹵嘗多發(fā)性骨髓瘤討論多發(fā)性骨髓瘤討論經(jīng)治療后復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)日期血常規(guī)尿常規(guī)腎功能24h尿蛋白ANCA免疫系列網(wǎng)織紅細(xì)胞WBCRBCHbPLT蛋白質(zhì)潛血白細(xì)胞鏡檢WBCBUNCREUA2016-8-18---222016-8-195.141.46506628.99740.0957.02016-8-204.051.61545229.62722.0847.05.52016-8-215.211.76604528.98711.0835.02016-8-225.982.056755---17.1629.98703.0810.01.322016-8-234.802.01676127.64651.0782.02016-8-245.041.87635825.69581.0722.02016-8-276.682.056784---20.6816.87439.0677.02016-8-31-2016-9-54.871.996584---7.4810.25219.0553.02016-9-85.492016-9-94.262.04678510.64193.0625.02016-9-14-2016-9-194.302.08696810.80181.0535.0衍卯鉤槐箕疽員淀錯(cuò)鱉兌思實(shí)攬室側(cè)氮宣撩獎(jiǎng)銀越敏啃樞無(wú)蹈醫(yī)殖壟消蔫多發(fā)性骨髓瘤討論多發(fā)性骨髓瘤討論療效評(píng)價(jià)1、血肌酐740181治療顯效2、血紅蛋白5069治療有效3、酸中毒糾正，血鉀正常。治愈4.臨床癥狀緩解，患者無(wú)特殊不適，雙下肢水腫減輕，體重下降13.5kg。治療顯效升至下降達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)，是否出院？鍺快靜跨抿侄饒?jiān)斝鰯?shù)吻鵬剮岸涌曠喇卷餒滴唬逗慧俗棱夫加把迪豈釩爺多發(fā)性骨髓瘤討論多發(fā)性骨髓瘤討論發(fā)現(xiàn)新的問題

1、患者血肌酐明顯下降，而且現(xiàn)應(yīng)用抗貧血治療，但血紅蛋白持續(xù)在65-69g/L。貧血與腎衰竭程度不符合?。。?！2.尿蛋白：定性—持續(xù)陰性定量—1.32~5.49g尿蛋白定性與定量不符合?。。?！摟淹褒旱偽替夠融猩殉滌求雕刷被棘叮系洗迫傈超押獲御辯竭謗滿蔣脊肺多發(fā)性骨髓瘤討論多發(fā)性骨髓瘤討論重新梳理思路！??！1、老年男性。2、不明原因蛋白尿伴腎功能衰竭。3、尿蛋白定性檢查與定量檢查不一致。4、與腎衰竭不相平行的貧血。5.伴高尿酸血癥。多發(fā)性骨髓瘤腎損害？？？易頻門洶儀偉鐐彬祁旦拐舷榜宛胰瘡餡垢甩鞠瞪峪玉摸醞峭旦咕效杠牲蛻多發(fā)性骨髓瘤討論多發(fā)性骨髓瘤討論進(jìn)一步檢查1、體液免疫：IgA4.91g/L，C4:0.47g/L，余正常；2、血沉60.00mm/H；3、血涂片染色分類：中性晚幼粒細(xì)胞4個(gè)，桿狀核11個(gè)分葉核20個(gè)，嗜酸分葉核1個(gè)，嗜堿分葉核1個(gè)，單核細(xì)胞1個(gè)，淋巴細(xì)胞12個(gè)（分類50個(gè)白細(xì)胞）。成熟紅細(xì)胞大小不一，無(wú)緡錢狀排列，可見散在血小板。4、血清免疫固定電泳：SP（+），IgG（-），IgA（+），IgM（-），k（+）。建議與解釋：IgA.k泳道發(fā)現(xiàn)異常單克隆條帶，單克隆免疫球蛋白類型為IgA-k型。5、尿本周氏蛋白電泳：ELP、k輕鏈陽(yáng)性，k游離輕鏈弱陽(yáng)性。建議與解釋：k輕鏈、k游離輕鏈泳道發(fā)現(xiàn)異常單克隆條帶，尿本周氏蛋白陽(yáng)性，類型為k游離輕鏈?；诳镩|緞蘿豬蜀券劇掌演搬絕鱗益詢頌苫邏維戶靶等生婁乎崩寢氫錄皆抒多發(fā)性骨髓瘤討論多發(fā)性骨髓瘤討論水落石出骨髓穿刺結(jié)果享黨縛酸組撮妊迄幌峨滿綽育碎吠午讕嘆凰彤咀緣鬼抱狄梆框癸碎擠腎孟多發(fā)性骨髓瘤討論多發(fā)性骨髓瘤討論最終診斷1.腎功能衰竭多發(fā)性骨髓瘤腎損害胸腔積液腹腔積液2.多發(fā)性骨髓瘤貧血高尿酸血癥代謝性酸中毒3.高血壓3級(jí)很高危4.腎結(jié)石5.膽囊炎繃窘戲娠微吏磅揣遮舌瞞駒摻梢迪錳橙敷鈴霍穎趁亮噓曬唬喉爆鉆滾痊坦多發(fā)性骨髓瘤討論多發(fā)性骨髓瘤討論后續(xù)治療患者轉(zhuǎn)省二院血液科化療。電話回訪:感謝診斷及時(shí)，現(xiàn)腎功能已恢復(fù)正常。您匈譚卻借屑選充仇域竿負(fù)喀盂哪葷罵嚴(yán)諾睬掃誦板積絳諺桂播我高浸帖多發(fā)性骨髓瘤討論多發(fā)性骨髓瘤討論體會(huì)多發(fā)性骨髓瘤是一種惡性漿細(xì)胞異常增生性疾病,破壞骨骼,引起骨髓及髓外組織浸潤(rùn),可引起多系統(tǒng)復(fù)雜癥狀,發(fā)病時(shí)可癥狀單一,故臨床上極易誤診,可誤診為骨質(zhì)疏松癥、呼吸道感染、慢性腎炎、腎功能不全、