危急重癥的識(shí)別

小兒危急重癥的識(shí)別黃石市中心醫(yī)院兒科周武斌危重癥是指危及生命的疾病狀態(tài),若不給予及時(shí)干預(yù),患兒可能在短時(shí)間內(nèi)死亡。不僅在兒科急診、門診、病房,甚至在社區(qū)醫(yī)院都有可能遇到危重患者,即使臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資兒科醫(yī)生對(duì)此類患者的處理也如履薄冰。一是由于危重癥的基礎(chǔ)疾病千差萬(wàn)別、起病多隱匿、進(jìn)展較兇險(xiǎn)；另是因?yàn)樾号c成人不同,多不能準(zhǔn)確表達(dá)不適,且器官功能儲(chǔ)備有限,病情進(jìn)展更難以預(yù)料和控制,易引發(fā)醫(yī)患矛盾。對(duì)于危重患兒的識(shí)別和危重程度評(píng)估關(guān)系到治療策略、預(yù)后評(píng)價(jià)、療效判定等諸多方面。重要生命體征的簡(jiǎn)易監(jiān)測(cè)危重癥的識(shí)別重要生命體征的簡(jiǎn)易監(jiān)測(cè)——呼吸監(jiān)護(hù)（一）呼吸頻率1.過(guò)快:通氣和（或）換氣功能障礙的早、中期，如肺部感染、肺水腫、哮喘、液（氣）胸、縱膈氣腫、充血性心衰、休克、氣管異物、嚴(yán)重貧血、大量腹水或嚴(yán)重腹脹等，呼吸頻率進(jìn)行性加快。呼吸快而費(fèi)力又無(wú)氣道梗阻則常見于ARDS。此外，呼吸增快也見于發(fā)熱時(shí)。2.過(guò)慢:多為呼吸衰竭的晚期表現(xiàn)。如極重癥肺炎、嚴(yán)重氣道梗阻、哮喘持續(xù)狀態(tài)長(zhǎng)時(shí)間未緩解以及顱內(nèi)病變所致中樞性呼吸衰竭等。當(dāng)呼吸困難加重而頻率又快減慢時(shí)，多因呼吸肌疲勞所致。（氣管插管指征）。重要生命體征的簡(jiǎn)易監(jiān)測(cè)——呼吸監(jiān)護(hù)（二）呼吸幅度1.淺快:多見于肺炎，尤以嬰兒肺炎為著。也見于間質(zhì)性肺水腫、肺循環(huán)淤血等。2.深大:代謝性酸中毒，顱內(nèi)病變和（或）顱內(nèi)高壓及休克早期的過(guò)度換氣。（三）呼吸節(jié)律1.偶有深淺變化或暫停（無(wú)三凹征）:見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂（感染、出血、中毒）或代謝障礙（脫水、酸中毒）及中樞性呼吸衰竭早期。2.呼吸形式和節(jié)律明顯改變:常見于嚴(yán)重顱內(nèi)高壓、腦干受壓、腦病先兆及代謝紊亂等。重要生命體征的簡(jiǎn)易監(jiān)測(cè)——呼吸監(jiān)護(hù)3.潮式呼吸:見于兩側(cè)大腦半球功能不海馬溝回疝早期、代謝紊亂等。4.呼吸深快:見于腦橋病變、缺氧、低血糖等。5.深淺快慢明顯不規(guī)則:見于延腦病變，多為呼吸即將停止的先兆。6.過(guò)度換氣:見于糖尿病、尿毒癥、水楊酸中毒、中樞神經(jīng)源性通氣過(guò)度7.深粗（常伴鼾音）:腦出血時(shí)可見8.緩慢不規(guī)則且淺而弱:提示顱內(nèi)高壓危重如枕骨大孔疝。9.反復(fù)呼吸暫停:多見于CNS病變、顱內(nèi)高壓、還見于早產(chǎn)兒、抽搐或喉痙攣（乳幼兒多見）重要生命體征的簡(jiǎn)易監(jiān)測(cè)——呼吸監(jiān)護(hù)（四）呼吸肌運(yùn)動(dòng)1.吸氣運(yùn)動(dòng)強(qiáng)烈、三凹征明顯:多見于氣道不完全梗阻，如鼻咽炎、咽后壁膿腫、會(huì)厭炎、喉氣管支氣管炎、氣管異物、先天性喉氣管軟化癥等。2.呼吸困難為主、呼氣延長(zhǎng)伴喘鳴:主要見于支氣管哮喘、毛細(xì)支氣管炎、肺氣腫及胸廓運(yùn)動(dòng)受限等。（五）胸廓運(yùn)動(dòng)1.雙側(cè)胸廓起伏不對(duì)稱:一側(cè)塌陷（肺不張或大片肺實(shí)變）或一側(cè)飽滿（肺氣腫或胸腔大量積液、積氣）2.胸腹式呼吸矛盾運(yùn)動(dòng):多見于呼吸肌麻痹（神經(jīng)肌肉病變）（六）氣管位置（七）雙肺呼吸音重要生命體征的簡(jiǎn)易監(jiān)測(cè)——意識(shí)監(jiān)護(hù)（一）判斷意識(shí)障礙的程度昏迷是指處于對(duì)外界刺激物反應(yīng)狀態(tài),而且不能被喚醒去認(rèn)識(shí)自己或周圍環(huán)境。簡(jiǎn)而言之,昏迷就是不能喚醒、反應(yīng)缺乏淺昏迷患兒對(duì)周圍的光、聲等的反應(yīng)消失,但對(duì)強(qiáng)烈的痛覺刺激能引起肢體簡(jiǎn)單的防御性運(yùn)動(dòng),部分淺或深反射仍可存在,有時(shí)可有無(wú)目的的四肢舞動(dòng)或譫語(yǔ)深昏迷患兒對(duì)外界的一切刺激,包括強(qiáng)烈的痛覺刺激無(wú)反應(yīng),四肢肌肉松軟,淺、深反射及病理反射消失,尤其是角膜、結(jié)膜、對(duì)光反射消失,咽或吞咽反射亦不存在,肢體動(dòng)作消失,生命體征（R、P、BP）存在,但可出現(xiàn)不同程度的障礙重要生命體征的簡(jiǎn)易監(jiān)測(cè)——意識(shí)監(jiān)護(hù)美國(guó)耶魯大學(xué)兒科制定的昏迷分期標(biāo)準(zhǔn)4期馳軟、對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)、無(wú)腱反射及瞳孔對(duì)光反射、無(wú)自發(fā)呼吸3期自發(fā)地或劇烈刺激時(shí)出現(xiàn)去大腦（伸展）姿態(tài)、對(duì)光反應(yīng)仍可保持2期疼痛刺激時(shí)有躲縮動(dòng)作，雖不能喚醒，但有自發(fā)運(yùn)動(dòng)1期清刺激時(shí)自發(fā)運(yùn)動(dòng)較多，但對(duì)間斷命令無(wú)任何反應(yīng)重要生命體征的簡(jiǎn)易監(jiān)測(cè)——意識(shí)監(jiān)護(hù)Glasgow昏迷評(píng)分法

14分為正?；蚧菊?分或低于9分應(yīng)進(jìn)一步定位和定性3分為意識(shí)完全喪失分?jǐn)?shù)減低表明意識(shí)障礙正在加重測(cè)定項(xiàng)目得分測(cè)定項(xiàng)目得分眼運(yùn)動(dòng)出聲兒不成話或只能呻吟2自發(fā)睜眼4無(wú)言語(yǔ)反應(yīng)1語(yǔ)言刺激時(shí)睜眼3

最佳運(yùn)動(dòng)反應(yīng)疼痛刺激時(shí)睜眼2聽命令即動(dòng)5刺激后無(wú)反應(yīng)1試圖去除局部疼痛4最佳語(yǔ)言反應(yīng)因痛而呈屈曲反應(yīng)（無(wú)目的）3能定向說(shuō)話5因痛而呈伸展反應(yīng)（無(wú)目的）2能交談，但定向障礙4強(qiáng)烈刺激仍無(wú)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)1不能交談，話亂不成句3重要生命體征的簡(jiǎn)易監(jiān)測(cè)——意識(shí)監(jiān)護(hù)坂本嬰兒意識(shí)水平評(píng)分法三期刺激后仍處于不覺醒狀態(tài)得分3對(duì)疼痛刺激物反應(yīng)3002疼痛刺激時(shí)手足微動(dòng)，顏面扭曲2001對(duì)疼痛刺激呈排痛動(dòng)作100二期刺激后就醒（停止刺激就睡）3反復(fù)刺激是能睜眼302喚醒時(shí)能睜眼，且能注視檢查者201給飲料能喝，見奶頭想吸吮10一期不刺激也處于覺醒狀態(tài)3不能與母親對(duì)視32逗弄也不笑，但能對(duì)視21逗弄就笑，但不充分，笑不出聲10正常0重要生命體征的簡(jiǎn)易監(jiān)測(cè)——意識(shí)監(jiān)護(hù)（二）主要神經(jīng)體征監(jiān)護(hù)內(nèi)容1.神經(jīng)定位體征:顱內(nèi)結(jié)構(gòu)受損的幕上型，初期既有定位體征，二幕下型多首先出現(xiàn)腦干功能障礙，如突然昏迷，且常伴顱神經(jīng)麻痹。全身性、腦外疾?。ㄖ卸拘浴⒋x性或感染）所致意識(shí)障礙多不伴神經(jīng)定位體征，即使出現(xiàn)也晚于意識(shí)障礙，且表現(xiàn)多種多樣，難以定位，一旦出現(xiàn)多為對(duì)稱性。2.呼吸形式:見前呼吸監(jiān)護(hù)3.對(duì)光反應(yīng)瞳孔大小:多數(shù)代謝性腦病及麻醉藥、巴比妥（安定）中毒時(shí)瞳孔均縮小，但仍保持對(duì)光反應(yīng)。嚴(yán)重腦缺氧缺血可瞳孔顯著散大與固定重要生命體征的簡(jiǎn)易監(jiān)測(cè)——意識(shí)監(jiān)護(hù)4.肌張力:增高:廣泛兩側(cè)大腦白質(zhì)或內(nèi)囊丘腦受累時(shí)可呈去皮質(zhì)強(qiáng)直，見于嚴(yán)重的器質(zhì)性或代謝性腦損害。去大腦強(qiáng)直提示中腦及腦橋上下端受累，見于廣泛的器質(zhì)性或代謝性（缺氧等）腦病。尤其多見于大腦幕裂孔疝。降低:全身肌遲緩，無(wú)反射見于腦橋下端或延腦受累及深度昏迷。5.囟門6.哭聲重要生命體征的簡(jiǎn)易監(jiān)測(cè)——面色監(jiān)護(hù)（一）蒼白1.急性貧血2.心血管功能障礙（1）各種休克早期、心臟功能障礙、室上性或室性心律失常、周圍循環(huán)灌注不足等。（2）寒冷、恐懼緊張（通過(guò)自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)作用使周圍毛細(xì)血管強(qiáng)烈收縮）一起一過(guò)性缺血。3.嚴(yán)重缺氧（1）新生兒嚴(yán)重窒息（蒼白窒息）（2）重癥肺炎缺氧明顯時(shí)也可面色蒼白（伴氣急）（二）灰白（青灰）各種休克晚期,嚴(yán)重的低張性脫水重要生命體征的簡(jiǎn)易監(jiān)測(cè)——面色監(jiān)護(hù)（四）發(fā)紺中心性發(fā)紺動(dòng)脈血氧含量低（PaO2降低）心臟性右向左分流型先天性心臟病，左心衰導(dǎo)致肺靜脈壓升高引起氣體交換障礙，肺動(dòng)靜脈瘺肺性原發(fā)性肺部疾患、肺循環(huán)淤血、肺水腫、功能性換氣障礙（CNS異常所致呼吸中樞功能低下、神經(jīng)-肌肉疾患、氣道狹窄性疾病、消化道畸形）、藥物所致呼吸抑制血紅蛋白高鐵血紅蛋白血癥、亞硝酸鹽所致正鐵血紅蛋白血癥末梢性發(fā)紺動(dòng)脈血氧含量正常（PaO2正常）因寒冷局部靜脈瘀滯，心排血量低，血流量減少且循環(huán)緩慢，體循環(huán)淤血等。重要生命體征的簡(jiǎn)易監(jiān)測(cè)——皮膚溫度及轉(zhuǎn)紅試驗(yàn)當(dāng)周圍組織血液灌流量下降,例如嚴(yán)重的等張性或地張性脫水、休克中晚期,皮膚溫度尤其是四肢皮溫明顯下降?？筛鶕?jù)皮膚溫度分類判斷周圍循環(huán)衰竭的嚴(yán)重程度

毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（CRT）亦即轉(zhuǎn)紅試驗(yàn)可反映周圍循環(huán)有無(wú)障礙及障礙的程度輕度中度重度腕踝關(guān)節(jié)以下皮膚發(fā)涼膝肘關(guān)節(jié)以下皮膚發(fā)涼膝肘關(guān)節(jié)以上皮膚發(fā)涼按壓部位正常輕度中度前臂內(nèi)側(cè)<3秒3-4秒大于4秒指甲≤1秒2-3秒大于4秒足底<3秒3-4秒大于4秒重要生命體征的簡(jiǎn)易監(jiān)測(cè)——肛指（趾）溫差用普通玻璃溫度計(jì)測(cè)定肛指(趾）溫度差，可間接反映外周血管有無(wú)收縮及微循環(huán)灌注情況。皮膚散熱不良等原因致中心溫度升高時(shí)，肛指（趾）溫差增大。因此，肛指（趾）溫差可作為了解休克患兒外周循環(huán)機(jī)預(yù)測(cè)其預(yù)后的指標(biāo)。正常肛指（趾）溫差小于2℃，異常的臨床意義:3~5.9℃示周圍血管高度收縮6~9℃有血液集中大于9℃微循環(huán)灌注極差此外，顱內(nèi)高壓時(shí)，如下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受損，加之肌張力增高甚至抽搐則產(chǎn)熱增加。而交感神經(jīng)麻痹，泌汗幾乎停止，體表散熱近乎停滯，導(dǎo)致高熱或過(guò)高熱。但周圍血管因血管加壓反應(yīng)而收縮，皮膚蒼白，肢端發(fā)涼，指趾發(fā)紺，肛指（趾）溫差亦可增大。重要生命體征的簡(jiǎn)易監(jiān)測(cè)——心臟活動(dòng)的監(jiān)測(cè)【心率】心率過(guò)快是心功能及循環(huán)功能異常的表現(xiàn)之一,但應(yīng)首先除外患兒因發(fā)熱、煩躁、哭吵、抽搐、疼痛及缺氧等因素所致【心律】【心音】

【雜音】重要生命體征的簡(jiǎn)易監(jiān)測(cè)——血壓監(jiān)護(hù)血壓血壓取決于心輸出量和體循環(huán)阻力。當(dāng)心輸出量降低,如果代償性血管收縮,血壓可維持在正常范圍。心動(dòng)過(guò)速和心肌收縮力增加將維持正常心輸出量。在這些代償機(jī)制缺乏時(shí),就會(huì)出現(xiàn)低血壓和休克。低血壓是休克晚期和失代償?shù)捏w征,即使輕度的低血壓也必須快速積極治療,否則講發(fā)生心跳呼吸停止。應(yīng)當(dāng)注意的是,血壓資料有時(shí)提供的是一個(gè)假象,尤其是用來(lái)判斷有無(wú)出血和休克時(shí)。例如,盡管心排血量和組織灌注已下降,但血壓仍可由于交感神經(jīng)興奮,小動(dòng)脈收縮而維持在正常范圍內(nèi)。低血容量患兒通過(guò)增加心率和提循環(huán)阻力來(lái)維持血壓,失代償時(shí)血壓才下降。所以,血壓雖是反應(yīng)循環(huán)功能的重要指標(biāo),但不能作為滿意的復(fù)蘇或循環(huán)血量是否恢復(fù)的主要指標(biāo)。重要生命體征的簡(jiǎn)易監(jiān)測(cè)——血壓監(jiān)護(hù)收縮壓/舒張壓收縮壓決定于心排出量和心肌收縮力,其重要性在于克服各種臟器的臨界關(guān)閉壓以取得血液供應(yīng)。而舒張壓提示外周血管阻力,同時(shí)對(duì)維持冠狀動(dòng)脈的灌注尤為重要。平均動(dòng)脈壓（MAP）MAP是心臟各時(shí)相動(dòng)脈系統(tǒng)的功能壓,是組織灌注的指標(biāo),亦是保證心臟灌注的重要條件。MAP=舒張壓+1/3脈壓差MAP常用于計(jì)算腦灌注壓與血流動(dòng)力學(xué)的各項(xiàng)參數(shù)脈壓（差）血壓正常時(shí),脈壓為30~50mmHg,脈壓作為組織灌注是否充分的指標(biāo),由于收縮壓與舒張壓。當(dāng)脈壓小于20mmHg時(shí),脈搏變?nèi)?這時(shí)即使血壓正?；蚱?也應(yīng)警惕早期休克發(fā)生。另外,顱內(nèi)壓增高引起延髓血管運(yùn)動(dòng)中樞發(fā)生代償性加壓反應(yīng)時(shí)血壓上升,這時(shí)脈壓亦常增寬。重要生命體征的簡(jiǎn)易監(jiān)測(cè)——胃腸道（1）

是否有腹脹或腸形（2）

是否排便,擔(dān)保是否帶膿血,是否有異味（3）

是否有胃腸減壓,減壓液量、顏色、性質(zhì)重要生命體征的簡(jiǎn)易監(jiān)測(cè)——體溫體溫應(yīng)注意體溫升降的方式、發(fā)熱的程度、發(fā)熱的類型及發(fā)熱伴隨癥狀,休克或極度衰弱患兒體溫常有下降,體溫過(guò)高41℃以上或過(guò)低35℃以下,都提示病情嚴(yán)重。（1）是否過(guò)高或過(guò)低（2）四肢是否溫暖（3）體溫維持情況危重癥的識(shí)別識(shí)別危重癥主要指及時(shí)識(shí)別出呼吸衰竭和休克的患者。因?yàn)樾奶粑Ｖ沟脑虿煌诔扇?很少是突發(fā)事件,多為呼吸和循環(huán)功能進(jìn)行性惡化而導(dǎo)致的終末結(jié)果。無(wú)論發(fā)病初始是哪種原發(fā)病,當(dāng)疾病惡化時(shí),最終的共同路徑是發(fā)生心肺衰竭,并可能出現(xiàn)呼吸心跳停止,而此時(shí)心肺復(fù)蘇的成功率低,預(yù)后很差。若臨床醫(yī)生能根據(jù)患者臨床表現(xiàn)快速判斷出呼吸衰竭和休克,并及時(shí)處理,通常可以預(yù)防心跳呼吸停止的發(fā)生,改善患兒預(yù)后。

危重癥的識(shí)別對(duì)于已出現(xiàn)嚴(yán)重意識(shí)障礙、器官功能衰竭、致命性心律失常、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂的患兒,其危重病情明顯,相對(duì)容易識(shí)別；而對(duì)“潛在危重癥”的識(shí)別有一定難度,如呼吸功能不全(潛在呼吸衰竭)和代償期休克。這類患兒若早期未被及時(shí)識(shí)別,其病情可能短期內(nèi)急轉(zhuǎn)直下,導(dǎo)致嚴(yán)重后果。危重癥的識(shí)別——呼吸衰竭氣道疾病、肺部疾病或神經(jīng)肌肉疾患等均可引起呼吸衰竭,其臨床特點(diǎn)是沒有足夠的通氣和氧合。其診斷強(qiáng)調(diào)血?dú)夥治?但若在基層醫(yī)院或轉(zhuǎn)運(yùn)途中動(dòng)脈血?dú)獠灰撰@得時(shí),通過(guò)快速查體初步判斷十分重要。正常自主呼吸為平靜的呼吸狀態(tài),呼吸頻率與年齡呈負(fù)相關(guān),新生兒呼吸頻率最快,可達(dá)40～60次／min,年長(zhǎng)兒童呼吸頻率減慢,18歲時(shí)大約12次／min。當(dāng)呼吸功能不全或呼吸衰竭時(shí),呼吸狀態(tài)異常,表現(xiàn)為呼吸過(guò)快(氣促)、過(guò)慢、無(wú)呼吸(呼吸暫停)或伴呼吸作功增加,同時(shí)有缺氧表現(xiàn)。危重癥的識(shí)別——呼吸衰竭(1)呼吸頻率和節(jié)律:氣促常是1歲內(nèi)嬰兒呼吸困難的首發(fā)表現(xiàn)，氣促不伴有其他呼吸困難體征時(shí)，通常由肺外疾病引起，如早期休克、某些先天性心臟病、先天代謝病、嚴(yán)重腹瀉和慢性腎功能不全等。危重患兒出現(xiàn)慢而不規(guī)則的呼吸是臨終表現(xiàn)，多因呼吸肌疲勞或中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制所致。(2)呼吸作功:作功增加主要表現(xiàn)為鼻扇和吸氣三凹征，見于有氣道阻塞或肺部疾病的患兒。點(diǎn)頭呼吸、呻吟、吸氣性喘息和呼氣時(shí)間延長(zhǎng)是呼吸做功明顯增加的體征。呻吟是由于不成熟的會(huì)厭關(guān)閉時(shí)伴有呼氣末橫膈收縮所致，可增加氣道壓力’從而維持或增加功能殘氣量，出現(xiàn)呻吟說(shuō)明患兒肺泡萎陷和肺容量不足，常見于肺水腫、肺不張或肺炎時(shí)。危重癥的識(shí)別——呼吸衰竭(3)肺通氣量:通過(guò)觀察胸廓起伏和聽診肺部呼吸音評(píng)估潮氣量和有效通氣量。小兒胸壁較薄，呼吸音較成人易傳導(dǎo)且容易聽到，并且應(yīng)該雙側(cè)對(duì)稱。氣道阻塞、肺不張、氣胸、胸腔積液等均可引起胸廓膨脹減弱，通氣量不足；病變區(qū)域的呼吸音強(qiáng)度和音調(diào)可出現(xiàn)變化。(4)皮膚黏膜顏色:在溫暖環(huán)境中，心肺功能正常的兒童軀干與四肢皮膚顏色和溫度一致，黏膜、甲床、手掌和足底呈紅色。低氧血癥或循環(huán)灌注差時(shí)，患兒皮膚蒼白或灰暗，可出現(xiàn)花紋、手足或肢體發(fā)涼。危重癥的識(shí)別——休克各種病因引起組織器官灌注不足時(shí)即發(fā)生休克。根據(jù)血壓,可分為代償性休克和失代償性休克。代償性休克時(shí),雖然患兒已經(jīng)有組織器官灌注不良的體征,但血壓尚可維持基本正常；失代償性休克時(shí)出現(xiàn)低血壓。識(shí)別休克的關(guān)鍵是發(fā)現(xiàn)早期代償性休克患者并及時(shí)處理。危重癥的識(shí)別——休克(1)心率:心輸出量受心率的影響較每搏輸出量大，心輸出量在一定程度上隨心率增加而增加。不明原因的心率增快是早期休克的表現(xiàn)之一。危重患兒發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩?fù)ǔｎA(yù)示心跳呼吸即將停止。(2)血壓:血壓取決于心輸出量和體循環(huán)血管阻力。當(dāng)心輸出量降低時(shí)，機(jī)體通過(guò)增加心率和心肌收縮力維持正常心輸出量，代償性血管收縮可維持血壓在正常范圍。當(dāng)這些代償機(jī)制障礙時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)低血壓。小兒代償功能較強(qiáng)，在疾病早期多不出現(xiàn)血壓下降，因此低血壓是出現(xiàn)較晚、且提示休克失代償?shù)捏w征危重癥的識(shí)別——休克(3)體循環(huán)灌注:因心動(dòng)過(guò)速缺乏特異性，而低血壓是休克的晚期表現(xiàn)，故評(píng)估外周脈搏強(qiáng)弱、器官灌注及功能狀況尤為重要。應(yīng)同時(shí)觸摸中央動(dòng)脈和外周動(dòng)脈，兩者搏動(dòng)強(qiáng)弱存在差異是心輸出量降低的早期體征(排除因寒冷所致外周血管收縮)。當(dāng)心輸出量降低時(shí)，收縮壓和舒張壓之差變窄，使脈搏纖細(xì)，最終消失，中央動(dòng)脈搏動(dòng)消失是臨終體征，應(yīng)按心跳停止處理。皮膚灌注減少也是休克的早期體征。當(dāng)心輸出量降低時(shí)，皮膚從外周開始變涼，向近端擴(kuò)展，皮膚花紋、蒼白、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)和外周青紫提示嚴(yán)重血管收縮，皮膚灌注差。危重癥的識(shí)別——休克腦低灌注的臨床表現(xiàn)取決于缺血程度和持續(xù)時(shí)間。2個(gè)月以上嬰兒若不能辨認(rèn)或注視父母，是早期大腦皮層灌注不足或腦功能不全的表現(xiàn)。小兒意識(shí)狀態(tài)從正常到減退可分AVPU四級(jí):①清醒(alert)；②對(duì)聲音有反應(yīng)(responsivetovoice)；③對(duì)疼痛有反應(yīng)(responsivetopainful)；④無(wú)反應(yīng)(unresponsive)。持續(xù)腦灌注不足時(shí)患兒可由煩躁、嗜睡發(fā)展為昏迷、肌張力減退等。尿量是反映腎功能的良好指標(biāo)，正常平均每小時(shí)尿量1—2ml／kg，每小時(shí)<lml／kg常是腎灌注差或低血容量的表現(xiàn)。但父母通常難以準(zhǔn)確估計(jì)患兒近期的尿量，在休克早期的評(píng)估中不十分有用。院內(nèi)患者置入導(dǎo)尿管后可以精確而連續(xù)地測(cè)量尿量。危重癥的識(shí)別——呼吸系統(tǒng)1.急性呼吸道梗阻：多見感染性喉炎及異物吸入，其它有咽喉部周圍組織膿腫及或破潰、外傷喉喘鳴、呼吸困難、嚴(yán)重者頭向后仰、紫紺并窒息，如瞪眼、口唇突出、流涎、欲咳但咳不出，矛盾呼吸危重癥的識(shí)別——呼吸系統(tǒng)2.重癥肺炎：定義：在肺部感染的基礎(chǔ)上并發(fā)心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性腦病、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂或DIC臨床表現(xiàn)：咳嗽、發(fā)熱、氣促、肺部羅音、呼吸困難、萎靡或煩躁不安、發(fā)紺、心率快、心音鈍、四肢涼危重癥的識(shí)別——呼吸系統(tǒng)3.哮喘持續(xù)狀態(tài)的識(shí)別（1）

患兒煩躁不安，被迫采取端坐位。（2）

呼吸急促或呼吸緩慢。（3）

喘息，呼氣性呼吸困難。（4）

輔助呼吸肌收縮或呼吸淺弱、呼吸音降低。（5）

肺過(guò)度通氣。（6）

心動(dòng)過(guò)速。（7）

出大汗危重癥的識(shí)別——心血管系統(tǒng)1.心律失常：臨床表現(xiàn)：心悸、乏力、頭暈、煩躁等，嬰兒可突然出現(xiàn)面色蒼白、拒食、嘔吐、嗜睡，嚴(yán)重者休克、充血性心力衰竭、陣發(fā)性暈厥發(fā)作心率特點(diǎn)：室上性及室性心動(dòng)過(guò)速為節(jié)律快而齊，心房顫動(dòng)及心房撲動(dòng)節(jié)律快而不齊。有規(guī)律的二度房室傳導(dǎo)阻滯及完全室房室傳導(dǎo)阻滯心率慢而律齊，竇性心動(dòng)過(guò)緩伴早博及二度房室傳導(dǎo)陰滯心率慢而律不齊。危重癥的識(shí)別——心血管系統(tǒng)2、心肌炎：臨床表現(xiàn)；神靡、蒼白、乏力、惡心、嘔吐、胸痛心率或快或慢，且不齊，心間鈍、雜音出現(xiàn)或加重及循環(huán)衰竭表現(xiàn)心電圖改變及心肌酶譜的病化3.心包填塞：起病急、病情重，缺氧及缺血表現(xiàn)，體征為心音遙遠(yuǎn)、頸外靜脈充盈危重癥的識(shí)別——心血管系統(tǒng)4.法洛氏四聯(lián)癥缺氧發(fā)作：最常出現(xiàn)在體循環(huán)血管阻力處于最低時(shí)，晨起或喂奶后不久，啼哭及大便可誘發(fā)、蹲踞后突然站立，致右室流出道痙攣，引起一過(guò)性肺動(dòng)脈阻塞，肺血流量突然減少，缺氧發(fā)作。呼吸加深加快，煩躁，青紫逐漸加重，后呼吸緩慢，心動(dòng)過(guò)緩，如無(wú)及時(shí)搶救可致死。危重癥的識(shí)別——神經(jīng)系統(tǒng)1、驚厥持續(xù)狀態(tài)：一次驚厥發(fā)作持續(xù)30分鐘以上或連續(xù)多次發(fā)作，發(fā)作間隙意識(shí)不恢復(fù)。2.瑞氏綜合癥：起病3-5天先有上呼吸道感染如發(fā)熱、咳嗽、流感等征象或患水痘消化系統(tǒng)征象：起病時(shí)頻繁嘔吐、有時(shí)可吐血，肝臟增大，質(zhì)地異常，黃疸罕見腦病征象：嗜睡-譫妄、躁動(dòng)、恍惚、語(yǔ)言不清——淺昏迷——昏迷危重癥的識(shí)別——神經(jīng)系統(tǒng)3、急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎急性起病，以多發(fā)性、對(duì)稱性、上升性、弛緩性癱運(yùn)動(dòng)障礙：遠(yuǎn)端重于近端，腱反射、腹臂反射減弱或消失。顱神經(jīng)麻痹、呼吸肌麻痹、植物神經(jīng)障礙4.暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎：冬春發(fā)病，起病急，多見于2歲以下幼兒高熱、萎靡或驚厥、頭痛、嘔吐、面色蒼白、肢端發(fā)涼皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑，并迅速蔓延危重癥的識(shí)別——泌尿系統(tǒng)1.急性腎小球腎炎并循環(huán)充血及心力衰竭：呼吸心率增快、心臟大、肝大——左心衰竭如吐粉紅色泡沫痰、肺部羅音、端坐呼吸、紫紺。并高血壓腦?。簞×翌^痛、頻繁嘔吐、眼花失明，嚴(yán)重者驚厥、昏迷。并急性腎功能衰竭：尿少、無(wú)尿、BUN、Cr增高危重癥的識(shí)別——泌尿系統(tǒng)2.腎病綜合征:低鈉、低鉀、低鈣低血容量及感染性休克同，前者多見血栓形成：腎靜脈血栓形成多見，表現(xiàn)為突發(fā)腰痛、出現(xiàn)血尿或血尿加重，少尿甚至發(fā)生腎衰竭。其它可有下肢深靜脈血栓、下肢動(dòng)脈血栓形成、股動(dòng)脈血栓、肺栓塞及腦栓塞危重癥的識(shí)別——泌尿系統(tǒng)3.溶血尿毒綜合征：前驅(qū)癥狀：發(fā)熱、納差、腹痛、腹瀉急性血管內(nèi)溶血：皮膚粘膜蒼白、貧血、黃疸、未梢血見紅細(xì)胞碎片血小板減少性出血：血小板減少腎臟損害表現(xiàn)：血尿、蛋白尿、管型尿、少尿危重癥的識(shí)別——消化系統(tǒng)1、中毒型菌?。合那锛竟?jié)，多見于2-7歲小兒，體溫高達(dá)40-410C，粘液膿血便，少數(shù)病例全身衰竭時(shí)體溫不升，反復(fù)驚厥。上述情況若無(wú)粘液膿血便，以冷鹽水灌腸找膿細(xì)胞。2.急腹癥（1）

闌尾炎患兒哭鬧不安，在輕拍或顛簸腹部時(shí)哭鬧加劇，出現(xiàn)拒振、拒拍現(xiàn)象。同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐（初為反射性嘔吐，后為膽汁性）、煩躁、倦怠嗜睡、拒食等。血象檢查提示：白細(xì)胞升高，中性85%以上，C反應(yīng)擔(dān)保明顯升高。危重癥的識(shí)別——消化系統(tǒng)（2）

急性腸套疊