單病種心力衰竭質(zhì)量控制表格

單病種心力衰竭質(zhì)量控制表格（一）實施左心室功能評價。（二）到達醫(yī)院后即刻使用利尿劑和鉀劑（有適應證，無禁忌證者）。（三）到達醫(yī)院后即刻使用ACEI或ARB。（四）到達醫(yī)院后使用β受體阻滯劑（有適應證，無禁忌證者）。（五）重度心衰使用醛固酮受體阻滯劑（有適應證，無禁忌證者）。（六）有證據(jù)表明住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，有明確適應證，無禁忌證。（七）有證據(jù)表明出院時繼續(xù)使用利尿劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體阻滯劑，有明確適應證，無禁忌證。（八）非藥物治療臨床應用符合適應證。（九）為患者提供心力衰竭的健康教育。（十）患者住院天數(shù)與住院費用。（十一）患者的服務滿意度評價結(jié)果*報告醫(yī)生：*報告時間：年月日時分患者信息*第一診斷（主要診斷）－－請選擇－－（除外病例見《單病種質(zhì)量管理手冊》）AICD-10I05-I09，+I50慢性風濕心臟病+心力衰竭BICD-10I11-I13，+I50高血壓病+心力衰竭CICD-10I20-I25，+I50缺血性心臟病+心力衰竭第二診斷（次要診斷）ICD-10（三位碼）：診斷名稱：ICD-10（三位碼）：診斷名稱：*住院號：*出生日期：年月日姓名：*費用支付方式A公費醫(yī)療B基本醫(yī)療保險CC商業(yè)保險D自費E其他*入院途徑A門診B急診C院內(nèi)臨床科室轉(zhuǎn)科D外院轉(zhuǎn)入*到院交通工具A救護車B出租車或自家車C其他交通工具D不明診療時間發(fā)病時間：年月日時分到達急診科或門診時間：年月日時分*入院日期：年月日或本院轉(zhuǎn)科時間：年月日時分*出院日期：年月日心臟再同步化治療：年月日時分（CRT）ICD的時間：年月日時分（埋藏式心率轉(zhuǎn)復除顫器）過程質(zhì)量HF-1：實施左心室功能評價X胸片（首次）肺瘀血,或肺水腫A是B否CDFA評價（首次）LVEF測量值：%請輸入數(shù)字左室舒張末內(nèi)徑測量值：毫米請輸入數(shù)字左室室壁瘤A是B否肺動脈高壓A是B否肺動脈收縮壓：mmHg請輸入數(shù)字評價時間－－請選擇－－A入院48小時內(nèi)B入院48小時后C未執(zhí)行NYHA心功能分級－－請選擇－－Ⅰ級，日?；顒訜o心衰癥狀Ⅱ級，日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀（呼吸困難、乏力）Ⅲ級，低于日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀Ⅳ級，在休息時出現(xiàn)心衰癥狀6分鐘步行試驗－－請選擇－－距離＜150m為重度心衰150～450m為中重度心衰＞450m為輕度心衰HF-2：到達醫(yī)院后盡早使用利尿劑+鉀劑利尿劑+鉀劑禁忌癥是否（確認有禁忌癥后，可直接進入HF-3）患者實際獲得首劑治療時間A入院24小時內(nèi)B入院24小時后C未用藥延遲治療原因－－請選擇－－A患者自身原因B醫(yī)師下達醫(yī)囑遲延C護理服務流程原因D藥品供給E其他HF-3：到達醫(yī)院后即刻使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）ACE/ARB治療禁忌癥－－請選擇－－（確認有禁忌癥后，可直接進入HF-4）AAMI急性期動脈收縮壓<90mmHgB臨床出現(xiàn)嚴重腎功能衰竭（血肌酐>265μmol/L）C有雙側(cè)腎動脈狹窄病史者D對ACEI制劑過敏者E妊娠、哺乳婦女等F其他患者實際獲得首劑治療時間A入院24小時內(nèi)B入院24小時后C未用藥延遲治療原因－－請選擇－－A患者自身原因B醫(yī)師下達醫(yī)囑遲延C護理服務流程原因D藥品供給E其他HF-4：到達醫(yī)院后盡早使用β-阻滯劑（有適應癥，若無副作用）β受體阻滯劑治療的禁忌證為－－請選擇－－（確認有禁忌癥后，可直接進入HF-5）A心率<60次／分鐘B動脈收縮壓<100mmHgC中重度左心衰竭（≥KillipⅢ級）D二、三度房室傳導阻滯或PR間期>秒E嚴重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘F末梢循環(huán)灌注不良G其他受體阻滯劑治療的相對禁忌證－－請選擇－－A哮喘病史B周圍血管疾病C胰島素依賴性糖尿病D其他患者實際獲得首劑治療時間A入院24小時內(nèi)B入院24小時后C未用藥延遲治療原因－－請選擇－－A患者自身原因B醫(yī)師下達醫(yī)囑遲延C護理服務流程原因D藥品供給E其他HF-5：醛固酮拮抗劑（重度心衰）適用－－請選擇－－A中、重度心衰BNYHAⅢ或Ⅳ級患者CAMI后并發(fā)心衰D且LVEF＜44%的患者亦可應用E其他主要風險因素－－請選擇－－（在確認有主要風險因素存在后，可直接進入HF-6）A血肌酐濃度應在（女性）~（男性）μmol/L（~dl）以下B血鉀低于LC其他患者實際獲得首劑治療時間A入院24小時內(nèi)B入院24小時后C未用藥延遲治療原因－－請選擇－－A患者自身原因B醫(yī)師下達醫(yī)囑遲延C護理服務流程原因D藥品供給E其他HF-6：住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI/ARBs、β-B和醛固酮拮抗劑（有適應癥，若無副作用）有明示利尿劑+鉀劑A是B否 ACEI/ARB禁忌證A是B否 β-阻滯劑A是B否 醛固酮拮抗劑A是B否 HF-7：出院期后繼續(xù)使用利尿劑、鉀劑、ACEI/ARBs、β-B和醛固酮拮抗劑（有適應癥，若無副作用）有明示利尿劑+鉀劑A是B否ACEI/ARB劑A是B否β-阻滯劑A是B否醛固酮拮抗劑A是B否HF-8：非藥物心臟同步化治療（有適應癥）（在確認未執(zhí)行后，可以直接進入HF-9）心臟再同步化治療（CRT）－－請選擇－－ALVEF≤35%，竇性節(jié)律B左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）≥55mm，盡管使用了優(yōu)化藥物治療，NHYA心功能仍為Ⅲ級或Ⅳ級，心臟不同步（目前標準為QRS波群>120ms）（Ⅰ類，A級）。C在確認未執(zhí)行后，可以直接進入HF-9埋藏式心律轉(zhuǎn)復除顫器ICD適應癥－－請選擇－－A心衰伴低LVEF者，曾有心臟停搏、心室顫動（VF）、或伴有血流動力學不穩(wěn)定的室性心動過速（VT），推薦植入ICD作為二級預防心延長生存（Ⅰ類推薦，證據(jù)紋別：A）B缺血性心臟病患者，MI后至少40天，LVEFC≤30%,長期優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級，合理預期生存期超過一年且功能良好，推薦植入ICD作為一級預防減少心臟性猝死，從而降低總死亡率（Ⅰ類推薦，證據(jù)紋別：A）C非缺血性心臟病患者，LVEFC≤30%,長期最佳藥物治療后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級，合理預期生存期超過一年且功能良好，推薦植入ICD作為一級預防減少心臟性猝死，從而降低總死亡率（Ⅰ類推薦，證據(jù)紋別：B）患者獲得（CRT）治療日期編碼－－請選擇－－ICD-9-CM-3：（CRT-P）ICD-9-CM-3：（CRT-D）ICD-9-CM-3：ICD-9-CM-3：（CRT-P）患者實際獲得治療日期：年月日決定指癥醫(yī)師職稱：－－請選擇－－醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師操作醫(yī)師職稱：－－請選擇－－醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師HF-9：為患者提供心力衰竭（HF）健康教育入院評估內(nèi)容有記錄1.正確評估患者心功能情況和自理程度2.正確描述患者癥狀、觀察并監(jiān)測生命體征、出入量、體重、水腫及化驗檢查等情況，準確評估患者體液潴留程度3.評估患者煙酒嗜好，可從入院就開始進行健康指導住院期間控制危險因素及誘發(fā)因素的宣教實施有記錄1.控制危險因素如冠狀動脈疾病、心肌病(心肌損傷感染,酒精或毒品)或心臟負荷過重心臟病(如血壓高、腎臟病、糖尿病或先心病、甲亢、貧血等)的指導，病歷中有記錄2.限鹽、適量飲食、控制液體入量3.戒煙★、戒酒★、適量運動，防治呼吸道感染住院期間非藥物治療前后指導實施有記錄1.治療前后需給予患者CRT治療的目的和方法、患肢活動范圍及CRT植入后的注意事項等方面的指導2.在植入ICD之前，應告知患者心臟預后，包括猝死與非猝死危險、ICD的有效性、安全性與危險以及ICD放電相關事件的發(fā)生出院指導實施有記錄1.定期隨診和密切觀察2.指導患者按時按量服藥，并告知常見的藥物副作用3.教育患者進行自我監(jiān)測，提高病人的治療依從性，及早發(fā)現(xiàn)體重和臨床狀態(tài)的變化，及時采取治療措施防止病情惡化結(jié)果質(zhì)量HF-10：住院日/住院費用住院費用：總計住院費用：元藥費：元住院天數(shù)住院天診療結(jié)果－－請選擇－－痊愈好轉(zhuǎn)無效死亡心源性死亡風險因素(既往史)請選擇A年齡65歲以上B糖尿?。―M）和糖尿病并發(fā)癥C冠狀動脈搭橋術（CABG）手術的歷史D充血性心力衰竭E慢性阻塞性肺疾病F急性冠脈綜合征G終末期腎臟疾病或透析H腎功能衰竭I風濕性心臟瓣膜病J偏癱，截癱，癱瘓K血液病L嚴重心律失常M轉(zhuǎn)移性癌和急性白血病N癌癥O褥瘡或慢性皮膚潰瘍P嚴重哮喘R癡呆和衰老S血管