二級醫(yī)院藥劑科工作制度匯編

二級醫(yī)院藥劑科工作制度匯編

藥庫保管人員工作制度

藥庫藥品保管員負責藥品驗收、保管、養(yǎng)護、出庫等工作，并進行相應記錄：

一、負貢藥品驗收入庫、儲存維護、出庫發(fā)放及相應工作記錄。

二、負責滯銷、效期、價格等問題藥品的接收、退藥事件。

三、每月將出庫單及出庫匯總報藥品會計做賬物處理，清點庫存藥品。

四、負責特殊藥品的驗收入庫，登記上報工作。

五、負責藥品倉庫清潔工作。

六、負責藥庫效期藥品及滯銷藥品的管理工作，每月進行藥品質(zhì)量自查。

七、完成藥劑科主任安排的具他臨時性乍。

藥事管理與藥物治療學委員會工作制度

根據(jù)國家《中華人民共和國藥品管理法》和《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》

等法律法規(guī)和有關規(guī)定，醫(yī)院成立藥事管理與藥物治療學委員會。為保證藥事管

理與藥物治療學委員會工作的有效運轉(zhuǎn)，制定本工作制度。

一、組織機構(gòu)

藥事管理與藥物治療學委員會是醫(yī)院藥事管理的監(jiān)督管理機構(gòu)，在院長及主

管院長的領導下開展工作，日常工作由藥劑科負責。藥事管理與藥物治療學委員

會委員實行兼職聘任制，一般聘用期為3年，可連選連任，特殊情況由藥事管理

與藥物治療學委員會主任委員提名按上述程序做出調(diào)整。

二、藥事管理與藥物治療學委員會職責

在院長及主管院長領導下，負責組織實施醫(yī)院的藥事管理工作。認真貫徹落

實《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國藥品管理法實施條例》、《醫(yī)

療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《麻醉藥品臨床應

用指導原則》、《精神藥品臨床應用指導原則》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床

應用指導原則》、《藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法》、《藥物臨床試驗質(zhì)量管理

規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)制劑配制質(zhì)量管理規(guī)范》、《反興奮劑條例》、《醫(yī)療用毒性藥品

管理辦法》、《放射性藥品管理辦法》等有關法律、法規(guī)，制定本院有關藥事管理

工作的規(guī)章制度并監(jiān)督實施，促進合理用藥，規(guī)范化審批全院用藥計劃，使芟院

藥品管理達到法制化、規(guī)范化和科學化的要求。

三、藥事管理與藥物治療學委員會工作任務

1、根據(jù)國家有關法律、法規(guī)和相關規(guī)定，制定醫(yī)院藥事管理工作的規(guī)章制

度并監(jiān)督實施。

2、指導和監(jiān)督藥品質(zhì)量管理，杜絕假劣藥品進入醫(yī)院，處理涉及藥品質(zhì)量、

工作質(zhì)量的嚴重事件。

3、制定醫(yī)院合理用藥指導原則，對全院臨床科室合理使用藥品進行指導，

確保用藥安全有效。

4、審核全院擬購入藥品的品種、規(guī)格、劑型等，審核申報配制新制劑及新

藥上市后臨床觀察的申請c

5、負責對新藥引進的評審工作；審核醫(yī)療科室購入新藥的申請及用藥計劃。

6、編制醫(yī)院基本用藥目錄和處方集。

7、定期分析本院藥物使用情況，組織專家評價所用藥物的臨床療效與安全

性，提出淘汰藥品品種意見。

8、定期組織檢查全院藥品使用和管理情況，包括麻醉藥品、精神藥品、毒

性藥品、放射性藥品、貴重藥品、需要冷臧藥品及效期藥品等，發(fā)現(xiàn)問題及時糾

正。

9、開展臨床藥學工作，落實臨床藥師制。

10、組織藥學教育、培訓，提高臨床科室合理用藥水平。

四、藥事管理與藥物治療學委員會會議制度

1、醫(yī)院藥事委員會至少每季度召開一次會議。會議聽取藥學部門的工作匯

報，就會議議題進行充分、民主地討論并做出決議。

2、會議由藥事委員會主任委員或副主任委員召集，須有三分之二以上委員

出席。會議決議應經(jīng)出席會議的半數(shù)以上委員同意方可通過。

3、藥事委員會委員應征集對藥事管理工作的意見和建議，提出議題，交會

議討論。

4、會議由主任委員或副主任委員主持，討論并提出解決問題或改進工作的

意見，就每個議題做出決定。

5、會議記錄應真實、完整，并形成會議紀要，內(nèi)容包括：主持人、參會人

員、決定事項、內(nèi)容簡述、責任部門、落實時限、檢查與監(jiān)督，紀要經(jīng)主任委員

簽字報院主要領導。

6、藥事委員會辦公室負責會議通知、資料準備與發(fā)放、會議記錄、全部文

件的建檔、保管和相關信息發(fā)布等工作。

五、委員的權利

1、按有關法律和規(guī)定，獨立履行職責并對藥事委員會負責，不受任何單位

和個人的干涉。

2、對醫(yī)院藥事管理問題進行評議，提出意見和建議。

3、對醫(yī)院各科用藥進行監(jiān)督檢查。

4、參加藥事管理與藥物治療學委員會會議，提出會議議題，發(fā)表意見，參

與討論和表決。因故不能參加會議的，可以采取書面形式發(fā)表意見。

5、監(jiān)督藥劑科的藥事管理工作。

六、委員的義務

1、按時參加會議，本著認真負責和科學公正的態(tài)度參與議題的討論和決議

的表決。

2、對藥事管理與藥物治療學委員會的有關議題和決議應保守秘密，特別是

對新藥申購計劃的討論情況、審評意見及其它有關情況須予以保密。

3、若委員與藥事管理與藥物治療學委員會討論的議題有直接利害關系，該

委員應主動向主任委員中明并在評議表決時回避。

4、委員有義務向藥事管理與藥物治療學委員會舉報任何部門和個人不公正、

不廉潔行為。

5、收集藥事管理信息，征集有關意見和建議，經(jīng)過整理后提交給藥事管理

與藥物治療學委員會參考。

6、學習有關法規(guī)和知識，參加有關培訓，不斷提高藥事管理水平和能力。

7、委員應積極宣芍并帶頭落實藥事管理與藥物治療學委員會各項決議。

藥事管理與藥物治療學委員會會議制度

為加強醫(yī)院藥事管理工作，充分發(fā)揮藥事管理與藥物治療學委員會的作用，

保證醫(yī)院用藥安全、有效、經(jīng)濟，提高臨床合理月藥水平，依據(jù)《中華人民共和

國藥品管理法》、衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》及《藥事管理與藥物治療學

委員會章程》等有關規(guī)定，制定本制度。

一、藥事管理與藥物治療學委員會會議是我院藥事管理工作的重要內(nèi)容，是

保障藥事管理與藥物治療學委員會行使其監(jiān)督、檢查、指導和管理職能的重要手

段。

二、藥事管理與藥物治療學委員會原則上每季度召開一次。會議應聽取藥事

管理與藥物治療學相關工作匯報，就會議議題進行充分、民主討論并做出決議。

三、藥學部門負責整理好需討論的議題并匯總，于會議召開前報主任委員審

閱，并按委員人數(shù)印制，發(fā)給全體委員審閱。

四、藥事管理與藥物治療學委員會秘書負責會議通知、資料準備與發(fā)放、會

議記錄、全部文件的建檔和保管等工作。

五、會議由主任委員主持，或主任委員委托常務副主任委員主持，參會人數(shù)

須超過應到人數(shù)的半數(shù)以上。

六、會議的內(nèi)容：

（一）制定本機構(gòu)藥品處方集和基本用藥供應目錄；

（二）推動藥物治療相關臨床診療指南和藥物臨床應用指導原則的制定與實

施，監(jiān)測、評估本機構(gòu)藥物使用情況，提出干預和改進措施，指導臨床合理用藥；

（三）分析、評估用藥風險和藥品不良反應、藥品損害事件，提供咨詢與指

導；

（四）建立藥品遴選制度，審核本機構(gòu)臨床科室申請的新購入藥品、調(diào)整藥

品品種或者供應企業(yè)等事宜；

（五）監(jiān)督、指導麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)疔用毒性藥品及放射性藥品的臨

床使用與規(guī)范化管理；

（六）擬定對醫(yī)務人員進行有關藥事管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和合理用藥知

識教育培訓計劃，以及向公眾宣傳安全用藥知識計劃；

（七）審查需要淘汰或停用的藥品;

（八）審查醫(yī)院合理用藥情況；

（九）其他與藥事管理相關的事務。

七、會議決議須經(jīng)出席會議的2/3以上委員同意方可通過。會議決議應包括

以下內(nèi)容：決定事項、內(nèi)容簡述、解決（改進）措施、應達到的標準、責任人、

落實時限、檢查與監(jiān)督。

八、藥學部門負責決議落實工作的協(xié)調(diào)、監(jiān)督、檢查、指導，遇到不能裁決

的問題，應及時與有關部門（人員）協(xié)商，或向主任委員報告

九、會議形成的信息中可以公開發(fā)布的，應采用適當?shù)男问郊皶r向有關人員

發(fā)布。

十、醫(yī)院醫(yī)務人員有義務了解會議精神，發(fā)現(xiàn)藥事管理問題并通過規(guī)定渠道

向會議提出意見和建議。

藥事管理與藥物治療學委員會章程

第一章總則

第一條為加強醫(yī)院藥事管理工作，充分發(fā)揮藥事管理與藥物治療學委員會

的作用，保證醫(yī)院用藥安全、有效、經(jīng)濟，提高臨床合理用藥水平，依據(jù)《中華

人民共和國藥品管理法》、衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》等有關規(guī)定，制定

本章程。

第二條藥事管理是指以病人為中心，以臨床藥學為基礎，對臨床用藥仝過

程進行有效的組織實施與管理，促進臨床科學、合理用藥的藥學技術服務和相關

的藥品管理工作。

第三條藥事管理與藥物治療學委員會是醫(yī)院藥事管理的監(jiān)督權力機構(gòu)，也

是對醫(yī)院藥事相關重要問題做出決定的專業(yè)技術組織。藥事管理與藥物治療學委

員會在院長的領導下開展工作。

第二章組織機構(gòu)和運行機制

第四條藥事管理與藥物治療學委員會由具有藥學、臨床醫(yī)學、醫(yī)療行政管

理等部門組成，由院長擔任主任委員，主管副院長擔任副主任委員，辦公室設在

藥劑科。

藥事管理與藥物治療學委員會可下設“抗菌藥物管理工作組”、“臨床合理用

藥監(jiān)督管理工作組”等管理組織，承擔相應工作任務。

第五條藥事管理與藥物治療學委員會需建立健全相應工作制度，日常工作

由藥學部門負責。醫(yī)務科指定專人，負責與醫(yī)院藥物治療相關的行政事務管理工

作。

第六條藥學部門具體負責藥品管理、藥學專業(yè)技術服務和藥事管理工作，

開展以病人為中心，以合理用藥為核心的臨床藥學工作，組織藥師參與臨床藥物

治療，提供藥學專業(yè)技術服務。醫(yī)務科負責組織對醫(yī)務人員進行有關藥事管理法

律法規(guī)、規(guī)章制度和合理用藥知識的培訓、醫(yī)院藥事管理規(guī)定的貫徹落實、藥物

使用的監(jiān)督管理及干預。

第七條藥事管理與藥物治療學委員會的委員實行兼職聘任制，由院長提名,

院長辦公會討論通過后由醫(yī)院任命。委員離開現(xiàn)任工作崗位的，經(jīng)院長辦公會研

究，可根據(jù)情況予以替換或重新任命其他人選。

第二章職責

第八條藥事管理與藥物治療學委員會的職責是：

（一）貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及藥事管理等有關法律、法規(guī)、規(guī)章。審核制定本

機構(gòu)藥事管理和藥學工作規(guī)章制度，并監(jiān)督實施；

（二）制定本機構(gòu)藥品處方集和基本用藥供應目錄；

（三）推動藥物治療相關臨床診療指南和藥物臨床應用指導原則的制定與實

施，監(jiān)測、評估本機構(gòu)藥物使用情況，提出干預和改進措施，指導臨床合理用藥；

（四）分析、評估用藥風險和藥品不良反應、藥品損害事件，提供咨詢與指

導；

（五）建立藥品遴選制度，審核本機構(gòu)臨床科室申請的新購入藥品、調(diào)整藥

品品種或者供應企業(yè)等事宜；

（六）監(jiān)督、指導麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及放射性藥品的臨

床使用與規(guī)范化管理；

（七）對醫(yī)務人員進行有關藥事管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和合理用藥知識教

育培訓；向公眾宣傳安全用藥知識；

（八）每年至少召開4次委員會工作會議，點評藥物合理使用與藥品不良反

應等情況，提出持續(xù)改進措施，并監(jiān)督相關部門落實。

第四章議事規(guī)程

第九條藥事管理與藥物治療學委員會原則上每季度召開一次會議，由主任

委員負責組織并主持會議，總結(jié)和檢查工作，安排下階段工作。必要時可邀請院

內(nèi)外有關專家參加。遇特殊情況可由3名以上委員提議，主任委員同意召開臨時

會議。

第十條藥事管理與藥物治療學委員會會議應在有半數(shù)以上委員出席的情況

下召開。會議決議一般須采用記名投票或舉手表決方式。

第十一條藥事管理與藥物治療學委員會會議的決議應經(jīng)參加會議的2/3及

以上有投票權的委員的同意方可通過。

第十二條藥學部門作為藥事管理與藥物治療學委員會的執(zhí)行機構(gòu)，負責落

實藥事管理與藥物治療學委員會的決議。

第十三條在藥事管理與藥物治療學委員會閉會期間，藥學部門可以在其權

限范圍內(nèi)，履行其藥事管理職能，做出臨時性決定.在此期間遇到不能自行處理

的事項，應及時請示主任委員。藥學部門的臨時性決定均應在下次藥事管理與藥

物治療學委員會會議上進行通報，并經(jīng)會議通過方可成為正式?jīng)Q議。

第十四條藥事管理與藥物治療學委員會秘書協(xié)助主任委員收集議案，準備

會議議題、資料和文件，負責做會議記錄，整理記錄，編制會議紀要并通報。同

時負責整理、保存藥事管理與藥物治療學委員會的文件和檔案。

第十五條主任委員不能履行其職責時，可由副主任委員臨時主持藥事管理

與藥物治療學委員會的工作。

第十六條藥事管理與藥物治療學委員會向醫(yī)院負責，有責任向醫(yī)院報告工

作情況。

第五章委員的權利和義務

第十七條委員的雙利：

1、按有關法律和規(guī)定，獨立履行職貢并對藥事管理與藥物治疔學委員會負

責，不受任何單位和個人的干涉。

2、對醫(yī)院藥事管理問題進行評議，提出意見和建議。

3、對醫(yī)院各科用藥進行監(jiān)督、檢查。

4、提出或聯(lián)署會議議案。

5、參加藥事管理與藥物治療學委員會會議，發(fā)表意見，參與討論和表決。

因故不能參加會議的，可以采取書面形式發(fā)表意見，參加表決。

6、在藥事管理與藥物治療學委員會閉會期間，監(jiān)督藥學部門的藥事管理工

作。

第十八條委員的義務：

1、應按時參加會浪，并本著認真負責和科學公正的態(tài)度參與議題的討論和

決議的表決。

2、對藥事管理與藥物治療學委員會的有關議題和決議應保守秘密，特別是

對新藥引進的討論情況、審評意見及其它有關情況須予以保密。

3、若委員與討論的議題有直接利害關系，該委員應主動向主任委員申明并

在評議表決時回避。

4、委員不得接受與新藥申請有關的單位和個人的饋贈，不得私下與藥品生

產(chǎn)、供貨單位、人員進行可能影響到公務的接觸.

5、委員有義務向藥事管理與藥物治療學委員會舉報任何單位和個人的不公

正、不廉潔行為。

6、收集藥事管理信息，征集有關意見和建議，經(jīng)過整理后提交給藥事管理

與藥物治療學委員會參考。

7、學習有關法規(guī)和知識，參加有關培訓，不斷提高藥事管理水平和能力。

8、積極宣傳并帶頭落實藥事管理與藥物治療學委員會各項決議。

第六章附則

第十九條本章程由藥學部門負責解釋。

第二十條本章程芻公布之日起執(zhí)行。

麻醉藥品及第一類精神藥品管理制度

麻醉藥品是指連續(xù)使用后易產(chǎn)生身體依賴性，能成癮癖的藥品，若失之管理,

使用不當，則會發(fā)生流弊，危害人民健康及社會治安。精神藥品是指直接作用于

中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之興奮或抑制，連續(xù)使用能產(chǎn)生依賴性藥品。第一類精神藥品

的計劃、采購、保管、使用按照麻醉藥品執(zhí)行。為進一步加強麻醉藥品及第一類

精神藥品的管理，依據(jù)《麻醉藥品和精神藥品管理條例》及衛(wèi)生部《處方管理辦

法》等相關規(guī)定，制定本管理制度。

一、組織管理

（-）醫(yī)院建立麻醉藥品及第一類精神藥品管理小組，由主管院長負責，成

員包括醫(yī)務科、藥劑科、護理部、保衛(wèi)處等部門的相關人員。各病區(qū)及麻醉科麻

醉藥品及第一類精神藥品的管理實行護士長負責制。藥學部門負責全院麻醉藥品

及第一類精神藥品日常管理工作。

（二）將麻醉藥品及第一類精神藥品管理列入年度目標責任制考核，建立麻

醉藥品及第一類精神藥品使用專項檢杳制度，并定期組織檢查，做好檢杳記錄,

及時糾正存在的問題和隱患。

（三）建立并嚴格執(zhí)行麻醉藥品及第一類精神藥品的采購、運輸、驗收、儲

存、保管、發(fā)放、調(diào)配、使用、報損、銷毀、丟失及被盜案件報告、值班巡查等

制度，制訂各崗位人員職責。

（四）藥品、第一類精神藥品管理人員必須鴕握與麻醉藥品、精神藥品相關

的法律、法規(guī)、規(guī)定，熟悉麻醉藥品及第一類精神藥品使用和安全管理工作。

（五）配備工作責任心強、業(yè)務熟悉的藥學專業(yè)技術人員負責麻醉藥品及第

一類精神藥品的采購、保管、發(fā)放、調(diào)配使用及管理工作，人員保持相對穩(wěn)定。

（六）定期對涉及麻醉藥品及第一類精神藥品的藥學人員和醫(yī)護人員進行有

關法律、法規(guī)、規(guī)定、專業(yè)知識、職'也道德的教育和培訓。

二、采購與保管

（一）根據(jù)本院醫(yī)療需要，按照有關規(guī)定購進麻醉藥品及第一類精神藥品，

保持合理庫存。購買藥品付款采取銀行轉(zhuǎn)賬方式。

（-）麻醉藥品及第一類精神藥品入庫驗收必須貨到即驗，至少雙人開箱驗

收，清點驗收到最小包裝，驗收記錄雙人簽字。入庫驗收應當采用專簿記錄，內(nèi)

容包括：日期、憑證號、品名、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號、有效期、生產(chǎn)

單位、供貨單位、質(zhì)量情況、驗收結(jié)論、驗收和保管人員簽字。

（三）在驗收中發(fā)現(xiàn)缺少、缺損的麻醉藥品及第一類精神藥品應當雙人清點

登記，報分管院長批準并加蓋公章后向供貨單位查詢、處理。

（四）儲存麻醉藥品及第一類精神藥品實行專人負責、專庫加鎖。對進出專

庫的麻醉藥品及第一類精神藥品建立專用賬冊，進出逐筆記錄，內(nèi)容包括：日期、

領用部門、品名、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號、有效期、生產(chǎn)單位、發(fā)藥人、

復核人和領用簽字，做到帳、物、批號相符。

（五）對過期、損壞麻醉藥品及第一類精神藥品進行銷毀時，應向衛(wèi)生行政

部門提出申請，在衛(wèi)生行政部門監(jiān)督下進行銷毀，并對銷毀情況進行登記。

三、調(diào)配和使用

（一）根據(jù)管理需要在門診、急診、住院等藥房設置麻醉藥品及第一類精神

藥品周轉(zhuǎn)柜，庫存數(shù)量由藥學部門根據(jù)日常消耗確定，周轉(zhuǎn)柜必須每天結(jié)算。

（二）門診、急診、住院等藥房發(fā)藥窗口麻醉藥品及第一類精神藥品，調(diào)配

基數(shù)由各藥房根據(jù)本藥房日常消耗確定。

（三）門診藥房固定發(fā)藥窗口，有明顯標識，并由專人負責麻醉藥品及第一

類精神藥品調(diào)配。

（四）執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)培訓、考核合格后，取得麻醉藥品及第一類精神藥品處方

資格，方可開具麻醉藥品及第一類精神藥品處方C

（五）開具麻醉藥品及第一類精神藥品必須使用專用處方。麻醉藥品和第一

類精神藥品處方的印刷用紙為淡紅色，處方右上角分別標注“麻”、“精一”字樣。

醫(yī)師開具麻醉藥品及第一類精神藥品處方時，應當在病歷中記錄。醫(yī)師不得為他

人開具不符合規(guī)定的處方，或為自己開具麻醉藥品及第一類精神藥品處方。

（六）門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；?/p>

緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3FI常

用量。

為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品及第一

類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏?/p>

超過15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。

住院患者開具的麻醉藥品及第一類精神藥品藥品處方應當逐日開具，每張?zhí)?/p>

方1口常用量。

對于需要特別加強管制的麻醉藥品，鹽酸哌替味處方為一次常用量，僅限于

醫(yī)院內(nèi)使用。

（七）處方的調(diào)配人、核對人應當仔細核對麻醉藥品及第一類精神藥品史方,

簽名并進行登記；對不符合規(guī)定的麻醉藥品及第一類精神藥品處方，拒絕發(fā)藥。

（八）必須對麻醉藥品及第一類精神藥品處方進行專冊登記，內(nèi)容包括：患

者姓名、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量等信息。專用賬冊保存至藥品有效期滿后不少于

2年。

（九）各藥房對麻醉藥品及第一類精神藥品按日做消耗統(tǒng)計，處方單獨存放,

按月匯總。麻醉藥品及第一類精神藥品處方至少保存3年。

（十）各病區(qū)、手術室根據(jù)需要可以配備少量麻醉藥品及第一類精神藥品注

射劑，但必須在藥劑科備案。

（十一）我院購買的麻醉藥品及第一類精神藥品只限于在本院內(nèi)臨床使用。

四、安全管理

（一）麻醉藥品及第一類精神藥品庫必須配備保險柜，實行雙人雙鎖管理,

裝有防盜設施及報警裝置。

門診、住院等藥房設麻醉藥品及第一類精神藥品周轉(zhuǎn)柜的，均配備保險柜。

藥房調(diào)配窗口、各病區(qū)、手術室存放麻醉藥品及第一類精神藥品均配備必要

的防盜設施。

（-）麻醉藥品及第一類精神藥品儲存各環(huán)節(jié)（包括藥庫、藥房、病區(qū)及手

術室等）必須指定專人負責，明確責任，交接班應當有記錄。

（三）對麻醉藥品及第一類精神藥品的購入、儲存、發(fā)放、調(diào)配、使用實行

批號管理和追蹤，必要時可以及時查找或者追回。

（四）麻醉藥品及第一類精神藥品處方統(tǒng)一編號，計數(shù)管理，建立處方保管、

領取、使用、退回、銷毀管理制度。

（五）患者使用麻醉藥品及第一類精神藥品注射劑或者貼劑的，再次調(diào)配時,

應當要求患者將原批號的空安甑或者用過的貼劑交回，并記錄收回的空安甑或廢

貼數(shù)量。

（六）各病區(qū)、手術室等調(diào)配使用麻醉藥品及第一類精神藥品注射劑時必須

收回空安甑，核對批號和數(shù)量，并作記錄。剩余的麻醉藥品及笫類精神藥品必

須辦理退庫手續(xù)。

（七）收回的麻醉藥品及第一類精神藥品注射劑空安甑、廢貼，由專人負責

計數(shù)、監(jiān)督銷毀，并作記錄。

（八）門診藥房不得為患者辦理麻醉藥品及第一類精神藥品退藥?；颊卟辉?/p>

使用麻醉藥品及第一類精神藥品時，應將剩余麻醉藥品及第一類精神藥品無償交

問醫(yī)療機構(gòu)，由醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定銷毀。

（九）發(fā)現(xiàn)下列情況，應當立即向所在地衛(wèi)生行政部門、公安機關、藥品監(jiān)

督管理部門報告：

1、在儲存、保管過程中發(fā)生麻醉藥品及第一類精神藥品丟失或者被盜、被

搶的；

2、發(fā)現(xiàn)騙取或者冒領麻醉藥品及第一類精神藥品的。

（十）醫(yī)院存有麻醉藥品及第一類精神藥品的部門或病區(qū)，必須根據(jù)本制度

的相關規(guī)定制訂各自的麻醉藥品及第一類精神藥品管理制度或規(guī)定，明確責任人,

建立專冊登記表、日消耗記錄、交接班記錄等，完善防盜措施。

（十一）各病區(qū)過期的麻醉藥品及第一類精神藥品不得自行銷毀，應退還藥

學部門，由藥學部門根據(jù)有關規(guī)定集中銷毀。

抗菌藥物動態(tài)監(jiān)測和超常預警制度

根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》等文件要求，為規(guī)范抗菌藥物的臨床合

理應用，制定本制度。

一、成立抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測工作小組，由醫(yī)務科、藥學部門、檢驗科、

信息科及相關科室完成醫(yī)院抗菌藥物動態(tài)監(jiān)測和預警工作。

二、抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測工作小組每季度對醫(yī)院抗菌藥物用量進行統(tǒng)計

分析，并與歷史用藥量進行比較，掌握用藥動態(tài)。

三、發(fā)現(xiàn)藥品銷售增長過快情況，抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測工作小組及時組織

藥學專家查閱藥品有關資料，分析其超常銷售原因。

四、對用量激增的抗菌藥物，結(jié)合同期醫(yī)院細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，分析抗菌藥

物用量與細菌耐藥率的關系。

五、定期向醫(yī)院有關部門提供抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測、分析結(jié)果。

六、建議藥事管理委員會根據(jù)藥品用量動態(tài)監(jiān)測情況及細菌耐藥變化情況，

調(diào)整藥品結(jié)構(gòu)，并分別采取控制使用、暫停使用、停止使用等措施。

七、建議醫(yī)院結(jié)合藥品用量和銷售金額前十位藥品監(jiān)測情況，查明藥品主要

使用科室，查閱病例，分析抗菌藥物臨床應用是否合理，發(fā)現(xiàn)問題及時改進。

抗菌藥物臨床應用監(jiān)督檢查制度

根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》等文件要求，為規(guī)范抗菌藥物的臨宋合

理應用，制定本制度。

一、根據(jù)醫(yī)院安排，抗菌藥物合理應用病歷分析由醫(yī)務科、質(zhì)控辦、藥劑科

協(xié)同完成，細菌耐藥情況監(jiān)測由檢驗科、醫(yī)院感染控制科負責。

二、質(zhì)控辦按照各臨床科室出院病歷情況，每月抽取出院病歷的10%,交藥

劑科進行抗菌藥物合理性評價。

三、藥劑科根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《抗菌藥物臨床應用指導原

則》和《抗菌藥物臨床應用實施細則》，結(jié)合每和抗菌藥物的抗菌譜、臨床適應

癥、用法、用量、不良反應及注意事項等，對病歷進行抗菌藥物合理性評價。評

價結(jié)果分為合理、基本合理、不合理和未使用抗菌藥物四個檔次，按病區(qū)/科室

匯總后，報醫(yī)務科及質(zhì)控辦C

四、質(zhì)控辦根據(jù)各臨床科室抗菌藥物應用中存在的問題，與臨床科室分析原

因，研究制定改進措施。醫(yī)務科根據(jù)各病區(qū)/科室抗菌藥物合理使用情況，按不

合理病歷數(shù)對■科室進行經(jīng)濟處罰，對不合理病歷超標科室，與其主任獎金掛鉤。

五、對醫(yī)院抗菌藥物臨床使用進行動態(tài)監(jiān)測和預警管理，藥劑科每季度對醫(yī)

院抗菌藥物用量進行統(tǒng)計分析，并與歷史用藥量進行比較，掌握用藥動態(tài)。發(fā)現(xiàn)

藥品銷售增長過快情況，及時組織藥學專家查閱藥品有關資料，分析其超常銷售

原因。對用量激增的抗菌藥物，結(jié)合同期醫(yī)院細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，分析抗菌藥物

用量與細菌耐藥率的關系。

六、定期向醫(yī)院有關部門提供抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測、分析結(jié)果，并建議藥

事管理委員會根據(jù)藥品用量動態(tài)監(jiān)測情況及細菌耐藥變化情況，調(diào)整藥品垢構(gòu)，

并分別采取控制使用、暫停使用、停止使用等措施。結(jié)合藥品用量和銷售金額前

1位藥品監(jiān)測情況，查明藥品主要使用科室，查閱病歷，分析抗菌藥物臨床應用

是否合理，發(fā)現(xiàn)問題及時改進。

七、檢驗科、院感辦定期公布醫(yī)院細菌耐藥情況，與醫(yī)務科、藥劑科共同提

出抗菌藥物使用建議，以提高抗菌藥物治療效果，延緩細菌耐藥性的出現(xiàn)。

八、以上檢查按時進行，根據(jù)檢查情況,不定期召開相關人員參加的分析會，

對出現(xiàn)的問題進行分析，制定解決辦法，對普遍存在的問題進行全科通報，及時

改進。藥劑科、檢驗科等業(yè)務科室可結(jié)合抗菌藥物合理應用情況和細菌耐藥變化

情況進行全員培訓，以提高醫(yī)院整體醫(yī)療水平。

抗菌藥物臨床應用管理制度

為加強抗菌藥物的合理使用，結(jié)合2015版《抗菌藥物臨床應用指導原則》對

我院《抗菌藥物使用管理制度》進行修訂。

臨床抗菌藥物合理應用的基本原則

一、抗菌藥物用于細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等微生

物病原所致的感染性疾病。非上述病原體所致疾病原則上不用抗菌藥物。

二、在使用抗菌藥物治療前,應盡可能正確采集有關標本,及時送病原學檢查

及藥敏試驗，作為選用藥物的依據(jù)。未獲結(jié)果前或病情不允許耽誤的情況下,可根

據(jù)臨床診斷推測最可能的病原菌,進行經(jīng)驗治療：一旦明確病原菌,應根據(jù)臨床用

藥效果并參考藥敏試驗結(jié)果,調(diào)整用藥方案給予針對性目標治療。臨床無感染表

現(xiàn)而病原檢查獲陽性結(jié)果時,應注意排除污染菌、正常菌群和定植菌的可能。

三、對輕癥社區(qū)獲得性感染或初治患者，可選常用抗菌藥物。對醫(yī)院獲得性

感染、嚴重感染、難治性感染患者應根據(jù)臨床表現(xiàn)及感染部位，推斷可能的病原

菌及其耐藥狀況，選用抗菌活性強、安全性好的殺菌劑,必要時可以聯(lián)合用藥。

四、選擇抗菌藥物應根據(jù)病原菌種類和感奧情況,盡量選用對病原菌作用強、

感染部位藥物濃度高的品種,并綜合考慮以下因素：

（一）患者的疾病狀況感染嚴重程度、機體生理、病理、免疫功能狀態(tài)等

（二）抗菌藥物的特性:包括抗菌藥物的藥效學特點（抗菌譜、抗菌活性等）、

藥物動力學特點（吸收、分布、代謝與排泄，如半衰期、血藥濃度、組織濃度等）

以及不良反應等。

（三）參考各醫(yī)疔機構(gòu)及病區(qū)細菌耐藥狀況，選用適當?shù)目咕幬铩?/p>

（四）給藥途徑輕中度感染盡量選用生物利用度高的口服制劑病情較重者可

采用注射劑。

（五）有多種藥物可供選用時，應優(yōu)先選用抗菌作用強、窄譜、不良反應少

的抗菌藥物制定抗菌藥物治療方案時,應考慮藥物的成本效果比。

五、抗菌藥物的調(diào)整：一般感染患者用藥72小時（重癥感染48小時）后，可

根據(jù)療效或臨床病原檢查結(jié)果,決定是否需要調(diào)整所用抗菌藥物。

六、療程一般感染待癥狀、體征及實驗室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復正常后再繼續(xù)

用藥2~3天，特殊感染或特殊藥物按特定療程執(zhí)行。

七、在抗菌藥物治療的同時不可忽視綜合治療。有局部病灶者需同時進行局

部引流等治療。

八、應盡量避免將全身用抗菌藥物作為皮膚粘膜局部用藥，以防產(chǎn)生耐藥菌

株。若全身用藥在局部感染灶難以達到有效濃度時，可考慮局部應用?？咕幬?/p>

般不用于氣道預防給藥。

九、遵循抗菌藥物預防應用與聯(lián)合用藥原則。

十、加強抗菌藥物的不良反應監(jiān)測,及時發(fā)現(xiàn)其不良反應并妥善處置,認真執(zhí)

行藥物不良反應報告制度。

抗菌藥處方權限、調(diào)劑資格管理制度與程序

根據(jù)《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《處方管理辦法》等規(guī)定，結(jié)合我院實

際，就我院抗菌藥醫(yī)師處方權限、藥師調(diào)劑資格與程序做以下規(guī)定：

一、抗菌藥臨床應用知識和規(guī)范化培訓

1、醫(yī)務科負責對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨宋應用知識和規(guī)范化管理培訓、

考核工作有記錄。

2、醫(yī)師經(jīng)培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權落實到每名

醫(yī)師。

3、經(jīng)培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實到每名藥師。

4、抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓和考核內(nèi)容應當包括：

（1）《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《處方

管理辦法》、《醫(yī)疔機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《國家基

本藥物處方集》、《國家處方集》和《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》等相關法律、法規(guī)、

規(guī)章和規(guī)范性文件；

（2）抗菌藥物臨床應用及管理制度；

（3）常用抗菌藥物的藥理學特點與注意事項；

（4）常見細菌的耐藥趨勢與控制方法；

（5）抗菌藥物不良反應的防治。

二、抗菌藥處方權限制度與程序

1、經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在我院執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)抗菌藥相關知識培訓并考核合格后,

醫(yī)務科按照分線分級管理規(guī)定授予相應抗菌藥處方權限。

2、職稱晉升后抗菌藥使用權限的調(diào)整，醫(yī)師自己提出申請，交所在科室。

提出申請的醫(yī)師所在科室根據(jù)其業(yè)務水平、工作情況，簽署是否同意的意見后交

醫(yī)務科。

3、對給予或不給予抗菌藥處方權的醫(yī)師，醫(yī)務科以文件方式下發(fā)各科，并

要求信息科及時在His系統(tǒng)授予相應的抗菌藥使用權限。

4、醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，處方權由醫(yī)務科予以取消：

（1）被責令暫停執(zhí)業(yè)；

（2）考核不合格離崗培訓期間：

（3）被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書；

（4）不按照規(guī)定開具處方，造成嚴重后果的；

（5）不按照規(guī)定使用藥品，造成嚴重后果的；

（6）因開具處方牟取私利。

三、藥師調(diào)劑資格管理制度與程序

1、具有藥學專業(yè)技術職稱的藥學技術人員經(jīng)抗菌藥相關知識培訓并考核合

格后，醫(yī)務科決定給予抗菌藥處方調(diào)劑資格。

2、對給予或不給予抗菌藥調(diào)劑資格的藥師，醫(yī)務科以文件方式下發(fā)各科，

并要求藥劑科嚴格按照是否具有抗菌藥調(diào)劑資格安排工作。

四、監(jiān)督管理

1、醫(yī)院定期將督查處方、醫(yī)囑權限管理，要求隨機抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽

發(fā)醫(yī)師與授權管理名單保持致，并對超規(guī)定越級使用抗菌藥醫(yī)師通報批評并按

照規(guī)定給予處罰。

2、要求藥劑科應規(guī)范調(diào)劑的工作模式，對藥師未按規(guī)定審核抗菌藥處方、

調(diào)劑、用藥交待或未對問題處方進行有效干預的，應當采取教育培訓、批評等措

施，并針對存在問題組織科內(nèi)業(yè)務學習，進一步加強處方質(zhì)量和藥物臨床應用管

理,嚴格按規(guī)定審核調(diào)劑處方,規(guī)范醫(yī)師用藥行為，認真落實持續(xù)質(zhì)量改進措施。

抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項點評制度

為有效推進抗菌藥物專項治理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥,

保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》結(jié)合我院實際，特制

定本制度。

一、醫(yī)院加強抗菌藥物處方質(zhì)量和抗菌藥物臨床應用管理，規(guī)范醫(yī)師處方行

為，落實處方審核、發(fā)藥、核對與用藥交待等相關規(guī)定；定期對醫(yī)務人員進行合

理用藥知識培訓與教育；制定并落實持續(xù)質(zhì)量改進措施。

二、醫(yī)院抗菌藥物領導小組組織感染、藥學等相關專業(yè)技術人員對抗菌藥物

處方、醫(yī)囑專項點評提供專業(yè)技術咨詢。醫(yī)院藥劑科成立處方點評工作小組，負

責抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項點評的具體工作。

二、每個月組織對具有抗菌藥物處方權醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，

每名醫(yī)師不少于10份處方、醫(yī)囑，重點抽查內(nèi)科、外科、急診科等臨床科室以

及I類切口手術病例。

四、根據(jù)點評結(jié)果，對合理使用抗菌藥物的前10名醫(yī)師予以公示，對不合

理使用抗菌藥物的前10名醫(yī)師在全院范圍內(nèi)進行通報，在院內(nèi)信息欄進行公示。

點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務人員績效考核重要依據(jù)。

五、對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出瞥告，限制

其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以

上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

六、抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項點評工作應堅持科學、公正、務實的原則，有

完整、準確的書面記錄，并反饋至臨床科室和當事人。

七、醫(yī)務科對處方點評小組提交的點評結(jié)果進行審核，定期公布處方點評結(jié)

果，通報不合理處方；根據(jù)處方點評結(jié)果，對醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床

用藥方面存在的問題，進行匯總和綜合分析評價，提出改進建議，并向醫(yī)院藥物

與治療學委員會報告；發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應當及時采取措施，防止損害

發(fā)生。

八、醫(yī)院藥物與治療學委員會根據(jù)藥學部門會同醫(yī)療管理部門提交的質(zhì)量改

進建議，研究制定有針對性的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理改進措施，并責成相

關部門和科室落實質(zhì)量改進措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。

九、本制度所指抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋

體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和

各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑?？菇Y(jié)核藥、抗寄

生蟲藥、抗病毒藥、具有抗菌作用的中藥制劑在此不列為抗菌藥物。

抗菌藥物遴選和定期評估制度

為規(guī)范抗菌藥物的遴選采購和臨床的合理使用，特制定本制度：

一、醫(yī)院抗菌藥物應當由藥劑科統(tǒng)一采購供應，其他科室或者部門不得從事

抗菌藥物的采購、調(diào)劑活動，不得在臨床使用非藥學部門采購供應的抗菌藥物。

二、醫(yī)院應當按照藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱購進抗菌藥

物，優(yōu)先選用《國家處方集》《國家基本藥物目錄》和《國家基本醫(yī)療保險、

T傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種°

三、醫(yī)院購進抗菌藥物品種不得超過35種；同一通用名稱抗菌藥物品種，

注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復方制劑1--2種。具有

相似或相同藥學特征的抗菌藥物不得重復采購。

三代及四代頭抱菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不得超過3個品規(guī),

注射劑型不得超過5個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不得超過2個品規(guī);

氟唾諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過2個品規(guī)；深部抗真菌類抗

菌藥物不得超過2個品規(guī)。

四、醫(yī)院確因臨慶工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規(guī)格超過上述規(guī)定，

應向市級以上衛(wèi)生行政部門提出申請，并詳細說明理由。由市級以上衛(wèi)生行政部

門核準其申請抗菌藥物的品種、規(guī)格的數(shù)量和種類。

五、醫(yī)院新引進抗菌藥物品種，應當由臨床科室提交申請報告，經(jīng)藥劑科提

出意見后，報抗菌藥物管理領導小組審議?？咕幬锕芾眍I導小組2/3以上成

員審議同意后，提交藥事管理與藥物治療學委員會審核，經(jīng)藥事管理與藥物治療

學委員會2/3以上委員審核同意后方可列入采購供應目錄。對存在安全隱患、

療效不確定、耐藥嚴重、性價比差或者違規(guī)促銷使用等情況的抗菌藥物品種，臨

床科室、藥學部門、抗菌藥物管理工作組和藥事管理與藥物治療學委員會可以提

出清退或者更換意見。清退或者更換獲得抗菌藥物管理組1/2以上成員同意后

執(zhí)行，并報藥事管理與藥物治療學委員會備案。清退或者更換的抗菌藥物品種原

則上6個月內(nèi)不得進入本機構(gòu)藥物采購供應目錄。

六、因特殊感染患者治療需求，未列入本機構(gòu)藥品處方集和基本藥品供應目

錄的抗菌藥物，醫(yī)療機構(gòu)可以啟動臨時采購程序。臨時采購應當由臨床科室提交

申請報告，說明申請購入藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、使用對象和使用理由，

經(jīng)藥劑科核實、簽署意見后，報主管院長批準簽字，由藥學部門一次性購入使用。

緊急情況下，可先通知藥劑科購買，再補辦手續(xù)。

醫(yī)院應當嚴格控制臨時采購抗菌藥物品種和數(shù)量，同一通用名抗菌藥物拈種

啟動臨時采購程序不得超過5次。如果超過5次，抗菌藥物管理工作組應當進

行調(diào)查，決定是否同意繼續(xù)臨時采購或者列入常規(guī)藥品采購程序。

碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用評價細則

為進一步規(guī)范碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用，國家衛(wèi)生健康委組織專家制定

了《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用專家共識》和《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用

評價細則》。為認真落實專家對碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用建議，規(guī)范碳青霉

烯類抗菌藥物臨床應用，最大程度遏制細菌耐藥，制定我院《碳青霉烯類抗菌藥

物臨床應用評價細則》。

一、嚴格掌握臨床應用適應癥

1、多重耐藥且對本類藥物敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致的嚴重感染，即多

重耐藥菌感染的重癥患者才有使用碳青霉烯類抗菌藥物的指征。

2、脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者。

3、病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染的經(jīng)驗治療。

4、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）感染。

注：“重癥感染”是指感染導致患者出現(xiàn)低血壓、低氧血癥、臟器功能損害

等臨床表現(xiàn)的患者。

二、品種選擇評價

按病原菌類別及抗菌藥物藥代動力學/藥效學特性選擇合適的碳青霉烯類品

種。如：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染應選用美羅培南，不宜選用亞胺培南。

三、用法、用量及配伍評價

1、用法、用量正確，腎功能不全患者給藥方案根據(jù)腎功能進行調(diào)整，腎功

能下降的老年人要減量使用。

2、宜單瓶輸注，不與任何藥物配伍。

3、避免與丙戊酸鈉聯(lián)合使用。

四、病原學及療效評價

1、使用抗菌藥物前有相應病原學送檢。

2、治療中應有對療效進行評估的動態(tài)實驗室檢查，如血常規(guī)、降鈣素原及

細菌培養(yǎng)等，及時進行病情評估，合理采用降階梯治療。

五、特殊使用級抗菌藥物處方權限與會診評價

1、處方由具有特殊使用級處方權限醫(yī)師開具。

2、及時請具有特殊使用級抗菌藥物會診資格專家會診，有會診記錄。

3、越級使用僅限24h內(nèi)，有相應病程記錄6

六、其他

1、使用碳胄霉烯類抗菌藥物由科主任填寫《XX醫(yī)科大學第二醫(yī)院XX醫(yī)

院特殊使用級抗菌藥物申請表》,由藥劑科按照“國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2017）10號”

文件進行專檔登記管理。

2、授予特殊使用級抗菌藥物處方權限的醫(yī)師按規(guī)定參加培訓及考核，培訓

考核資料在醫(yī)務科存檔。

I類手術預防性抗菌藥物使用規(guī)范

為了合理規(guī)范使用抗菌藥物，減少耐藥，減輕人民群眾負擔，根據(jù)《抗菌

藥物臨床應用指導原則（2015版）》、《抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求》、

《圍手術期抗菌藥物預防性應用規(guī)范》、《I類（清潔）切口手術預防用抗菌藥物

使用規(guī)范》、《全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》制定本規(guī)范。

第一條總則

1類（清潔）切口手術的手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不

涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。

I類（清潔）切口手術預防用藥應當遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則。

第二條預防用藥的適應證

一般情況下，普外科I類（清潔）切口手術不需預防用藥，僅在下列情況時

考慮預防用藥：（一）手術范圍大、持續(xù)時間超過該類手術的特定時間或-一般

手術持續(xù)時間超過2小時、污染機會多；（二）手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生

感染將造成嚴重后果者；（三）異物植入術；（四）有感染高危因素者，如

高齡、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下、營養(yǎng)不良等；（五）經(jīng)監(jiān)測

認定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致手術部位感染發(fā)病率異常增高；

第三條預防用藥的選擇

選擇抗菌藥物時要根據(jù)手術部位的常見病原菌、患者病理生理狀況、抗菌藥

物的抗菌譜、抗菌藥物的藥動學特點、抗菌藥物的不良反應等綜合考慮。原則上

應選擇相對廣譜、效果肯定、安全及價格相對低廉的抗菌藥物。

I類（清潔）切口手術一般首選第一代頭抱菌素、作為預防用藥。當考慮主

要感染病原菌是革蘭陰性菌，建議使用第二代頭抱菌素C

對內(nèi)酰胺類過敏者，可選用克林霉素（0、6~0、9克靜脈給藥）預防葡

萄球菌感染；可選用氨曲南（1~2克靜脈給藥）預防革蘭陰性桿菌感染。

普外科I類（清潔）切口手術預防用藥不宜聯(lián)合用藥。

第四條預防用藥的給藥方法

嚴格把握預防用藥時機，應于切開皮膚（粘膜）前30分鐘或麻醉誘導時開始

給藥，萬古霉素或去甲萬古霉素應在術前2小時給藥，在麻酹誘導開始前給藥完

畢，以保證在發(fā)生細菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度。

第五條溶媒體

預防用藥應靜脈滴注，溶媒體積不超過100毫升，一般應30分鐘給藥完畢，

以保證有效濃度。

第六條術中追加原則

抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結(jié)束后4小時。選擇半

衰期短的抗菌藥物時，若手術時間超過3小時，或失血量超過1500毫升，應補

充一個劑量，必要時還可用第三次。

第七條用藥時間

一般應短程預防用藥，擇期手術結(jié)束后不必再用。若患者有明顯感染高危

因素，或應用人工植入物時，可再用一次或數(shù)次至24小時，特殊情況可延長至

48小時，并說明理由。

第八條預防手術部位感染的其他措施

1、盡量縮短手術前住院時間，減少院內(nèi)感染的機會。

2、做好術前準備工作，使病人處于最佳狀態(tài)，如控制糖尿病患者的血糖、

改善營養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染等。

3、手術備皮：毛發(fā)稀疏部位無需剪毛；毛發(fā)稠密區(qū)可以剪毛，且應在進入

手術室前即刻備皮。

4、嚴格遵守術中無菌原則，細致操作，愛護組織，徹底止血。切口的感染

與失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關系密切，局部用溫生理鹽水沖洗創(chuàng)

腔或傷口有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細菌，不提倡用抗菌藥物溶液沖洗創(chuàng)

腔或傷口。

5、盡量不放引流裝置.，如需放置應使用閉合式引流裝置，并盡早拔除、長

時間放置引流裝置不是持續(xù)預防用藥的指證。

6、盡可能使用單股不吸收縫線縫閉切口皮膚，使用可吸收縫線縫閉切口皮

膚以下各層組織。需出院后拆線的手術患者盡可能到病房由手術醫(yī)生負責拆線。

若發(fā)現(xiàn)切口感染，應及時進行相關抗感染治療，有滲出或膿液的應及時取樣做病

原學檢查。

7、需連臺的普外科I類（清潔）切口手術應安排在I類（清潔）切口手術后。

在污染或污穢切口手術后應關閉手術室進行消毒，符合要求方可實施連臺手術。

8、術前患者和醫(yī)護人員的準備、環(huán)境消毒、器械滅菌、術中通風、圍手術

期保溫、術后傷口護理等均應嚴格參照中華醫(yī)學會外科學分會制訂的《外科手術

部位感染預防指南》中相關規(guī)定執(zhí)行。

國家基本藥物優(yōu)先使用管理規(guī)定

國家基本藥物指的是能夠滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜、保證供應、基

層能夠配備，國民能夠公平獲得的藥品，主要特征是安全、必需、有效、價廉。

一、組織領導

醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會委員負責國家基本藥物優(yōu)先使用管理工

作，建立健全國家基本藥物的引進、使用、評價及監(jiān)管相關制度；醫(yī)務科負責組

織國家基本藥物優(yōu)先合理使用的宣傳、培訓及監(jiān)管；藥劑科提供技術支持，負責

國家基本藥物的供應、處方專項點評及《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基

本藥物處方集》等相關知識的資料收集與發(fā)放。

二、國家基本藥物引進

醫(yī)院遴選藥品遵循國家基本藥物優(yōu)先選擇的原則，與醫(yī)院診療項目相關的國

家基本藥物品種優(yōu)先選擇，列入醫(yī)院《處方藥品目錄》和《處方集》。

（一）現(xiàn)有品種的調(diào)整：我院現(xiàn)有國家基本藥物品種原則上予以保留，未中

標的品規(guī)由藥劑科參照衛(wèi)健委中標結(jié)果，擬定中標廠家品種進行替換，報主管院

長審核批準后執(zhí)行。

（二）新品種的引進：藥劑科根據(jù)臨床需求、國家基本藥物政策等相關要求，

結(jié)合衛(wèi)健委中標藥品結(jié)果擬定需要增補的國家基本藥物品種目錄，報藥事管理與

藥物治療學委員會審核通過后正式引進C

三、國家基本藥物優(yōu)先使用相關措施

（一）加強國家基本藥物優(yōu)先合理使用的培訓。藥劑科收集《國家基本藥物

目錄》、《國家基本藥物處方集》及《國家基本藥物臨床應用指南》等相關材料,

由醫(yī)務科采用網(wǎng)上學習或集中培訓等方式，對全院醫(yī)師進行培訓并考核。

（二）臨床科室國家基木藥物使用實行科主任責任制，各科制定木科常用國

家基本藥物目錄，將國家基本藥物作為首選。

（三）藥劑科應保證國家基本藥物的采購供應，藥庫保證適當庫存，遇有生

產(chǎn)廠家或供應公司藥品短缺時，應及時上報，啟動藥品供應應急預案，采取預先

增加儲備、需求替代品種等方案解決。

（四）嚴格落實貴重藥品審批制度，通過醫(yī)院網(wǎng)絡系統(tǒng)控制醫(yī)師貴重藥品處

方權限，提高國家基本藥物使用金額比例。

四、監(jiān)督管理

（一）醫(yī)務科定期對各臨床科室國家基本藥物使用指標的執(zhí)行情況進行追蹤

檢查及統(tǒng)計分析，并通過適當方式向全院公示。

（-）藥學部門定期對國家基本藥物的使用進行專項處方點評，并將點評結(jié)

果及時上報醫(yī)務科。醫(yī)務科對處方點評結(jié)果進行公示，并進行有效干預。

（三）采購部門定期對國家基本藥物供應情況進行匯總分析，針對存在的突

出問題拿出解決方案，與不能保證國家基本藥物供應的生產(chǎn)廠家或供應公司進行

約談，并列入不良記錄，以提高國家基本藥物供應滿足率。

（四）建立國家基本藥物優(yōu)先合理使用的長效機制，將國家基本藥物合理使

用情況與醫(yī)師定期考核、職稱晉升、績效工資發(fā)放、年終評獎評優(yōu)等工作掛鉤,

推動醫(yī)師優(yōu)先、合理使用國家基本藥物。

易混淆藥品管理制度

為加強易混淆藥品的使用和管理，避免發(fā)生藥品混淆事件，保證患者用藥安

全，制定本制度。

一、易混淆藥品是指藥品相似、包裝相似、一品多規(guī)或多劑型的藥品。

二、藥庫、藥房、病區(qū)治療室的藥品存放應定位儲存，對于易導致混淆差錯

的藥品，應按分類定位存放，并設置醒目識別標識。易混淆藥品不得隨意擺放,

避免混淆差錯的發(fā)生C

三、藥品管理人員應嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，對采購、儲存及發(fā)出的藥品進行認

真復核，避免混淆差錯的發(fā)生。

四、易混淆藥品的調(diào)劑核發(fā)必須認真準確，配方人員調(diào)劑時應進行認真核對,

無誤后方可交發(fā)藥人員；發(fā)藥人員進行再次核對，無誤后方可發(fā)出。

五、藥品拆零分裝人員分裝易混淆藥品時，應注意認真檢查，核對人員仔細

核對，無誤后方可分裝。

六、護理人員使用易混淆藥品時應加強核對，注意區(qū)別，防止用錯。

七、藥學人員應學習掌握易混淆藥品與鑒別知識，加強監(jiān)測易混淆藥品的控

管，細致明辨層層把關，糾正各環(huán)節(jié)中可能的混淆差錯。

八、醫(yī)院藥品更換導致出現(xiàn)易混淆藥品時，藥學部門應通知藥庫、藥房、病

區(qū)治療室等相關部門，在藥品采購、保管、使用時予以注意，防止差錯事故的發(fā)

生。

附件：

高危藥品管理規(guī)定易混淆藥品標識

圖1提示一種藥品有多種規(guī)格

圖2提示看起來外觀相似的藥品

圖3提示讀起來發(fā)音相似的藥品

高危藥品管理規(guī)定

高危藥品一般是指藥理作用顯著且迅速，使用不當易導致人體危害的藥品。

美國藥品安全使用協(xié)會(ISMP)對高危藥品(high-alertmedications)定義為：由

于使用錯誤而可能對病人造成嚴重傷害的藥品，雖然錯誤使用這些藥品不會比其

他藥品常見，但其后果卻嚴重得多。高危藥品包括高濃度電解質(zhì)、肌松藥及細胞

毒藥品等。

一、高危藥品的貯存與保管

（-）藥庫、病區(qū)治療室的高危險藥品需設置專用藥架、藥柜或存放位置,

且與其他藥品存放有明顯間隔，不得與其他藥品混合存放。

（二）高危險藥品存放應標識醒目，設置全院統(tǒng)一的警示標志。

（三）藥房負責人負責本部門高危藥品的管理，指定專人負責上架高危藥品

的養(yǎng)護、清點等工作。各病區(qū)護士長負責本病區(qū)高危藥品的管理，保證用藥安全。

（四）加強高危險藥品的效期管理，嚴格按照藥品說明書進行貯存、保養(yǎng),

做到“先進先出”、“近效期先用”,確保藥品質(zhì)量。

二、高危藥品的調(diào)配與使用

（一）高危險藥品使用應嚴格遵守藥品說明書及相關診療指南和臨床路徑,

有確切適應證時才能使用。

（二）高危藥品的調(diào)劑實行雙人復核制度，并做到“四查十對”，確保調(diào)劑

準確無誤。

（三）護理人員進行該類藥品的配制與使用時，須嚴格執(zhí)行查對制度，并且

行雙人復核，確保配制與使用準確無誤。

三、高危藥品的監(jiān)管

（一）藥庫、各病區(qū)應定期排查與高危藥品外觀相似、發(fā)音相似的藥品，并

采取相應的防范措施。

（二）藥學人員應定期與臨床醫(yī)護人員溝通，重點加強高危藥品的不良反應

監(jiān)測，定期匯總并反饋給臨床醫(yī)護人員。

（三）藥學部門定期對高危藥品目錄進行更新，并將新引進高危藥品信息及

時告知相關科室和各病區(qū)。

（四）護理部、藥學部門定期對各病區(qū)的高危藥品管理及使用情況進行督導

檢查，檢查結(jié)果與護理質(zhì)量拄鉤。各病區(qū)對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時分析整改。

附件：1、高危藥品目錄

2、高危藥品管理流程

附件1

高危藥品目錄

藥品分類藥品名稱藥品分類藥品名稱

10%氯化鉀注射液甲氨蝶吟

10%氯化鈉注射液卡培他濱

高濃度電解質(zhì)50%葡萄糖注射液康艾

葡萄糖酸鈣注射液來曲嗖

25%硫酸鎂注射液洛釣

肌松劑維庫溟鐵培美曲寒二鈉

奧沙利伯細胞毒藥物羥喜樹堿

毗柔比星順柏

表柔吐星替吉奧

細胞毒藥物長春新堿伊立替康

戈舍瑞林紫杉醇

氟尿喘咤

環(huán)磷酰胺

高血壓危象靜脈

鹽酸腎上腺素注射液硝普鈉注射液

用藥

強心藥，影響心去乙酰毛花苗注射

鹽酸多巴胺注射液

受體激動肌收縮力藥液

/阻滯藥

靜脈用抗心律失鹽酸利多卡因注射

鹽酸多巴酚丁胺注射液

常藥液

硫酸阿托品注射液其他胰島素制劑

附件2

高危藥品管理流程

抗腫瘤藥物管理辦法

為加強抗腫瘤藥物的管理和臨床規(guī)范使用，根據(jù)衛(wèi)生部《抗腫瘤藥物臨末應

用指導原則（征求意見稿）》，結(jié)合我院實際，制定本辦法。

一、抗腫瘤藥物管理基本原則

鑒于抗腫瘤藥物的特性，在抗腫瘤藥物的儲存、保管、調(diào)配、配置、傳送、

使用和處置等各個環(huán)節(jié)建立健全相應的管理制度，以保證抗腫瘤藥物安全有效地

管理和使用，做好相關人員的防護和環(huán)境保護工作，加強抗腫瘤藥物不良反應的

上報工作，防范抗腫瘤藥物不良事件的發(fā)生。

二、抗腫瘤藥物分級管理

根據(jù)抗腫瘤藥物特點、藥品價格等因素，將抗腫瘤藥物分為特殊管理藥物、

一般管理藥物和臨床試驗用藥物三級進行管理。

（一）特殊管理藥物

指藥物本身或藥品包裝的安全性較低，一旦藥品包裝破損可能對人體造成嚴

重損害；價格相對較高；儲存條件特殊；可能發(fā)生嚴重不良反應的抗腫瘤藥物。

特殊管理藥物應設專柜加鎖，專人保管、明顯標識、每日清點，做到賬物相符;

保存條件應嚴格按照藥品說明書要求執(zhí)行。

藥品包裝上具有明確毒性藥品標識的抗腫瘤藥物須嚴格遵循國家頒布的相

關管理規(guī)定。

（一）一般管理藥物

未納入特殊管理和非臨床試驗用藥物，屬于一般管理范圍。一般管理藥物應

設專柜，明顯標識，做到賬物相符。

（三）臨床試驗用藥物

依據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》中試驗

用藥品管理的有關規(guī)定執(zhí)行。

三、抗腫瘤藥物臨床使用管理

（一）藥品調(diào)配

調(diào)配抗腫瘤藥物須憑醫(yī)師開具的處方或醫(yī)囑單，經(jīng)藥師審核后予以調(diào)配；并

由藥師復核藥品，確認無誤方可發(fā)放或配置。

（二）用藥復核

給患者使用抗腫瘤藥物前必須核對患者信息、藥品信息，并仔細檢查藥品的

外觀狀況，確認無誤后方可給藥。特殊管理的抗腫瘤藥物使用時必須進行復核。

（三）滲漏處理

醫(yī)護人員應掌握抗腫瘤藥物的相關不良反應及藥液滲漏發(fā)生時的應急預案

和處置辦法。一旦出現(xiàn)給藥部位藥液漏出，需及時采取相應的對癥處理，以減輕

對患者造成的局部損害。有較大刺激性的藥物應采取深靜脈給藥方式。

（四）安全用藥

在選擇和使用抗腫瘤藥物時，應注意與其他藥物之間的配伍禁忌。密切關注

藥物不良反應，一旦發(fā)生應立即對癥處理并及時上報有關部門。

四、抗腫瘤藥物配置管理

靜脈用抗腫瘤藥物的配置應依據(jù)衛(wèi)生部《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》

（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2010）62號）制定完善的靜脈用抗腫瘤藥物配置的防護措施和

操作規(guī)程。抗腫瘤藥物靜脈用藥應當實行集中調(diào)配與供應，相關藥學專業(yè)技術人

員，應經(jīng)過相關專業(yè)知識、操作技能、配置流程及安全防護等培訓，經(jīng)考核合格

后方可從事抗腫瘤藥物的集中配置工作。

抗腫瘤藥物配置成品的保存條件，如放置時間、儲存溫度、是否需要避光等

應符合藥品說明書要求，以保證藥效。配置成品應由專人傳送到用藥病區(qū)或茶門，

護理人員經(jīng)核對后接收。

用藥過程中，應注意抗腫瘤藥物的保存條件、給藥方式、輸注速度、輸注時

間、滲漏處理等各個環(huán)節(jié)，嚴格把關。

五、人員資質(zhì)管理

應用抗腫瘤藥物的臨床醫(yī)師須具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術職務任職資格

和相應專業(yè)資質(zhì)，并經(jīng)過相應的?？婆嘤柷铱己撕细?。特殊管理抗腫瘤藥物中可

能造成比較嚴重不良反應的藥物，需由有經(jīng)驗的醫(yī)師開據(jù)處方，使用時須具有相

應的應急措施和相應的搶救設備，必要時須醫(yī)師在場。

六、監(jiān)督檢查

（一）加強抗腫瘤藥物臨床應用的管理，將抗腫瘤藥物安全與合理使用納入

醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標管理考核體系。

（二）藥事管理與藥物治療學委員會定期組織開展安全與合理用藥知識培訓,

定期對臨床安全、合理用