足踝知識(shí)小廣播-拇外翻診療專家共識(shí)

足踝知識(shí)小廣播--拇外翻診療專家共識(shí)1、足踝知識(shí)2、足踝經(jīng)典病例3、足踝診治經(jīng)驗(yàn)分享4、足踝經(jīng)典文獻(xiàn)解讀投稿郵箱：henanzuhuai@126.com（標(biāo)注足踝知識(shí)）引用本文：【1】中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)足踝外科學(xué)組,中國醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)足踝外科工作委員會(huì).拇外翻診療專家共識(shí)[J].足踝外科電子雜志，2017，4（1）：1-14.【2】中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)足踝外科學(xué)組,中國醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)足踝外科工作委員會(huì).拇外翻診療專家共識(shí)[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2017，9（10）：30-42.

近年來，隨著我國人民生活水平的不斷提高與生活方式的改變，拇外翻的發(fā)病也日漸增多。拇外翻在治療上極具挑戰(zhàn)性。隨著拇外翻的治療向全國普及，也出現(xiàn)了不少問題。為使廣大同仁們更好地治療拇外翻，避免并發(fā)癥的發(fā)生、獲得滿意的療效，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)足踝外科學(xué)組與中國醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)足踝外科工作委員會(huì)特邀請(qǐng)國內(nèi)知名專家與部分常年在臨床第一線工作、對(duì)拇外翻的治療積累了多年經(jīng)驗(yàn)的專家，經(jīng)過反復(fù)的討論修改，撰寫成我國首部《拇外翻診療專家共識(shí)》。供骨科，尤其是足踝外科同仁們參考。本“共識(shí)”不具法律效力，不能用作解決醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。隨著研究的深入與臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，本共識(shí)將不斷修訂完善。一、定義拇外翻是指拇趾在第一跖趾關(guān)節(jié)處向外偏斜超過正常生理范圍的一種前足畸形。俗稱為“大腳骨”。拇外翻是一種復(fù)雜的涉及多種病理變化的前足畸形。拇外翻的英文名稱是

Hallux

Valgus或Hallux

AbductusValgus，國外文獻(xiàn)中我們還?？吹搅硪粋€(gè)稱謂“Bunion”（囊腫）。意旨第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)突出隆起的外形，其概念更為廣義。二、發(fā)病原因拇外翻的發(fā)病與多種因素有關(guān)。遺傳是拇外翻發(fā)病的重要因素，50％以上有陽性家族史。穿鞋，尤其是穿過于窄小、高跟的鞋是引起成人拇外翻的重要外部原因。足結(jié)構(gòu)異常的因素也不能忽視：如跖趾關(guān)節(jié)形態(tài)又圓又小；第一跖骨頭關(guān)節(jié)面向外側(cè)偏移；第一跖骨內(nèi)收等是發(fā)生拇外翻的因素。其他原因：如第一跖趾關(guān)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等，第一跖趾關(guān)節(jié)及其附近跖骨、趾骨的畸形愈合，第二趾切除后，神經(jīng)肌肉性病變致肌力不平衡等也是發(fā)病因素。也有學(xué)者認(rèn)為平足和內(nèi)側(cè)跖楔關(guān)節(jié)不穩(wěn)定與拇外翻的發(fā)生有關(guān)。三、病理變化隨著拇外翻的發(fā)展，第一跖骨內(nèi)收，跖骨頭向內(nèi)移位，而籽骨在其包圍的肌腱、韌帶牽拉下維持原位，使其相對(duì)于跖骨頭向外發(fā)生移位。跖骨頭跖側(cè)骨嵴被磨平，籽骨失去跖趾關(guān)節(jié)在伸屈運(yùn)動(dòng)中的滑車作用，籽骨的外移將會(huì)牽拉拇趾近節(jié)趾骨發(fā)生旋轉(zhuǎn)。拇展肌腱被拉長并移位于拇趾的跖側(cè)，而拇長伸、屈肌腱產(chǎn)生弓弦樣作用牽拉拇趾使外翻進(jìn)一步加重，使內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊和側(cè)副韌帶被牽拉變長。跖骨頭向內(nèi)側(cè)突出與外側(cè)鞋面的摩擦形成拇囊，甚至局部紅腫形成拇囊炎與胼胝體。拇內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)在壓力和摩擦下可發(fā)生神經(jīng)炎，引發(fā)疼痛和拇趾的感覺異常。第一跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊和韌帶等結(jié)構(gòu)攣縮。拇外翻后，若足負(fù)重時(shí)第一跖骨背伸過度，第一跖骨負(fù)重壓力減少，第二、三跖骨頭負(fù)重壓力增加，原來的負(fù)重橫弓塌陷甚至消失，可出現(xiàn)第二和（或）第三跖骨頭下疼痛與胼胝。嚴(yán)重的拇外翻對(duì)第二趾產(chǎn)生擠壓，可引起第二趾的錘狀趾、交叉趾等畸形。四、臨床表現(xiàn)拇外翻的主要臨床表現(xiàn)為拇趾向外偏斜。第一跖頭向內(nèi)側(cè)隆起，有時(shí)表現(xiàn)為隆起的局部紅腫，此時(shí)稱為拇囊炎，部分患者拇趾可有旋轉(zhuǎn)畸形。嚴(yán)重者拇趾擠壓外側(cè)足趾和（或）引起錘狀趾、交叉趾等畸形。拇外翻后，足的形態(tài)發(fā)生改變，患者不易選擇到一雙合適的鞋?；颊呖捎心粗乎胖宏P(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或伴有跖側(cè)疼痛，疼痛與畸形的嚴(yán)重程度不完全一致，也有部分患者無疼痛癥狀。久之可引起外側(cè)足趾錘狀趾等畸形與跖側(cè)疼痛，產(chǎn)生胼胝等癥狀。五、診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)即可作出診斷，但為了制訂合理的治療方案、獲得理想治療的效果，需要了解患者的各種病理改變，全面評(píng)估患者的各種情況。根據(jù)臨床表現(xiàn)即可作出診斷，但為了制訂合理的治療方案、獲得理想治療的效果，需要了解患者的各種病理改變，全面評(píng)估患者的各種情況。1、病史采集應(yīng)細(xì)致詢問病史，包括拇趾外翻畸形和拇囊形成的時(shí)間，發(fā)展過程；對(duì)其他足趾的影響；以前外科治療與術(shù)后變化；既往有無創(chuàng)傷與全身性疾病；家庭成員有無拇外翻史；神經(jīng)精神狀況：如有無神經(jīng)衰弱、多疑、焦慮、抑郁等。要特別注意了解患者對(duì)治療的期望，包括減少疼痛與增大活動(dòng)量。拇外翻術(shù)后有些活動(dòng)會(huì)受到限制，如長跑、過強(qiáng)的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)與芭蕾舞等。應(yīng)提前告知患者。2、體格檢查應(yīng)分別在坐位與站立位對(duì)前足與后足進(jìn)行全面的檢查。（1）觀察拇外翻的程度、有無拇囊炎與疼痛、周圍有無壓痛與胼胝；籽骨有無壓痛與程度。評(píng)價(jià)第一跖趾關(guān)節(jié)有無拇僵硬與關(guān)節(jié)疾病。觀察拇趾有無旋轉(zhuǎn)及程度。（2）檢查第一跖楔關(guān)節(jié)活動(dòng)度：建議采用Morton

檢查法，正常第一跖骨頭可向背側(cè)移位小于

5mm，而松弛的患者背側(cè)移位可大于

9mm，或第一跖骨頭向背側(cè)移位至外側(cè)各跖骨軸線水平以上時(shí)，被認(rèn)為是活動(dòng)過度。（3）通過脛后、足背動(dòng)脈搏動(dòng)與足趾的毛細(xì)血管再充盈的檢查，評(píng)估足的血運(yùn)狀況。對(duì)有拇趾麻木或疼痛者，應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，有無皮神經(jīng)誘發(fā)性疼痛等。（4）其他檢查，包括對(duì)第二～五趾有無錘狀趾等畸形、跖趾關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或脫位，及跖骨頭下有無胼胝與壓痛等體征；有無足、踝、膝、髖關(guān)節(jié)的異常與下肢畸形，有無腓腸肌痙攣或跟腱攣縮等。3、影像學(xué)檢查術(shù)前拍攝X線片是必需的檢查之一；應(yīng)拍攝雙足負(fù)重位，使雙足分開單獨(dú)拍攝，建議使用標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位平片（拍攝正位時(shí)球管到底片盒的距離為

1m，球管由正對(duì)足底方向朝踝關(guān)節(jié)成

15°聚焦于跖跗關(guān)節(jié)）。為評(píng)估患者拇外翻的病理變化與嚴(yán)重程度，應(yīng)對(duì)X線片進(jìn)行以下數(shù)據(jù)測(cè)量。（1）正位X線片上：拇外翻角（halluxvalgus

angle，HVA

或

hallux

abductus

angle，HAA），正常

<>；跖骨間角

(intermetatarsalangle，IMA)，正常<>；跖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)角（distalmetatarsal

articularangle，DMAA，又稱近端關(guān)節(jié)固定角proximalarticular

setangle，PASA），正常

<>；跖趾關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端固定角（DistalArticularSetAngle

DASA遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)固定角）正常<>；趾骨間角(inter

phalangealangle，IPA)，正常

<10>10>；籽骨位置（sesamoid

position，SP)與關(guān)節(jié)匹配度等。（2）從正側(cè)位X線片上，評(píng)估第一跖趾關(guān)節(jié)有無關(guān)節(jié)炎及其嚴(yán)重程度。（3）足的負(fù)重位CT檢查，可以評(píng)估跖骨有無旋轉(zhuǎn)等情況。4、拇外翻嚴(yán)重程度的劃分將拇外翻分為輕、中、重三度。輕度：HVA<>，IMA

≤13°。中度：

20°，

13°。重度：HVA

＞

40°，IMA

＞

16°。六、拇外翻的非手術(shù)治療一般能暫時(shí)緩解疼痛癥狀，但沒有長期明確的矯形效果。治療方法：幫助患者選擇寬松甚至露趾的鞋子；穿戴拇外翻護(hù)墊、分趾墊及夜間使用外展支具；對(duì)拇趾籽骨下或外側(cè)足趾跖骨頭下有疼痛者使用跖痛墊；外側(cè)的錘狀趾，可穿用足趾套等等。七、拇外翻的手術(shù)治療1、手術(shù)適應(yīng)證保守治療不能緩解疼痛等癥狀或畸形加重影響正常工作、生活，患者有手術(shù)治療要求。2、手術(shù)禁忌證①有一般外科手術(shù)禁忌證者；嚴(yán)重下肢動(dòng)脈閉塞性疾病或伴嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)者。②第一跖趾關(guān)節(jié)有骨關(guān)節(jié)病及活動(dòng)性感染者。③不能配合治療或診斷不明確者。3、相對(duì)禁忌證①對(duì)于過度柔軟、伴有韌帶松弛或神經(jīng)肌肉紊亂者，如

Ehlers-Danlos

或

Marfan綜合征的患者，建議首選保守治療，因?yàn)樾g(shù)后畸形復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)很大。②有不切實(shí)際的手術(shù)期望者，和疑有神經(jīng)精神障礙者應(yīng)慎重手術(shù)。4、麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛（1）目前多選用局部神經(jīng)阻滯麻醉?？墒┬芯植俊Ⅴ撞炕蛳轮窠?jīng)阻滯麻醉，對(duì)精神緊張或其他原因也可選擇全麻或椎管內(nèi)阻滯麻醉。（2）手術(shù)后，可用復(fù)方倍他米松

1ml+

0.75%羅哌卡因

6

～

8ml

注射于切口的皮下與組織中。術(shù)后有8～10小時(shí)，很好的鎮(zhèn)痛效果。5、拇外翻分類與術(shù)式選擇對(duì)拇外翻進(jìn)行分類是為了便于術(shù)者對(duì)拇外翻矯形術(shù)式進(jìn)行選擇，但沒有一種分類是完美的。分類只能用于一般性的指導(dǎo)，或便于初學(xué)者、低年資醫(yī)師制訂治療方案時(shí)作參考。對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師可以選擇一些超越分類限制的術(shù)式，甚至可以從某種分類的術(shù)式中挑選能獲得最佳效果的術(shù)式。術(shù)前，醫(yī)者應(yīng)了解患者的各種病理改變，根據(jù)病理變化，綜合考慮患者的年齡、性別、職業(yè)與愛好、術(shù)后活動(dòng)量與穿高跟鞋等的要求以及對(duì)手術(shù)尤其對(duì)外形的期望；因人而異地選擇手術(shù)。醫(yī)生并不能保證結(jié)果，需要術(shù)前與患者充分溝通；降低患者不實(shí)際的期望值。（1）國外拇外翻的分類與術(shù)式選擇：國外將拇外翻分為跖趾關(guān)節(jié)匹配、不匹配與關(guān)節(jié)炎型。1）跖趾關(guān)節(jié)匹配的術(shù)式選擇（圖1）：①IMA<><10°時(shí)，可行跖骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)，如chevron手術(shù)加遠(yuǎn)端軟組織與骨贅切除術(shù)或當(dāng)=""hva矯正不滿意時(shí)再加=""

akin=""手術(shù)；若=""

10°="">10°時(shí)，可行跖骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)，如chevron><><15°，可行chevron-gerbert="">15°，可行>②IMA>14°：需行跖骨干（如

Scarf）或基底截骨。由于此類患者DMAA常>15°，跖骨干或基底的截骨后跖骨頭關(guān)節(jié)面相對(duì)于第二跖骨更加傾斜，此時(shí)可將拇趾置于伸直位做伸屈活動(dòng)，如感覺跖趾關(guān)節(jié)面活動(dòng)不匹配，應(yīng)加行改良Reverdin或Akin手術(shù)糾正DMAA；如果DMAA

沒有明顯增大，也可加行Akin

手術(shù)，以使拇趾的外形恢復(fù)正常，而且其跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)度能獲得保存。圖1

跖趾關(guān)節(jié)匹配的拇外翻的治療流程2）跖趾關(guān)節(jié)不匹配的術(shù)式選擇（圖2）：①

當(dāng)

IMA<13>13>，可行跖骨遠(yuǎn)端（如Chevron、Mitchell）截骨加軟組織手術(shù)。

②

當(dāng)

IMA

在14°～

16°之間，可以采用跖骨干部（如

Scarf）或近端（如改良

Ludloff）截骨加軟組織手術(shù)矯正。③若IMA>16°，需要基底截骨加軟組織手術(shù)，甚或再加

Akin

手術(shù)。當(dāng)

IMA>20°時(shí)，若近節(jié)趾骨基底相對(duì)于跖骨頭半脫位超過50%，并伴有軟組織明顯攣縮時(shí)，建議首選跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)。圖2

跖趾關(guān)節(jié)不匹配的拇外翻的治療流程3）第一跖趾關(guān)節(jié)炎型外翻的術(shù)式選擇：①術(shù)式之一是

Keller關(guān)節(jié)成形術(shù)：此術(shù)多用于老年、骨質(zhì)疏松及不能接受其他手術(shù)治療者，為減少第一跖骨頭的外突、緩解疼痛而選擇。②關(guān)節(jié)融合術(shù)：適合有癥狀的包括拇外翻伴有第一跖趾關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病、穩(wěn)定期各種關(guān)節(jié)炎者及某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病使足部肌肉不平衡引起拇趾畸形的治療。此外，也適用于HVA與IMA嚴(yán)重增大者及拇外翻矯形失敗者。對(duì)于伴有關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重的老年拇外翻患者，可首選跖趾關(guān)節(jié)融合治療。③人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：可用于伴有關(guān)節(jié)炎的輕度與部分中度拇外翻的中老年拇外翻患者，不適于年輕或術(shù)后要求活動(dòng)較多的患者與籽骨跖骨關(guān)節(jié)病變疼痛的患者。（2）國內(nèi)拇外翻的分類與術(shù)式選擇：為了便于初學(xué)者更好地理解拇外翻的分類與選擇合理的術(shù)式，國內(nèi)王氏根據(jù)患者的病理變化把拇外翻分為單純型、復(fù)合型、關(guān)節(jié)炎型及特殊類型

4

個(gè)類型。單純型拇外翻：指患者有一個(gè)病理變化需手術(shù)治療而獲得畸形矯正的拇外翻。有以下亞型：①單純IPA增大其他影像學(xué)檢查基本正常者，可行Akin手術(shù)治療。②以IMA增大為主，其他影像學(xué)檢查基本正常者。采用第一跖骨不同部位截骨加遠(yuǎn)端軟組織手術(shù)矯形。如對(duì)于IMA<13°的拇外翻，施行chevron、mitchell等跖骨遠(yuǎn)端截骨；對(duì)ima=""在=""14°～16°=""拇外翻采用scarf=""等跖骨干部截骨；對(duì)于ima="">16°的患者采用跖骨基底截骨。對(duì)于IMA>20°的嚴(yán)重的拇外翻患者多采用第一跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)治療，或加基底部截骨矯正過大的IMA。③以HVA增大為主，其他影像學(xué)檢查基本正常。其中，對(duì)于不匹配的關(guān)節(jié)可先行Silver軟組織手術(shù)，若外側(cè)軟組織攣縮嚴(yán)重難以使HVA獲得理想矯正時(shí)，加做

Akin手術(shù)。對(duì)于匹配的關(guān)節(jié)，行矯正DMAA的術(shù)式治療。對(duì)于嚴(yán)重的HVA增大的中老年者，尤其伴有跖內(nèi)收的患者，可采用第一跖趾關(guān)節(jié)融合矯正。④以DMAA（PASA）增大為主，其他影像學(xué)檢查基本正常。施以改良的Reverdin或Chevron-Gerbert手術(shù),同時(shí)加用軟組織手術(shù)。若HVA矯正的不滿意，可加做Akin手術(shù)。⑤以DASA增大為主，其他影像學(xué)檢查基本正常。先行Akin手術(shù)，若外形不十分理想可加用軟組織手術(shù)。復(fù)合型拇外翻：指患者有2個(gè)或2個(gè)以上的病理變化需要同時(shí)手術(shù)糾正的拇外翻者，應(yīng)針對(duì)不同的病理變化，按照上述單純型拇外翻的治療原則，選用相應(yīng)的矯正術(shù)式組合進(jìn)行治療。1）最常見的為IMA與HAA同時(shí)增大的復(fù)合型拇外翻；可行跖骨截骨糾正增大的

IMA，同時(shí)遠(yuǎn)端實(shí)施軟組織手術(shù)；若HAA矯正的不理想再加Akin

手術(shù)。此外還有其他幾種情況：①伴有拇趾旋轉(zhuǎn)，若通過跖骨截骨不能糾正旋轉(zhuǎn)時(shí)，可加行Akin截骨后旋轉(zhuǎn)截骨的遠(yuǎn)端矯正拇趾的旋轉(zhuǎn)畸形。②第一跖骨上抬。對(duì)此類患者如術(shù)前僅有第二跖骨頭下疼痛而無胼胝者，若患者的IMA

為輕、中度增大，可行Chevron-Youngswick手術(shù)跖屈跖骨頭；對(duì)IMA重度增大者，可行跖骨近端截骨矯正IMA后跖屈遠(yuǎn)端進(jìn)行固定，以恢復(fù)第一跖骨的負(fù)重功能。處理HVA增大原則同上。③第一跖骨過長或過短畸形。對(duì)此類患者在按上述原則矯正HVA增大的同時(shí)，對(duì)跖骨過短者可行基底開放的梯形植骨延長跖骨并同時(shí)矯正增大的IMA；跖骨過長者可同時(shí)行跖骨短縮手術(shù)或采用跖骨基底閉合的楔形截骨，同時(shí)行軟組織手術(shù)或加Akin手術(shù)。2）對(duì)同時(shí)含有IMA、HVA與DMAA均增大的復(fù)合型拇外翻：此類中輕度IMA、DMAA增大的可行Mitchell、Chevron-Gerbert加遠(yuǎn)端軟組織或再加Akin矯正；中度的截骨改用Scarf術(shù)式。若為重度增大者可能需近端截骨矯正IMA、遠(yuǎn)端截骨矯正DMAA，再加軟組織手術(shù)；甚至部分HVA不能徹底矯正時(shí)還需加Akin手術(shù)；被稱之為第一跖列三重截骨矯形。關(guān)節(jié)炎型拇外翻：術(shù)式選擇原則同第一跖趾關(guān)節(jié)炎型拇外翻的術(shù)式選擇。特殊類型拇外翻：此類患者治療時(shí)不能完全按照以上的原則選擇術(shù)式進(jìn)行治療，故另作介紹。1）青少年型拇外翻：①與成人相反，青少年拇外翻大多數(shù)是DMAA

增大，可行Chevron-Gerbert或改良Reverdin手術(shù)矯正。若矯正不徹底，術(shù)后畸形易復(fù)發(fā)。②對(duì)于生長發(fā)育期的兒童，建議除畸形嚴(yán)重或畸形發(fā)展迅速的患者外，盡量在生長板閉合后進(jìn)行截骨治療，以避免損傷骨骺。③對(duì)

IMA增大顯著骨骺未閉者可行Jawish加遠(yuǎn)端軟組織手術(shù)治療。④有報(bào)道青少年拇外翻和腓腸肌攣縮關(guān)系密切。建議術(shù)前應(yīng)評(píng)估腓腸肌是否存在攣縮；若有之，應(yīng)同時(shí)行腓腸肌腱膜松解術(shù)。另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)DMAA正常的青少年患者糾正平足后，拇外翻可自行矯正。2）跖內(nèi)收合并的拇外翻。①對(duì)輕、中度畸形者，若第一、二跖骨間隙較充足，可行跖骨干部截骨，并同時(shí)行Akin及遠(yuǎn)端軟組織手術(shù)。②重度以上畸形者，術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)概率很高；術(shù)前對(duì)HVA>60°者，可考慮在初次矯形時(shí)既行第一跖趾關(guān)節(jié)融合治療。③對(duì)術(shù)后畸形復(fù)發(fā)者，建議行第一跖趾關(guān)節(jié)融合治療。④對(duì)嚴(yán)重的前足內(nèi)收伴拇外翻者，可考慮行一至三甚至更多跖骨基底截骨，在矯正跖內(nèi)收的同時(shí)行拇外翻矯正治療。3）拇外翻合并平足。①平足與拇外翻畸形之間的關(guān)系存在爭(zhēng)議

。②有學(xué)者發(fā)現(xiàn)若拇外翻合并平足，會(huì)加速拇外翻的進(jìn)展。③臨床發(fā)現(xiàn)，對(duì)平足合并拇外翻者手術(shù)矯形后，畸形復(fù)發(fā)的概率高于不合并平足者；術(shù)前應(yīng)與患者溝通。八、對(duì)當(dāng)前常用術(shù)式的術(shù)評(píng)1、Silver手術(shù)（1）術(shù)評(píng)：該手術(shù)通過切除跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅，切斷拇內(nèi)收肌腱、外側(cè)籽骨懸韌帶等松解外側(cè)軟組織及重疊縫合內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊的軟組織手術(shù)治療拇外翻（圖3）。其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全，療程短、恢復(fù)快?？梢詥为?dú)應(yīng)用于IMA

基本正常的HVA增大的單純型拇外翻矯形；臨床上，多與其他骨性手術(shù)一同使用，是當(dāng)前使用最多的軟組織手術(shù)。第一跖趾關(guān)節(jié)有骨關(guān)節(jié)炎者視為禁忌。有學(xué)者將其皮膚切口由兩個(gè)改良為在拇趾背部拇長伸肌腱內(nèi)側(cè)以第一跖趾關(guān)節(jié)為中心的一個(gè)縱行切口。向外側(cè)牽開切口可完成外側(cè)軟組織松解，向內(nèi)側(cè)牽開切口可完成骨贅切除。圖3

Silver手術(shù)示意圖注：A：切斷拇收肌、跖間橫韌帶與切開外側(cè)關(guān)節(jié)囊；B：切斷籽骨懸韌帶的位置；C：切除跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅；D：緊縮縫合內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊（2）關(guān)于術(shù)中軟組織松解問題：近年來多主張采用不同的截骨術(shù)聯(lián)合第一跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織松解治療拇外翻。術(shù)中可根據(jù)患者的第一跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織攣縮的部位與程度的不同，分別在安全區(qū)內(nèi)松解攣縮的外側(cè)關(guān)節(jié)囊，或加內(nèi)收肌，或加籽骨懸韌帶甚至跖橫韌帶等。2、Akin手術(shù)該術(shù)是通過近節(jié)趾骨近端閉合的楔形截骨矯正拇外翻（圖

4）。該手術(shù)不但可以矯正HVA、IPA與DASA

增大，還可同時(shí)矯正拇趾的旋轉(zhuǎn)畸形，而且手術(shù)簡(jiǎn)單易行、療效確切，因而受到國內(nèi)外足踝外科醫(yī)師的青睞。在近節(jié)趾骨近端的

Akin手術(shù)適用于矯正DASA增大的患者，遠(yuǎn)端的Akin手術(shù)則適用于IPA增大的拇外翻。臨床上多與其他手術(shù)一起使用，如在糾正HVA時(shí)，行軟組織手術(shù)后若外拇翻矯正的不徹底，可加行近端的Akin截骨。跖趾關(guān)節(jié)有骨關(guān)節(jié)病與嚴(yán)重脫位者應(yīng)視為手術(shù)禁忌。其原始用縫線固定截骨端的方法已基本淘汰，改為用螺釘或交叉克氏針固定。圖4

Akin手術(shù)示意圖注：A：骨贅切除，近節(jié)趾骨內(nèi)側(cè)閉合楔形截骨；B：截骨面兩側(cè)打孔絲線或鋼絲固定3、Reverdin-Green手術(shù)Reverdin

手術(shù)通過在第一跖骨頭頸交界處做楔形截骨（圖5），糾正DMAA增大形成的拇外翻。由于截骨位于骨松質(zhì)內(nèi)，不但有利于截骨處愈合而且使矯形確切、手術(shù)簡(jiǎn)單療效好，曾獲得廣泛應(yīng)用。但臨床中發(fā)現(xiàn)，在做橫行截骨時(shí)不但易于損傷位于截骨處的籽骨，而且截骨面通過跖骨頭—籽骨關(guān)節(jié)術(shù)后易并發(fā)該關(guān)節(jié)的病變與疼痛。為此傳統(tǒng)的Reverdin

截骨已被淘汰，改良為在跖骨頭部的

“L”截骨，使截骨面避開了跖骨頭—籽骨關(guān)節(jié)面，畸形矯正后改為用克氏針固定，是當(dāng)前單獨(dú)矯正DMAA

增大最常用的術(shù)式。圖5

Reverdin-Green手術(shù)示意圖注：A：跖骨背側(cè)觀截骨；B：跖骨內(nèi)側(cè)觀截骨；C：截骨對(duì)合后背側(cè)觀；D：克氏針固定后內(nèi)側(cè)觀4、Jawish手術(shù)該術(shù)在內(nèi)側(cè)楔骨上做底，在內(nèi)側(cè)的開放楔形截骨（圖6），結(jié)合遠(yuǎn)端軟組織手術(shù)治療骨骺未閉合青少年IMA顯著增大的拇外翻。其優(yōu)點(diǎn)是術(shù)中在有效地矯正第一跖骨內(nèi)翻、IMA增大的同時(shí)，因不必顯露第一跖骨骨骺避免造成骨骺醫(yī)源性損傷。術(shù)中若HVA矯正的不理想時(shí)可加做Akin手術(shù)。圖6

Jawish手術(shù)示意圖注：A、B：截骨線設(shè)計(jì)；C：術(shù)后效果5、糾正IMA增大常用的跖骨截骨術(shù)：包括跖骨近端、干部與遠(yuǎn)端截骨。（1）跖骨遠(yuǎn)端的常用截骨術(shù)1）Chevron截骨：該術(shù)通過在跖骨頭頸處從內(nèi)側(cè)向外側(cè)做的

V

形截骨同時(shí)行遠(yuǎn)端軟組織手術(shù)矯正IMA增大的拇外翻（圖7）。由于手術(shù)截骨后斷端穩(wěn)定、矯形確切，療效滿意，又在跖骨頸的松質(zhì)骨內(nèi)截骨，有利截骨處愈合的優(yōu)點(diǎn)，該術(shù)得到廣泛應(yīng)用。一些學(xué)者進(jìn)行了改良，于是國外把凡是在跖骨上給予V形截骨的術(shù)式均稱為Chevron手術(shù)。該術(shù)適用于矯正IMA≤14°的拇外翻患者；術(shù)前1∶1X

線片測(cè)量跖骨頸處橫徑≤1cm，及第一跖趾關(guān)節(jié)有骨關(guān)節(jié)炎與嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者視為禁忌。該類術(shù)式有短縮跖骨平均2.0～2.5mm的弊端。為克服這一缺點(diǎn)，截骨時(shí)在水平面上如果使截骨軸線從內(nèi)斜向外側(cè)遠(yuǎn)端，截骨移位后可延長跖骨。圖

7

Chevron

手術(shù)示意圖注：A

：在跖骨頭內(nèi)側(cè)水平向外做開口

60°“V”形截骨；B：將遠(yuǎn)端跖骨頭向外側(cè)推移

3

～

6

mm；C：切除近側(cè)多余骨質(zhì)；D：使用克氏針固定截骨端①Chevron-Youngwiek

改良術(shù)：適用于患者術(shù)前伴有第一跖骨抬高，發(fā)生第二或第二、三跖骨頭下有轉(zhuǎn)移性疼痛而無疼痛性胼胝的拇外翻患者。在完成

V

形截骨后，在近端截骨的背側(cè)緣切去2～3mm

的一矩形骨塊（圖8）。然后外移截骨遠(yuǎn)端糾正IMA，截骨對(duì)合后可使跖骨頭下沉，恢復(fù)第一跖骨頭的負(fù)重。這樣可以在一個(gè)部位截骨矯正兩個(gè)病理變化。圖8

Chevron-Youngwiek改良術(shù)示意圖注：A：V形截骨后再于近端背側(cè)截去一矩形骨塊；B：截骨對(duì)合后跖骨頭下沉②Chevron-Gerbert

改良術(shù)：適用于患者術(shù)前伴有DMAA

增大者。術(shù)中在完成

V

形截骨后，再分別于近端截骨塊之內(nèi)側(cè)的背側(cè)與跖側(cè)各截去一個(gè)基底在內(nèi)側(cè)、頂在外側(cè)的楔形骨塊（圖9）。然后外移截骨遠(yuǎn)端對(duì)合截骨面后DMAA即可恢復(fù)正常。這樣可以在一個(gè)部位截骨矯正IMA與DMAA增大的兩個(gè)病理變化。圖9

Chevron-Gerbert改良術(shù)示意圖注：V形截骨后再于近端的背側(cè)與跖側(cè)分別截去一個(gè)底在內(nèi)側(cè)、頂在外側(cè)的楔形骨塊③Chevron-Kalish

術(shù)是將V形截骨的頂點(diǎn)稍移向近端而加長了背側(cè)臂（被稱為

Longarm-chevrom）、V

的角度改為80°截骨（圖10），以達(dá)到不但增加矯正

IMA

的能力，而且便于術(shù)后用2枚螺釘固定截骨端增加穩(wěn)定性，適用于輕、中度

IMA

增大患者的矯形。圖10

Chevron-Kalish手術(shù)示意圖2）Mitchell手術(shù)：手術(shù)在跖骨頸部骨松質(zhì)內(nèi)截骨，有截骨處愈合快、療程短的優(yōu)點(diǎn)。由于基本為橫行截骨，截骨后斷端間不但可以上下、左右移動(dòng)，也易于旋轉(zhuǎn)對(duì)合矯正跖骨的旋轉(zhuǎn)畸形。所以在矯正外翻的同時(shí)，可以糾正術(shù)前有跖骨上抬（矯正方法：下移截骨遠(yuǎn)端）、下沉（矯正方法：上移截骨遠(yuǎn)端）及伴有拇趾旋轉(zhuǎn)的畸形，在一個(gè)部位截骨可以矯正

4

個(gè)病理變化，這是其他術(shù)式所望塵莫及的。該術(shù)式最大的缺點(diǎn)是術(shù)后造成第一跖骨的短縮，國外報(bào)道平均短縮6mm。為了防止發(fā)生轉(zhuǎn)移性跖骨痛，對(duì)術(shù)前第一跖骨比第二跖骨短縮在4mm

以上者，應(yīng)慎用或不用此術(shù)式。此外，原始用縫線固定截骨端的方法目前已被淘汰，改為克氏針或螺釘固定。又將橫行截骨改良為自內(nèi)側(cè)近端斜向外側(cè)遠(yuǎn)端的截骨，截骨后將遠(yuǎn)端推向外側(cè)矯正IMA后有延長跖骨的作用，可部分減少截骨短縮的長度。若采用內(nèi)側(cè)寬外側(cè)窄的梯形截骨可同時(shí)矯正DMAA與IMA均增大的兩個(gè)病理變化（圖11）。圖11

Mitchell手術(shù)及其改良示意圖注：A：經(jīng)典的Mitchell截骨方式（已淘汰）；B：改良后的截骨方式；C：改良后的固定（用克氏針或螺釘固定）；D：采用內(nèi)側(cè)寬外側(cè)窄的梯形截骨；E、D：的截骨對(duì)合截骨面后，顯示同時(shí)矯正DMAA與IMA均增大的兩個(gè)病理變化3）小切口（微創(chuàng)）手術(shù)（圖12）：國內(nèi)溫氏小切口（微創(chuàng)）治療拇外翻在國內(nèi)已應(yīng)用20余年。由于在頸部截骨，該術(shù)矯形能力、手術(shù)適用證等與

Mitchell截骨矯形相似。該治療方法的要點(diǎn)有：①拇趾外側(cè)的結(jié)構(gòu)松解、第一跖骨頭頸微創(chuàng)截骨手法整復(fù)畸形；②“裹簾”外固定法（8

字繃帶粘膏外固定）；③術(shù)后的中醫(yī)康復(fù)；④中醫(yī)辯證治療在圍術(shù)期的應(yīng)用。該術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷少、患者痛苦少、術(shù)后瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)。但術(shù)中使用磨鉆截骨，由于國內(nèi)器械精度的原因術(shù)后跖骨短縮明顯，發(fā)生轉(zhuǎn)移性跖骨痛的概率增加；此外術(shù)后有發(fā)生截骨處畸形愈合的風(fēng)險(xiǎn)。若開展此手術(shù)，術(shù)者應(yīng)經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)、熟悉局部解剖，需要有開放截骨治療拇外翻的經(jīng)驗(yàn)和手法復(fù)位骨折的經(jīng)驗(yàn)；截骨矯形固定后應(yīng)行C型臂檢查，協(xié)助達(dá)到理想的矯形效果。相對(duì)于切開直視截骨內(nèi)固定矯形，術(shù)后早期應(yīng)嚴(yán)格管理病患者，認(rèn)真復(fù)診及時(shí)處理問題，以防并發(fā)癥的發(fā)生。圖12

小切口（微創(chuàng)）手術(shù)示意圖注：A：切口；B：用磨鉆磨掉骨贅；C：用磨鉆截?cái)圊殴?；D：截骨后將遠(yuǎn)端外移矯正IMA；E、F：術(shù)后包扎固定（2）跖骨干部截骨矯正IMA①Scarf手術(shù)：是在第一跖骨干的矢狀面做Z形截骨結(jié)合遠(yuǎn)端軟組織手術(shù)治療拇外翻（圖13）。遠(yuǎn)端向外擺動(dòng)的角度較大，矯正IMA的能力很強(qiáng)，適用于中、重度拇外翻畸形矯正。截骨后使用2枚螺釘固定，穩(wěn)定性較好，患者可早期下地活動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)跖趾關(guān)節(jié)。但本手術(shù)是在跖骨干截骨，有術(shù)后骨愈合時(shí)間較跖骨近端與遠(yuǎn)端截骨的時(shí)間長和手術(shù)操作較為復(fù)雜的缺點(diǎn)。圖13

Scarf手術(shù)示意圖注：A：跖骨干Z形截骨；B：截骨后遠(yuǎn)端向外水平推移；C：螺釘固定；D：Scarf

各種截骨（1為短Z

形截骨，2為中Z形截骨，3為長Z形截骨）術(shù)中截骨應(yīng)延伸到干骺端以防溝槽效應(yīng)，并盡量通過跖骨向外平移來矯正IMA的增大。若采用以近側(cè)截骨端為支點(diǎn)向外旋轉(zhuǎn)的方式糾正畸形，有加大DMAA畸形的風(fēng)險(xiǎn)，因而常常需要同時(shí)在近節(jié)趾骨加Akin截骨術(shù)。為克服這一缺點(diǎn)，可進(jìn)行改良，即在Z形截骨后，再于跖側(cè)骨塊的近端上行二次截骨，截去一個(gè)基底在內(nèi)側(cè)的楔形個(gè)塊，在外移遠(yuǎn)端骨塊矯正IMA后，再向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)遠(yuǎn)端骨塊，以防止DMAA的增大（圖14）。如果仍不能滿意的矯正，可加做Akin手術(shù)。圖14

Scarf的改良示意圖注：A：第1

次Z形截骨；B：在遠(yuǎn)端截骨塊跖側(cè)的近端截去一個(gè)底在內(nèi)側(cè)的楔形骨塊；C：遠(yuǎn)端骨塊的跖側(cè)近端截去底在內(nèi)側(cè)的三角形骨塊其禁忌證包括：較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，第一跖骨有明顯畸形與直徑<1>1>DMAA>10°，及第一跖趾關(guān)節(jié)有骨關(guān)節(jié)病者和骨骺未閉者。②Wilson（改良Ludloff）手術(shù)：是通過在跖骨干從跖骨近端背側(cè)到跖骨遠(yuǎn)端跖側(cè)做斜形截骨，結(jié)合遠(yuǎn)端軟組織手術(shù)治療拇外翻。由于在干部截骨矯正能力強(qiáng)，適用于矯正中、重度IMA

增大。其適用證與禁忌證同Scarf

手術(shù)。術(shù)中可通過調(diào)整截骨面的方向（從背內(nèi)側(cè)斜向跖外側(cè)）使跖骨頭降低，恢復(fù)拇趾負(fù)重能力，防止術(shù)后轉(zhuǎn)移性跖骨痛，又不造成跖骨短縮為其優(yōu)點(diǎn)；截骨后用2枚螺釘固定，患者可早期下地活動(dòng)。該手術(shù)缺點(diǎn)是在骨干部截骨手術(shù)創(chuàng)傷較大，骨愈合時(shí)間較長，其次是手術(shù)技巧較高、操作較復(fù)雜。為克服這些缺點(diǎn)

Wilson

做了改良，將截骨部位放在跖骨近側(cè)的干骺端處，有利于截骨處的愈合。當(dāng)前，原始的Ludloff

術(shù)式已被

Wilson等的改良術(shù)式所代替（圖15）。圖15

Ludloff手術(shù)示意圖注：A：切口與內(nèi)側(cè)骨贅切除范圍；B：第一次截骨；C：第一枚螺釘；D：以第一枚螺釘為軸內(nèi)旋遠(yuǎn)端矯正

IMA；E：固定第二枚螺釘；F：為

Wilson

改良的術(shù)式，在干骺端斜行截骨用

2枚螺釘固定（3）跖骨基底截骨矯正IMA①Lapidus手術(shù)：該手術(shù)結(jié)合遠(yuǎn)端Silver手術(shù)適用于IMA>16°以上的重度拇外翻及內(nèi)側(cè)跖楔關(guān)節(jié)松弛不穩(wěn)有癥狀的拇外翻患者。也適用于有癥狀的尤其合并跖楔關(guān)節(jié)有骨關(guān)節(jié)病的拇外翻。但不適用于合并有第一跖趾關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病和拇僵硬的患者，以及骨骺未閉合的青少年患者和既往有過拇趾籽骨痛的患者。慎用于專業(yè)運(yùn)動(dòng)員和舞蹈家。術(shù)中在切除跖楔關(guān)節(jié)軟骨面后進(jìn)行對(duì)合固定時(shí)應(yīng)注意：對(duì)跖楔關(guān)節(jié)松弛者，術(shù)中不但需要糾正第一跖骨內(nèi)翻還要使跖骨根據(jù)術(shù)前的活動(dòng)度適當(dāng)跖屈以恢復(fù)跖骨負(fù)重的功能；若術(shù)前跖骨有旋轉(zhuǎn)畸形，可施行反向旋轉(zhuǎn)糾正術(shù)前的病理變化進(jìn)行固定。對(duì)

IMA>20°的嚴(yán)重拇外翻，可在切除跖楔關(guān)節(jié)軟骨面后，在跖骨基底處做一個(gè)底在外側(cè)和跖側(cè)的復(fù)合楔形截骨，可同時(shí)矯正兩個(gè)病理變化；術(shù)后跖骨會(huì)有少許短縮，固定原則同上，但更應(yīng)注意跖屈遠(yuǎn)端（圖16）。臨床上發(fā)現(xiàn)，術(shù)后截骨處愈合較跖骨基底截骨慢，術(shù)中應(yīng)使用堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，術(shù)后視骨愈合情況延長足非負(fù)重狀態(tài)的時(shí)間。圖16

Lapidus手術(shù)示意圖注：A：在水平面作基底在外側(cè)的楔形截骨；B：在矢狀面作基底在跖側(cè)的楔形截骨；C：螺釘固定（側(cè)位觀）；D：螺釘固定（前后位觀）②Juvara手術(shù)：該術(shù)結(jié)合遠(yuǎn)端軟組織手術(shù)，適用于IMA大于16°以上的重度拇外翻的治療。有較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，明顯的內(nèi)側(cè)跖楔關(guān)節(jié)不穩(wěn)及第一跖趾關(guān)節(jié)有骨關(guān)節(jié)病者被視為禁忌。Juvara的截骨位于近側(cè)干骺端內(nèi)較長的斜形楔形截骨（圖17）。該術(shù)具有在骨松質(zhì)截骨，有利于截骨處愈合，和具有很強(qiáng)的矯正跖骨內(nèi)翻畸形的能力等優(yōu)點(diǎn)。由于采用2枚螺釘固定，可使患者早期下地活動(dòng)和早期開始被動(dòng)活動(dòng)跖趾關(guān)節(jié)，避免術(shù)后發(fā)生拇僵硬等并發(fā)癥。Juvara

術(shù)式可造成跖骨少量短縮，可通過牽伸截骨遠(yuǎn)端延長跖骨克服這一缺點(diǎn)，但應(yīng)避免遠(yuǎn)端抬高。手術(shù)缺點(diǎn)是要求有較高的手術(shù)技巧和準(zhǔn)確性，尤其對(duì)同時(shí)行跖骨延長者手術(shù)難度較大。此外較其他手術(shù)比較，創(chuàng)傷較大，可改良其切口，不用一個(gè)連續(xù)的縱切口而分別在遠(yuǎn)端跖趾關(guān)節(jié)處與近側(cè)跖骨干骺端處做兩個(gè)小切口，以減少創(chuàng)傷。圖17

Juvara手術(shù)示意圖注：A：截骨；B：外移遠(yuǎn)端螺釘固定6、治療關(guān)節(jié)炎型拇外翻的術(shù)式（1）Keller手術(shù)：手術(shù)通過切除拇趾近節(jié)趾骨近端的

1/3

～

1/2

長度和第一跖骨內(nèi)側(cè)骨贅的方法治療拇外翻，目的是減少跖骨頭內(nèi)凸的程度與解除疼痛。適用于有癥狀的第一

MPJ骨性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及其他骨關(guān)節(jié)病的拇外翻患者；年齡較大或具有某些病變不適合做其他重建手術(shù)的拇外翻患者。此外，也可用于第一

MPJ

關(guān)節(jié)重建手術(shù)失敗以及由于其活動(dòng)受限而導(dǎo)致的趾間關(guān)節(jié)反復(fù)發(fā)作的皮膚潰瘍等。該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)簡(jiǎn)單、快捷易行，解除疼痛效果滿意，對(duì)不能承受更多手術(shù)的患者突顯其優(yōu)越性。但部分患者行走時(shí)出現(xiàn)推進(jìn)無力或連迦趾；有的發(fā)生仰趾或錘狀趾畸形等。對(duì)年輕患者、術(shù)后活動(dòng)較多，或術(shù)后對(duì)拇趾功能要求較高的患者以及神經(jīng)肌肉病變引起的痙攣性拇外翻被為手術(shù)禁忌。根據(jù)

100

多年的臨床應(yīng)用人們發(fā)現(xiàn)該手術(shù)術(shù)后的并發(fā)癥較多，近年來施行該術(shù)者越來越少。（2）跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)：采用第一MPJ融合治療拇外翻受到廣泛的應(yīng)用。該術(shù)適合于有癥狀的拇內(nèi)、外翻，拇僵硬等患者伴有第一跖趾關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病、穩(wěn)定期各種關(guān)節(jié)炎者及某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病使足部肌肉不平衡引起拇趾畸形的治療。此外，也適應(yīng)于HVA與IMA嚴(yán)重增大及拇外翻矯形失敗者。該術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是能有效地解除MPJ疼痛，維持拇趾長度，穩(wěn)定第一

MPJ，使拇趾保持較好地負(fù)重功能，減少轉(zhuǎn)移性跖骨痛的發(fā)生。尤其適用于術(shù)后對(duì)負(fù)重行走功能有較多要求者。缺點(diǎn)是喪失了第一

MPJ

的活動(dòng)度，患者可能受限于某種活動(dòng)，術(shù)后需要較長時(shí)間的適應(yīng)期，內(nèi)固定螺釘、接骨板需要二次手術(shù)取出等。對(duì)于期望較高的患者，嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，拇趾趾間關(guān)節(jié)已僵硬，老年不能長時(shí)間制動(dòng)的患者不適于施行第一

MPJ融合術(shù)。手術(shù)中最應(yīng)注意的問題是

MPJ

融合的位置（圖18）。在矢狀面上，相對(duì)于地面拇趾應(yīng)背伸10°～15°。一般第一跖骨和地面成15°角，因此近節(jié)趾骨與第一跖骨的成角應(yīng)在25°～30°。背伸不夠時(shí)，趾間關(guān)節(jié)發(fā)生退形性變的概率明顯增加。對(duì)患肢合并跟腱攣縮者，應(yīng)做跟腱延長。在水平面上，拇趾應(yīng)有

10°～15°的生理性外翻，對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和跖內(nèi)收患者的拇外翻，拇外翻的角度應(yīng)大一些，可在20°～30°之間，以適應(yīng)外側(cè)其他足趾的外翻。在冠狀面上，拇趾應(yīng)該沒有旋轉(zhuǎn)。圖18

第一跖趾關(guān)節(jié)融合的位置注：A：水平面上外展度數(shù)；B：冠狀面上無旋轉(zhuǎn)；C：失狀面上背伸的度數(shù)；D：趾相對(duì)地面的位置（3）人工跖趾關(guān)節(jié)置換術(shù)：采用可屈曲雙柄鉸鏈?zhǔn)焦枘z假體結(jié)合

Silver

手術(shù)治療骨關(guān)節(jié)炎性拇外翻，適用于年齡在55

歲以上、術(shù)后要求活動(dòng)相對(duì)較少、IMA

輕度和部分中度增大，伴有第一

MPJ破壞性關(guān)節(jié)炎的拇外翻患者。施行人工跖趾關(guān)節(jié)置換后第一跖列在行走時(shí)的推動(dòng)力不如

MPJ

融合者，因而術(shù)后對(duì)負(fù)重行走功能有較高要求者不應(yīng)行人工跖趾關(guān)節(jié)置換。此外，嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松、MPJ

有急性炎癥及有硅膠過敏史者應(yīng)視為禁忌。在過去的幾十年臨床中發(fā)現(xiàn)有硅膠假體松動(dòng)、假體柄的末端碎裂、關(guān)節(jié)滑膜炎等并發(fā)癥。近年來，國內(nèi)又引進(jìn)了金屬第一跖趾關(guān)節(jié)半關(guān)節(jié)和全關(guān)節(jié)人工假體。但應(yīng)用病例不多，還沒有太多經(jīng)驗(yàn)。7、部分常用術(shù)式矯正效果（表1）表1

部分常用術(shù)式矯正效果九、術(shù)后康復(fù)術(shù)后前3天。穿術(shù)后支具鞋，單純拇外翻矯形者當(dāng)天可下地如廁。患足做踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)與直腿抬高活動(dòng)

,

每天

4

～

6

次，每次

3

～

5

分鐘。術(shù)后第

4

～

14天。在疼痛允許的情況下，做拇趾主動(dòng)背伸跖屈活動(dòng)。如果內(nèi)固定穩(wěn)定，穿術(shù)后支具鞋嘗試部分負(fù)重下地行走。如果內(nèi)固定不穩(wěn)定，不能下地負(fù)重。術(shù)后第

3

～

4

周。重點(diǎn)進(jìn)行第一跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)度的康復(fù)練習(xí)。拆線時(shí)，在患者疼痛允許的情況下，醫(yī)生一手拇示指握住患者跖骨頭部，另一手示指握住患者近節(jié)趾骨基底部，被動(dòng)背伸、跖屈活動(dòng)患者的跖趾關(guān)節(jié)，以打消患者的顧慮，增加自主活動(dòng)鍛煉的積極性。術(shù)后第

5

～

8周。若固定牢靠可做行走練習(xí)，逐漸參加各種活動(dòng)。十、常見手術(shù)并發(fā)癥的原因及預(yù)防原則1、跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)受限拇外翻術(shù)后跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)受限較常見，以跖屈受限為主。（1）主要原因有：①在跖趾關(guān)節(jié)和（或）其附近的手術(shù)操作本身可造成術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)功能減低；②術(shù)后造成跖骨背伸，出現(xiàn)跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，重者可造成拇僵硬；③患者沒有早期功能鍛煉；④術(shù)前關(guān)節(jié)有退變，合并全身疾病如糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等，其他如術(shù)后感染、瘢痕體質(zhì)和跖骨頭術(shù)后缺血壞死等。（2）預(yù)防的原則：

①術(shù)前應(yīng)告訴患者術(shù)后有發(fā)生跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)操作、施行堅(jiān)強(qiáng)的固定，術(shù)后早期采取主動(dòng)與被動(dòng)相結(jié)合的方法進(jìn)行功能鍛