進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良患者問卷_第1頁(yè)
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進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良患者問卷_第3頁(yè)
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進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良患者問卷1、您是【單選題】○患者○患者家屬2、性別【單選題】○男○女3、患者是否工作或上學(xué)【單選題】○是○否4、患者父母（或監(jiān)護(hù)人）最高學(xué)歷【單選題】○文盲○小學(xué)○初中○高中、中專、技?！鸫髮W(xué)、大?！鹧芯可耙陨?、患者是否有醫(yī)療保險(xiǎn)【單選題】○是○否6、家庭成員人數(shù)【填空題】________________________7、家族中已知患病人數(shù)【填空題】________________________8、家庭平均月收入【單選題】○小于1000元○1000元～5000元○5000～10000元○10000～50000元○50000元以上9、醫(yī)藥花銷的每月承擔(dān)能力：【單選題】○500元一下○500～1000元○1000～2000元○2000～3000元○3000～4000元○4000～5000元○5000～10000元○10000元以上10、治療費(fèi)如何解決？【多項(xiàng)填空】家庭收入________________________外借________________________保險(xiǎn)________________________慈善救助________________________其他________________________11、家庭中有沒有全職照顧患者的人員【單選題】○有○沒有12、是否有社區(qū)的醫(yī)療或護(hù)理人員到家中給予幫助？【單選題】○有○沒有13、如果用0～5（0為最小）評(píng)估您的心理壓力大小，您會(huì)是【填空題】________________________14、是否是病友會(huì)的一員？【單選題】○是○否15、以何種方式與其他病友聯(lián)系？【多選題】□貼吧□QQ□病友會(huì)□其他□很少與其他病友聯(lián)系16、

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