醫(yī)學(xué)教程 傳染病護(hù)理學(xué)流行性出血熱課件

流行性出血熱

epidemichemorrhagicfeverEHF概述病毒性出血熱中的腎綜合征出血熱(hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome,HFRS)自然疫源性疾病主要傳染源：鼠基本病理變化：全身廣泛小血管、毛細(xì)血管損害臨床特征：發(fā)熱、休克、出血及腎臟損害。典型病例呈五期經(jīng)過病原學(xué)流行性出血熱病毒布尼亞病毒科，漢坦病毒屬負(fù)性單鏈RNA病毒形態(tài)：圓形或卵圓形包括外膜和核心對外界抵抗力不強血清學(xué)分型至少可分16型：漢坦病毒（野鼠型）漢城病毒（家鼠型）普馬拿病毒（棕背鲆型）希望山病毒（田鼠型）漢坦病毒、漢城病毒、普馬拿病毒、何貝爾格萊德-多布拉伐病毒引起人類HFRS我國主要流行漢灘病毒和漢城病毒流行病學(xué)傳染源鼠（黑線姬鼠和褐家屬、大林姬鼠）人不是主要傳染源黑線姬鼠褐家鼠傳播途徑未完全闡明動物傳播呼吸道傳播接觸傳播消化道傳播蟲媒傳播（螨媒傳播）垂直傳播：母嬰傳播易感人群人群普遍易感本病隱性感染率低:感染后大多發(fā)病并獲得穩(wěn)定的免疫力蟲媒傳播（螨媒傳播）給予高熱量、高維生素、易消化的飲食；腫大,水腫,包膜緊張破裂一般出現(xiàn)在退熱前1～2d，或熱退同時血壓下降人不是主要傳染源防治三關(guān)（休克、出血、腎功能衰竭）生化檢查:BUNCr,電解質(zhì)伴有消化道出血者可用輕瀉藥導(dǎo)瀉低血壓休克期病程4-6日Hypotensive(shock)phase血常規(guī):白細(xì)胞增高，異型淋巴細(xì)胞重癥病例可有二或三期重疊，而輕癥不典型病例則可越期而不具備五期經(jīng)過多尿期給含鉀豐富的水果蔬菜，鼓勵多飲水，注意鉀鹽的補充；持續(xù)時間長短與病情輕重、治療措施是否及時和正確有關(guān)。物理降溫：冷敷，忌用乙醇擦??；治療（Treatment）（Atypicallymphocytes）；早期特異性IgE抗體升高，存在Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)控制感染:發(fā)病4天內(nèi)抗病毒治療：利巴韋林基本病理變化：全身廣泛小血管損傷導(dǎo)致多臟器病變?nèi)粘Ｐl(wèi)生加強皮膚及黏膜、口腔等的護(hù)理。流行特征地區(qū)性：主要分布于亞洲，我國疫情最重季節(jié)性和周期性：四季均可發(fā)病黑線姬鼠：11月-次年1月高峰，5-7月小高峰家鼠：3-5月高峰林區(qū)姬鼠：夏季高峰人群分布：男性青壯年農(nóng)民和工人發(fā)病較多。男:女為2:1，16～60歲年齡段人群發(fā)病占發(fā)病90%，農(nóng)民占發(fā)病的80%。發(fā)病機制EHFV侵入人體血流全身與血小板、內(nèi)皮細(xì)胞和單核細(xì)胞表面受體結(jié)合進(jìn)入細(xì)胞并侵入骨髓、肝、脾、肺、腎及淋巴結(jié)等組織增殖入血病毒血癥細(xì)胞和器官損害機制病毒直接作用免疫作用

免疫復(fù)合物引起損傷（Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)）早期特異性IgE抗體升高，存在Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)血小板減少和腎小管損害與Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)通過CTL細(xì)胞介導(dǎo)損傷機體細(xì)胞，Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)（淋巴細(xì)胞攻擊腎小管上皮細(xì)胞）病理解剖基本病理變化：全身廣泛小血管損傷導(dǎo)致多臟器病變血管變化：小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、變性和壞死管壁呈不規(guī)則收縮和擴張纖維素樣壞死和崩解管腔內(nèi)可有微血栓形成腎臟變化腫大,水腫,包膜緊張破裂皮質(zhì)蒼白,髓質(zhì)充血出血腎小球病變輕微,充血、基底膜增厚、微血栓形成,腎小管病變嚴(yán)重,上皮細(xì)胞變性、壞死，管腔內(nèi)出現(xiàn)各種脫落細(xì)胞及管型彌漫性腫脹的腎臟HFRS患者尸檢所見，大腦腦回血管普遍擴張，充血（如圖所示）臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestations

潛伏期：4—46天，2周多見典型病例具有三大主癥：發(fā)熱，出血和腎臟損害典型病例病程分5期：發(fā)熱期低血壓休克期少尿期多尿期恢復(fù)期重癥病例可有二或三期重疊，而輕癥不典型病例則可越期而不具備五期經(jīng)過發(fā)熱期發(fā)熱：39-40°C之間,體溫越高，熱程越長，病情越重全身中毒癥狀：三痛、胃腸道癥狀、中毒性神經(jīng)精神癥狀毛細(xì)血管損害：充血、出血和滲出水腫滲出水腫越重，病情越重腎損害：蛋白尿和管型，尿中膜狀物，少尿或無尿

男34歲，發(fā)病后第2天，左眼球結(jié)膜明顯出血顏面部充血水腫，“酒醉貌”

女，31歲，發(fā)病后第4天。面部、軀干、四肢及內(nèi)臟器官均出血。圖片顯示為胸壁皮膚搔抓出血（↑所示）腫大,水腫,包膜緊張破裂遵醫(yī)囑及時采集各種標(biāo)本并送檢。防治三關(guān)（休克、出血、腎功能衰竭）免疫復(fù)合物引起損傷（Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)）漢坦病毒、漢城病毒、普馬拿病毒、何貝爾格萊德-多布拉伐病毒引起人類HFRS是自然疫源性疾病1、腎綜合征出血熱體液過多的護(hù)理下列哪項錯誤：注意水電解質(zhì)補充，防止繼發(fā)感染，避免繼發(fā)性休克典型病例呈五期經(jīng)過上肢可見明顯出血點、大片瘀斑發(fā)熱：39-40°C之間,體溫越高，熱程越長，病情越重少數(shù)患者留有高血壓、腎功能障礙、心肌勞損和垂體功能減退三早一就（早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、就近治療）做好食品衛(wèi)生和個人衛(wèi)生臨床特征性癥狀和體征：迅速建立靜脈通道，保護(hù)好腎小球病變輕微,充血、基底膜增厚、微血栓形成,因出血而致循環(huán)衰竭，應(yīng)做好輸血準(zhǔn)備。4、下列關(guān)于腎綜合征出血熱低血壓休克期的護(hù)理，哪幾項正確：低血壓休克期病程4-6日Hypotensive(shock)phase季節(jié)性和周期性：四季均可發(fā)病可見結(jié)膜明顯充血、出血，鼻腔、口腔可見血污上肢可見明顯出血點、大片瘀斑尿膜狀物提示腎損害程度嚴(yán)重發(fā)熱三紅酒醉貌，頭眼腰痛像感冒，腋腭鞭擊出血點，惡心嘔吐蛋白尿。低血壓休克期病程4-6日Hypotensive(shock)phase

持續(xù)1-3天。多發(fā)生在第4~6d持續(xù)時間長短與病情輕重、治療措施是否及時和正確有關(guān)。發(fā)熱漸退，但其他癥狀反而加重一般出現(xiàn)在退熱前1～2d，或熱退同時血壓下降促進(jìn)DIC、腦水腫、ARDS和急性腎功能衰竭的發(fā)生熱退病重血壓掉少尿期（病程第5-8天）

Oliguricphase少尿<500ml/24小時，無尿<50ml/24小時主要表現(xiàn)：

急性腎功能衰竭：尿毒癥、酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂。高血容量綜合征和肺水腫。出血現(xiàn)象加重急性腎功能衰竭尿毒癥;酸中毒;電解質(zhì)紊亂;腎性腦病高血容量綜合征表淺靜脈充盈;血壓增高，脈壓差增大;脈搏洪大，血液稀釋;心力衰竭，肺水腫和腦水腫等上肢可見明顯出血點、大片瘀斑輸液過程中密切觀察血壓變化1、腎綜合征出血熱體液過多的護(hù)理下列哪項錯誤：血常規(guī):白細(xì)胞增高，異型淋巴細(xì)胞腎小球病變輕微,充血、基底膜增厚、微血栓形成,腫大,水腫,包膜緊張破裂防治三關(guān)（休克、出血、腎功能衰竭）控制感染:發(fā)病4天內(nèi)抗病毒治療：利巴韋林2、男性，30歲，農(nóng)民，1月20日發(fā)病，主訴發(fā)熱三天，惡心、嘔吐、納差，全身肌肉酸痛，頭痛、腰痛?；静±碜兓喝韽V泛小血管損傷導(dǎo)致多臟器病變血常規(guī):白細(xì)胞增高，異型淋巴細(xì)胞高血容量綜合多發(fā)生于多尿期是自然疫源性疾病出現(xiàn)高血容量綜合征者，應(yīng)立即減慢輸液速度或停止輸液，使患者取半坐位或坐位，雙下肢下垂：基本病理變化：全身廣泛小血管、毛細(xì)血管損害血小板減少和腎小管損害與Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)低血壓休克期病程4-6日Hypotensive(shock)phase做好各種搶救的準(zhǔn)備工作，備好搶救藥品及搶救設(shè)備。腫大,水腫,包膜緊張破裂基本病理變化：全身廣泛小血管、毛細(xì)血管損害多尿期（病程第9-14天）

Diureticphase根據(jù)尿量和氮質(zhì)血癥分三期移行期：尿量500-2000ml/24h，腎功能損害繼續(xù)加重多尿早期：尿量>2000ml/24h，腎功能未見改善多尿后期：尿量>3000ml/24h，腎功能改善注意水電解質(zhì)補充，防止繼發(fā)感染，避免繼發(fā)性休克恢復(fù)期Convalescentphase尿量<2000ml/24h精神、食欲基本恢復(fù)1-3個月體力才能完全恢復(fù)后遺癥少數(shù)患者留有高血壓、腎功能障礙、心肌勞損和垂體功能減退實驗室檢查血常規(guī):白細(xì)胞增高，異型淋巴細(xì)胞

（Atypicallymphocytes）；血液濃縮，血小板減少。尿常規(guī):尿蛋白，紅細(xì)胞、白細(xì)胞和管型生化檢查:BUNCr,電解質(zhì)凝血功能血小板減少（Thrombocytopenia）白多板少異淋高診斷流行病學(xué)資料：臨床特征性癥狀和體征：早期3種主要表現(xiàn)：發(fā)熱、毛細(xì)血管損傷、腎損傷病程的5期經(jīng)過：實驗室檢查：血常規(guī)：血液濃縮、異淋出現(xiàn)，血小板減少尿常規(guī)：大量蛋白血清學(xué)檢查RT-PCR檢測EHF病毒RNA治療（Treatment）治療原則

三早一就（早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、就近治療）綜合治療為主早期抗病毒中晚期對癥治療防治三關(guān)（休克、出血、腎功能衰竭）發(fā)熱期治療原則：控制感染:發(fā)病4天內(nèi)抗病毒治療：利巴韋林減輕外滲;改善中毒癥狀;預(yù)防DIC低血壓休克期治療原則補充血容量;糾正酸中毒;改善微循環(huán)一般出現(xiàn)在退熱前1～2d，或熱退同時血壓下降按“量出為入，寧少勿多”的原則。基本病理變化：全身廣泛小血管損傷導(dǎo)致多臟器病變組織灌注量改變與血管壁損傷造成血漿大量外滲有關(guān)。EHFV侵入人體血流全身與血小板、內(nèi)皮細(xì)胞和單核細(xì)胞表面受體結(jié)合進(jìn)入細(xì)胞并侵入骨髓、肝、脾、肺、腎及淋巴結(jié)等組織增殖入血病毒血癥2、體液不足的護(hù)理1、腎綜合征出血熱體液過多的護(hù)理下列哪項錯誤：臨床特征：發(fā)熱、休克、出血及腎臟損害。迅速建立靜脈通道，保護(hù)好防治三關(guān)（休克、出血、腎功能衰竭）防治三關(guān)（休克、出血、腎功能衰竭）腎小球病變輕微,充血、基底膜增厚、微血栓形成,人不是主要傳染源通過CTL細(xì)胞介導(dǎo)損傷機體細(xì)胞，Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)（淋巴細(xì)胞攻擊腎小管上皮細(xì)胞）顏面部充血水腫，“酒醉貌”日常衛(wèi)生加強皮膚及黏膜、口腔等的護(hù)理。⒉休息嚴(yán)重者應(yīng)絕對臥床休息，且不宜搬動，輕型患者注意勞逸結(jié)合。防治三關(guān)（休克、出血、腎功能衰竭）病后可獲暫時免疫力移行期：尿量500-2000ml/24h，腎功能損害繼續(xù)加重少尿期治療原則穩(wěn)：穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境促：促進(jìn)利尿?qū)В簩?dǎo)瀉透：透析治療多尿期治療原則：移行期和多尿早期同少尿期多尿后期：維持水電解質(zhì)平衡防治繼發(fā)感染恢復(fù)期治療原則：補充營養(yǎng)恢復(fù)工作定期復(fù)查預(yù)防疫情監(jiān)測防鼠滅鼠做好食品衛(wèi)生和個人衛(wèi)生疫苗注射常見護(hù)理診斷體溫過高與漢坦病毒感染有關(guān)。組織灌注量改變與血管壁損傷造成血漿大量外滲有關(guān)。體液過多與血管通透性增加及排尿減少有關(guān)。組織完整性受損與血管壁損傷造成出血有關(guān)。護(hù)理措施㈠一般護(hù)理⒈隔離與消毒血液、體液隔離；對患者的尿液進(jìn)行消毒。⒉休息嚴(yán)重者應(yīng)絕對臥床休息，且不宜搬動，輕型患者注意勞逸結(jié)合。⒊飲食

觀察患者嘔吐、腹瀉及進(jìn)食情況；評估有無水、電解質(zhì)平衡失調(diào)及進(jìn)食不足；給予高熱量、高維生素、易消化的飲食；少尿期給予低鉀、低鈉、低蛋白飲食，限制飲水；多尿期給含鉀豐富的水果蔬菜，鼓勵多飲水，注意鉀鹽的補充；消化道出血的患者應(yīng)予禁食。4.日常衛(wèi)生加強皮膚及黏膜、口腔等的護(hù)理。5.病情觀察㈡對癥護(hù)理1、高熱的護(hù)理

密切觀察：體溫、血壓等生命體征；物理降溫：冷敷，忌用乙醇擦??；

忌用發(fā)汗退熱藥；改善中毒癥狀：地塞米松或氫化可的松靜脈滴注遵醫(yī)囑及時采集各種標(biāo)本并送檢。

2、體液不足的護(hù)理

監(jiān)測P、Bp、心率、四肢冷暖、尿量及神志；評估體液不足的原因及程度，嚴(yán)格記錄24小時出入水量；發(fā)熱期及時補充液體，以口服補液為主。發(fā)熱后期遵醫(yī)囑給予20％甘露醇125～250mL靜滴

低血壓休克期，患者取平臥位，保暖，輸氧；迅速建立靜脈通道，保護(hù)好血管，遵循早期、快速、適量的補液原則，快速靜脈輸入液體。血壓過低時遵醫(yī)囑用多巴胺等血管活性藥；多尿期給予口服補液，同時注意補充鉀、鈉、氯、鈣。日常衛(wèi)生加強皮膚及黏膜、口腔等的護(hù)理。給予高熱量、高維生素、易消化的飲食；臨床特征性癥狀和體征：生化檢查:BUNCr,電解質(zhì)季節(jié)性和周期性：四季均可發(fā)病防治三關(guān)（休克、出血、腎功能衰竭）治療（Treatment）1、腎綜合征出血熱體液過多的護(hù)理下列哪項錯誤：腎小管病變嚴(yán)重,上皮細(xì)胞變性、壞死，管腔內(nèi)出現(xiàn)各種脫落細(xì)胞及管型免疫復(fù)合物引起損傷（Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)）多尿期給含鉀豐富的水果蔬菜，鼓勵多飲水，注意鉀鹽的補充；防治三關(guān)（休克、出血、腎功能衰竭）做好各種搶救的準(zhǔn)備工作，備好搶救藥品及搶救設(shè)備。重癥病例可有二或三期重疊，而輕癥不典型病例則可越期而不具備五期經(jīng)過迅速建立靜脈通道，保護(hù)好物理降溫：冷敷，忌用乙醇擦??；多尿后期：尿量>3000ml/24h，腎功能改善發(fā)熱漸退，但其他癥狀反而加重組織完整性受損與血管壁損傷造成出血有關(guān)。迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥，快速擴容時，注意觀察心功能，避免發(fā)生急性肺水腫。3、體液過多的護(hù)理評估體液過多的原因及程度，準(zhǔn)確記錄24小時出入水量；嚴(yán)格控制補液量：每日進(jìn)水量應(yīng)為前一天液體排出量加500mL，以口服補液為主，靜脈補液時應(yīng)控制輸液速度。

減少循環(huán)血量：4、腎功能衰竭的護(hù)理

按“量出為入，寧少勿多”的原則。適當(dāng)增加糖的供給，限制蛋白質(zhì)的攝入。利尿、導(dǎo)瀉治療時，觀察患者用藥后的反應(yīng)，協(xié)助排尿、排便，觀察其顏色、性狀及量，并及時做好記錄：出現(xiàn)高血容量綜合征者，應(yīng)立即減慢輸液速度或停止輸液，使患者取半坐位或坐位，雙下肢下垂：血液透析或腹膜透析的護(hù)理：5、循環(huán)衰竭的護(hù)理迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥，快速擴容時，注意觀察心功能，避免發(fā)生急性肺水腫。吸氧。因出血而致循環(huán)衰竭，應(yīng)做好輸血準(zhǔn)備。密切觀察治療效果。做好各種搶救的準(zhǔn)備工作，備好搶救藥品及搶救設(shè)備。㈢心理護(hù)理與患者溝通，鼓勵患者表達(dá)自己的感受并提出相關(guān)問題，并對其進(jìn)行有關(guān)的知識教育。㈣健康教育課后思考題：1、腎綜合征出血熱體液過多的護(hù)理下列哪項錯誤： A.準(zhǔn)確記錄24小時出入水量 B.尿少或無尿時用速尿利尿 C.血透結(jié)束時填寫透析經(jīng)過記錄 D.伴有消化道出血者可用輕瀉藥導(dǎo)瀉2、男性，30歲，農(nóng)民，1月20日發(fā)病，主訴發(fā)熱三天，惡心、嘔吐、納差，全身肌肉酸痛，頭痛、腰痛。體檢：重病容，顏面潮紅，球結(jié)膜充血，咽充血，軟腭及腋下可見出血點，心肺陰性，肝、脾未及，腎叩痛明顯。本病例診斷，最大可能是：A.敗血癥 B.傷寒 C.流腦 D.腎綜合征出血熱 E.鉤端螺旋體病 3、對腎綜合征出血熱來說，敘述正確的是：A.是自然疫源性疾病B.黑線姬鼠、褐家鼠是主要傳染源 C.病后可獲暫時免疫力 D.主要經(jīng)呼吸道傳播 E.高血容量綜合多發(fā)生于多尿期 4、下列關(guān)于腎綜合征出血熱低血壓休克期的護(hù)理，哪幾項正確：

A.監(jiān)測P、Bp、HR、尿量

B.患者取平臥位、輸氧

C.迅速建立靜脈通道，保護(hù)好

D.立即給血管活性藥升壓

E.輸液過程中密切觀察血壓變化概述病毒性出血熱中的腎綜合征出血熱(hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome,HFRS)自然疫源性疾病主要傳染源：鼠基本病理變化：全身廣泛小血管、毛細(xì)血管損害臨床特征：發(fā)熱、休克、出血及腎臟損害。典型病例呈五期經(jīng)過易感人群人群普遍易感本病隱性感染率低:感染后大多發(fā)病并獲得穩(wěn)定的免疫力發(fā)熱三紅酒醉貌，頭眼腰痛像感冒，腋腭鞭擊出血點，惡心嘔吐蛋白尿。治療（Treatment）治療原則

三早一就（早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、就近治療）綜合治療為主早期抗病毒中晚期對癥治療防治三關(guān)（休克、出血、腎功能衰竭）預(yù)防疫情監(jiān)測防鼠滅鼠做好食品衛(wèi)生和個人衛(wèi)生疫苗注射4.日常衛(wèi)生加強皮膚及黏膜、口腔等的護(hù)理。5.病情觀察5、循環(huán)衰竭的護(hù)理迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥，快速擴容時，注意觀察心功能，避免發(fā)生急性肺水腫。吸氧。因出血而致循環(huán)衰竭，應(yīng)做好輸血準(zhǔn)備。密切觀察治療效果。做好各種搶救的準(zhǔn)備工作，備好搶救藥品及搶救設(shè)備。⒉休息嚴(yán)重者應(yīng)絕對臥床休息，且不宜搬動，輕型患者注意勞逸結(jié)合。一般出現(xiàn)在退熱前1～2d，或熱退同時血壓下降腎小管病變嚴(yán)重,上皮細(xì)胞變性、壞死，管腔內(nèi)出現(xiàn)各種脫落細(xì)胞及管型組織灌注量改變與血管壁損傷造成血漿大量外滲有關(guān)。多尿期給含鉀豐富的水果蔬菜，鼓勵多飲水，注意鉀鹽的補充；臨床特征：發(fā)熱、休克、出血及腎臟損害。腫大,水腫,包膜緊張破裂是自然疫源性疾病臨床特征性癥狀和體征：感染后大多發(fā)病并獲得穩(wěn)定的免疫力4、下列關(guān)于腎綜合征出血熱低血壓休克期的護(hù)