結(jié)腸造瘺護理查房

護理查房

結(jié)腸造瘺術(shù)的護理十一病區(qū)留嘉遙主講劉潤香10床徐西花診斷：1、陰道癌放療術(shù)后；2、放射性腸炎；3、高血壓病

4、乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)后查房目的1.掌握結(jié)腸造瘺術(shù)后的護理措施2.提高護士的相關(guān)疾病護理知識。疾病采集：段盼盼（現(xiàn)場采集）病例介紹

10床徐西花住院病歷號：01611009

因“確診陰道癌1年，反復(fù)便血半年?！比朐?。

入院原因病例介紹

入院查體神志清，消瘦貌，呼吸平穩(wěn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，雙肺呼吸音清，未聞及羅音，心臟聽診陰性，腹軟，無壓痛反跳痛，未及包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音3-4次/分，雙下肢無水腫，病理征未引出，四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常。

病史匯報

9月28日入院，予二級護理，半流質(zhì)飲食，10-18日到10-19日，這2天，開始提問反復(fù)高，最高38.9，后醫(yī)囑開出消炎藥使用，及消炎痛栓66mg塞肛，19號后體溫正常。患者從9-28到11.1號這段手術(shù)前期間，都是常規(guī)補液治療，丹參及VC補液，疼痛給予曲馬多或是尼松肌注，口服麥滋林及貝飛達調(diào)節(jié)腸胃。9.29日入院時腹部胸部CT示：

支氣管病變伴兩肺慢性感染或纖維化灶，建議復(fù)查；兩肺氣腫。右肺中葉改變，提示發(fā)育不良可能。甲狀腺建議超聲檢查。肝右葉囊性灶，必要時進一步檢查。子宮頸擴張積液，請結(jié)合臨床。腹部建議增強掃描進一步檢查。至手術(shù)前的這段期間的血化驗，無明顯異常指標。11.1號繼而完善結(jié)腸造瘺術(shù)準備，術(shù)前禁食禁飲，給手術(shù)衣褲。術(shù)前準備畢，交代相關(guān)注意事項，患者情緒穩(wěn)定。術(shù)前備血4u，備導(dǎo)尿管，人工肛門袋。病史匯報

11.2日8時送去手術(shù)室，12:20時患者在全麻下行乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)返回病房。神志清，兩肺呼吸音粗，未及羅音。腹軟，右側(cè)盆腔引流管接袋，引流暢，為血性液，腹部敷料干潔，左側(cè)結(jié)腸造瘺接肛門袋，局部粘膜皮膚紅潤，予腹帶包扎，留置尿管暢，尿色清黃，右頸部深靜脈固定妥。靜脈止痛泵在位。予一級護理，平臥位休息，妥置各管道。禁食，口護BID，吸氧3L/分，心電監(jiān)護，加被保暖。交代術(shù)后注意事項。跌倒評分8分，床欄保護，Braden評分13分，注意翻身，ADL重度依賴，做好相關(guān)護理措施，留陪1人。手術(shù)下來，止血藥：邦亭1U靜推及肌注，手術(shù)后生命體征大致平穩(wěn)，術(shù)后常規(guī)補液，營養(yǎng)支持，氨基酸，脂肪乳，白蛋白等。術(shù)后盆腔引流管，第一天10ml/血性液，之后盆腔引流液都無引流液，至11.8拔除盆腔引流液，術(shù)后醫(yī)囑未開記尿量，但責任組觀察到，該患者尿量一天都有1500ml左右，靜脈止疼泵到6號使用完畢，病史匯報11.4該患者術(shù)后第二天患者感創(chuàng)口及腰背部疼痛不適，體溫升高約38.6℃，偶感惡心無嘔吐，造瘺口未排氣。查體：神志清，雙肺呼吸音粗，未聞及羅音，腹軟，創(chuàng)口無紅腫滲出，造瘺口粘膜紅潤，未排氣，盆腔引流管無明顯液體流出白細胞計數(shù)13.8*10^9/L,中性粒細胞百分比90.5%,淋巴細胞百分比5.4%,嗜酸性細胞百分比0.0%,中性粒細胞計數(shù)12.5*10^9/L,淋巴細胞計數(shù)0.7*10^9/L,嗜酸性細胞計數(shù)0.00*10^9/L；患者出現(xiàn)體溫升高約38.6℃，血象升高明顯，停哌拉西林他唑巴坦4.5q12h，改用亞胺培南西司他丁鈉1.0q8h抗感染，余治療上繼續(xù)營養(yǎng)補液對癥支持治療，注意生命體征變化，續(xù)觀。11.5患者感創(chuàng)口及腰背部疼痛不適有所好轉(zhuǎn)，體溫正常，偶感惡心無嘔吐。創(chuàng)口無紅腫滲出，造瘺口粘膜紅潤，少量排氣，腸鳴音稍弱，盆腔引流管無明顯液體流出，

11.6日體溫轉(zhuǎn)至正常創(chuàng)口無紅腫滲出，造瘺口粘膜紅潤，已少量排氣11.8日患者患者感創(chuàng)口不適較前有所好轉(zhuǎn)，偶有會陰疼痛，體溫正常，偶感惡心無嘔吐。創(chuàng)口無紅腫滲出，造瘺口粘膜紅潤，排氣，腸鳴音稍弱，停盆腔引流管，改Ⅱ級護理，流質(zhì)飲食，停心電監(jiān)護，11.11日

患者感創(chuàng)口不適較前有所好轉(zhuǎn)，偶有會陰疼痛，體溫正常，偶感惡心無嘔吐。創(chuàng)口無紅腫滲出，造瘺口粘膜紅潤，排氣排便，腸鳴音稍弱。目前患者創(chuàng)口及肺部感染控制，停亞胺培南西司他丁1.0q8h，余治療上以營養(yǎng)支持為主，續(xù)觀。病史匯報11.12日患者造瘺口皮下有波動感，拆1線結(jié)后有大量膿液流出，予以碘伏棉球擦拭，置入紗條引流。加用哌拉西林舒巴坦2.5q8h，奧硝唑1.0qd抗感染，余治療上同前，續(xù)觀。11.15日患者造瘺口皮下膿液較前有所減少，治療上繼續(xù)換藥，抗感染治療。加強營養(yǎng)支持，續(xù)觀。11.17日患者感創(chuàng)口不適較前有所好轉(zhuǎn)，偶有會陰疼痛，體溫正常，偶感惡心無嘔吐。創(chuàng)口無紅腫滲出，造瘺口粘膜紅潤，排氣排便，腸鳴音稍弱。目前患者生命體征穩(wěn)定，治療上同前，續(xù)觀。術(shù)后11.14日及21日復(fù)查血常規(guī)及生化血液，無明顯異常。入院后處理診療計劃：9.28日入院予二級護理，半流質(zhì)飲食。1、完善相關(guān)檢查：三大常規(guī)、腫瘤標志物，胸腹部CT等。2、麥滋林、貝飛達改善腸道功能，營養(yǎng)等對癥支持治療。3、必要時進一步檢查及復(fù)查。11-2日術(shù)后處理予一級護理，平臥位休息，妥置各管道。禁食，口護BID，吸氧3L/分，心電監(jiān)護，ADL重度依賴，協(xié)助其生活，右側(cè)盆腔引流管接袋，引流暢，為血性液，腹部敷料干潔，左側(cè)結(jié)腸造瘺接肛門袋，局部粘膜皮膚紅潤，予腹帶包扎，留置尿管暢，尿色清黃，右頸部深靜脈固定妥。靜脈止痛泵在位。用藥:術(shù)后奧硝唑及哌拉西林抗感染治療，氨基酸脂肪乳進行營養(yǎng)支持監(jiān)測項目：右側(cè)盆腔引流管，左側(cè)結(jié)腸造瘺肛門袋及局部粘膜皮膚情況，留置尿管是否通暢，右頸部深靜脈是否妥善安置。輔助檢查輔助檢查9-28腹部胸部CT示：

支氣管病變伴兩肺慢性感染或纖維化灶，建議復(fù)查；兩肺氣腫。右肺中葉改變，提示發(fā)育不良可能。甲狀腺建議超聲檢查。肝右葉囊性灶，必要時進一步檢查。子宮頸擴張積液，請結(jié)合臨床。血結(jié)果：未見明顯異常指標11-4術(shù)后血化驗結(jié)果：白細胞計數(shù)13.8*10^9/L,中性粒細胞百分比90.5%,淋巴細胞百分比5.4%,嗜酸性細胞百分比0.0%,中性粒細胞計數(shù)12.5*10^9/L,淋巴細胞計數(shù)0.7*10^9/L,嗜酸性細胞計數(shù)0.00*10^9/L術(shù)后護理診斷與主要觀察要點（討論）排便形態(tài)改變:與手術(shù)術(shù)后有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量：與癌癥消耗和攝入不足、禁食、和丟失有關(guān)體溫過高:與術(shù)后吸收熱有關(guān)活動無耐力：與疼痛、營養(yǎng)缺乏、癌癥消耗有關(guān)自我形象紊亂：與結(jié)腸造瘺術(shù)后排便方式改變有關(guān)自理能力缺陷：與疼痛，機體虛弱及術(shù)后各種管道有關(guān)潛在并發(fā)癥：出血、水腫、壞死、狹窄、回縮、脫垂、皮炎、造口疝、尿酸結(jié)晶知識缺乏：與文化程度不高，接受能力差，自身關(guān)注度不高有關(guān)

護理措施與主要觀察要點1.嚴密觀察病情，使用吸氧，心電監(jiān)護，囑臥床休息，注意觀察生命體征變化，同時觀察尿量，切口滲血滲液和引流液情況等。2術(shù)后取去枕平臥位，加蓋被保暖。3禁食期間靜脈補充液體。記錄各管道引流量，及時了解各項檢查結(jié)果，合理輸液，避免水電解質(zhì)紊亂，營養(yǎng)支持。做好口腔和皮膚的護理。

4結(jié)腸造瘺護理：防止逆行感染；注意觀察引流液的量、色性狀及氣味；保持造瘺口周圍清潔、干燥。護理措施與主要觀察要點（提問）5、并發(fā)癥的觀察：觀察有無出血，感染，造口疝等發(fā)現(xiàn)病情變化及時匯報醫(yī)生6、進行相應(yīng)的健康指導(dǎo)，鼓勵病人正視疾病，積極治療，定期復(fù)診。

日常護理排放1/3-1/2清洗1-2次/日更換3-5天更換前準備選準時機

1、更換造口袋的時間——起床后，進食前

2、黏貼造口袋的時機——周圍皮膚干燥選對用物

1、造口袋的選擇——一件式、兩件式

2、清潔用品的選擇——軟紙巾、小毛巾、溫水

3、必要造口附件的選擇——防漏膏、護膚粉、保護膜、透氣片等

4、剪裁用品的選擇——彎頭剪刀、測量板、筆

5、其它：垃圾袋、墊單等更換造口袋的步驟第一步：移除第二步：清潔第三步：測量第四步：裁剪第五步：黏貼脫、洗、干、穿日常護理注意事項注意保護造口，防止碰撞或壓迫經(jīng)常觀察造口情況，有問題及時處理避免增加負壓的動作或活動，如提重物、憋氣等咳嗽、打噴嚏應(yīng)用手保護造口，防止疝氣、脫垂外出隨身攜帶備用造口袋常見問題

——造口袋黏貼時間短常見原因分析及應(yīng)對：1、更換完畢后過早活動2、黏貼時薄弱處未重視3、造口周圍皮膚問題4、排泄物形態(tài)影響平臥片刻，捂熱加固薄弱處其它常見問題我想洗澡怎么辦？手術(shù)切口愈合后即可洗澡！但只能淋浴、不能盆浴。我還能上班或干活嗎？可以。但不能從事重體力勞動！建議6個月后體力恢復(fù)再工作。我可以出門旅游嗎？可以。但應(yīng)隨身攜帶更換的物品。其它常見問題

什么情況可以自己試著處理？

1、局部皮膚發(fā)紅——造口粉

2、氣味重——注意飲食、碳片什么情況要來醫(yī)院就診？

1、造口周圍皮膚瘙癢、水泡、破潰

2、造口袋黏貼困難

3、其它問題誤區(qū)造口袋貼得越久越好手術(shù)后很多東西不能吃，水也要少喝我需要好好休息，多躺少動我身體不好，必須依靠家人幫我換造口袋這些都是錯誤的觀念健康宣教造口人的飲食原則：均衡飲食，攝入食物多樣化一般不需要忌口，均衡飲食是造口人的首要原則。建立正常的進餐規(guī)律，造口完全可同一般人，按正常習慣用餐。食量與消耗平衡，保持適宜的體重。

健康宣教少進食易產(chǎn)氣的食物少進食易產(chǎn)生異味的食物避免進食容易引起腹瀉的食物健康教育生活指導(dǎo)衣著：平時穿著應(yīng)以柔軟、寬松、舒適為原則，防止摩擦或壓迫造口。沐?。寒斒中g(shù)傷口已愈合，無論是粘貼著造口袋還是脫下造口袋均能向正常人一樣輕松沐浴，沐浴后更換清潔造口袋。鍛煉與運動：根據(jù)身體狀況選擇合適的運動，如打太極拳、散步、做體操、游泳、跑步、練氣功等，劇烈的運動如拳擊等應(yīng)避免，以免損傷造口。工作：當身體康復(fù)后可逐漸恢復(fù)工作，但應(yīng)避免重體力勞動，提重物容易導(dǎo)致造口旁疝造口脫垂。ThankYou!

護理教學(xué)查房什么是護理教學(xué)查房需要注意什么如何開展一、護理教學(xué)查房的概念是以臨床護理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結(jié)合的護理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護理實習生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義教學(xué)查房的方法

預(yù)告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質(zhì)量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責落實及工作質(zhì)量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導(dǎo)。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術(shù)責任與管理責任。（護理部查房形式)1234按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結(jié).從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護理程序為框架整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護理查房護理程序PBL護理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)四、護理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習同學(xué)、護士查房者：帶教老師或護士長3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內(nèi)容進行補充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點評，對學(xué)生不足提出改進措施（4）老師評價4五、護理教學(xué)查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結(jié)查房1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準備物品的準備四、教學(xué)查房的實施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員教學(xué)查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導(dǎo)老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學(xué)查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達到護理教學(xué)目標7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護生學(xué)習積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習生匯報，然后由指導(dǎo)老師補充，并說明本次查房的目標。教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標，有重點）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評價、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護理程序進行評價（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問題（2）指導(dǎo)重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護理新進展（4）教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）1、主查護生：根據(jù)評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評價、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標及病人實問題）。五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項內(nèi)容：（