胰腺癌的診治

胰腺癌匯報(bào)人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)胰腺癌概述胰腺癌（pancreaticcancer）是指起源于胰腺導(dǎo)管上皮及腺泡細(xì)胞的惡性腫瘤，具有惡性程度高、起病隱匿、進(jìn)展迅速及預(yù)后不良等特點(diǎn)。胰腺癌早期癥狀不典型，進(jìn)展期可出現(xiàn)腹部不適或腹痛、消瘦以及消化道癥狀等，當(dāng)出現(xiàn)典型癥狀時(shí)常已處于晚期，治療效果多不理想。胰腺癌在全球范圍內(nèi)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，40歲以上人群好發(fā)，男性略高于女性，總體5年生存率約10%，在我國(guó)惡性腫瘤中發(fā)病率居第八位，死亡率居第六位。胰腺癌發(fā)病機(jī)制病因尚未完全闡明，一般認(rèn)為是基因和環(huán)境等多種因素共同作用的結(jié)果。高危因素及人群包括：①長(zhǎng)期大量吸煙；②肥胖；③慢性胰腺炎，特別是家族性胰腺炎病人；④糖尿??；⑤男性和絕經(jīng)期后的女性；⑥胰腺癌家族史；⑦某些遺傳性疾病病人：Peutz-Jeghers綜合征、家族性非典型多發(fā)性多痣-黑素瘤綜合征、常染色體隱性共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、BRCA2基因及PALB2基因的常染色體顯性遺傳突變、Lynch綜合征、家族性腺瘤性息肉病。胰腺癌病理解剖和病理生理大多數(shù)（90%）胰腺癌為導(dǎo)管細(xì)胞癌，常位于胰頭，可壓迫膽道、侵犯十二指腸及堵塞主胰管。腫瘤質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，切面常呈灰黃色，可有出血及壞死。少數(shù)為腺泡細(xì)胞癌，胰腺頭、體、尾部均可出現(xiàn)。腫瘤常呈分葉狀，棕色或黃色，質(zhì)地軟，可有局灶壞死。其他少見的病理類型包括棘皮癌和囊腺癌等。大多數(shù)（90%）胰腺癌為導(dǎo)管細(xì)胞癌，其組織結(jié)構(gòu)類似胰管及膽管，含有致密的基質(zhì)。胰腺癌病理解剖和病理生理胰腺癌進(jìn)展迅速，易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移。胰腺癌轉(zhuǎn)移的方式包括直接蔓延、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移以及沿神經(jīng)鞘轉(zhuǎn)移：癌組織可直接蔓延至膽總管末端、胃、十二指腸、左腎、脾及鄰近大血管；經(jīng)淋巴管轉(zhuǎn)移至鄰近器官、腸系膜及主動(dòng)脈周圍等處的淋巴結(jié)；經(jīng)血液循環(huán)轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨、腦和腎上腺等器官；沿神經(jīng)鞘浸潤(rùn)或壓迫鄰近神經(jīng)如十二指腸、胰腺和膽囊壁神經(jīng)。胰腺癌臨床表現(xiàn)起病隱匿、病程短、進(jìn)展迅速，出現(xiàn)明顯癥狀時(shí)，多已處于晚期。1.?腹部不適或腹痛常為首發(fā)癥狀。多數(shù)病人可出現(xiàn)腹部不適或腹痛，進(jìn)食后或仰臥時(shí)加重，彎腰或屈膝時(shí)可減輕。進(jìn)展期腫瘤侵犯腹腔神經(jīng)叢可導(dǎo)致持續(xù)性劇烈的腹痛和/或腰背痛。2.?消瘦早期即可出現(xiàn)，多伴有乏力等癥狀，晚期常呈惡病質(zhì)狀態(tài)。胰腺癌臨床表現(xiàn)3.?消化道癥狀腫瘤阻塞膽總管下端和胰管時(shí)，膽汁和胰液不能進(jìn)入十二指腸，常出現(xiàn)消化不良癥狀。晚期腫瘤侵及胃和十二指腸壁可發(fā)生消化道梗阻和/或出血。4.?黃疸約90%病人伴有黃疸。5.?癥狀性糖尿病約50%病人在診斷時(shí)伴有糖尿病，少數(shù)病人起病初期可出現(xiàn)糖尿病癥狀或原有糖尿病癥狀突然加重。胰腺癌臨床表現(xiàn)6.?精神癥狀部分病人可出現(xiàn)焦慮和/或抑郁等精神癥狀。7.?其他癥狀部分病人可出現(xiàn)持續(xù)或間歇性低熱、游走性血栓性靜脈炎或動(dòng)脈血栓。胰腺癌臨床表現(xiàn)6.?精神癥狀部分病人可出現(xiàn)焦慮和/或抑郁等精神癥狀。7.?其他癥狀部分病人可出現(xiàn)持續(xù)或間歇性低熱、游走性血栓性靜脈炎或動(dòng)脈血栓。胰腺癌輔助檢查（一）?實(shí)驗(yàn)室檢查1.?血液生化檢查早期無(wú)特異性改變，腫瘤阻塞胰管時(shí)可有血淀粉酶一過(guò)性升高、空腹和/或餐后血糖升高及糖耐量試驗(yàn)異常累及肝臟、阻塞膽管時(shí)可引起丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、膽汁酸及膽紅素等升高。2.?血液腫瘤標(biāo)志物檢查CA19-9常升高，其水平檢測(cè)可作為輔助診斷、療效評(píng)估及復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)的重要手段。部分病人不表達(dá)CA19-9，可結(jié)合CA125和/或CEA等其他腫瘤標(biāo)志物輔助診斷。胰腺癌輔助檢查（二）?影像學(xué)檢查1.?腹部超聲廣泛應(yīng)用于胰腺癌篩查，但易受胃腸道氣體干擾及操作者經(jīng)驗(yàn)水平影響。2.?CT平掃檢查多呈低密度或等密度改變?cè)鰪?qiáng)掃描可表現(xiàn)為明顯的低密度改變還可顯示腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，了解血管受侵犯情況等。胰腺癌輔助檢查（二）?影像學(xué)檢查3.?MRI可見邊界不清、形態(tài)不規(guī)則的稍長(zhǎng)T1、稍長(zhǎng)T2異常信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，ADC信號(hào)減低動(dòng)態(tài)增強(qiáng)動(dòng)脈期強(qiáng)化程度低于周圍胰腺組織可用于評(píng)估腫瘤向周圍組織浸潤(rùn)生長(zhǎng)、血管受累以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況。4.?EUS圖像顯示較腹部超聲清晰，呈局限性低回聲區(qū)，回聲不均，邊緣不規(guī)則。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)細(xì)針穿刺抽吸術(shù)（EUS-FNA）可獲取組織病理學(xué)標(biāo)本，提高腫瘤檢出率。胰腺癌輔助檢查（二）?影像學(xué)檢查5.?ERCP表現(xiàn)為主胰管及其主要分支的狹窄、擴(kuò)張、阻塞及扭曲等可行胰液及膽汁相關(guān)細(xì)胞學(xué)檢查或組織病理學(xué)診斷。6.?MRCP無(wú)需造影劑即可清楚顯示胰膽管系統(tǒng)。胰腺癌輔助檢查（三）?組織病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查通過(guò)EUS-FNA、CT或超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮細(xì)針穿刺活檢，或剖腹探查中穿刺活檢可進(jìn)行組織病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查。胰腺癌診斷與鑒別診斷早期診斷困難，當(dāng)出現(xiàn)明顯上腹痛、進(jìn)行性消瘦、食欲減退、黃疸等癥狀或影像學(xué)發(fā)現(xiàn)胰腺癌征象時(shí)，絕大多數(shù)病人已處于晚期。胰腺癌的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，應(yīng)與慢性胰腺炎、壺腹癌及膽總管癌等相鑒別：1.?慢性胰腺炎：常呈慢性病程，有反復(fù)的急性發(fā)作史，腹瀉（主要為脂肪瀉）較明顯，黃疸少見，影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)胰腺鈣化。EUS-FNA有助于明確診斷。2.?壺腹癌：黃疸出現(xiàn)早，可呈波動(dòng)性，大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。內(nèi)鏡檢查可發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭處隆起的菜花樣腫物。3.?膽總管癌：惡性程度較高。腫瘤致膽總管狹窄或閉塞時(shí)，黃疸進(jìn)行性加重，出現(xiàn)陶土樣大便。胰腺癌的診斷與鑒別診斷典型胰腺癌影像(CT/MRI/超聲/ERCP)表現(xiàn)胰腺腫瘤征象：胰腺形態(tài)變異，腫塊少血供，胰管擴(kuò)張或狹窄；腫瘤轉(zhuǎn)移征象：大血管受壓、淋巴結(jié)或肝臟轉(zhuǎn)移等。ABCT平掃，A.胰頭頸部不規(guī)則腫塊影，邊界不清（箭頭）；B.胰頭腫塊CT強(qiáng)化不明顯(箭頭）；C.CT見肝臟轉(zhuǎn)移灶(箭頭）；D.ERCP示膽總管下段受胰頭包塊壓迫、狹窄、上段擴(kuò)張。CD中老年AP患者；CP癥狀持續(xù)加重；新診斷的糖尿病或糖尿病突然加重體檢影像發(fā)現(xiàn)胰腺實(shí)性占位病變疑診胰腺癌確診胰腺癌典型胰腺癌影像表現(xiàn)及惡病質(zhì)狀態(tài)上腹疼痛，伴有腰背部疼痛，仰臥位與脊柱伸展時(shí)加劇疼痛，蹲位、彎腰坐位可使腹痛減輕。進(jìn)行性加重的黃疸。食欲下降、脂肪瀉。持續(xù)消瘦不典型胰腺癌影像胰腺穿刺組織學(xué)證實(shí)胰腺癌腫瘤標(biāo)記物CA-199、CA-125……等持續(xù)升高，胰腺癌可能性大；不論腫瘤標(biāo)志物水平如何，隨訪影像檢查胰腺癌治療目前提倡采用多學(xué)科綜合治療（MDT）模式，常見治療方法包括：手術(shù)治療化學(xué)治療放射治療介入治療支持治療胰腺癌治療1.?手術(shù)治療早期手術(shù)切除是胰腺癌病人獲得治愈和長(zhǎng)期生存的唯一有效方法主要包括胰十二指腸切除術(shù)（Whipple手術(shù)）和胰體尾、脾切除術(shù)。

術(shù)前減黃血膽紅素>250umol/L，可先行PTCD或ERCP鼻膽管引流，在黃疸減輕、合并癥改善后手術(shù)較為安全。下列情況下被認(rèn)為是不可切除：胰外器官轉(zhuǎn)移；腫瘤侵犯門靜脈或腸系膜上靜脈，使其閉塞；腫瘤包繞腸系膜上動(dòng)脈或腹腔干；腹膜后廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。胰腺癌治療2.?化學(xué)治療化學(xué)治療可應(yīng)用于不同分期的胰腺癌病人，常用藥物包括5-氟尿嘧啶、吉西他濱及白蛋白結(jié)合型紫杉醇等。單藥：吉西他濱聯(lián)合方案：1.吉西他濱+厄洛替尼；2.吉西他濱+順鉑胰腺癌治療3.?放射治療放射治療是胰腺癌的重要局部治療手段之一，可用于無(wú)法手術(shù)切除的胰腺癌病人，也可用于臨界可切除的術(shù)前新輔助治療和局部進(jìn)展期胰腺癌病人的治療等。方案：1.三維適形放療（3D-CRT）2.調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）粒子置入放療3.體部-Y刀4.X-刀技術(shù)。胰腺癌治療4.?介入治療介入治療包括經(jīng)動(dòng)脈灌注化療、消融治療、經(jīng)皮肝穿刺膽道引流、膽道支架植入、消化道支架植入、出血栓塞治療及癌痛腹腔神經(jīng)叢阻滯治療等。胰腺癌治療5.?支持治療支持治療主要包括緩解疼痛和改善營(yíng)養(yǎng)狀況，目的在于預(yù)防或減輕相關(guān)臨床癥狀，提高病人生活質(zhì)量。膽道梗阻：ERCP放置膽道內(nèi)支架；

肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，可經(jīng)皮肝穿膽道引流（PTCD）減黃；

開腹或腹腔鏡T管引流術(shù)、開腹或腹腔鏡膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)。胰管梗阻：內(nèi)鏡下胰管內(nèi)放置支架或開腹胰管空腸吻合術(shù)十二指腸梗阻：胃空腸吻合術(shù)