急診科病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

急診科病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范一、前言

為確保醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范急診科病歷書(shū)寫(xiě)，提高病歷管理的科學(xué)性、完整性、連續(xù)性和準(zhǔn)確性，根據(jù)我國(guó)相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院規(guī)章制度，特制定本《急診科病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》。本規(guī)范適用于我院急診科所有醫(yī)務(wù)人員，望全體人員嚴(yán)格遵守，共同維護(hù)患者權(quán)益，保障醫(yī)療安全。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：急診科病歷應(yīng)遵循“一人一檔、一病一檔”的原則，確保病歷的完整性、連續(xù)性和可追溯性。

2.病歷保存期限：根據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)定，急診科病歷保存期限為30年。如有特殊病例，需延長(zhǎng)保存期限的，應(yīng)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。

3.病歷保存方式：采用電子病歷和紙質(zhì)病歷并行保存。電子病歷應(yīng)及時(shí)錄入、歸檔，確保信息安全；紙質(zhì)病歷應(yīng)按照規(guī)定格式、順序擺放，保持整潔、完好。

4.病歷保存環(huán)境：應(yīng)設(shè)立專(zhuān)門(mén)的病歷保存室，保持室內(nèi)干燥、通風(fēng)、避光、防蟲(chóng)、防潮、防盜，確保病歷的安全。

5.病歷保存責(zé)任：急診科主任為病歷保存管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織、監(jiān)督、檢查病歷保存工作。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷保存規(guī)定，確保病歷的真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性。

6.病歷銷(xiāo)毀：達(dá)到保存期限的病歷，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，可按照規(guī)定程序進(jìn)行銷(xiāo)毀。銷(xiāo)毀過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格遵循相關(guān)法律法規(guī)，確保信息安全。

7.病歷保密：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷保密規(guī)定，不得泄露患者隱私。如有違反，將依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

三、病歷書(shū)寫(xiě)

1.病歷書(shū)寫(xiě)基本要求

（1）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

（2）病歷內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、病情變化及轉(zhuǎn)歸等。

（3）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用藍(lán)黑或碳素墨水，字跡清晰、工整，不得涂改、撕毀。

2.病歷書(shū)寫(xiě)具體規(guī)定

（1）患者基本信息：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、住址等。

（2）主訴：簡(jiǎn)要描述患者就診主要原因及持續(xù)時(shí)間。

（3）現(xiàn)病史：詳細(xì)記錄患者就診時(shí)的癥狀、體征、發(fā)病過(guò)程、已采取的治療措施等。

（4）既往史：包括患者既往疾病史、手術(shù)史、藥物過(guò)敏史等。

（5）家族史：簡(jiǎn)要記錄患者家族成員中相關(guān)疾病史。

（6）體格檢查：包括一般情況、生命體征、各系統(tǒng)檢查等。

（7）輔助檢查：記錄患者就診過(guò)程中進(jìn)行的各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果。

（8）診斷：明確診斷及鑒別診斷。

（9）治療：記錄治療方案、藥物使用、手術(shù)操作等。

（10）病情變化及轉(zhuǎn)歸：實(shí)時(shí)記錄患者病情變化、治療反應(yīng)及轉(zhuǎn)歸情況。

四、病歷歸檔管理

1.病歷歸檔流程

（1）醫(yī)務(wù)人員完成病歷書(shū)寫(xiě)后，應(yīng)及時(shí)將病歷提交至護(hù)士站。

（2）護(hù)士站負(fù)責(zé)檢查病歷的完整性、規(guī)范性，對(duì)符合要求的病歷進(jìn)行整理、歸檔。

（3）病歷歸檔應(yīng)遵循“一人一檔、一病一檔”的原則，確保病歷的完整性和可追溯性。

2.病歷歸檔具體規(guī)定

（1）病歷歸檔時(shí)，應(yīng)按照規(guī)定順序擺放病歷資料，包括門(mén)診病歷、住院病歷、檢查報(bào)告、治療記錄等。

（2）歸檔病歷應(yīng)保持整潔、完好，不得折疊、涂改、撕毀。

（3）電子病歷歸檔時(shí)，應(yīng)確保信息安全，防止數(shù)據(jù)丟失、泄露。

（4）病歷歸檔后，應(yīng)定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

3.病歷歸檔責(zé)任

（1）急診科主任為病歷歸檔管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織、監(jiān)督、檢查病歷歸檔工作。

（2）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷歸檔規(guī)定，確保病歷的真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性。

（3）對(duì)病歷歸檔工作中出現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)追究相關(guān)人員責(zé)任，并按照規(guī)定進(jìn)行整改。

五、病歷查閱管理

1.病歷查閱原則

（1）病歷查閱應(yīng)遵循患者隱私保護(hù)原則，確?；颊邆€(gè)人信息安全。

（2）病歷查閱應(yīng)限于醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等合法用途，嚴(yán)禁用于其他目的。

（3）病歷查閱應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院規(guī)定的程序進(jìn)行，確保病歷資料的完整性和真實(shí)性。

2.病歷查閱權(quán)限

（1）醫(yī)務(wù)人員：在醫(yī)療活動(dòng)中，為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員有權(quán)查閱患者病歷。

（2）患者及家屬：患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)查閱患者病歷。

（3）教學(xué)及科研人員：在獲得醫(yī)院批準(zhǔn)和患者同意的情況下，教學(xué)及科研人員可查閱患者病歷。

（4）其他人員：其他因工作需要查閱病歷的人員，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科或相關(guān)管理部門(mén)批準(zhǔn)。

3.病歷查閱程序

（1）醫(yī)務(wù)人員查閱病歷：在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員可通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)查閱病歷，無(wú)需額外審批。

（2）患者及家屬查閱病歷：患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人向醫(yī)務(wù)科或病歷管理部門(mén)提出書(shū)面申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后可查閱病歷。

（3）教學(xué)及科研人員查閱病歷：需提交申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)和患者同意后，方可查閱病歷。

4.病歷查閱要求

（1）查閱病歷時(shí)，應(yīng)保持病歷的整潔、完好，不得涂改、折疊、撕毀。

（2）查閱病歷過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，不得泄露患者個(gè)人信息。

（3）查閱病歷后，應(yīng)立即歸還，不得私自攜帶出病歷保存室。

5.病歷查閱記錄

（1）病歷管理部門(mén)應(yīng)建立病歷查閱記錄制度，詳細(xì)記錄查閱人員、查閱時(shí)間、查閱目的等信息。

（2）查閱記錄應(yīng)保存至少3年，以備核查。

6.違規(guī)查閱病歷處理

（1）對(duì)違反病歷查閱規(guī)定，侵犯患者隱私、泄露患者信息的行為，應(yīng)依法予以查處。

（2）對(duì)違規(guī)查閱病歷的相關(guān)人員，視情節(jié)輕重，給予相應(yīng)的紀(jì)律處分或法律責(zé)任追究。

六、病歷復(fù)制管理

1.病歷復(fù)制原則

（1）病歷復(fù)制應(yīng)遵循患者隱私保護(hù)原則，確?；颊邆€(gè)人信息安全。

（2）病歷復(fù)制應(yīng)限于醫(yī)療、保險(xiǎn)、法律訴訟等合法用途，嚴(yán)禁用于其他目的。

（3）病歷復(fù)制應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院規(guī)定的程序進(jìn)行，確保病歷資料的真實(shí)性和完整性。

2.病歷復(fù)制權(quán)限

（1）患者及法定代理人：患者本人或其法定代理人有權(quán)申請(qǐng)復(fù)制病歷。

（2）授權(quán)委托人：患者授權(quán)的委托人，需提供授權(quán)委托書(shū)，有權(quán)申請(qǐng)復(fù)制病歷。

（3）其他人員：因醫(yī)療、保險(xiǎn)、法律訴訟等需要復(fù)制病歷的其他人員，需提供相關(guān)證明材料，并經(jīng)醫(yī)務(wù)科或病歷管理部門(mén)批準(zhǔn)。

3.病歷復(fù)制申請(qǐng)

（1）患者或其法定代理人、授權(quán)委托人向醫(yī)務(wù)科或病歷管理部門(mén)提出書(shū)面申請(qǐng)，并注明復(fù)制病歷的具體用途。

（2）申請(qǐng)時(shí)，需提供患者本人或法定代理人的有效身份證件，以及授權(quán)委托書(shū)（如適用）。

4.病歷復(fù)制程序

（1）病歷管理部門(mén)接到申請(qǐng)后，對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，符合條件的，予以批準(zhǔn)。

（2）批準(zhǔn)后，病歷管理部門(mén)負(fù)責(zé)安排病歷復(fù)制工作，確保復(fù)制的病歷資料真實(shí)、完整。

（3）復(fù)制病歷時(shí)，應(yīng)有病歷管理部門(mén)工作人員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督。

5.病歷復(fù)制要求

（1）復(fù)制病歷應(yīng)使用醫(yī)院指定的設(shè)備和方法，確保復(fù)制品質(zhì)量。

（2）復(fù)制的病歷應(yīng)清晰、準(zhǔn)確，不得含有任何涂改、遮擋等痕跡。

（3）復(fù)制品應(yīng)加蓋病歷管理部門(mén)印章，以示確認(rèn)。

6.病歷復(fù)制記錄

（1）病歷管理部門(mén)應(yīng)建立病歷復(fù)制記錄制度，詳細(xì)記錄復(fù)制申請(qǐng)人、復(fù)制時(shí)間、復(fù)制用途等信息。

（2）復(fù)制記錄應(yīng)保存至少3年，以備核查。

7.違規(guī)復(fù)制病歷處理

（1）對(duì)違反病歷復(fù)制規(guī)定，侵犯患者隱私、泄露患者信息的行為，應(yīng)依法予以查處。

（2）對(duì)違規(guī)復(fù)制病歷的相關(guān)人員，視情節(jié)輕重，給予相應(yīng)的紀(jì)律處分或法律責(zé)任追究。

七、病歷的封存和啟封

1.病歷封存條件

（1）發(fā)生醫(yī)療糾紛或法律訴訟時(shí)，為保護(hù)患者和醫(yī)院的合法權(quán)益，相關(guān)病歷應(yīng)予以封存。

（2）封存病歷應(yīng)包括患者就診期間的所有原始病歷資料，如門(mén)診病歷、住院病歷、檢查報(bào)告、治療記錄等。

（3）封存病歷應(yīng)由醫(yī)務(wù)科或病歷管理部門(mén)負(fù)責(zé)，并通知相關(guān)醫(yī)務(wù)人員配合。

2.病歷封存程序

（1）醫(yī)務(wù)科或病歷管理部門(mén)接到封存病歷的通知后，立即組織封存工作。

（2）封存時(shí)，應(yīng)有至少兩名工作人員在場(chǎng)，確保封存過(guò)程的公正、透明。

（3）封存病歷應(yīng)使用專(zhuān)門(mén)的封存袋，并在封口處加蓋病歷管理部門(mén)印章，注明封存日期、封存原因等。

3.病歷啟封條件

（1）封存病歷在醫(yī)療糾紛解決、法律訴訟結(jié)束后，可申請(qǐng)啟封。

（2）啟封病歷應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科或病歷管理部門(mén)批準(zhǔn)，并遵循相關(guān)法律法規(guī)。

4.病歷啟封程序

（1）申請(qǐng)啟封病歷時(shí)，應(yīng)提供相關(guān)證明材料，如醫(yī)療糾紛調(diào)解書(shū)、判決書(shū)等。

（2）啟封時(shí)，應(yīng)由病歷管理部門(mén)工作人員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督，確保啟封過(guò)程的公正、透明。

（3）啟封后，病歷應(yīng)恢復(fù)正常使用，如需復(fù)制、查閱等，應(yīng)遵循相關(guān)規(guī)定。

八、病歷質(zhì)量管理

1.病歷質(zhì)量管理原則

（1）病歷質(zhì)量管理應(yīng)遵循客觀、公正、規(guī)范、持續(xù)改進(jìn)的原則。

（2）病歷質(zhì)量管理應(yīng)涵蓋病歷書(shū)寫(xiě)的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括病歷書(shū)寫(xiě)、歸檔、查閱、復(fù)制、封存等。

2.病歷質(zhì)量管理措施

（1）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量意識(shí)。

（2）建立病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。

（3）設(shè)