住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)急診科專業(yè)教學(xué)查房實施指引（2024 年版）培訓(xùn)課件

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)急診科專業(yè)教學(xué)查房實施指引（2024年版）講解人：XXX時間：XX年XX月前

言

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)急診科專業(yè)教學(xué)查房是由指導(dǎo)醫(yī)師組織，圍繞真實急診患者的診療，以培養(yǎng)住院醫(yī)師針對急診和危重癥患者開展病情評估與搶救處置、診斷與鑒別診斷、規(guī)范化診療等臨床綜合能力為核心，并兼顧職業(yè)素養(yǎng)、溝通合作、自主學(xué)習(xí)提升等勝任力的綜合性實踐教學(xué)活動。目

的組織安排實

施形

式準(zhǔn)備工作其他說明010305020406附

件07目

的壹1目

的通過教學(xué)互動，對急診患者的臨床診療過程進(jìn)行剖析與學(xué)習(xí)，貫徹“以患者為中心”“急危重癥優(yōu)先”的醫(yī)療服務(wù)理念，培養(yǎng)急診科住院醫(yī)師的核心勝任力，培養(yǎng)目標(biāo)包括：（1）列出病情評估和分級診療的原則；（2）識別危及生命的嚴(yán)重情況并開展搶救處置；（3）展示有重點的床旁診查；（4）示范適合急診醫(yī)療的醫(yī)患溝通技巧；（5）應(yīng)用急癥/急傷的診斷和鑒別診斷思路；（6）展示“降階梯思維”的診療特點和要求；（7）提出危重癥患者各臟器功能評估及治療方案；（8）示范人文關(guān)懷與職業(yè)素養(yǎng)要素；（9）提出臨床問題并引導(dǎo)開展自主學(xué)習(xí)。教學(xué)查房應(yīng)結(jié)合患者所在急診醫(yī)療區(qū)域的特點制訂具體的教學(xué)目標(biāo)，體現(xiàn)上述培養(yǎng)目標(biāo)中的一項或多項。形

式貳2形

式急診科專業(yè)教學(xué)查房是以真實急診患者臨床診療過程為教學(xué)內(nèi)容，指導(dǎo)醫(yī)師、住院醫(yī)師、患者三方共同參與教學(xué)互動，以住院醫(yī)師先展示，指導(dǎo)醫(yī)師啟發(fā)與指導(dǎo)，全程探討并學(xué)習(xí)的形式進(jìn)行。組織安排叁3組織安排急診科專業(yè)基地教學(xué)小組應(yīng)制訂教學(xué)查房計劃，至少每兩周1次，可分別由急診科不同區(qū)域（包括留觀室、病房和急診重癥監(jiān)護(hù)病房）承擔(dān)，每個區(qū)域負(fù)責(zé)的指導(dǎo)醫(yī)師具體組織實施。教學(xué)小組應(yīng)針對教學(xué)查房開展評價與督導(dǎo)管理，重點從以下主要環(huán)節(jié)做好組織安排：按照急診科培訓(xùn)細(xì)則要求，明確急診病種學(xué)習(xí)的要求，選擇適合的患者，提前1~2天發(fā)布教學(xué)查房通知，確定參與人員并督促參與人員做好教學(xué)查房前準(zhǔn)備；教學(xué)查房過程中注重啟發(fā)式教學(xué)，通過有效教學(xué)互動提升參與住院醫(yī)師的臨床綜合能力?；颊咭虿∏椴煌赡軙诩痹\科的不同區(qū)域接受診療，故查房過程中需要保證環(huán)境相對安靜，特別需要注意保護(hù)患者隱私、確?；颊咴\療安全并做好人文關(guān)懷。準(zhǔn)備工作肆4準(zhǔn)備工作4.1病例選擇（1）應(yīng)選擇急診科培訓(xùn)細(xì)則要求掌握的具有急診特色的常見病、多發(fā)病，也可選擇有教學(xué)價值的少見病或罕見病，原則上應(yīng)選擇診斷相對明確的病例。（2）所選擇的病例應(yīng)由參加查房的住院醫(yī)師主管。（3）所選擇的病例應(yīng)病史清晰、癥狀典型、體征明顯、輔助檢查資料完整，在病情評估、診斷、鑒別診斷、診療過程、臟器功能評估和支持等方面具備急診特色，存在需要分析與思考的環(huán)節(jié)。（4）患者選擇和查房過程中要充分考慮患者病情相對穩(wěn)定，充分保障患者安全，特別是針對急診重癥監(jiān)護(hù)室的患者開展教學(xué)查房時，尤其應(yīng)引起重視。（5）應(yīng)提前與患者及家屬做好溝通并取得知情同意。4準(zhǔn)備工作4.2指導(dǎo)醫(yī)師的準(zhǔn)備（1）確定教學(xué)查房病例后，指導(dǎo)醫(yī)師查看患者，仔細(xì)查閱病歷，掌握全部臨床信息，并與病歷內(nèi)容進(jìn)行比對，發(fā)現(xiàn)文書記錄中存在的問題。（2）圍繞患者目前存在的臨床問題，確定本次教學(xué)查房具體的教學(xué)目標(biāo)、需要住院醫(yī)師拓展的相關(guān)知識和理論，以及教學(xué)過程中的重點和難點。（3）根據(jù)本次教學(xué)查房的教學(xué)目標(biāo)，設(shè)計討論的重點問題，并準(zhǔn)備相關(guān)的臨床和教學(xué)資料，包括參考文獻(xiàn)、研究數(shù)據(jù)或循證指南等。（4）在教學(xué)查房前應(yīng)與主管住院醫(yī)師進(jìn)行充分交流，包括病例資料的準(zhǔn)備、準(zhǔn)備討論的主要問題、其他住院醫(yī)師的分工、教學(xué)查房的整體安排等。（5）建議撰寫教學(xué)查房教案，梳理思路，主要包括教學(xué)對象、教學(xué)目標(biāo)、病例總結(jié)、查房流程，教學(xué)要求、時間安排、主要討論問題、教學(xué)重點和難點、自學(xué)問題、參考文獻(xiàn)等內(nèi)容。（6）建議根據(jù)教學(xué)設(shè)計制作課件，配合教學(xué)討論，呈現(xiàn)臨床資料和教學(xué)信息，如病例總結(jié)、輔助檢查信息、思維導(dǎo)圖、影像圖片、知識精要、圖片表格、英語詞匯、參考資料、自學(xué)問題等，但幻燈片數(shù)量不宜過多。4準(zhǔn)備工作4.3住院醫(yī)師的準(zhǔn)備（1）主管住院醫(yī)師負(fù)責(zé)準(zhǔn)備完整翔實的病歷資料，包括病史、體格檢查、輔助檢查、入院后的病情變化、診療過程及預(yù)后評估等。參與教學(xué)查房的其他住院醫(yī)師亦應(yīng)了解相應(yīng)情況。（2）住院醫(yī)師應(yīng)對教學(xué)查房病例進(jìn)行認(rèn)真分析，總結(jié)病例特點、提出初步診斷、鑒別診斷、下一步檢查方案及其依據(jù)、處理原則和治療計劃。（3）了解患者入院后至實施本次教學(xué)查房前的病情變化，可提前準(zhǔn)備好教學(xué)查房過程中需要討論的問題，進(jìn)行文獻(xiàn)檢索和閱讀，并思考初步解決方案。4準(zhǔn)備工作4.4其他準(zhǔn)備（1）保持急診教學(xué)查房區(qū)域（包括留觀室、病房和急診重癥監(jiān)護(hù)室）一定的私密性，注意保護(hù)患者隱私，避免無關(guān)人員在場。（2）應(yīng)提前準(zhǔn)備相應(yīng)的教學(xué)設(shè)備，如幻燈與影像資料播放設(shè)備、黑（白）板、必要的教具和模型等。如有條件，可在示教室內(nèi)接入電子病歷等信息系統(tǒng)，以便實時查閱臨床資料。（3）準(zhǔn)備好醫(yī)用推車，車上應(yīng)備有消毒液、消毒物品、手套、壓舌板、手電筒、血壓計、聽診器、叩診錘、皮尺、醫(yī)療廢物盤等。實

施伍5實

施5.1教學(xué)查房實施的總體介紹：教學(xué)查房實施過程分為3個階段，分別在“示教室－床旁－示教室”完成，即“教學(xué)查房三部曲”，原則上時間控制在60～90分鐘。（1）查房準(zhǔn)備階段（示教室），10～15分鐘。（2）臨床信息采集階段（床旁），15～20分鐘，主要包括病情信息收集、體格檢查指導(dǎo)與醫(yī)患交流?？紤]到急診重癥監(jiān)護(hù)室的患者病情危重，如果患者由于病情無法進(jìn)行交流，此階段時間可適當(dāng)縮短，重點關(guān)注床旁監(jiān)護(hù)信息、體格檢查和生命支持技術(shù)開展情況，必要時可以結(jié)合床旁超聲開展評估。（3）病例討論階段（示教室），35～55分鐘，主要包括病例討論與教學(xué)總結(jié)。5實

施5.2教學(xué)查房實施過程5.2.1查房準(zhǔn)備階段（示教室）（1）教學(xué)查房參與成員相互介紹。（2）介紹教學(xué)查房患者的基本信息與教學(xué)目標(biāo)。（3）宣布本次教學(xué)查房過程中的注意事項：①整個教學(xué)查房的流程與大致時間分配；②查房中住院醫(yī)師角色分配；③參與病例討論的發(fā)言規(guī)則（也可在討論環(huán)節(jié)前宣布）；④查房中關(guān)注院感防護(hù)要求、進(jìn)出病房與站位要求，醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷與隱私保護(hù)等。（4）住院醫(yī)師脫稿匯報病史，詢問其他參與人員針對患者病史有無補(bǔ)充詢問的內(nèi)容，建議時間控制在5～6分鐘。5.2.2臨床信息采集階段（床旁）（1）查房床旁站位：站位要服從環(huán)境條件、病床設(shè)置、患者情況的實際狀態(tài)。5實

施（2）病史信息核實與補(bǔ)充：針對住院醫(yī)師匯報病史中出現(xiàn)的信息遺漏、錯誤或矛盾的內(nèi)容，通過補(bǔ)充問診的方式與患者核實，糾正這些信息，并示范問診技巧，也為后續(xù)病例討論做好信息準(zhǔn)確性的鋪墊。若危重患者無法交流此環(huán)節(jié)可省略。注意事項：此環(huán)節(jié)指導(dǎo)醫(yī)師需要示范問診技巧，也可先讓其他住院醫(yī)師詢問，指導(dǎo)醫(yī)師再做補(bǔ)充。為了提高效率，病歷審閱應(yīng)在教學(xué)查房實施前完成，床旁查房時通過病史核實，有目的地向住院醫(yī)師示范，起到教學(xué)效果。（3）體格檢查實施與示范：旨在考察住院醫(yī)師通過體格檢查針對性地發(fā)現(xiàn)陽性體征和有意義的陰性體征的技巧與思路。體格檢查時，主查住院醫(yī)師一般應(yīng)在患者右側(cè)進(jìn)行。指導(dǎo)醫(yī)師和其他住院醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)觀察體格檢查過程，發(fā)現(xiàn)有無步驟遺漏或手法錯誤等。體格檢查完成后，實施操作的住院醫(yī)師匯報體格檢查發(fā)現(xiàn)。隨后，指導(dǎo)醫(yī)師可示范有遺漏或手法錯誤的體格檢查環(huán)節(jié)，并提醒住院醫(yī)師仔細(xì)觀察。注意事項：體格檢查過程中指導(dǎo)醫(yī)師要隨時觀察患者的感受和隱私保護(hù)。若患者感到不適，指導(dǎo)醫(yī)師可以隨時終止操作，但不宜在床旁直接指出住院醫(yī)師的操作錯誤，建議在示教室里進(jìn)行反饋或探討。5實

施（4）危重患者床旁評估：該項內(nèi)容只適用于急診重癥監(jiān)護(hù)室，目標(biāo)是對危重患者開展系統(tǒng)評估，重點關(guān)注床旁監(jiān)護(hù)信息和生命支持技術(shù)（如呼吸機(jī)、血流動力學(xué)、持續(xù)床旁血液凈化等）開展情況，必要時可以結(jié)合床旁超聲開展評估。（5）床旁查房的收尾：指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)對病史匯報、體格檢查、危重患者床旁評估等環(huán)節(jié)進(jìn)行扼要總結(jié)，在與患者交流、體格檢查及床旁評估中示范醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷、健康宣教及“以患者為中心”的決策技巧。5.2.3病例討論階段（示教室）（1）對床旁查房過程總結(jié)：指導(dǎo)醫(yī)師對于病史匯報、問診與查體過程、危重患者床旁評估進(jìn)行點評與反饋。同時，指出病歷文書與查房收集信息之間的矛盾或遺漏之處，提出對病歷文書內(nèi)容的改進(jìn)建議，強(qiáng)調(diào)提升病歷內(nèi)涵的書寫方法等（參考住院病歷書寫指導(dǎo)教學(xué)指南）。（2）安排住院醫(yī)師對病例特點進(jìn)行歸納與總結(jié)。5實

施（3）回顧急診患者初診情況，圍繞病情評估和緊急處置思路展開討論，提高住院醫(yī)師對于危及生命情況的識別和緊急處置的決策能力。（4）討論并提出診斷假設(shè)與輔助檢查思路。（5）分析與解讀輔助檢查結(jié)果并確立診斷。（6）討論并制訂具體的診療方案。急診重癥監(jiān)護(hù)病房患者建議分別圍繞原發(fā)疾病的診療計劃和危重患者臟器功能的評估展開討論，體現(xiàn)急危重癥患者診療特點。注意事項：指導(dǎo)醫(yī)師需要引導(dǎo)住院醫(yī)師應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)觀點、“以患者為中心”“急危重癥患者優(yōu)先”的理念，學(xué)習(xí)如何權(quán)衡利弊做出決策。（7）對教學(xué)查房整個過程進(jìn)行總結(jié)，提出課后學(xué)習(xí)問題并提供學(xué)習(xí)參考資料。5實

施（8）教學(xué)查房討論中的注意事項：①整個討論過程中，應(yīng)鼓勵住院醫(yī)師充分發(fā)表觀點、相互提問與補(bǔ)充、促進(jìn)達(dá)成共識。②指導(dǎo)醫(yī)師要注意調(diào)動住院醫(yī)師積極參與討論，同時也要適時引導(dǎo)討論回歸主題，完成對預(yù)先設(shè)定教學(xué)目標(biāo)的學(xué)習(xí)。③利用好幻燈片，主要起到信息提示作用，也可與板書結(jié)合，引導(dǎo)病例討論，但切忌簡單做成小講課課件的知識呈現(xiàn)形式。④注意融入課程思政內(nèi)容：可將思政內(nèi)容與具體的患者診療結(jié)合，通過實際案例引導(dǎo)住院醫(yī)師理解職業(yè)道德、人文關(guān)懷、醫(yī)患