循證醫(yī)學(xué)與臨床研究楊劍文

循證醫(yī)學(xué)與臨床研究楊劍文文檔ppt一、為什么要做科學(xué)研究？1.好奇心，追求真理，發(fā)現(xiàn)真理獲得知識、認(rèn)識世界2.對社會做出貢獻(xiàn)改造世界，促進(jìn)醫(yī)學(xué)進(jìn)步3.功利目的獲文憑學(xué)位、升等晉級研究的層面1.基礎(chǔ)研究：了解基本自然規(guī)律(20世紀(jì)上半葉)獲得知識、認(rèn)識世界2.發(fā)展研究：介于基礎(chǔ)研究和應(yīng)用研究之間3.應(yīng)用研究：臨床研究-幫助決策的證據(jù)實用性強、改造世界

今后三四十年全球科技發(fā)展的重點繼續(xù)向后二者傾斜臨床醫(yī)學(xué)面臨的挑戰(zhàn)對同一疾病或病情，不同地區(qū)醫(yī)生采用的方法差異極大，超過能解釋的范圍，說明缺乏證據(jù)證明誰更正確？英國不同城市抗凝劑治療心梗使用相差100倍美國不同社區(qū)頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)使用率相差20倍2.醫(yī)療費用問題：不堪重負(fù)、價有所值？任何治療方法均不同程度地花錢任何治療方法均有不同程度的副作用但并非任何療法均會有效病人期望值增高：要求醫(yī)療服務(wù)質(zhì)優(yōu)價廉花錢買療效不確定、副作用明顯、使用不方便的療法，值得嗎？誰正確？不知道！缺乏相關(guān)的高質(zhì)量臨床試驗證據(jù)因此，當(dāng)有人說“我認(rèn)為這是一種有效（或無效）的療法”時，你應(yīng)該問“證據(jù)何在？”提倡“建設(shè)性懷疑”隨機對照試驗發(fā)現(xiàn):一些療法理論有效但實際無效或害大于利一些療法似乎無效而實際上利大于害動物試驗結(jié)果不能直接推廣于人體只有理論是不夠的，理論還需要實踐(臨床試驗)來檢驗一些療法有效，但其機理暫無法在理論上解釋清楚部分實例利多卡因：糾正室性心律失常但增加死亡Beta-阻滯劑：在機理上糾正室性心律失常不如利多卡因，但實際上顯著降低心梗的死亡和再發(fā)維生素E：理論上預(yù)防動脈硬化，實際上沒有降低血管事件鈣拮抗劑：減少腦梗死體積但無臨床效果的證據(jù)

雷米普利：減少死亡和血管事件但機理尚不明中風(fēng)病房：減少中風(fēng)死亡和殘廢但機理尚不明

為什么需要循證醫(yī)學(xué)?一些有效的療法長期得不到推廣

一些無效或有害的療法卻廣泛使用

高額的醫(yī)療費用買來的卻是沒有證據(jù)證明有效的療法

病人得到的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量并不令人滿意時代發(fā)展需要循證醫(yī)學(xué)

循證醫(yī)學(xué)能部分幫助解決以上問題（依靠證據(jù)），病人受益學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)幫助你當(dāng)好一個臨床醫(yī)生（科學(xué)治病）臨床老師（正確的臨床思維）臨床研究人員（少走彎路）

21世紀(jì)現(xiàn)代醫(yī)生的通行證：計算機、英語、循證醫(yī)學(xué)實踐循證醫(yī)學(xué)的要點使用高質(zhì)量的證據(jù)：如循證臨床實踐提供高質(zhì)量的證據(jù)：進(jìn)行高質(zhì)量的臨床研究

二、臨床研究與循證醫(yī)學(xué)的關(guān)系開展循證醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn),臨床實踐迫切需要證據(jù),但：

當(dāng)前可得到的高質(zhì)量的、能幫助決策的證據(jù)太少能夠提供高質(zhì)量臨床研究證據(jù)的專業(yè)技術(shù)人員太少循證醫(yī)學(xué)需要臨床研究提供證據(jù)臨床專業(yè)研究生在循證醫(yī)學(xué)中的作用作為研究者:提供高質(zhì)量的證據(jù)

作為應(yīng)用者:使用高質(zhì)量的證據(jù)

從證據(jù)到臨床決策原始臨床研究(病因、診斷、治療、預(yù)后等的各種)

系統(tǒng)評價/Meta-分析、HTA

臨床實踐指南(橋梁)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗 臨床決策 病人的需要病情是否有不能使用指南和證據(jù)的理由 臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢臨床醫(yī)學(xué)最重要的進(jìn)展：

過去半個世紀(jì)：隨機對照試驗(似顯微鏡）

未來二十年：隨機對照試驗的系統(tǒng)評價（以 Cochrane協(xié)作網(wǎng)為代表，與人類 基因組工程媲美）目前的挑戰(zhàn)：為第一線的臨床醫(yī)生提供研究依據(jù) 并幫助他們應(yīng)用-DavidSackett1995

三、怎樣進(jìn)行臨床研究？

在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題

用可靠的方法去回答問題(一)在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題循證治病的過程：1提出問題：病人類型？治療目的（結(jié)局）？治療措施？2尋找研究依據(jù)：

Cochrane圖書館,Medline及其他資料庫3評價研究依據(jù)：得出結(jié)果和結(jié)論是否真實可靠？4將研究依據(jù)用于具體的病人怎樣提出問題？-首先要承認(rèn)自己的無知，意識不到自已的無知則很難提出好的問題

-問題來自臨床實踐第一線

-保持好奇心，善于發(fā)現(xiàn)問題

-跟蹤本學(xué)科研究進(jìn)展待發(fā)表的RCT共兩個，包括約1000例病人4)甘露醇治療急性腦卒中臨床研究人員（少走彎路）4將研究依據(jù)用于具體的病人從小樣本到大樣本(數(shù)十例-數(shù)萬例)循證醫(yī)學(xué)與臨床研究楊劍文文檔ppt1基于專家意見(expertopinion)4提供臨床實踐指南任何治療方法均不同程度地花錢三、怎樣進(jìn)行臨床研究？但并非任何療法均會有效病人類型？治療目的（結(jié)局）？治療措施？1978年：第一個阿司匹林預(yù)防卒中的較大試驗(約300例)在加拿大完成發(fā)表。目前的挑戰(zhàn)：為第一線的臨床醫(yī)生提供研究依據(jù) 并幫助他們應(yīng)用從理想到現(xiàn)實，從“應(yīng)該”到“證據(jù)”1提出問題

一60歲男性病人，CT證實為急性腦梗死，發(fā)病12小時后到達(dá)醫(yī)院，無顱內(nèi)高壓及其他并發(fā)癥。

問題：這一急性腦梗死病人應(yīng)該選用什么治療方法來降低死亡和殘疾的風(fēng)險？若無，查詢無對照病例觀察病人得到的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量并不令人滿意中藥 66％0不充分CochraneLib大量臨床問題還沒有答案，迫切需要更多的研究降纖（蛇毒酶制劑）頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)：頸動脈狹窄>70%不同藥物(rTPA、鏈激酶、尿激酶)：5)血腫抽吸治療腦出血限制在臨床試驗中使用：6小時內(nèi)靜脈使用rtPA（CT,SR）長期使用阿司匹林等抗血小板藥1基于專家意見(expertopinion)從小樣本到大樣本(數(shù)十例-數(shù)萬例)一些療法理論有效但實際無效或害大于利使用高質(zhì)量的證據(jù)：如循證臨床實踐隨機對照試驗，特別是大規(guī)模的RCT2、尋找科學(xué)依據(jù)依次查詢：最新臨床實踐指南系統(tǒng)評價/Meta-分析，特別是Cochrane系統(tǒng)評價隨機對照試驗，特別是大規(guī)模的RCT若無，查詢對照試驗若無，查詢無對照病例觀察臨床研究依據(jù)治療藥物 中國英國依據(jù) 依據(jù)來源甘油/甘露醇 69％1％不充分CochraneLib中藥 66％0不充分CochraneLib阿斯匹林 54％39％充分

CochraneLib鈣拮抗劑 53％<1％不充分CochraneLib低右 44％0不充分CochraneLib蛇毒 30％0不充分CochraneLib卒中病房 0 》50%充分

CochraneLib

3評價證據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價已經(jīng)進(jìn)行其他：應(yīng)用臨床流行病學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格評價急性缺血性腦卒中的特異性治療有證據(jù)有效：少

常規(guī)使用:阿司匹林等抗血小板藥（SR、RCT）

選擇性使用:3小時內(nèi)靜脈使用rtPA限制在臨床試驗中使用：6小時內(nèi)靜脈使用rtPA（CT,SR） 證據(jù)不推薦常規(guī)使用：少

血液稀釋療法、急性期使用肝素（特殊情況可用）有效或有害的證據(jù)均不足(待研究)：多溶栓（超過3小時使用tPA，尿激酶） 降纖（蛇毒酶制劑） 神經(jīng)保護(hù)劑

卒中：預(yù)防更加有效研究證明：卒中是可預(yù)防的疾病抗血小板制劑：阿斯匹林、抵克利得、氯吡格雷頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)：頸動脈狹窄>70%降血壓：低鹽飲食、藥物戒煙降脂：他汀類，舒降之等雷米普利心源性腦栓塞的抗凝治療(華法林等)4應(yīng)用于具體的個體化病人要考慮的問題：病人有無不適合使用證據(jù)的理由？可行性？利大于害？不使用有關(guān)療法有什么后果？病人的價值觀和對療效的期望怎樣？該病人應(yīng)：長期使用阿司匹林等抗血小板藥進(jìn)入卒中病房對癥、支持治療防治并發(fā)癥進(jìn)行再發(fā)卒中的預(yù)防

證據(jù)與臨床問題據(jù)統(tǒng)計：第一線的臨床醫(yī)生平均每周會遇到60個需要回答的問題每一個病人可能同時存在多個臨床問題需要回答證據(jù)優(yōu)先解決的是最重要最關(guān)健的問題，對沒有證據(jù)作為答案的問題，經(jīng)驗，常識、推理就起著主要的作用

大量臨床問題還沒有答案，迫切需要更多的研究(二)用可靠的方法去回答問題對尚無答案的臨床問題：進(jìn)行臨床研究、提供證據(jù)(高質(zhì)量)1提供系統(tǒng)評價證據(jù)

2提供隨機對照試驗證據(jù)

3提供中文臨床研究證據(jù)庫

4提供臨床實踐指南

提供高質(zhì)量臨床研究證據(jù)的要點 （RCT,SR,指南）1、Askagoodquestion

提出一個重要而可回答的問題2、Answeritreliably

用可靠的方法去回答這個問題3、“可靠的方法”

保證結(jié)果盡可能接近真實的方法(有足夠的防止偏倚的措施4、隨機對照試驗（RCT）和系統(tǒng)評價（SR）/Meta-方法是可靠的方法1.提供系統(tǒng)評價證據(jù)已完成：1)降纖酶(蛇毒酶)治療急性腦梗死2)不同藥物、劑量和途徑的溶栓療法治療急性腦梗死3)抗凝治療對腦卒中的二級預(yù)防4)甘露醇治療急性腦卒中5)血腫抽吸治療腦出血1)降纖酶(蛇毒酶)治療急性腦梗死結(jié)果：全世界共發(fā)表5個質(zhì)量合格的RCT

共計包括約3100例病人待發(fā)表的RCT共兩個，包括約1000例病人降低死亡和殘廢率(約700例資料)，出血無顯著增加結(jié)論：有前途，仍不能得出最后結(jié)論,值得繼續(xù)研究2)不同藥物、劑量和途徑的溶栓療法治療急性腦梗死不同藥物(rTPA、鏈激酶、尿激酶)：尚無充分證據(jù)證明何種藥物更有效和安全不同劑量(高劑量、低劑量)：高劑量有增加出血的趨勢但目前證據(jù)少，尚不能最后定論不同途徑(動脈、靜脈)：尚無充分證據(jù)證明動脈給藥優(yōu)于靜脈給藥，動脈給藥有創(chuàng)、不方便并昂貴，推廣性差3)抗凝治療對非栓塞性腦梗塞的二級預(yù)防9個合格的RCT，包括1214例病人所有研究質(zhì)量均較差，均發(fā)表于CT時代前現(xiàn)有證據(jù)證明增加出血的風(fēng)險沒有證據(jù)證明對此類病人應(yīng)該長期使用抗凝劑還需進(jìn)一步研究是否真正利大于害4)甘露醇治療急性卒中研究其治療卒中的效果而不是脫水作用僅有一個RCT，包括300例腦梗死病人質(zhì)量較差有效或無效或有害，目前尚無充分證據(jù)尚無常規(guī)用于治療卒中的理由(腦水腫除外)需要更多的高質(zhì)量研究腦卒中領(lǐng)域隨機對照試驗的歷史1960、62年：最早的抗凝劑治療缺血性腦卒中的隨機對照試驗在英國完成發(fā)表，沒有證明其有效

1978年：第一個阿司匹林預(yù)防卒中的較大試驗(約300例)在加拿大完成發(fā)表。最先使用“卒中或死亡”作為判效指標(biāo)(整體觀)；得出阿司匹林女性無效的錯誤結(jié)論(成為說明“亞組分析危險”的經(jīng)典例子)1997年：卒中領(lǐng)域著名的、最大規(guī)模的多中心試驗IST(英國)和CAST(中國)發(fā)表結(jié)果：證明了對急性腦梗死阿司匹林有效而肝素?zé)o效臨床試驗的發(fā)展趨勢從小樣本到大樣本(數(shù)十例-數(shù)萬例)

從單中心到多中心(數(shù)百家醫(yī)院的跨國合作)

從復(fù)雜化到簡單化從重視亞組分析到重視總體結(jié)果療效判斷從局部(腦)到整體(人)，從醫(yī)生到病人

從理想到現(xiàn)實，從“應(yīng)該”到“證據(jù)”不同藥物(rTPA、鏈激酶、尿激酶)：基礎(chǔ)研究：了解基本自然規(guī)律(20世紀(jì)上半葉)臨床實踐指南

(clinicalpracticeguideline)3、“可靠的方法”

保證結(jié)果盡可能接近真實的方法(有足夠的防止偏倚的措施阿斯匹林 54％39％充分CochraneLib一60歲男性病人，CT證實為急性腦梗死，發(fā)病12小時后到達(dá)醫(yī)院，無顱內(nèi)高壓及其他并發(fā)癥。一些療法有效，但其機理暫無法在理論上解釋清楚循證醫(yī)學(xué)能部分幫助解決以上問題（依靠證據(jù)），病人受益一些有效的療法長期得不到推廣使用高質(zhì)量的證據(jù)：如循證臨床實踐Beta-阻滯劑：在機理上糾正室性心律失常不如卒中病房 0 》50%充分 CochraneLib進(jìn)行臨床研究、提供證據(jù)(高質(zhì)量)2)不同藥物、劑量和途徑的溶栓療法治療急性腦梗死一、為什么要做科學(xué)研究？臨床實踐指南

(clinicalpracticeguidel