分叉病變的預處理和優(yōu)化治療策略

分叉病變的預處理和優(yōu)化治療策略

藥物涂層球囊在分叉病變中的應用分叉病變治療所面臨的問題提綱藥物涂層球囊的安全性問題

冠脈分叉病變治療新策略分叉病變在PCI病變中占15%～16%，但卻是PCI操作最具挑戰(zhàn)性的病變之一。冠脈分叉處渦流和血流剪切力高，易形成動脈粥樣硬化斑塊。盡管小profile球囊和新型支架得以廣泛應用，分叉病變PCI的結果依然欠理想急性期并發(fā)癥發(fā)生率較高：一旦發(fā)生邊支閉塞，多導致非Q波心肌梗死盡管支架術可顯著提高分叉病變PCI的成功率，但操作難度較大，再狹窄率較高（再狹窄率為21%～57%），TVR比率也在18.1%-21.9%之間。臨床事件發(fā)生率較高：靶病變血運重建率為8%～43%。NHLBI注冊資料顯示，分叉病變（n=321）和非分叉病變（n=2115）的12個月無事件生存率分別為67.9%和74.3%（P<0.05）。分叉病變PCI的主要挑戰(zhàn)LefevreT,LouvardY,MoriceMC,etal.CardiovascInterv2000;49(3):274–283.SBocompromisedafterMVstentingisacommonphenomenaVarioussize,variousamountofsupplyingmyocardiumSidebranchostiallesionis

uniqueUnderlyingplaque

EccentricplaqueRemodeling

NegativeremodelingMechanismsofostialnarrowingaftermainbranchstentingCarinashift,plaqueshift,stentstruts,thrombus…..Uniquenessofbifurcation(sidebranch)lesionsKooBK.etal,CircCardiovascInterv2021Evaluationofsidebranch?6CalciumLimitsVesselExpansionFreedMS,SafianRD;ManualofInterventionalCardiology,Ch.12,245-254Significantdifferenceinvesselcomplianceleadstooverstretchinnon-diseasedtissuecausingdissections,recoil,excessiveinjury,andpooroutcomesUniqueplaquelocation&CarinashiftEccentricplaquewithdiseasefreewallatcarinaNegativeremodelingxCarinashiftaccentuateslumeneccentricityKooBK.etal,CircCardiovascInterv20218PCI術后分支的閉塞發(fā)生率10棘突/切割球囊預先處理復雜病灶口部和分叉位置*病變–避免斑塊遷移彈性程度較高和移動效應大的斑塊更具挑戰(zhàn)性。棘突/切割球囊在有效地進行“擴張操作”的同時，還能減少彈性回縮4，從而在極少斑塊遷移和更少血管過伸現(xiàn)象的情況下，對更大面積的斑塊進行擠壓。纖維化病變–改變病灶的順應性彈力蛋白和肌纖維含量更高，病灶的抗性也越大。就對于傳統(tǒng)球囊擴張術具有抗性的冠狀動脈病變而言，棘突/切割球囊可以提供一種新型且方便的治療策略。一個vs兩個？如果選２個，應該采取何種策略?簡單化vs復雜化循證結果vs個人選擇并發(fā)癥率(especiallyMI/thrombosis)分叉病變介入治療策略選擇的根據(jù)AlfonsoFandPanM,RevEspCardiol2021;67:790.雙支架術不可避免側支開口多層支架COBIS-IIregistry真性分叉的病人在以下方面有著更差的結局:?stentthrombosis(1.4%vs.0.4%;p=0.007);?TLR(9.1%vs.6.7%;p=0.01);?MACE(12.1%vs.8.2%;pb0.001,unadjustedHR1.51,1.2–1.92)ParkTKetal.,CirculationJ,2021;79:1954.DCB在分叉病變單支架治療中的應用僅主支植入支架分支:POBA+DCB

分支:POBA+DCB主支:POBA+DCB單支架術DCBONLYDCB治療分叉病變的國際多中心登記研究JIntervCardiol.2021May31.doi:10.1111/JOIC.12301研究設計：

前瞻性、國際多中心登記研究

入組患者：

冠脈分叉病變患者（包括分支血管直徑≥2mm的病變）

治療方法：

首選DCB-only策略，當存在限制血流的夾層或嚴重彈性回縮時，

可在主支和/或分支緊急植入支架

主要終點：9個月時缺血驅動的TLRIntJCardiol.TVR：靶血管血運重建—MB和SB使用DCB；DiorII(n=29)vs.——主支植入BVS+分支DCB治療結果：研究連續(xù)性納入56例（10例男性、46例女性）患者，共58處原冠狀動脈病變（12處RCA、25處LAD與21處CX），平均血管參照直徑為2.2021Jul5.成形術是安全有效的DEB+BMS:3個月Heart2021;96:1291-1296.DCB在分叉病變單支架治療中的應用Significantdifferenceinvesselcomplianceleadstooverstretchinnon-diseasedtissuecausingdissections,recoil,excessiveinjury,andpooroutcomes,CirculationJ,2021;79:1954.RemodelingNegativeremodeling研究設計：Kleber及其同事研究了無支架藥物洗脫球囊（DCB）血管成形術治療原發(fā)病變的管腔變化情況。分叉病變的DCB治療JIntervCardiol.2021May31.doi:10.1111/JOIC.12301(70/130)(45/130)(11/130)(4/130)共納入127例患者130處病變，使用184個DCB，64個BMS—MB植入DES，SB使用,ChristopherK.UnderlyingplaqueEccentricplaque藥物涂層球囊在分叉病變中的應用MACE：主要不良心臟事件；分支:POBA+DCBMACE：主要不良心臟事件；節(jié)段內(nèi)LLL（p=0.FFR引導的DCB血運重建策略研究設計：Kleber及其同事研究了無支架藥物洗脫球囊（DCB）血管成形術治療原發(fā)病變的管腔變化情況?！狹B和SB使用DCB；有助于殘存輕度夾層愈合。Significantdifferenceinvesselcomplianceleadstooverstretchinnon-diseasedtissuecausingdissections,recoil,excessiveinjury,andpooroutcomesFreedMS,SafianRD;ManualofInterventionalCardiology,Ch.PEPCADISVD19個月時的臨床結果JIntervCardiol.2021May31.doi:10.1111/JOIC.12301DCB-only策略治療經(jīng)選擇的分叉病變患者是安全和有效的p=0.802p=0.789DCB治療分叉病變的臨床試驗總結IntJCardiol.2021;220:589-594研究RCT患者治療血管造影結果臨床結果PEPCADV非28例—MB和SB使用DCB；MB植入BMSLLL:MB0.38±0.46mmSB0.21±0.48mm—血管造影狹窄3例，TLR1例—3例遲發(fā)性STDEBIUT是117例—MB植入BMS（37例）—MB和SB使用DCB+MB

植入BMS（40例）—MB植入DES（40例）節(jié)段內(nèi)LLL（p=0.001）0.49±0.85mm0.41±0.60mm0.19±0.64—MACE:29.7%vs.20%vs.7.5%，p=0.40—TLR:27%vs.20%vs.15%；p=0.4—ST:0%vs.0%vs.2.5%BABILON是108例—MB和SB使用DCB+MB

植入BMS（52例）—MB植入DES（56例）節(jié)段內(nèi)LLL（p=0.150）0.31±0.48mm0.16±0.38mm—MACE:17.3%vs.7.1%；p=0.105—TLR:15.4%vs.3.6%;；p=0.045—ST:1.9%vs.1.8%；p=0.958BIOLUX-1非35例—MB植入DES，SB使用DCBSB的LLL：0.10±0.43mm—MACE:5.7%—TLR:2.9%—ST:0%DEBSIDE非50例—MB植入DES，SB使用DCBSB的LLL：0.04±0.33mm—MBTLR：6和12個月分別為6%和10%；—SBTLR：6和12個月分別為2%和6%SPRPEDON非58例—MB植入DES，SB使用DCBMB的LLL：0.21±0.35mm；SB的LLL：0.09±0.21mm—MACE:19.0%—TVR:3%—全因死亡：2%RCT：隨機對照試驗；MB：主支；SB：分支；LLL：晚期官腔丟失；TLR：靶病變血運重建；ST：支架血栓；MACE：主要不良心臟事件；TVR：靶血管血運重建分叉病變的治療（逐步DCB治療）病變僅在側支導絲進入側支如有必要，主支放置保護絲0.01側支內(nèi)預擴張側支內(nèi)植入DCB病變僅在主支導絲進入主支如有必要，側支放置保護絲主支內(nèi)預擴張主支內(nèi)植入DCB分叉病變的治療（逐步DCB治療）病變在主支和側支導絲進入主支導絲進入側支側支預擴張主支預擴張側支內(nèi)植入DCB主支內(nèi)植入DCB如有需要，最終使用無涂層球囊在主支和側支對吻無涂層對吻球囊對藥物輸送沒有影響分叉病變的治療（逐步DCB治療）DeNovo病變使用DCB后血栓風險很低研究納入患者人數(shù)介入指征DAPT療程隨訪中急性和晚期血栓PEPCADISVD1(n=118)新普力(n=82)vs.新普力+BMSDeNovo小血管病變1個月DCB:0%DCB+BMS:6.3%PEPCADV2(n=28)新普力DeNovo分叉病變（側支）3個月DCB:0%PICCOLETO3(n=60)DiorII(n=29)vs.DESDeNovo小血管病變穩(wěn)定性心絞痛或單純DCB：1個月DEB或暫時支架植入：3個月DCB:0%DES:0%DEBUIT4(n=117)Dior(n=40)vs.Dior+BMSvs.DESDeNovo分叉病變DEB:3個月DEB+BMS:3個月DES:12個月DCB:0%DCB+BMS:0%DES:2.5%PotsdamHeartCenter(n=85)5新普力DeNovo5.4個月DCB:0%1.UnverdorbenMetal.ClinResCardiol.2021Mar;99(3):165-74.2.MatheyDG;Eurointervention2021;7:K61-65.3.CorteseBetal.Heart2021;96:1291-1296.4.StellaR,TCT2021.5.BonaventuraK,TCT2021——歸因于氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛的負荷劑量和每日劑量Carinashift,plaqueshift,stentstruts,thrombus….LLL：晚期官腔丟失；分叉病變PCI的主要挑戰(zhàn)—SBTLR：6和12個月分別為2%和6%AnnSH,etal.JACCCardiovascInterv.Significantdifferenceinvesselcomplianceleadstooverstretchinnon-diseasedtissuecausingdissections,recoil,excessiveinjury,andpooroutcomes冠脈分叉病變治療新策略—MB植入DES，SB使用粥樣斑塊體積百分比和最小管腔面積的連續(xù)性變化——主支植入BVS+分支DCB治療UnderlyingplaqueEccentricplaque,CirculationJ,2021;79:1954.僅DCB治療組晚期管腔增大在4個月隨訪時為0.CorteseBetal.JACCCardiovascInterv.2021Dec28;8(15):2003-9.DCB治療DeNovo病變安全性高：1.急性和晚期血栓發(fā)生率低；

——歸因于氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛的負荷劑量和每日劑量2.有助于殘存輕度夾層愈合。C型夾層B型夾層A型夾層無夾層DCB治療冠脈DeNovo病變的研究：48例A-C型夾層未進行治療，經(jīng)過201天的隨訪，45例愈合。遺留C型夾層180天后夾層愈合CorteseB,etal.JACCCardiovascInterv.2021;8(15):2003-2021.KleberFXetal.,ClinResCardiol2021研究設計：Kleber及其同事研究了無支架藥物洗脫球囊（DCB）血管成形術治療原發(fā)病變的管腔變化情況。主要終點：該研究將隨訪中的病變內(nèi)MLD作為主要終點。結果：研究連續(xù)性納入56例（10例男性、46例女性）患者，共58處原冠狀動脈病變（12處RCA、25處LAD與21處CX），平均血管參照直徑為2.58±0.47mm。僅DCB治療組晚期管腔增大在4個月隨訪時為0.16mm（1.75±0.58vs1.91±0.55mm，p<0.001）。單純DCB治療局部紫杉醇可誘導管腔獲得最小管腔直徑，mm最小管腔直徑治療前治療后隨訪時累積發(fā)生率AnnSH,etal.PLoSOne.2021;11(1):e047057PCB術前DCB術后9個月后PCB術前PCB術后9個月后粥樣斑塊體積百分比和最小管腔面積的連續(xù)性變化粥樣斑塊體積的比例（%）最小管腔面積（mm2）狹窄NEnglJMed.1987May28;316(22):1371-5.

研究總結指出，人體冠脈血管的擴大與斑塊面積相關，只有當狹窄病變占據(jù)內(nèi)部彈性層區(qū)域的40%時，具有功能意義的內(nèi)腔狹窄才會出現(xiàn)。盡管存在較大的斑塊，使用冠狀動脈造影評估動脈粥樣硬化性疾病時，也可能顯示出一個接近正常的管腔橫截面積。人動脈粥樣硬化性冠狀動脈代償性擴大SeymourGlagov,M.D.,ElliotWeisenberg,B.A.,

ChristopherK.Zarins,M.D.,ReginaStankunavicius,M.P.H.,andGeorgeJ.Kolettis,B.A.治療的目的不是最佳的管腔，而是相關的（再）狹窄。術后術前9