瘧疾傳染病學(xué)

瘧疾傳染病學(xué)瘧疾是由按蚊叮咬傳播瘧原蟲引起的寄生原蟲病。間日瘧和卵形瘧隔日發(fā)作，常有復(fù)發(fā)；三日瘧每三日發(fā)作一次；惡性瘧發(fā)熱不規(guī)則，常無復(fù)發(fā)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腦型瘧疾。概述瘧原蟲→人血→肝細(xì)胞內(nèi)寄生繁殖→紅細(xì)胞內(nèi)繁殖→紅細(xì)胞成批破裂→間歇性寒戰(zhàn)、高熱、大汗后緩解。病原學(xué)瘧原蟲間日瘧原蟲（可復(fù)發(fā)）卵形瘧原蟲（可復(fù)發(fā)）三日瘧原蟲惡性瘧原蟲(臨床表現(xiàn)重）生活史兩階段無性生殖（人體內(nèi)）有性生殖（蚊體內(nèi)）兩宿主中間宿主（人）終宿主（蚊）肝細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育遲發(fā)型：間日瘧卵型瘧紅細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育在蚊體內(nèi)的發(fā)育階段

瘧原蟲的生活史應(yīng)明確以下幾點(diǎn)：(1)當(dāng)瘧原蟲在人體肝細(xì)胞和紅細(xì)胞內(nèi)增殖時(shí),臨床上無明顯表現(xiàn).(2)遲發(fā)型子孢子在肝細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育是復(fù)發(fā)的根源.(3)間日瘧和卵形瘧有復(fù)發(fā)，惡性瘧和三日瘧無復(fù)發(fā).(4)紅細(xì)胞破壞,大量裂殖子、瘧色素及代謝產(chǎn)物釋放入血,引起瘧疾發(fā)作.瘧原蟲的生活史應(yīng)明確以下幾點(diǎn)：(5)周期性發(fā)作:一部分裂殖子再侵入紅細(xì)胞內(nèi)增殖后再釋放入血.(6)裂殖子經(jīng)3-6代增殖后發(fā)育成雌雄配子體時(shí),具有傳染性.(7)人為中間宿主,蚊為終宿主.(8)肝細(xì)胞內(nèi)期：復(fù)發(fā)、潛伏期有關(guān).(9)RBC內(nèi)期：周期性發(fā)作有關(guān).血涂片（薄片及厚片）：吉姆薩染色(9)RBC內(nèi)期：周期性發(fā)作有關(guān).間日瘧和卵形瘧隔日發(fā)作，常有復(fù)發(fā)；高熱：持續(xù)2h-6h，體溫可達(dá)40oC反復(fù)發(fā)作多有貧血和脾大反復(fù)多次感染，再感染時(shí)癥狀輕惡性瘧發(fā)熱不規(guī)則，常無復(fù)發(fā)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腦型瘧疾。肺水腫低血糖：進(jìn)食不足、瘧原蟲消耗、奎寧刺激胰島素分泌大汗，體溫驟降，自覺癥狀緩解，乏力，1-2h高熱：持續(xù)2h-6h，體溫可達(dá)40oC副作用輕，但耐藥株廣泛。副作用輕，但耐藥株廣泛。三日瘧原蟲(1)當(dāng)瘧原蟲在人體肝細(xì)胞和紅細(xì)胞內(nèi)增殖時(shí),臨床上流行病學(xué)傳染源瘧疾患者和帶瘧原蟲者（血液含成熟配子體）傳播途徑主要途徑—蚊蟲叮咬皮膚傳播媒介—按蚊（中華按蚊）輸血流行病學(xué)人群易感性普遍易感免疫力不持久各型瘧疾間無交叉免疫性反復(fù)多次感染，再感染時(shí)癥狀輕流行病學(xué)流行特征地區(qū)性：熱帶和亞熱帶>溫帶流行分布：間日瘧>惡性瘧>三日瘧>卵形瘧季節(jié)性：夏秋季發(fā)病機(jī)制瘧原蟲在肝細(xì)胞和RBC內(nèi)發(fā)育階段一般無癥狀。典型癥狀—成批細(xì)胞破裂（裂殖子、細(xì)胞因子及代謝產(chǎn)物入血）間歇性發(fā)作—裂殖子侵入新的紅細(xì)胞。帶瘧原蟲者—經(jīng)反復(fù)發(fā)作或重復(fù)感染后可獲得一定的免疫力，此時(shí)雖有小量瘧原蟲增殖，可無瘧疾發(fā)作的臨床癥狀。發(fā)病機(jī)制瘧原蟲的數(shù)量決定發(fā)病及癥狀的嚴(yán)重程度惡性瘧—任何年齡RBC（>20%RBC）巨量瘧原蟲血癥，最嚴(yán)重的瘧疾類型間日瘧—年幼R(shí)BC（<25000/mm3）卵形瘧—年幼R(shí)BC（<25000/mm3）三日瘧—衰老RBC（<10000/mm3）發(fā)病機(jī)制瘧原蟲在宿主體內(nèi)長(zhǎng)期存在，在自然界持續(xù)傳播的原因：生活史特點(diǎn)繁殖周期中產(chǎn)生巨大數(shù)量的子代抗原多樣性半免疫狀態(tài)，帶蟲免疫

（semi-immunestatus)

瘧原蟲感染雖不能激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生足夠的細(xì)胞免疫，卻能夠使在不斷發(fā)生的再感染中，出現(xiàn)嚴(yán)重瘧疾的危險(xiǎn)性減小，而且可逐漸積累一定的免疫力，使感染后瘧原蟲的數(shù)量被抑制在臨床發(fā)作水平以下，對(duì)此種不完全的免疫狀態(tài)，稱為半免疫狀態(tài)。也稱帶蟲免疫。機(jī)制：未激發(fā)機(jī)體足夠的細(xì)胞免疫有效的體液免疫可以明顯減少原蟲血癥，而徹底清除瘧原蟲感染主要依靠細(xì)胞免疫病理解剖RBC增大及粘附—微血管堵塞腦組織水腫，充血（腦型瘧）腎損害肺水腫單核—巨噬細(xì)胞系統(tǒng)有明顯瘧色素沉著細(xì)胞因子的作用：TNF-α、γ-IFN微血管病變、細(xì)胞破壞后釋放的代謝產(chǎn)物、細(xì)胞因子有重要病理意義

臨床表現(xiàn)潛伏期：

間日瘧及卵形瘧為13—15d三日瘧24—30d惡性瘧7一12d典型瘧疾突發(fā)寒戰(zhàn)高熱寒戰(zhàn)：持續(xù)10min-2h，伴體溫迅速上升高熱：持續(xù)2h-6h，體溫可達(dá)40oC酸痛，乏力，無明顯中毒癥狀,持續(xù)2-6小時(shí)大汗，體溫驟降，自覺癥狀緩解，乏力，1-2h間歇期間日瘧，卵形瘧—48h三日瘧—72h惡性瘧—無規(guī)律反復(fù)發(fā)作多有貧血和脾大間日瘧和卵形瘧隔日發(fā)作，常有復(fù)發(fā)；反復(fù)發(fā)作多有貧血和脾大腎功衰竭：高瘧原蟲血癥阻塞微血管副作用輕，但耐藥株廣泛。惡性瘧嚴(yán)重的臨床類型，偶見于間日瘧間歇性寒戰(zhàn)、高熱與大量出汗受染紅細(xì)胞堵塞腦微血管腦組織水腫，充血（腦型瘧）間歇性寒戰(zhàn)、高熱與大量出汗溶血尿毒綜合征(hemolyticurinemicsyndrome)氯喹：控制發(fā)作首選（殺滅RBC內(nèi)期裂殖體），口服吸收快，排泄慢，作用持久，副作用輕，老年人和心臟病者慎用。碳酸氫鈉，少尿或無尿按急性腎衰處理。(1)當(dāng)瘧原蟲在人體肝細(xì)胞和紅細(xì)胞內(nèi)增殖時(shí),臨床上典型癥狀—成批細(xì)胞破裂（裂殖子、細(xì)胞因子及代謝產(chǎn)物入血）瘧原蟲的生活史應(yīng)明確以下幾點(diǎn)：惡性瘧疾腦型瘧疾：惡性瘧嚴(yán)重的臨床類型，偶見于間日瘧臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，頭痛，意識(shí)障礙病因：受染紅細(xì)胞堵塞腦微血管低血糖：進(jìn)食不足、瘧原蟲消耗、奎寧刺激胰島素分泌細(xì)胞因子惡性瘧疾腎功衰竭：高瘧原蟲血癥阻塞微血管溶血肺水腫：高瘧原蟲血癥阻塞微血管腹痛：腸道微血管阻塞貧血：大量紅細(xì)胞破壞輸血后瘧疾潛伏期：7-10天主要為間日瘧臨床表現(xiàn)與蚊傳瘧疾相同無肝內(nèi)繁殖階段，不產(chǎn)生遲發(fā)型裂殖體無復(fù)發(fā)溶血尿毒綜合征(hemolyticurinemicsyndrome)

亦稱黑尿熱發(fā)生原因：為大量的紅細(xì)胞在血管內(nèi)溶解破壞加之瘧原蟲本身及其釋放的毒素造成的直接微血管病變所致,抗瘧藥物(如奎寧及伯氨喹)亦可誘發(fā).臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、腰痛、醬油色尿等急性血管內(nèi)溶血癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)中度以上貧血、黃疸，甚至發(fā)生急性腎功衰竭.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：貧血，WBC正?；驕p少，大單核細(xì)胞可增高血涂片（薄片及厚片）：吉姆薩染色骨髓穿刺涂片（陽(yáng)性率高）其他實(shí)驗(yàn)室檢查：熒光染色、DNA探針雜交、PCR、血清學(xué)方法診斷流行病學(xué)資料到過瘧疾流行區(qū)近期有無輸血史臨床表現(xiàn)：間歇性寒戰(zhàn)、高熱與大量出汗貧血、脾大腦型瘧在瘧疾發(fā)作數(shù)日后出現(xiàn)神志改變?nèi)苎蚨揪C合征實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷與發(fā)熱疾病鑒別：病原學(xué)的確定傷寒?dāng)⊙Y鉤端螺旋體膽系感染尿路感染腦型瘧疾與神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別中毒性菌痢流行性乙型腦炎治療抗瘧原蟲治療對(duì)氯喹敏感的瘧疾發(fā)作治療氯喹：控制發(fā)作首選（殺滅RBC內(nèi)期裂殖體），口服吸收快，排泄慢，作用持久，副作用輕，老年人和心臟病者慎用?？诜?天。伯安喹：控制復(fù)發(fā)（殺滅肝細(xì)胞內(nèi)裂殖體、“休眠子”），防止傳播（殺滅各型配子體）。不能單獨(dú)控制發(fā)作（對(duì)RBC內(nèi)期作用差）。副作用有頭暈，惡心嘔吐，腹痛，發(fā)紺等。先天缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶者可急性血管內(nèi)溶血?？诜?天?？汞懺x治療耐氯喹瘧疾發(fā)作的治療甲氟喹：控制發(fā)作（較強(qiáng)殺滅RBC內(nèi)期瘧原蟲），長(zhǎng)效制劑。副作用輕，但耐藥株廣泛。一次頓服。磷酸咯萘啶：控制發(fā)作（殺滅RBC內(nèi)期）?？诜?天。青蒿素衍生物：控制發(fā)作。有些瘧原蟲有抗藥性。細(xì)胞因子的作用：TNF-α、γ-IFN肺水腫肝細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育反復(fù)發(fā)作多有貧血和脾大反復(fù)發(fā)作多有貧血和脾大奎寧：用于耐氯喹株治療碳酸氫鈉，少尿或無尿按急性腎衰處理。間日瘧和卵形瘧隔日發(fā)作，常有復(fù)發(fā)；肝細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育間歇性寒戰(zhàn)、高熱與大量出汗乙胺嘧啶：殺滅各種裂殖體，但對(duì)已成熟裂殖體無效，控制發(fā)作的作用較慢。間歇性寒戰(zhàn)、高熱與大量出汗受染紅細(xì)胞堵塞腦微血管溶血尿毒綜合征(hemolyticurinemicsyndrome)不能單獨(dú)控制發(fā)作（對(duì)RBC內(nèi)期作用差）?？汞懺x治療兇險(xiǎn)型瘧疾發(fā)作的治療（靜脈點(diǎn)滴）氯喹：用于敏感株治療奎寧：用于耐氯喹株治療磷酸咯萘啶青蒿琥酯抗瘧原蟲治療用于預(yù)防乙胺嘧啶：殺滅各種裂殖體，但對(duì)已成熟裂殖體無效，控制發(fā)作的作用較慢。含藥的血液被按蚊吸入后